SUPPRESSION DE LA LÉSION OSSEUSE ET DE SES DÉPENDANCES

Toutes les fois qu'on le peut, il faut attaquer directement le foyer osseux et le supprimer ainsi que les lésions qui en sont la conséquence, du côté du tissu cellulaire ou des cavités articulaires voisines.

L'intervention opératoire sera différente, suivant que le tubercule osseux s'accompagne d' 'abcès ossifluenis ou de synovites secondaires: dans le premier cas, l'évidement et l'extirpation de la poche tuberculeuse ne sont plus discutés; dans le second, nous aurons à examiner les opérations partielles (arthrectomies, tunnellisations, cautérisations, abrasions, résections atypiques) et à les comparer aux résections typiques.

COLLECTIONS OSSIFLUENTES.

L'incision qui conduit sur le siège de la lésion doit être suffisante pour la bien découvrir et combinée de façon à faciliter l'extirpation simultanée de l'abcès ossifluent. Si les téguments adhèrent en un point à ce dernier, il vaut mieux réséquer avec la poche un segment de peau dont l'infection est plus ou moins complète. Dans le cas où il existe un orifice fistuleux, il faut le désinfecter soigneusement et se servir du trajet comme guide, mais en se tenant en dehors de la membrane pyogénique, dans les tissus sains. Il nous est arrivé de disséquer ainsi sur le doigt, introduit dans la poche, un long diverticulum fongueux ouvert à la fesse et provenant d'un foyer d'ostéite intra-pelvienne. Nous pensons qu'il est d'une bonne pratique de faire une dissection aussi minutieuse que possible ; l'opération terminée, la plaie devra, autant que possible, présenter une surface nette, régulière, franche comme celle qui résulterait de l'ablation d'une tumeur.

On peut quelquefois obtenir à peu de frais et rapidement un tel résultat. En glissant les ciseaux courbes, mousses, fermés, une spatule, le doigt autour de l'abcès, on lenuclée comme une loupe: et

cela d'autant mieux qu'il n'est pas ouvert. On devra ménager les pressions et surveiller l'action des instruments pour respecter l'intégrité de la poche le plus longtemps possible. Dans les dernières phases de l'opération sa rupture n'a plus aucune importance. On saisira les lambeaux de la membrane pyogénique à l'aide de pinces hémostatiques, la traction que l'on exercera par leur intermédiaire permettra de mener à bien et rapidement la décortication.

Ce n'est pas toujours que la poche peut être enlevée en bloc ; la consistance variable de ses parois, leurs rapports avec les organes avoisinants, nerfs et vaisseaux, obligent à recourir à la curette et même quelquefois à une compresse de gaze: celle-ci, promenée un peu rudement dans les endroits dangereux, ramènera des débris fongueux et contribuera au nettoyage de la région. La curette ne sera pas maniée à l'aveugle, mais seulement dans les cas où la dissection n'est pas possible. A la surface des aponévroses, des tendons, elle fait merveille et ramène par larges lambeaux la membrane tuberculeuse ; dans les culs-de-sac, où l'on est contraint d'agir en se fiant seulement au doigt, elle sera d'une grande ressource.

Les abcès des parois thoraciques, ceux qui proviennent de la périphérie du bassin et font saillie à la fesse, à l'aine, à la crête iliaque, peuvent être ainsi extirpés; il en est de même dans les cas de mal de Pott postérieur : les apophyses épineuses, les lames peuvent être évidées en même temps que l'abcès est supprimé.

Arrivé sur le foyer osseux on procédera à son ablation. Disons tout d'abord que l'aspect en est différent, suivant qu'il s'agit (ïinfîltraiion puriforme ou de carie avec fongosités, petits séquestres, ostéite raréfiante.

1° La coloration jaune mastic, la consistance éburnée, la mobilité dans certains cas distinguent bien le tissu malade. Son aspect ischémique le différencie encore des parties avoisinantes : quelquefois une couche fongueuse continue l'isole ; dans les os courts, dans le sacrum, dans les épines iliaques postérieures on rencontre assez fréquemment ces séquestres tuberculeux, en grelot. Avec la gouge et le maillet, on agrandit assez l'orifice pour les extraire ; la curette débarrasse la paroi des fongosités qui la tapissent; la pointe du thermocautère chauffé à blanc, achève de désinfecter, sans la toucher, la surface osseuse, un tampon de gaze iodoformée complète le pansement. En pareil cas, il n'y a guère d'hésitation sur les limites où doit s'arrêter le chirurgien : le processus de défense qui s'est établie l'indique; il ne faut pas dépasser la coque dure, limitante.

