TRAITEMENT

§ 1. — Traitement général.

Les conditions qui favorisent leclosion et le développement de la tuberculose ont été longuement exposées. Supprimer celles qui sont extrinsèques, en dehors du sujet, et tiennent à son genre de vie, modifier autant que possible celles qui sont intrinsèques et résultent de l'hérédité, du tempérament... voilà le but auquel on doit viser par le traitement général. Ce serait nous perdre dans des digressions, non pas inutiles, mais hors de propos, que d'insister sur les mesures à prendre pour empêcher la contamination. La prophylaxie doit entrer pour une large part dans la défense contre l'ostéo-tuberculose. Les enfants chétifs, héréditaires ou non, relevant de fièvres éruptives, seront plus que les autres mis à l'abri de l'infection : il faudra veiller à ce qu'ils ne fréquentent pas de tuberculeux, les envoyer au grand air, à la montagne ou au bord de la mer. Les courses, la gymnastique, les exercices physiques, pour être salutaires, ne doivent pas aboutir au surmenage ; on sait l'importance pathogénique du traumatisme dans certaines ostéo-arthrites. Le séjour en plein air, en augmentant l'appétit, relève peu à peu les Ganoolphe. — Maladies des os. 20

forces et met l'organisme en état de résistance: le confinement, l'absence d'aération, l'humidité, le manque de soleil, sont des causes puissantes de désorganisation.

Le surmenage physique dans les champs, avec une nourriture moins annualisée, est une source de tuberculose infiniment moindre que le travail dans les usines et le genre de vie de nos ouvriers.

Villemin a bien montré qu'en rase campagne, à la guerre, le soldat échappe à la tuberculose, qui frappe par contre avec une intensité incroyable certains corps d'élite casernés à Paris, dont la solde est plus élevée, la nourriture plus choisie et les corvées moins fatigantes (1).

Ce n'est pas sans ironie qu'il fait remarquer l'erreur de ceux qui attribuent à l'us.age du koumyss l'immunité relative des Kirghizes vis-à-vis de la tuberculose. Comme si la vie sous la tente, dans les steppes, ne nous expliquait pas mieux leur santé robuste.

Ce n'est pas à la qualité des aliments qu'il faut faire jouer un rôle prédominant. Le koumyss et la nourriture animale préserveraient les Kirghizes (Schnepp), c'est au contraire la nourriture exclusivement végétale qui sauve les Indiens des plateaux du Pérou (Rosa Fernandez) I

C'est la vie en plein air, l'absence de toute réclusion, de tout marais atmosphérique (Villemin), qui met à l'abri de l'infection. En Crimée, pendant les fatigues et les souffrances de toutes sortes, dans des conditions d'abri, d'alimentation, de température, les plus défavorables, Tolozan, Grellois disent que sur 1200 malades soignés à Constantinople le nombre des phtisiques était presque nul.

Nous renvoyons au livre de Villemin (p. 353-403), pour l'exposé lumineux des motifs prouvant : 1° que la tuberculose est une maladie de tous les climats; 2° qu'elle est rare ou nulle sur les grandes hauteurs; 3° qu'elle croît avec l'agglomération et la concentration de la population ; 4° quelle épargne les individus isolés, dispersés, ou vivant au grand air, à l'état nomade...

L'alcoolisme, les excès de toute sorte, la privation de sommeil jouent un rôle important, sur lequel nous n'insisterons pas. La prophylaxie tiendra également compte des causes d'infection d'origine alimentaire, lait, viandes crues...

Quant aux médicaments susceptibles de diminuer la réceptivité morbide, on conseille avec raison les solutions de biphosphate de chaux, les préparations iodées, arsenicales créosotée, au tannin, riodoforme, et surtout l'huile de foie de morue... Le fer est par-

(1) Les cent-gardes de l'Empereur, « la quintessence des troupes d'élite sous le rapport physique, sont dans le même cas ». Un mémoire de Sarazin fixe la mortalité dans l'escadron à 9 pour 1000 annuellement. Villemin, lac. cit., p. 381.

ticulièrementcontre-indiqué, car on lui attribuerait une action néfaste dans les cas d'anémie tuberculeuse.

