CAUTÉRISATION

De tout temps les chirurgiens lyonnais ont utilisé largement le fer rouge en chirurgie. En ce qui concerne les affections osseuses et articulaires ils ont montré le parti que l'on pouvait en tirer (1).

C'est chez les jeunes enfants, au-dessous de l'âge de dix ans, alors qu'il y a de grands inconvénients à pratiquer des résections typiques, que la cautérisation ignée, largement pratiquée, a donné les meilleurs résultats. Tantôt la cautérisation a pour but de détruire des tissus morbides en suscitant dans le voisinage une vigoureuse réaction : tantôt le fer, placé à une distance plus ou moins rapprochée des tissus, les chauffe et détruit les germes infectieux qu'ils peuvent contenir.

La cautérisation directe, destructive, est une ancienne méthode que divers chirurgiens ont régularisé. Bonnet (1), Barder, Bouchacourt... Ollier (2), Richet (3), Vincent (4), Juliard (S), ont pu-

(1) Philippeaux, Traité de la cautérisation d'après l'enseignement du professeur Bonnet, 1856.

(2) Dutrait, Traitement de l'ostéo-arthrite du pied par la cautérisation intraarticulaire. Th. Paris, 1876.

(3) Trapenard, Vignipuncture. Th. Paris, 1873.

(4) Vincent, Forestier, De t'a?ihrotomie ignée. Th. Lyon, 1885.

(5) Juliard (de Genève), De Vignipuncture, 1874.

blié les résultats de leur expérience clinique et montré les services qu'elle peut rendre.

A l'époque où l'intervention sanglante était pleine de périls, il était préférable de pénétrer dans une jointure ou une extrémité osseuse avec le fer rouge plutôt qu'avec le bistouri. Non seulement la carie des os du pied, de la main..., mais les grandes articulations devenues fongueuses étaient traitées par ce puissant agent. Les orifices laissés par le passage de l'instrument constituaient de véritables drainages, qui assuraient l'écoulement des liquides et l'issue des parties détruites. Les cautères en bec de bécasse, ceux de Richet, le thermocautère enfoncés dans les masses fongueuses amenaient leur fonte et leur remplacement par du tissu fibreux. Déjà depuis longtemps on avait cherché à atteindre un semblable résultat par la cautérisation potentielle. On introduisait par les fistules déjà existantes, ou par des ouvertures faites au niveau des amas de fongosités, des trochisques caustiques, et en particulier des crayons de nitrate d'argent, qu'on laissait fondre plus ou moins.

Le chlorure de zinc (Canquoin) était souvent mis à contribution. Sur le cadavre, d'après les expériences de Bonnet et de Philippeaux, l'action du fer rouge ne s'étend pas très loin. Le doigt enfoncé dans les chairs à 2 centimètres de distance du fer rouge ne sent pas l'augmentation de la température : mais, comme le dit Ollier (1), « tout dépend, du reste, de la quantité de chaleur et de la durée de son application. Un cautère conique de Paquelin appliqué sur la face externe du crâne d'un adulte fait monter brusquement, au bout de vingt-cinq à trente secondes, la température de la face interne au point de la rendre insupportable au doigt. » Il y a là une propriété ou mieux une action des plus importantes à utiliser ; le calorique n'exerce ses effets destructeurs que sur une zone limitée; mais les effets thermiques se font sentir à distance et peuvent provoquer une réaction intense des tissus, et tuer les bacilles. Quand on a passé à plusieurs reprises le fer rouge dans un trajet osseux, on ne voit guère s'éliminer que quelques faibles parcelles osseuses; par contre, les éléments anatomiques voisins ont été vivement irrités, ainsi que l'attestent l'expérimentation et la clinique. Le chauffage, comme cela a été bien mis en évidence par Ollier, Vincent... et ainsi que nous l'avons vérifié est, répétons-le, un complément utile de l'intervention dans l'ostéo-tuberculose.

Le but poursuivi (et souvent atteint chez l'enfant) était la transformation scléreuse des tissus mous, fongueux.

Aujourd'hui, la cautérisation n'est plus le temps essentiel, unique

(1) Ollier, t. I, p. 380.

même, comme autrefois, de l'opération; elle la complète utilement. Ce n'est pas en détruisant les tissus qu'elle agit surtout, cette besogne a été faite par le bistouri et mieux encore les ciseaux courbes mousses, la curette, mais en chauffant les parois du foyer malade. Nous nous sommes toujours bien trouvé de cette façon d'agir : jamais nous n'avons remarqué qu'elle nuisait à la réunion. On trouvera dans les publications citées page 316 et notamment dans la thèse de Forestier des renseignements utiles et complets sur la valeur de la cautérisation.