Malheureusement, il n'en n'est pas toujours ainsi, et si l'on évidait de parti pris tout ce qui est friable ou non hyperostosé, on dépas-

serait la zone malade et on commettrait bien souvent de graves désordres. Le processus tuberculeux ne suscite pas toujours des ossifications nouvelles à son pourtour, et l'infiltration puriforme peut se présenter sur un os long, plat ou court, sous la forme d'une tache, d'une nappe jaune mastic en continuité quelquefois parfaite avec le tissu voisin. Il faut tailler dans le tissu osseux vasculaire, en dehors de la région jaune, éburnée : on est averti que les limites du mal sont dépassées, lorsque le davier-gouge, le couteau-gouge ramènent des parcelles vasculaires, lorsque la tranche osseuse saigne.

2° La difficulté est encore plus grande quand on a affaire à la forme diffuse, à la carie. Ici les fongosités, la raréfaction dominent, les tissus sont plus ou moins violacés, congestionnés, et peuvent renfermer des granulations tuberculeuses. L'ischémie, la nécrose, ne sont plus aussi évidentes. D'autre part, l'immobilisation prolongée amène un état graisseux des os sains, avec raréfaction de leurs trabécules. Il ne faut donc plus compter sur le tissu dur comme point de repère ; plus que jamais on commettrait de grossières erreurs. C'est ainsi que dans une ostéite limitée, par exemple, au cuboïde avec légère couche fongueuse dans l'articulation avec le cinquième métatarsien, on trouverait ce dernier gras, friable, facile à couper au couteau, si on se laissait entraîner à l'entamer. La curette tranchante pourrait suffire à évider tout le tarse, seulement graisseux et nullement tuberculeux.

En réalité, lorsque l'on ne rencontre plus de fongosités, de petits séquestres, lorsque les aréoles paraissent renfermer une moelle vasculaire, on devra s'arrêter : mais nous pensons que l'habitude d'observer de telles lésions peut seule, dans certains cas, permettre à l'opérateur de ne pas faire de désordres inutiles.

L'opération est terminée habituellement par le chauffage; on fera le pansement à la gaze iodoformée avec drainage.

Nous avons souvent abordé et traité de cette façon des ostéites tuberculeuses des côtes, du sternum, du bassin, des épiphyses. Plusieurs fois, alors que le foyer était à peine suppuré, et non ouvert à l'extérieur, nous avons recherché et obtenu la réunion immédiate, avec drain placé en dehors de la ligne des sutures, selon la pratique de L. Tripier.

On sera en droit de rechercher la réunion si l'ablation a été telle que l'on n'a plus aucune crainte de récidive ; sinon le drainage, le tamponnement à la gaze, la modification ultérieure des surfaces avec la créosote, le chlorure de zinc, le baume du Pérou... nous paraissent préférables.

La résection partielle ou totale d'un os court (cuboïde, calcanéum épine iliaque, ischion, par exemple), d'un os long (premier méta-

carpien, clavicule...), d'une portion d'un os plat (sternum, os iliaque), assure certainement mieux contre les récidives qu'un évidement intra-épiphysaire. C'est là un point que nous aurons à examiner dans un instant.

Quand on se trouve en présence d'une véritable ostéomyélite tuberculeuse (faits de Reichel), d'une infiltration de la moelle par des granulations, ou des foyers tuberculeux, l'ablation du membre s'impose, amputation ou désarticulation.

Dans un article intéressant, M. Vincent a exposé ses idées sur l'intervention opératoire dans le mal de Polt. Les abcès par congestion intarissables, les paraplégies, et même les cas d'abcès non ouverts, mais perceptibles le long du rachis, lui paraissent justiciables d'une opération (curettage, évidement, trépanation trans-somatique, drainage...). Les avantages lui paraissent être les suivants : évacuer les produits de l'ostéite à leur origine et mettre ainsi un terme aux abcès par congestion... tarir la source de la suppuration, en enlevant les séquestres, les fongosités, faire cesser ou diminuer une paraplégie, ainsi que cela a été remarqué, dans une de ses observations.