Suivant en cela la pratique constante de M. le professeur Ollier, nous pensons que le traitement général doit concourir pour une large part à la thérapeutique de l'ostéo-tuberculose. L'huile de foie de morue, le biphosphate de chaux, la liqueur de Fowler (celle-ci chez les adolescents ou les adultes), l'indoforme, le tannin, sont les préparations auxquelles nous recourons le plus volontiers. La créosote, associée à l'huile, ou à diverses liqueurs alcooliques, nous paraît très utile dans les cas de lésions pulmonaires. L'emploi d'un régime gras (beurre salé, sardines, jambon) complète utilement ces prescriptions. Mais bien plus efficaces sont les cures faites dans les diverses stations balnéaires (eaux chlorurées sodiques)... au bord de la mer... à la montagne.

Ce n'est pas seulement pendant quelques mois que le traitement général sera mis en usage : son action doit se prolonger pour être efficace et prémunir contre les récidives ou la généralisation. Malheureusement la situation sociale de certains malades les met dans l'impossibilité de suivre les conseils qui leur sont donnés : nous exprimons l'espoir que des stations sanitaires, analogues à l'hôpital Renée Sabran, permettront au moins à un certain nombre d'entre eux d'échapper au séjour prolongé et meurtrier clans des salles plus ou moins encombrées.

« La tuberculose est plus grave dans certains milieux, dans la population des villes et surtout dans la population ouvrière qui vit dans les espaces mal aérés, encombrés, et dans les conditions hygiéniques les plus propres à favoriser l'infection générale. La tuberculose reste alors rarement localisée à un organe, à un système ; elle a de la tandance à infecter tout l'organisme. Pour cette catégorie de malades, les complications viscérales sont plus fréquentes, soit avant, soit après l'opération, et la phtisie pulmonaire fait de plus grands ravages. Il en est autrement à la campagne, chez les paysans qui passent toute la journée dans les champs, et surtout parmi les populations des montagnes. La moitié au moins des malades que nous avons opérés à l'Hôtel-Dieu de Lyon rentrent dans cette dernière catégorie, et nous pensons que cette circonstance a été pour eux une part importante dans la persistance des guérisons que nous avons constatées. Vivant au grand air, ces réséqués ont échappé à la tuberculose pulmonaire qui les attendait dans l'atelier ou la chambre étroite qui leur auraient été destinés dans une grande ville. (1) »

(1) Ollier, t. III, p. 1009.

§ 2. — Méthode de Ko ch.

Nous n'insisterons pas sur les conditions dans lesquelles a été présentée et mise en pratique la méthode de Koch. La vogue dont elle jouit momentanément, grâce au juste renom scientifique de son auteur et sans doute à cause d'un certain mystère planant sur sa composition, a fait place rapidement à l'abandon le plus complet. Les expériences critiques, les observations anatomo-pathologiques et les désastres constatés en clinique ont fait justice de cette préparation.

La tuberculine ne peut plus être regardée, comme le disait Koch dans sa communication de novembre 1890 « comme un remède, un agent curatif ».

Dans une série de communications à la Société de médecine interne de Berlin (janvier 1891), Virchow, s'appuyant sur l'autopsie de phtisiques traités à Berlin, a soutenu que la nécrose du tubercule annoncée par Koch ne pouvait pas se constater, que la congestion péri-tuberculeuse intense et rapide était le résultat capital des injections de tuberculine et qu'une généralisation était habituellement la conséquence du traitement.

A l'appui de cette dernière opinion nous citerons simplement la relation suivante d'un cas de tuberculose chirurgicale traitée par celte méthode :

« Quatre personnes traitées par des injections de tuberculine ont toutes succombé rapidement. Une seule autopsie put être faite. Il s'agissait d'une tuberculose chirurgicale, d'un mal de Pott peu accusé et sans trace de tuberculose viscérale. Les injections furent pratiquées au nombre de trois, à la dose de 1 milligramme chacune, et immédiatement suspendues en raison des phénomènes méningitiques observés chez le malade dès la première injection. La température, qui était normale depuis le commencement du traitement, devint immédiatement et définitivement fébrile jusqu'à la mort qui survint, avec des phénomènes très marqués de méningite tuberculeuse, deux mois après la dernière injection. Le malade, porteur d'une lésion bien limitée, avait succombé aux effets de 3 milligrammes de tuberculine.

