SEPTIÈME PARTIE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La tuberculose osseuse prête assez rarement à de grandes difficultés de diagnostic. Si l'on tient compte de l'aspect général du sujet, de ses antécédents, de l'évolution, lente, torpide, de la maladie et des collections froides qui l'accompagnent à peu près constamment à un moment donné, on risque peu de s'égarer. L'engorgement des ganglions, constant dans les ostéopathies, précoce, antérieur à la fistulisation, à l'application de révulsifs, est encore un bon signe.

Il est évident qu'à la période d'état, quand la suppuration est établie, les fistules conduisant sur le foyer, les fongosilés... éclairent le diagnostic. Il importe cependant d'établir les différences symptomatiques qui existent entre l'ostéo-tuberculose et plusieurs autres ostéopathies.

1° Les ostéomyélites aiguës dites infectieuses, par leur allure bruyante, les symptômes typhiques, fébriles, dont elles s'accompagnent, tranchent sur le tableau précédemment tracé de l'ostéopathie tuberculeuse.

L'âge des sujets (ostéomyélites de croissance), l'aspect du membre malade, gonflé, œdématié quelquefois, la rapidité et l'abondance de la suppuration, l'issue de séquestres souvent volumineux, rendent toute erreur impossible. On s'en convaincra davantage du reste en lisant le chapitre suivant.'

2° Mais il est certains faits d'ostéomyélites diaphysaires ou plus exactement juxta-épiphysaires, sur lesquels Reichel a récemment appelé l'attention, qui pourraient prêter à la confusion. Ollier, Kœnig, Volkmann, Lucke... ont indiqué la possibilité de manifestations tuberculeuses aiguës ou subaiguës sur le squelette : il est certain que l'évolution de la maladie d'une part, de l'autre la constatation du bacille peuvent seules permettre de faire un diagnostic précis. Chez des individus à antécédents héréditaires ou personnels tuberculeux, le développement d'une ostéite aiguë doit rendre circonspect ; en admettant que celle-ci ne soit pas bacillaire, elle peut ouvrir le chemin à la tuberculose et créer une prédisposition.

Mais ce sont surtout les formes chroniques ou subaiguës de l'ostéomyélite dite infectieuse, l'ostéomyélite insidieuse de Trélat, qui peuvent prêter à la confusion.

3° Relativement aux formes subaiguës lentes, le siège des lésions est de la plus grande importance. Nous faisons allusion ici aux cas dans lesquels d'emblée la maladie a présenté cette allure, et non pas aux faits décrits sous les noms d'ostéomyélite chronique prolongée, ou à répétition. Chez deux malades de notre service, nous avons fait un diagnostic exact en nous basant sur le siège nettement juxtaépiphysaire et l'élévation de la température générale et locale. Dans un cas les difficultés étaient réelles, le sujet présentant au cou d'anciennes cicatrices ganglionnaires. L'intervention nous permit d'évider deux foyers juxta-épiphysaires, contenant du pus et des séquestres et siégeant, l'un à L'extrémité inférieure du fémur, l'autre à l'extrémité supérieure du tibia : examiné, le pus renfermait des staphylocoques. Les deux malades guérirent rapidement.

La recherche de la température est de la plus haute importance, elle doit être poursuivie pendant une douzaine de jours. Il peut se faire qu'à un examen le sujet présente une température élevée, et que pendant un certain temps il soit apyrétique.

De nos deux patients, l'un présenta deux ou trois ascensions vespérales (39°) et une apyrexie à peu près complète (37°, 7 38°, 1) pendant une dizaine de jours; l'autre ne fut jamais apyrétique mais

n'atteignit pas de haute température (37,9 à 38°,5). Localement la région offrait à la main une différence marquée avec celle du côté opposé.

4° L'ostéomyélite chronique {type de Demoulin) avec son siège pandiapliysaire, l'absence de pus, de fongosités, la présence d'une nécrose plus ou moins complète de la diaphyse, diffère totalement de l'ostéotuberculose. Trélat, en attirant l'attention sur cette forme, avait émis l'idée qu'il s'agissait d'un processus tuberculeux, mais en faisant cette restriction qu'il ne pouvait apporter aucune preuve à l'appui de son hypothèse.

5° V ostéomyélite et Vostéopériostite albumineuse ne formant pas, jusqu'à présent du moins, une entité morbide, nous nous abstiendrons d'en faire le diagnostic différentiel. Bien plus, son existence bien établie dans certains cas de tuberculose, nous empêche d'insister sur ce point.

6° Certaines tumeurs sarcomateuses peuvent simuler l'ostéotuberculose. Un examen attentif permettra la plupart du temps de les différencier. L'ostéosarcome se présente ordinairement chez de jeunes sujets, sans antécédents tuberculeux; la tuméfaction qu'ils provoque est de consistance solide, ou molle, mais sans analogie avec les collections ossifluentes.