11 est évident que la chirurgie rachidienne pour l'ostéo-tuberculose (1) sera toujours une chirurgie d'exception : on sait que dans les traumatismes, l'intervention est très fréquemment indiquée. Au surplus M. Vincent dans le même article insiste longuement sur les services que peut rendre l'immobilisation prolongée...

§ 7. — Traitement des abcès ossifluents volumineux.

La possibilité d'obtenir la résorption spontanée des collections ossifluentes est connue depuis longtemps. C'est un fait plus commun qu'on ne le pensait jadis. L'immobilisation aussi complète que possible, l'amélioration de l'état général par le séjour à la campagne, au grand air, au soleil, et par l'emploi d'une médication tonique, concourent efficacement à atteindre ce but.

Les cautères, les révulsifs, usités jadis par Pott, Boyer, Larrey, doivent être laissés de côté ; il n'est guère possible d'accorder une plus grande confiance aux badigeonnages iodés dont le mérite est d'être au moins inoffensifs. Chez les enfants, les sujets jeunes et vigoureux, plus rarement les adultes, on peut espérer obtenir la résorption d'abcès assez volumineux. On peut donc attendre quel-

(1) Vincent, Revue de chirurgie, p. 273, 1892. — Capillery, Contribution à l'étude du traitement chirurgical rachidien du mal vertébral de Pott, 1892. — Chipault, Chirurgie rachidienne du mal de Pott. (Arc h. gén. de médec., 1890, t. II, p. 449.) — Autfret, De l'intervention chirurgicale dam les affections du rachis. (Archives de méd. navale, 1892.) — Schœfer, The journal of the amer. Ass. 1891.

que temps avant d'avoir recours à une intervention bien plus énergique. Nous pensons cependant que dès le début, à peine formées les collections ossifluentes doivent être l'objet d'un traitement actif. D'où la nécessité de surveiller étroitement les malades porteurs de bandages ou couchés dans une gouttière.

Pendant longtemps la conduite des chirurgiens a été guidée par la crainte des complications que pouvait déterminer l'entrée de l'air dans les cavités suppurantes. L'expectation était sans doute à ce moment ce qu'il y avait de plus sage : et cependant les inconvénients tenant à l'augmentation indéfinie de l'abcès poussaient les cliniciens à l'intervention.

Abernethy pratiquait la ponction des abcès par congestion avec un bistouri à lame étroite, qu'il enfonçait très obliquement de manière à piquer la peau et la membrane du kyste purulent en deux points assez éloignés l'un de l'autre ; il se formait ainsi deux valvules qui s'opposaient efficacement à la pénétration de l'air. Ce mode d'évacuation a pris le nom de méthode valvulaire, valmdar method.

C'était aussi le procédé de Boyer (1), qui y avait apporté une légère modification, consistant à tirer la peau de côté avant de faire la ponction, et à la lâcher aussitôtaprèsl'évacuation du foyer, de telle façon que, reprenant sa place, elle couvrait la piqûre profonde.

Richerand (2) ne faisait également l'ouverture qu'au moment où la peau amincie menaçait de se rompre. Il se servait d'un trocart à hydrocèle et recouvrait la petite plaie avec un emplâtre de diachylon gommé. Cependant il était persuadé de l'inutilité de son intervention. « L'expérience prouve, dit-il, que les abcès par congestion sont mortels, soit qu'on les ouvre, soit qu'on abandonne ce soin à la nature. »

Marc-Antoine Petit (3) joignait à la ponction l'aspiration par les ventouses. A la place du bistouri, il employait une aiguille chauffée au rouge ; il n'évitait pas pour cela les accidents de septicémie.

J. Guérin (4), en 1841, pour éviter l'introduction de l'air, emploie un trocart plat. Pour Denonvilliers cette modification ne paraît pas très heureuse, et il préfère le procédé de Boyer. Nous empruntons à cet auteur quelques détails sur un perfectionnement apporté par Pelletan (5). Ce praticien se sert, nous dit-il : 1° d'un trocart large et aplati, et muni d'un robinet, et 2° d'une seringue qui peut se visser sur le trocart lorsque le mandrin a été retiré. Ce dernier appareil

(1) Maladies chirurgicales, t. I.

(2) Nosographie et thérapeutique chirurgicales, t. IV.

(3) Œuvres chirurgicales, 1797. Mémoire sur une nouvelle manière de vider les dépôts par la ponction et les ventouses.