« L'autopsie montra l'existence d'une granulie généralisée aux deux poumons, aux plèvres, à la rate, au foie, aux deux reins et aux méninges, toutes ces lésions étaient jaunes, grises, transparentes. Les sommets du poumon ne présentaient pas traces de lésions anciennes. Voilà certes un exemple frappant de mobilisation des bacilles et de généralisation tuberculeuse à la suite du traitement de M. Koch. Cette autopsie a montré encore que malgré le long espace

de temps qui s'est écoulé entre la dernière injection et la mort, la congestion péri-tuberculeuse était manifeste. Elle était surtout intense dans les deux poumons, qui présentaient sur la coupe un fond rouge noir et d'où la moindre pression faisait sourdre du sang en abondance (1). »

Nous avons pu juger de visu de l'état des pièces; il n'était pas possible de voir un plus bel exemple de granulie.

Nous n'avons pas cherché d'exemples analogues, ce qui était inutile, puisque la question est jugée. Les expériences poursuivies au laboratoire de M. le professeur Arloing n'ont été qu'une suite d'échecs pour la tuberculine (u2).

§ 3. — Immobilisation. — Compression.

L'immobilisation précoce et complète, en bonne position, de la région malade est un moyen thérapeutique de la plus grande valeur. Bonnet en a montré les avantages, précisé les indications mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'alors ; plus tard on lui associa l'extension continue dans le but d'empêcher le contact des surfaces malades, et diminuer les causes d'irritation. Seule ou associée à l'extension continue, l'immobilisation a suffi très souvent pour amener la guérison; c'est toujours un adjuvant utile, nécessaire pendant un certain temps après la plupart des interventions opératoires.

Quel que soit le siège de l'ostéo-tuberculose on peut dire que

(1) Courimont, Province médicale, mars 1891.

(2) Arloing, Leçons sur la tuberculose. — Courmont et Dor, De la vaccination contre la tuberculose aviaire ou humaine avec les produits solubles du bacille tuberculeux aviaire. {Archives de médecine expérimentale, novembre 1891.)

Il nous a paru utile de relater ici les résultats obtenus par Courmont et Dor.

Par toute une série d'expériences faites sur des lapins et des cobayes, Courmont et Dor ont démontré que le liquide provenant de la filtration des cultures liquides de bacilles aviaires possède des propriétés vaccinantes contre le bacille aviaire et même dans certains cas contre le bacille humain.

Tous les lapins, ayant reçu par une voie quelconque (sang, tissu conjonctif, péritoine), le liquide vaccinal, ont mieux résisté que les lapins témoins à l'inoculation dans le sang de bacilles aviaires. Les dix témoins sont morts rapidement ; les trente-six vaccinés se subdivisent en trois catégories :

9 ont complètement résisté (sacrifiés à longue échéance) ;

15 ne sont morts que très tardivement avec une forme chronique ;

i 2 sont morts avec une forme aiguë, néanmoins plus tardivement que les témoins.

Quatre lapins ainsi vaccinés ont été inoculés sept mois plus tard avec de la tuberculose humaine et ont complètement résisté.

Seuls les cobayes vaccinés par la voie sanguine ont acquis l'immunité contre le bacille aviaire.

Les produits solubles vaccinants existent dans les cultures aviaires, que ces dernières soient virulentes ou atténuées ; dans le premier cas ils sont accompagnés de produits très toxiques.

Le vaccin extrait de cultures aviaires atténuées n'est pas toxique et doit par conséquent être préféré.

le premier soin du chirurgien doit être l'immobilisation absolue de la région. Évidente pour les ostéo-arthrites cette indication ne l'est pas moins pour le mal de Pott. Examinons en bloc ses indications et ses résultats dans ces deux variétés d'affections.

Les résultats de l'immobilisation parfaite au moyen d'un appareil convenable sont merveilleux dans les ostéo-arthrites. Un malade qui était privé de sommeil depuis plusieurs semaines, sans appétit, dont la nutrition générale était plus que compromise, récupère, en partie du moins, la santé. Les douleurs dont chaque mouvement était la cause, qui étaient quelquefois provoquées par un motif insignifiant, le heurt du pied du lit, disparaissent.

Le patient n'est plus tourmenté par ces crises spasmodiques, ces secousses qui l'éveillaient en sursaut... Bref, les douleurs, et avec elles les contractures diminuent et finissent bien souvent par céder complètement.