Notons que celle-ci étant faite sur un membre ischémié doit agir avec plus de force que si la circulation s'effectue normalement. On devra tenir compte du voisinage des nerfs et des vaisseaux et, pour n'avoir pas trop de rayonnement, recourir au thermocautère Paquelin.

§ 5. — Injections médicamenteuses. — Méthode sclérogène.

L'emploi des injections médicamenteuses dans le traitement de la tuberculose et surtout articulaire est de date relativement récente.

Ce serait Luton (de Reims), qui le premier aurait fait des injections interstitielles irritantes (1). 11 cite six cas de tumeurs blanches traitées par des injections, soit de teinture d'iode, soit de nitrate d'argent en solution au 1/50, au 1/10, même au 1/5, dont il injectait de 5 à 20 gouttes à la fois.

Hueter l'imita en injectant dans les fongosités articulaires et même à leur voisinage, 1 à 3 grammes d'une solution phéniquée à 2 ou 3 p. 100. Dumenil (1867), Lefort (1869), employèrent, mais avec des mécomptes, le perchlorure de fer, le sulfate de zinc.

Ce fut ensuite l'iodoforme qui fut mis en usage : Mickulicz le premier publia en 1881 plusieurs cas de tumeurs blanches traitées et guéries par l'iodoforme,

Verneuil, Vercherè (2), Grynfeldt, Dupin (3), Blaizot (4), Marty (5)... ont fait connaître les résultats de cette méthode, mise aussi en usage par la plupart des chirurgiens lyonnais, Ollier, Léon Tripier, Vincent... En Allemagne, les injections médicamenteuses reprennent une place importante parmi les moyens de traitement conservateurs. L'iodoforme reste la substance choisie, mais le véhicule diffère suivant les chirurgiens. Trendelenburg emploie l'huile iodoformée, pour

(1) Luton, Traité des injections sous-cutanées. Périostites péri-arliculaires.

(2) Revue de chirurgie, 1885.

(3) Gazette des hôpitaux de Toulouse, 1888.

(4) Blaizot, Th. Paris, 1890.

(5) Marty, Th. Paris, 1891.

éviter la douleur résultant de la volatilisation de l'éther dans les tissus et cavités. 11 en est de même pour Wendelstadt (1), Bruns (2)...

Krause (3), afin d'éviter les accidents dus à l'absorption de l'iodof'orme soluble dans l'huile, a remplacé celle-ci par de la glycérine; Billroth emploie l'eau simple, stérilisée.

Afin de montrer quelle extension la méthode des injections a prise dans la thérapeutique de la tuberculose osseuse, nous croyons devoir citer l'opinion récemment formulée par Kœnig au Congrès des chirurgiens allemands. Jadis partisan ardent de l'intervention, Kœnig, dont la haute compétence est connue de tous, se déclare entièrement satisfait de l'emploi de la glycérine iodoformée (4).

Actuellement, assure-t-il, la moitié des tuberculoses qu'on réséquait autrefois guérissent par l'extension continue, par la compression, par l'immobilisation. On obtient également des résultats meilleurs au point de vue du fonctionnement de l'articulation.

11 est des cas toutefois contre lesquels ces moyens physiques et mécaniques sont impuissants; ce sont ceux dans lesquels le squelette est gravement atteint, qui s'accompagnent d'abcès, de fongosités mollasses, 30 p. 100 de ces cas guérissent par des injections de glycérine iodoformée.

En cas d'échec, mais alors seulement, le traitement sanglant reprend ses droits. 11 n'est indiqué que chez 20 p. 100 des malades. L'amputation reste l'exception. L'opération typique, c'est-à-dire la résection doit être faite d'une façon raisonnable, et Kœnig taxe d'extravagantes les opérations de Bardenheuer et de Schmidt (5).

Bergmann est, lui aussi, grand partisan des injections iodoformées ; il ne donne la préférence à l'intervention chirurgicale que lorsqu'il existe des suppurations étendues, des accidents fébriles sérieux. Sur 36 cas de tuberculose du genou qu'il a traités en 1891, 32 ont été guéris par les injections, o seulement ont été opérés. Bergmann a rejeté, comme Kœnig, les résections précoces.

Kulischer a préconisé les injections de phosphate acide de calcium dans le but de déterminer la calcification des produits tuberculeux. En juin 1887, au moment où nous visitions le service de M. le professeur Albert à Vienne, cet éminent chirurgien voulut bien nous montrer des malades traités par ce procédé.