(4) Traitement des abcès, 1841.

(5) Pelletan, Clinique chirurgicale.

aspire le pus à mesure qu'il s'écoule, et chaque fois que le corps de pompe est rempli, on dévisse l'appareil en ayant soin de fermer le robinet de communication du trocart avec l'air extérieur. Cette manœuvre s'exécute à plusieurs reprises jusqu'à l'affaissement de la poche, sur laquelle un aide exerce une légère pression.

Dupuytren, Ledran, Sabatier, Velpeau, Nélaton proscrivent l'ouverture prématurée et mettent tout leur soin à retarder autant que possible l'ouverture spontanée. Marc-Antoine Petit, Larrey, ouvraient les abcès par congestion au fer rouge et y laissaient un séton. La pâte de Vienne, le Canquoin... ont été largement mis à contribution dans ce même but de ne pas avoir de plaie fraîche, inoculable, susceptible de devenir le point de départ d'érysipèles ou de lapyohémie.

Quant aux chirurgiens qui préconisent l'ouverture large au bistouri, ils sont l'infime minorité.

Bell est convaincu qu'un des grands principes de la chirurgie est d'ouvrir aussitôt qu'on l'a reconnu, et dès que le pus est évidemment formé, tout abcès situé près d'une des grandes cavités. « J'ai, ajoute-t-il, toujours donné jour à la matière contenue dans les abcès lombaires sans aucune conséquence fâcheuse et quand on ne le fait pas, il peut, au contraire, en résulter beaucoup de mal. Sila matière a coulé quelque temps et si la quantité n'est pas considérablement diminuée au bout de deux à trois semaines, il peut être utile d'injecter avec une seringue une faible dissolution de sel de Saturne, de l'eau de chaux, ou quelque autre doux astringent. Ce moyen modère peu à peu l'écoulement, et le fait cesser souvent entièrement. »

Lisfranc (1) ouvrait largement les abcès par congestion, mais pour combattre l'inflammation du foyer il appliquait immédiatement trente ou quarante sangsues sur les parois de l'abcès. Il renouvelait ces applications deux ou trois fois, selon l'intensité des phénomènes inflammatoires. Lisfranc n'a pas observé un cas de résorption purulente. Plusieurs guérisons radicales ont été obtenues; dans d'autres cas les malades ont gardé des fistules, mais leur constitution s'est améliorée.

Bégin, dans ses ouvrages, se fait le défenseur de l'incision, mais il supprime les applications de sangsues.

Quant au drainage préconisé par Chassaignac (2)... son efficacité était douteuse à cause de la difficulté et même de l'impossibilité de drainer au point déclive et d'éviter le séjour du pus dans des arrière-cavités ou prolongements anfractueux.

L'antisepsie devait ramener les esprits vers une thérapeutique active.

(1) Médecine opératoire, 1848.

(2) Traité de la suppuration et du drainage, 1859.

Lister, Smith, Panas, Letiévant... Langenbeck, Thiersch, Billroth... préconisent l'ouverture large avec drainage de la cavité de l'abcès.

Cette pratique, devenue absolument courante après une période d'engouement, tend à se restreindre à des cas mieux déterminés.

Il nous reste à signaler rapidement les indications générales des méthodes précitées.

a. — PONCTION.

L'évacuation d'un abcès ossifluent par la ponction ne peut être mise en question que dans les cas de mal de Pott.

Le siège profond, le volume des collections, l'impossibilité fréquente où l'on est d'agir sur le point malade, font de la ponction une méthode de choix. Que l'on se serve ou non de l'aspirateur Potain, il importe de faire une asepsie absolument rigoureuse de la région opératoire et des instruments; le flambage, le nettoyage à la solution phéniquée forte... s'imposent comme la toilette des mainset l'application d'un pansement aseptique. Le plus souvent nous nous servons du gros trocart de l'appareil Potain ; son calibre est parfois obstrué par des masses grumeleuses, caséeuses. L'aspiration doit être faite avec prudence, et nous conseillons de la cesser dès que le pus est coloré par le sang. La petite plaie résultant de la piqûre doit être recouverte d'un fragment de gaze iodoformée, imbibée de collodion iodoformé. Un pansement compressif à l'aide d'ouate antiseptique complétera l'intervention.