Les attitudes vicieuses qui sont la conséquence de ces dernières peuvent s'atténuer et disparaître, en dehors de toute manœuvre de redressement, et de toute traction. Fréquemment au genou, à la hanche nous avons été témoin de telles modifications au début des ostéoarthrites. Plus tard, on doit recourir à des manœuvres, ou mieux encore à l'extension, mais le seul fait d'immobiliser peut faire disparaître les douleurs et les contractures, et par suite certaines attitudes entièrement dues à celles-ci.

Quand on se trouve en présence de faits plus ou moins anciens, compliqués d'attitudes vicieuses rendues fixes par les rétractions... le redressement doit précéder l'immobilisation.

Le redressement comprend deux modes de procéder: dans l'un le membre est redressé brusquement en une seule séance, puis immobilisé dans un appareil ; dans l'autre le redressement est lent, progressif, manuel ou instrumental.

Bonnet a bien établi les règles du redressement brusque ; sa méthode comprend deux temps: le redressement et la contention.

Le premier temps nécessite l'anesthésie ; le chirurgien procède au redressement non pas d'une façon brusque, brutale, comme semble l'indiquer le nom de la méthode, mais lentement, progressivement.

Les résistances musculaires supprimées par l'anesthésie, on juge mieux de l'obstacle tenant aux parties molles; peu à peu le membre est replacé en bonne position, et maintenu dans cet état par l'application d'un bandage inamovible.

Cette opération est facile, très efficace, inoffensive dans la plupart des cas récents; elle peut être très dangereuse entre des mains mal habiles ou trop violentes. On sait combien les désordres articulaires, ceux de la coxalgie, par exemple, sont quelquefois prononcés : il est

à craindre que les mouvements forcés ne produisent dans la jointure une poussée inflammatoire. Les abcès ne sont pas rares après ces redressements pour les cas anciens ; quant aux décollements épiphysaires, aux subluxations pour le genou, ils peuvent être la conséquence des manœuvres tendant à replacer la jambe dans l'extension.

Le redressement brusque a été fait en plusieurs séances; chacune d'elles améliorant la position du sujet : on comprend quels reproches peuvent être faits à cette méthode qui expose à diverses reprises le patient à des manœuvres en général violentes, puisqu'il s'agit de cas anciens, et pour lesquels une séance n'a pas suffi.

Nous avons vu fréquemment nos maîtres OUier, Fochier, Tripier, employer avec avantage le redressement brusque en une séance sous l'anesthésie, nous leur avons toujours entendu insister sur la nécessité d'agir avec prudence et de ne pas employer les tractions, les efforts de plusieurs aides. Nous-même à diverses reprises nous nous sommes servi avec avantage de la méthode de Bonnet.

Aujourd'hui on y a recours d'une façon exceptionnelle; l'extension continue, pour les jointures où elle est applicable, l'a pour ainsi dire supplantée. Il ne faudrait pas tomber d'un excès dans l'autre et abandonner une méthode jadis peut-être trop exclusivement en usage, mais qui peut s'imposer comme méthode de choix.

A Lyon, le redressement brusque est plus rarement qu'autrefois mis en usage, mais l'extension n'est qu'un moyen de combattre sans efforts, sans violence, l'attitude vicieuse, son action est complétée par la contention sous un bandage inamovible.

Comme le fait remarquer Lannelongue, ni l'idée de l'extension continue, ni son application ne sont nouvelles.

En 1833, 1837, Le Sauvage (de Caen) concevait « la possibilité et tout l'avantage de l'application d'un bandage à extension continue pour soustraire les surfaces articulaires aux mouvements et à la pression réciproque que la contraction musculaire leur fait sans doute éprouver ».

Malgré la pratique de Velpeau qui aurait fait l'extension continue, malgré le mémoire de Martin et Collineau et leur appareil faisant l'extension en demi-flexion, on ne fit aucune attention à cette méthode, jusqu'au moment où les chirurgiens américains la préconisèrent. Pour Bauer, Davis, Sayre, Andrews, le but principal était d'écarter les surfaces et de calmer les douleurs; c'était même un moyen de prévenir l'ankylose. Bien plus, ils appliquaient l'extension en maintenant le malade debout, en le faisant marcher, et cela pour éviter les effets du décubitus prolongé.