Les résultats paraissaient satisfaisants; nous étions revenu à Lyon décidé à l'employer, lorsque la lecture d'une observation de

(1) Wendelstadt, Centralblatt f. Chir., 1889.

(2) Bruns, Archiv. f. kl. Chir., 1889.

(3) Krause, Berlin, kl. Wochen., 1889.

(4) Kœnig (de Gœttingen), Congrès allemand, 1892. [R. chirurgie, 1892.)

(5) Voy. Revue de chir., octobre 1891.

gangrène de pied consécutive à ce traitement nous fit différer et finalement abandonner l'intention d'y recourir.

Les bons résultats du naphtol camphré ont fait le sujet de la thèse d'un élève de M. Périer (1) : on sait que Dittel aurait utilisé avec avantage les injections de phosphate de chaux.

A Lyon, nous avons vu surtout mettre en usage la liqueur de Villate, la créosote, le baume du Pérou, simple ou combiné à l'eucalyptol et à la créosote..., le chlorure de zinc. (Landerer, Wamossy ont préconisé le baume du Pérou.)

Quant au chlorure de zinc employé par Lannelongue d'une façon systématique, il est devenu le facteur principal d'une méthode thérapeutique à laquelle son auteur a donné le nom de méthode sclérogène. Ayant eu à traiter un cas d'hypertrophie congénitale énorme de l'avant-bras et de la main chez un enfant de quelques mois, il eut recours à des injections profondes de chlorure de zinc. 11 n'y eut pas d'accidents et, en rendant les solutions plus concentrées, il arriva en quelques mois à réduire presque de moitié le volume du membre.

Le tissu mou et abreuvé de sucs du lymphangiome avait été transformé en tissu presque dur et comme fibreux. Lannelongue a remarqué, en outre, que l'action du médicament se faisait sentir à une certaine distance.

Au mois de juillet 1891, il lut à l'Académie de médecine un mémoire inlitulé : Méthode de transformation prompte des produits tuberculeux des articulations et de certaines autres parties du corps humain.

Dans une thèse, bien souvent citée au cours de ce travail, son élève Mauclaire nous expose les résultats obtenus jusqu'à présent. Nous lui emprunterons les détails qui suivent :

La méthode sclérogène consiste en injections médicamenteuses faites profondément dans les tissus sains, au voisinage des foyers tuberculeux, dans le but de limiter l'extension des bacilles et d'amener la transformation des parties déjà atteintes, en interceptant leur nutrition.

L'agent actif de la méthode est le chlorure de zinc, employé en solution au dixième pour les articulations entourées de parties molles assez épaisses, mais au quinzième seulement pour les articulations à surfaces osseuses très superficielles. Cet agent médicamenteux, classé en thérapeutique parmi les caustiques, est, en même temps un puissant antiseptique, ne produisant jamais aucun abcès, et amenant par son introduction dans les tissus, la transformation fibroïdede ceux-ci.

Pour M. Lannelongue, la solution préférable est la solution aqueuse, titrée au dixième pour les articulations profondes et

(1) Reboul, Th. Paris, 1890.

au quinzième pour les articulations superficielles, les doigts, par exemple.

Quelle est l'action de ce liquide sur les tissus?

Des expériences faites sur les animaux, par MM. Lannelongue et Achard, il résulte que ce médicament se comporte à l'égard des éléments à la façon d'un agent fixateur. 11 fixe, en les tuant, les éléments anatomiques, au point où il est déposé et même à une assez grande distance. Il oblitère un certain nombre de petits vaisseaux artériels et veineux. Il provoque enfin une irritation inflammatoire des parois vasculaires qui rétrécit le calibre des vaisseaux dans une étendue notable et parfois éloignée du point initial. Il se produit, aussitôt après l'injection, une foule de petites hémorrhagies, dans toute la zone atteinte, et ce premier effet est bientôt suivi d'une inflammation intense. Les tissus se remplissent d'éléments embryonnaires, formant des plaques indurées, sensibles à la pression ; quelquefois un véritable ostéome sous-périosté avec condensation osseuse si on intéresse le périoste; puis, plus tard, ces éléments mortifiés disparaissent; les artères s'enflamment et s'obstruent, et la circulation est ainsi interrompue, dans toute une zone qui s'étend même bien au delà des limites de l'injection. Enfin, graduellement, le tissu embryonnaire s'organise en lissu fibreux et les artères montrent des lésions d'artérite oblitérante. Ces injections ont été faites dans les différents tissus de l'organisme ; muscles, poumons, os, articula tions, etc.