Cette ponction bien faite est inoffensive et nous sommes certain de son efficacité réelle. Il peut arriver que l'on tarisse d'emblée une poche volumineuse ; une seule ponction, ayant donné G00 à 700 grammes de pus, a suffi chez une malade de vingt ans qui m'avait été présentée par mon collègue et ami Devic. Dernièrement nous avons revu un sujet adulte que nous avions ponctionné il y a dix ans pendant notre clinicat dans le service de M. le professeur Ollier. L'abcès en bissac occupait la fosse iliaque et la racine de la cuisse : il n'existait pas de récidive.

Habituellement plusieurs ponctions sont nécessaires ; il est loisible de les répéter aussi souvent qu'on le jugera nécessaire d'après le volume de la collection. La rapidité de la récidive, les caractères du pus sont de précieux éléments pronostics. Lorsque la guérison doit survenir, l'abcès ne se reforme que lentement au bout d'un ou plusieurs mois, et le liquide que l'on retire est différent de celui que l'on avait obtenu au début.

La première ponction a donné un pus blanc jaunâtre, fluide, avec des grumeaux plus ou moins abondants; la seconde ponction donnera

issue à du pus moins coloré, plus clair; une troisième évacuation produira un véritable liquide clair et filant, albumineux comme du blanc d'œuf, La guérison sera proche et probablement définitive, puisque l'abcès ossifluent traduit en grande partie au dehors l'état du foyer qui en est la cause initiale.

Nous sommes partisan de la ponction pour en avoir entendu citer les bons effets par Ollier, Fochier, L. Tripier, et les avoir constatés nous-même.

Quant aux larges incisions, il ne faut y recourir qu'exceptionnellement et après l'échec de l'évacuation par le trocart. Celle-ci est simple, facile, n'oblige pas le sujet au séjour au lit, à des pansements pénibles, fréquents, coûteux, à des infections surajoutées... Du reste il est plus sage de procéder de la manière que nous indiquons. Iscovesco, d'après les résultats observés à Beck-sur-Mer, est arrivé «à croire que, pour tout mal de Pott antérieur avec abcès, un enfant chez lequel on intervient d'une façon active est un enfant mort.., les résultats de la chirurgie expectative sont incomparablement supérieurs à ceux que donne la chirurgie active » (1).

b. — PONCTION SUIVIE D'UNE INJECTION MODIFICATRICE.

L'iodoforme, comme nous l'avons dit, a pris la place de l'iode. Mikulicz et Billroth se sont servis d'un mélange d'iodoforme et de glycérine; Mosetig et Verneuil ont employé une solution d'iodoforme dans l'éther à la dose de 4, 5, et même 10 pour 100. Le liquide injecté se répand dans toute la cavité de l'abcès et va se déposer à la surface interne. Les vapeurs d'éther distendent la poche qui devient sonore à la percussion ; des douleurs plus ou moins vives, irradiées, pouvant aller exceptionnellement jusqu'à un sentiment de défaillance, sont la conséquence de cette distension. On peut les diminuer en faisant deux ou trois ponctions avec des aiguilles de Pravaz qui jouent le rôle de soupapes. Lannelongue aurait observé des menaces d'inflammation vive l'obligeant à inciser largement. Quant aux accidents d'intoxication dus à l'absorption de l'iodoforme, on les évitera en n'injectant que de petites quantités.

L'incision et le drainage s'imposent du moment où l'ouverture spontanée est devenue inévitable, imminente, les méthodes précédentes ayant échoué.

On sait que, même dans ces cas-là, Verneuil, Barette, ont insisté sur l'utilité des injections préalables d'éther iodoformé. En se déposant à la face interne de la poche, l'iodoforme réalise une

(1) C. franç. de chirurgie, 1890, p. 190.

asepsie préalable qui rendra plus assurées les suites opératoires.

Afin de tarir la suppuration abondante dont ces poches étaient le siège après l'ouverture spontanée ou chirurgicale on y injectait des substances variées.

Fabrice d'Aquapendente injectait de l'oxymel dans la cavité des abcès froid; Dupuytren se servait de vin chaud; en Allemagne, Ruit injectait de l'eau bouillante, et Schaack, des solutions de nitrate d'argent.