Divers appareils, celui de Le Fort, furent construits dans ce but, mais les chirurgiens français se montrèrent peu partisans de cette

méthode : à Lyon surtout, elle ne détrôna pas celle de Bonnet. On s'empara du principe de l'extension et on s'en servit pour compléter l'immobilisation.

A l'étranger, Volkmann, Kœnig, Busch... préconisèrent l'extension continue, le malade au repos et couché. Pour le genou divers appareils, celui de Volkmann entre autres, permirent de réaliser l'extension et le redressement, le membre étant immobilisé. A la hanche, la traction continue combinée avec l'emploi de la gouttière de Bonnet rendit et rend encore les plus grands services.

Nous renvoyons aux travaux de Kœnig, Busch, Reyber, Ranke, Morosoff, Schultze..., Lannelongue. Nous dirons seulement que certains résultats expérimentaux sont contradictoires.

Pour Kœnig, la tension intra-articulaire serait diminuée par la traction, elle serait augmentée au dire de Busch, Reyher, Ranke. Kœnig, Paschen auraient constaté que par l'extension faite dans l'abduction, les surfaces articulaires sont écartées d'un demi-millimètre à 2 millimètres et demi. Pour Morosoff, les surfaces restent en contact intime ; il évalue à. 60 livres la traction nécessaire pour obtenir le diastasis. Comme le fait remarquer Schultze, la traction prolongée pendant des mois peut amener sans doute à moins de frais un tel écartement (1).

Mais l'expérience la plus probante est celle que Lannelongue a faite sur un sujet coxalgique congelé : pour lui, la traction par des poids même assez faibles, longtemps continuée, écarte les surfaces articulaires, à la condition toutefois que l'appareil ligamenteux ait perdu sa résistance, et c'est ce qui arrive habituellement.

Quoi qu'il en soit, un fait certain c'est le soulagement énorme que procure ce traitement. La méthode est « analgésique, antiphlogistique, correction de l'attitude et de la déviation du membre ; elle vise enfin l'écartement des surfaces articulaires » (Lannelongue) (2).

D'une manière générale, une réaction tend à se faire contre l'emploi exclusif de la traction. Récemment Calot insistait sur les inconvénients qu'il peut y avoir à se fier uniquement et aveuglément à l'extension continue. Celle-ci n'a jamais été employée à Lyon dans les mêmes proportions qu'ailleurs ; et nous ne croyons pas que la réaction actuelle puisse l'atteindre. Jamais nous n'avons utilisé ou vu employer l'extension comme moyen unique de traitement ; ce n'est qu'une phase pour ainsi dire préparatoire. Un coxalgique, ordinairement, est mis en traction, avec un poids de 2 ou 3 kilogrammes, placé dans une gouttière de Bonnet, et lorsque les douleurs ont dis-

(1) Gririn, Sur le rôle de la pression atmosphérique dans le mécanisme de V articulation coxo- fémorale. Th. Paris, 1877.

(2) Coxo- tuberculose.

paru, que l'attitude s'est modifiée, on applique un bandage ouatosilicaté. Le malade est toujours maintenu au lit, et après un laps de temps fort variable, mais dont le minimum est de trois mois environ, si tout va bien, on peut le laisser se lever et marcher avec des béquilles, le pied n'appuyant jamais à terre. La date que nous indiquons n'est que grossièrement approximative, nous n'avons nullement l'intention de régler ainsi mathématiquement une thérapeutique aussi variable que celle de la coxalgie. L'immobilisation reste le véritable traitement de cette dernière maladie, l'extension n'est qu'un complément utile et souvent indispensable au début.

Pour le genou, le redressement lent par la traction rend des services; mais dès que la jointure est dans une position satisfaisante il faut l'immobiliser.

Jusqu'à présent on s'est servi à peu près exclusivement à Lyon des bandages ouato-silicatés, pour les diverses ostéo-arthrites du membre inférieur ; ils sont certainement inférieurs au plâtre, ce dernier sera choisi autant que possible au membre supérieur. Cependant, la solidité des bandages silicates les rend absolument nécessaires, quand il s'agit d'obtenir l'effet d'un tuteur. Un bandage silicaté solidement élayé d'attelles métalliques incorporées dans son épaisseur est le meilleur appareil. Peu coûteux il réalise, l'élégance mise à part, tous les desiderata. Au membre inférieur, sa supériorité est indiscutable et son emploi général dans les services lyonnais.