L'ostéosarcome périostique, à structure ostéoïde, ne peut prêter à l'erreur; l'ostéosarcome central, avec ses battements expansifs, le bruit de souffle, la crépitation parcheminée, ne ressemble guère à la tuberculose. Le faible retentissement articulaire, à part quelques exceptions indiquées par Gillette (1), l'absence de position vicieuse du membre, de fongosités synoviales, de suppuration, ne prêtent guère à la confusion.

Néanmoins certains faits peuvent se présenter dans des conditions telles qu'un diagnostic précis est presque impossible, nous dirons même pièces en mains. Poinsot, Terrier (2), à la Société de chirurgie, ont fait connaître une série d'observations où des ostéosarcomes ont été pris pour des ostéo-arthrites tuberculeuses : cela peut arriver surtout quand la tumeur maligne présente un où plusieurs points de suppuration. Dernièrement nous avons amputé un vieillard atteint d'ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur : après l'ouverture de la lésion le diagnostic était plus hésitant qu'en clinique. Le périoste décollé, la présence d'un abcès, d'ostéophytes à la surface de l'os, pouvaient rendre perplexe; en sciant le fémur on se rendait bien compte qu'il s'agissait d'un sarcome central avec infection surajoutée. Mais ce sont là évidemment des faits assez rares. Nous

(1) Gillette, S. de chir., 187G.

(2) Poinsot, Terrier, Bull. S. chir., 1876.

signalerons la confusion possible entre le cancer primitif et surtout secondaire de la colonne vertébrale, avec le mal de Pott.

En dehors de la constatation d'une tumeur maligne siégeant sur un point quelconque du corps (sein, utérus...), le diagnostic peut être impossible. Les symptômes fonctionnels, la gibbosité... à eux seuls n'ont rien de bien pathognomonique.

7° L'ostéomyélite gomrneuse siège ordinairement sur la diaphyse; elle se manifeste dans certains cas brusquement par une solution de continuité ; néanmoins elle est généralement précédée de douleurs ostéocopes caractéristiques ; elle s'accompagne d'une tuméfaction osseuse qui depuis longtemps déjà a éveillé l'attention du malade. L'absence de suppuration, de fongosités, de séquestres, en dehors de l'interrogation et de l'examen minutieux du sujet, permet de faire un diagnostic.

Il n'en est pas de même pour certaines lésions parasitaires, les kystes hydatiques et Vactinomycose.

8° L'apparition de collections volumineuses indolentes, froides, provenant du foyer parasitaire hydatique, rappelle complètement la période des abcès ossifluents dans les cas de tuberculose osseuse.

Les phénomènes subjectifs font défaut dans l'affection qui nous occupe ; quant aux phénomènes objectifs ils ne peuvent souvent que contribuer à induire le chirurgien en erreur.

Il est bien évident qu'en présence d'une tumeur fluctuante, froide, développée, par exemple, au niveau de la région sacro-iliaque, on pensera à un abcès ossifluent consécutif à la tuberculose vertébrale. Il ne viendra à l'esprit de personne de songer à des échinocoques. En raison de la rareté excessive de cette affection, ce serait faire preuve, à notre avis, de peu de sens clinique, que de s'attarder à ce diagnostic. Il faut faire la ponction pour être certain de la présence des hydatides et rejeter l'idée de carie.

On conçoit que l'erreur soit impossible à éviter si les sujets présentent à la fois sur divers points de l'organisme des manifestations scrofulo-tuberculeuses et des hydatides.

M. le professeur Ollier nous a dit avoir observé un kyste hydatique développé au niveau du tiers supérieur du cubitus chez une jeune dame qu'il avait déjà soignée pour une arthrite fongueuse du genou. La fluctuation, l'indolence manifeste de la lésion imposaient pour ainsi dire le diagnostic d'abcès ossifluent. L'incision démontra qu'il s'agissait d'une poche hydatique, juxta-osseuse, mais extra-périos tique.

La ponction et l'incision exploratrice permettront seules de reconnaître, de visu, la nature véritable de la maladie. Notons qu'elles furent insuffisantes dans l'observation de Talini : ce n'est qu'à l'au-

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topsie que l'on trouve une carie de la cinquième côte droite, causée par un amas de petits kystes gros comme des lentilles, situés dans le tissu spongieux.

Ce serait dresser une longue liste que d'énumérer toutes les erreurs qui ont été commises.

Le plus souvent on a confondu les échinocoques des os avec l'ostéite, l'ostéo-arthrite tuberculeuses (Frusci, Bardleben, Fricke, Talini, Trendelenburg), ou bien l'ostéite traumatique (?) (Verdalle, Demarquay).

Quant à Vactinoîmjcose, sa véritable nature n'a été généralement reconnue qu'après la constatation des grains jaunes, formés par le champignon. Mais ce signe pathognomonique peut ne pas se présenter à chaque instant: si bien que les examens, pour n'être pas négatifs, doivent être répétés.

Les collections costales, prévertébrales, ont donné le change et fait croire à des abcès ossifluents tuberculeux.

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