Bonnet voulait convertir les abcès froids en abcès chauds et dans ce but il employait tantôt le vin aromatique, l'eau-de-vie camphrée, la teinture d'iode... Mais dans son livre on ne trouve pas d'exemple d'abcès par congestion traité de cette manière. Boinet s'est fait le champion de cette méthode. Les accidents observés par Robert, Guersant, Voillemier, d'autres chirurgiens, firent négliger ces injections. Aujourd'hui l'éther iodoformé, la glycérine, l'huile, l'eau stérilisée iodoformées, ont supplanté avantageusement les liquides anciennement en usage.

c. — INCISION.

Grâce à l'emploi de l'antisepsie l'ouverture large des abcès ossifluents présente généralement des suites fort simples, à la condition cependant que Ton évite les infections secondaires au moment des pansements. Ces derniers doivent être renouvelés fréquemment à cause de l'abondance du suintement. A notre avis, le traitement des abcès par congestion volumineux au moyen de larges incisions et du drainage doit être réservé à un nombre de cas restreint. Nous avons évacué ainsi des abcès de trois, quatre et cinq litres de pus : pendant des mois nous avons dû maintenir nos malades au lit, faire des pansements fréquents et soigneux pour éviter l'infection : la cachexie a fini par enlever les patients. Peut-être l'issue fatale auraitelle été retardée ou évitée par l'évacuation réitérée au moyen de la ponction.

La dégénérescence amyloïde avec néphrite diffuse (rein scrofuleux, Iscovesco) est certainement facilitée par la mise en communication avec l'extérieur de ces cavités et arrière-cavités suppurantes : les infections surajoutées sont inévitables, nous avons montré combien elles aggravent le pronostic. En résumé, pour les abcès ossifluents volumineux du mal de Pott antérieur, le traitement de choix paraît être la ponction avec ou sans injection iodo formée.

§ 8. — Opérations partielles. — Résections atypiques. Résections typiques. — Amputations.

Interventions éloignées. — Notions générales et Indications.

Le traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses a été l'objet de travaux si nombreux et si importants que l'on ne peut s'attendre à en trouver ici la nomenclature complète.

Nous nous bornerons à l'exposé des notions qui concernent spécialement les altérations osseuses.

A tout prendre l'envahissement d'une jointure par la tuberculose et la contamination de la synoviale peuvent être comparées au développement de l'abcès ossifluent.

Peut-on se comporter comme il a été dit précédemment au sujet de ce dernier, extirper la membrane pyogène, ici la synoviale, et détruire le point osseux malade et rien que ce point? Doit-on, en un mot, appliquer l'évidement et la synovectomie au traitement des ostéo-ar thri tes tuberculeuses, ou vaut-il mieux recourir à une résec tion typique des extrémités articulaires? En général une question de thérapeutique ne peut se résoudre par une affirmation, ou une négation absolue.

Nul terrain n'est plus propice que celui sur lequel nous nous trouvons pour prouver la justesse des opinions modérées et le danger des exagérations.

Nous sommes heureux de constater que la chirurgie française a su se garer des revirements complets et brusques de la pratique étrangère. L'antiseptie, en simplifiant les suites opératoires, a fait se multiplier outre mesure les résections articulaires. Les succès immédiats, jusqu'alors plus ou moins difficiles à obtenir, parurent être un gage des résultats définitifs; si bien qu'une observation, publiée aussitôt après l'ablation des fils de suture, était presque invariablement suivie du mot guérison : on sait combien ce terme a besoin de commentaires au point de vue spécial qui nous occupe.

Du reste à l'étranger même une réaction ne tarda pas à s'élever, et à dépasser le but. Comme le dit Ollier « elle a eu pour motif et pour point de] départ deux faits récemment acquis à la science, c'està-dire l'inoculation de la tuberculose et la nature éminemment infectieuse du microbe qui le caractérise. On a dit : Pourquoi abraser et évider des os, puisque l'économie est infectée et qu'il peut y avoir dans d'autres organes des produits tuberculeux inaccessibles à nos instruments? — Il faut toujours amputer, ont dit les uns. — Il faut être plus logique et ne rien faire, ont dit les autres, puisque l'amputation

elle-même ne peut pas enlever tous les foyers primitifs d'infection. «

En France, les travaux de Verneuil sur les états constitutionnels et diverses discussions à la Société de chirurgie avaient rappelé l'attention sur la durée passagère des succès dus aux opérations sanglantes dans les affections tuberculeuses; l'esprit conservateur était même poussé à l'excès par la plupart des chirurgiens et on n'abandonnait l'expectation que pour amputer (1). Certains allèrent jusqu'à dire qu'il fallait enlever tout foyer tuberculeux comme on enlève une pustule maligne, un cancer! (Bradley, Steiner, Daniel, Mollière, Cazin...)