Sur les os du lapin, l'injection du liquide caustique sous le périoste et à sa surface, produit une infiltration sanguine et consécutivement une ostéite superficielle, caractérisée par un état rugueux de la surface de l'os. On observe, en outre, au point correspondant dans le canal médullaire de petites productions de tissu osseux sous forme de trabécules délicates. L'ostéite productive peut aboutir à la formation de véritables ostéomes ou exostoses d'un certain volume, comme l'a montré M. Coudray au dernier Congrès de chirurgie : il a constaté à plusieurs reprises l'absence de bacilles de Koch dans les produits fongueux d'articulations traitées auparavant par les injections sclérosantes. Mais il n'en n'est pas toujours ainsi, car, dans un cas d'abcès tardif et bien localisé, le pus inoculé à un cobaye le rendit tuberculeux.

Les résultats cliniques fournis par la méthode sclérogène se comptent aujourd'hui par centaines. On les trouvera consignés dans les thèses de Perlis, Poux, Timmermanns, David, Desquins (d'Anvers)... et surtout résumés et discutés dans la thèse de Mauclaire. Dans une série de communications M. le professeur Lannelongue a attiré l'attention sur le manuel, les indications, et les avantages de ce trai- Ganoolphe. — Maladies des os. 21

tement. Au dernier Congrès, nous avons pu constater personnellement l'état de guérison pour certains malades, d'amélioration pour d'autres qui étaient soumis à ces injections. Voici, rapidement énoncée, la manière de procéder.

La solution à employer est celle au dixième et même, si les injections sont superficielles, serait-il préférable de les faire au quinzième ou au vingtième, pour le spina ventosa par exemple.

L'aiguille sera enfoncée jusque sur l'os et l'on peut, en multipliant les piqûres, injecter dans la même séance jusqu'à 30 ou 40 gouttes autour d'une synoviale fongueuse chez un enfant de huit à dix ans : la dose sera progressivement élevée en raison de l'âge. On attendra au moins trois semaines avant de recommencer, si cela est nécessaire. Chez l'enfant l'anesthésie générale doit être faite ; chez l'adulte les injections de chlorhydrate de morphine suffisent. Le repos absolu estnécessaire ; Lannelongue(l)etCoudray onttous deux insisté surles grands avantages qu'on obtient de la compression.

Dès que la douleur a disparu et que le gonflement a pris nettement les caractères de tissu fibreux, l'immobilisation est supprimée. On permettra quelques mouvements; les muscles seront massés et électrisés. La méthode sclérogène permet souvent à l'articulation de retrouver une plus grande mobilité.

La douleur est quelquefois fort vive ; la température ne dépasse jamais 39°; elle est restée exceptionnellement deux ou trois jours à 38°. Si l'injection est faite trop superficiellement la peau peut être escharifiée. Lannelongue(2) a signalé quelques hémorrhagies interstitielles, tardives, sans gravité. Les récidives exceptionnelles seraient bénignes (Coudray) (3).

L'emploi des injections sclérogènes doit être hâtif; dans les formes non suppurées c'est une méthode rapide de traitement ; dans les formes suppurées elles préparent le terrain opératoire pour l'arthrectomie (Mauclaire) (4).

Ses contre-indications ne tiennent qu'à l'étendue des lésions. Nous partageons l'opinion de l'auteur précité, que les injections sclérogènes et la résection totale peuvent se compléter l'une par l'autre.

Comme on le voit, le chlorure de zinc n'est pas une panacée, mais un agent modificateur puissant. La pratique des injections seules ou combinée comme nous l'avons vu plus haut avec l'évidement, le cu-

(1) Lannelongue, Académie des sciences, 1891.

(2) Académie de médecine, 1891.

(3) Congrès de chirurgie, 1892-1893;

(4) Mauclaire, Th. Paris, 1893. — David, Th. Bordeaux, 1892. — Perlis, Poux, Timmermanns, Thi Paris, 1892.

rettage, est destinée à rendre de grands services dans le traitement de l'ostéo-tuberculose ; chez les enfants en particulier, leur emploi hâtif a fourni d'excellents résultats : la question nous paraît différente chez l'adulte. La gravité, l'étendue habituelle des lésions, sans exclure l'usage des injections, le rendent aléatoire, surtout en ce qui concerne V ostéo-tuberculose proprement dite.

§ 6. — Évidement. — Extirpation de l'abcès ossifluent.