Quant aux appareils destinés à permettre la marche en faisant l'extension, nous nous associons aux réserves faites par Bouvier, Valette, Ollier, Lannelongue, « ce sont tout au plus des appareils de convalescence ».

Quant au mal de Potl, les mêmes moyens ont été mis en usage. Nous ne pouvons exposer avec tous les détails qu'elle comporte cette importante question de l'immobilisation, de l'extension et même du redressement progressif des difformités rachidiennes.

Le décubitus horizontal dans la gouttière de Bonnet-Ollier (1), les corsets plâtrés, feutrés, orthopédiques, les minerves... doivent être employés suivant les indications particulières, spéciales non seulement à chaque cas, mais suivant les périodes de la maladie. On trouvera dans les traités spéciaux les détails nécessaires à la mise en pratique de ces moyens dont l'efficacité, pour être réelle et complète, nécessite une surveillance étroite.

(I) La gouttière de Bonnet était primitivement formée des deux gouttières destinées aux membres inférieurs et d'une pièce pelvienne ne dépassant guère la région lombaire. Ollier l'a perfectionnée en faisant augmenter la longueur de la portion destinée au tronc : de cette façon le corps entier est uniformément immobilisé et soutenu.

Nous joignons ici la reproduction d'une minerve plâtrée que nous employons depuis plusieurs années et qui nous paraît recommandable par les excellents résultats qu'elle procure, la simplicité de son application et la modicité du prix (1).

Autant, sinon plus, que pour les ostéo-arthrites, le chirurgien doit prolonger ici la période d'immobilisation, résister aux instances du malade et de son entourage. On sait combien la certitude d'une guérison est difficile à obtenir ; aussi la période de convalescence doit-elle être entourée de surveillance ; le corset feutré ou les appa-

Fig. 56 et 57. — Minerve plâtrée pour le mal de Pott cervical.

reils orthopédiques joueront ici le même rôle que les tuteurs dans les affections des membres inférieurs. Pendant longtemps ils concourent à protéger les surfaces malades contre l'action de la pesanteur et les traumatismes extérieurs.

D'une manière générale, on cherchera à pallier les inconvénients du repos au lit, ou dans une gouttière, par l'aération de la chambre, et même encore par le transport au grand air.

La gouttière de Bonnet, particulièrement chez les enfants, permet la promenade, les sorties, dont l'action est si manifeste sur la nutrition générale: de petites voitures, bien suspendues, sont du reste spécialement construites dans ce but.

Nous n'insisterons pas sur le rôle d'adjuvant indispensable que

(I) Parant, th. Lyon, 1801. Lyon médical, 180?, Gangolphe.

joue l'immobilisation après certaines interventions, telles que la résection du genou. Mais il faut prendre garde après les résections où l'on veut obtenir la mobilité, au coude, par exemple, de laisser s'enraidir le membre opéré.

De même on devra veiller à ne pas immobiliser des parties saines que l'on pourrait impunément laisser libres ; trop souvent nous avons observé des raideurs excessives, articulaires et tendineuses, des doigts alors qu'il s'agissait d'une ostéo-arthrite radio-carpienne.

La compression qui joue un rôle curatif certain dans les affections purement synoviales, peut également rendre des services comme tout le monde a pu l'observer, dans les ostéo-arthrites : elle est employée en même temps que l'immobilisation. Verneuil, Ollier ont insisté sur les avantages que l'on peut en retirer : il ne faut jamais négliger son emploi. Cet adjuvant utile de l'immobilisation doit être appliqué méthodiquement sur les points fongueux de la synoviale ; il est inutile et même nuisible de la faire porter sur des masses musculaires péri-articulaires, dont elle favoriserait la fonte atrophique. Des tampons d'ouate permettent de réaliser la compression ; la bande de caoutchouc est d'une action trop puissante, et nous en déconseillons l'usage.

Verneuil aurait obtenu des résultats favorables par le chauffage extra-articulaire, en entourant la jointure de briques chauffées. Nous n'avons pas à discuter ces divers moyens (compression, chauffage) dont l'efficacité pour les foyers osseux est discutable. Nous pensons que leur emploi comme celui des révulsifs sont autant de corollaires de l'immobilisation, et qu'ils ne doivent pas faire perdre de vue l'utilité des interventions précoces.

§ 4. — Révulsion. — Cautérisation.