Un chirurgien éminent, Albert (2), critique les résections dans leurs principes théoriques et dans leurs résultats pratiques. Au nom des idées modernes sur la tuberculose il les considère comme irrationnelles dans les cas de carie articulaire. 11 veut les remplacer par l'expectation chez les enfants et l'amputation chez les adultes.

Le 25 février 1883, dans une communication importante à la Société de médecine (3), M. le professeur Ollier réagissait contre ce pessimisme décourageant ; pour tous ceux qui avaient eu l'honneur de suivre son enseignement, de revoir ses anciens opérés, la question n'était pas douteuse. La vérité se trouvait dans ses conclusions basées sur une observation clinique prolongée. Les derniers travaux sur la tuberculose n'en n'ont pas moditié la virulence, les malades ne sont ni plus, ni moins exposés, depuis que le bacille a été démontré. Du reste, mieux que personne, Ollier était à même de connaître la nature infectieuse d'une maladie qu'il avait soumise à l'expérimentation en collaboration avec Chauveau. L'analogie forcée que l'on a voulu établir entre la tuberculose et le cancer ne l'ébranla pas, il n'eut pas à changer d'opinion, puisque depuis vingt-cinq ans « il s'était mis en garde contre l'exagération opératoire qui a entraîné hors des voies rationnelles beaucoup de nos confrères étrangers » (4).

En 1886, Jalaguier (5) pouvait écrire :

« 11 est piquant de voir comment les chirurgiens, que l'on a spirituellement dits atteints de résécomanie, lesVolkmann, les Kœnig, les Leisrinck, jettent aujourd'hui presque par-dessus bord leur résection typique tant prônée jadis, pour se faire les défenseurs

(1) Traité des résections, t. I, p. 449.

(2) Albert, Wiener klinik., avril 1883.

(3) Lyon médical, 11 avril 18:43.

(4) Traité des résections, p. 448, t. I.

(à) Jalaguier, De V arthrolomie. Th. agrég., 1886.

d'opérations conservatrices, telles que l'arthrectomie suivie de raclage et d'évidement, l'arthroxésis de Létiévant et même l'arthrectomie de Volkmann. »

Examinons rapidement les deux types d'opérations mis en présence; d'une part, la résection atypique, caractérisée par l'ablation isolée du foyer osseux (évidement) et de la synoviale secondairement atteinte (synovectomie) ; d'autre part, la résection typique, caractérisée par la section nette des extrémités articulaires, les parties enlevées comprenant des tissus malades et des tissus sains.

Les opérations atypiques, partielles, ont été mises en usage pour les diverses régions, surtout au coude, au genou, à la hanche, au pied. Kosima, Angerer, Sendler, Larsen, Bruns..., un grand nombre d'autres chirurgiens, ont publié sur ce sujet des mémoires dont l'intérêt réside surtout dans les résultats détaillés concernant spécialement chaque jointure. Les partisans de ces opérations ont prétendu :

1° Que les résections partielles permettent d'éviter ce racourcissement que l'on a toujours reproché aux résections totales ;

2° Que les fonctions du membre reprennent plus facilement leur étendue et leur puissance ;

3° Que l'atrophie musculaire est moins marquée après les nettoyages articulaires qu'après les résections totales.

On peut leur répondre que l'abrasion des extrémités articulaires peut déterminer le raccourcissement ultérieur du membre. Contrairement à Bruns, Kœnig, Volkmann, Socin..., Bœckel l'aurait observé. Les expériences d'Ollier ont montré que si l'on enlève une petite tranche de l'épiphyse il y a un léger arrêt d'accroissement. Mais nous ne discuterons pas longuement, puisque Bœckel lui-même a pu observer au contraire un allongement momentané du fémur après une résection intra-épiphysaire de son extrémité inférieure. Ce même allongement aurait été observé par Mandry, après l'arthrectomie, et compté à l'avantage de cette dernière. Qu'importent 2 ou 3 centimètres de plus ou de moins, et l'on ne saurait affirmer que la résection typique produira un raccourcissement considérable, puisque dans les cas à lésions évidemment limitées, où la résection atypique est possible, un chirurgien digne de ce nom n'enlèvera qu'une tranche intra-épiphysaire en faisant la résection typique.

D'autre part, sur l'adulte, cette dernière n'aura pas les graves inconvénients qui sont la conséquence de l'ablation du cartilage d'accroissement. D'où cette conclusion, que les partisans des opérations partielles ont absolument raison en ce qui concerne V enfance;

mais que leur argument perd en grande partie, sinon toute sa valeur, chez V adulte.

4° On a dit que les fonctions du membre se rétablissaient plus complètement après larthrectomie qu'après les résections totales.

Là encore, il importe de faire des distinctions. Nous ne doutons pas que l'ablation hâtive d'une lésion limitée de l'épaule, du coude, du poignet, du pied..., ne permette au membre opéré de récupérer sa puissance antérieure, et cela chez l'enfant. Mais chez l'adulte, les résultats seront moins bons à lésions égales, les raideurs fréquentes et la récidive bien davantage.

Quoique Angerer, Sendler, Wright, Kcenig aient prétendu que pour le genou, si les lésions osseuses étaient légères, il fallait après larthrectomie rechercher la mobilité, nous pensons avec Ollier, Volkmann... qu'il faut viser à l'ankylose. Les quelques faits que nous avons pu observer personnellement (sur l'adulte exclusivement), nous paraissent probants; ceux qui ont été communiqués à la Société de médecine par notre collègue et ami Rochet démontrent que, même en immobilisant un genou ainsi traité, la guérison peut faire défaut et l'amputation devenir nécessaire. Ce n'est pas sans surprise que nous voyons un auteur anglais affirmer qu'il faut autant que possible conserver à l'articulation sa mobilité. Après larthrectomie, il a vu le membre redevenir absolument sain et présenter des mouvements jusqu'à 45°. Le malade pouvait se tenir debout et marcher plusieurs heures sans aucune fatigue (Cousins).

C'est le cas de citer les considérations si pleines de sagesse qui ont été émises par Ollier sur la valeur des opérations économiques pour le genou :

« On s'est demandé si avec l'antisepsie on ne pourrait pas faire mieux que la résection et se contenter des opérations économiques, en se bornant à l'abrasion, au grattage, à larthrectomie. On comprend, en effet, que ces opérations économiques aient séduit les chirurgiens, et elles seraient certainement excellentes si on pouvait, avec elles, arriver aux mêmes résultats que par la résection.

« J'espère vous démontrer que ces opérations offrent moins de sécurité et donnent beaucoup moins de guérisons que la résection typique. Il suffit de réfléchir aux conditions dans lesquelles se trouve le tubercule, car je parle seulement ici des affections tuberculeuses.

« Le tubercule, en elTet, se présente sous plusieurs formes au point de vue du siège. Il y a des tuberculoses limitées à la synoviale, et c'est précisément un des grands arguments dont Volkmann s'est servi pour préconiser l'arthrectomie ; à mon avis, il avait raison de parler de cette opération pour les cas où la tuberculose est limitée à la synoviale, mais il avait tort en croyant ces cas fréquents. Cette

forme existe parfaitement, mais, le plus souvent, la tuberculose se développe sous les cartilages, sous le périoste, dans le tissu osseux, et l'on conçoit qu'on ne puisse pas, dans la majorité des cas, se contenter de l'arthrectomie, lorsque l'on songe à cette multiplicité des lésions et aux difficultés de l'os pour aborder tous les points malades. En se bornant à faire une arthrectomie, on peut parfaitement laisser non seulement des parties oubliées, mais aussi des parties malades qu'il était impossible de soupçonner. Dans la résection typique, au contraire, on est certain d'enlever les régions qui, comme les parties épiphysaires du fémur et du tibia, constituent le point de départie plus fréquent des lésions osseuses.

« Il faut reconnaître toutefois que les opérations économiques sont celles qui sont indiquées surtout dans la première enfance, en raison du danger qui menace l'accroissement du membre si on touche aux épiphyses. C'est donc chez l'adulte et chez l'adolescent que je recommande essentiellement la résection typique.

« Ce raccourcissement n'a pas l'importance qu'on pourrait lui attribuer, et, comme le résultat final doit aboutir à l'ankylose, je dirai même que, surtout lorsqu'il ne dépasse pas 4 à S centimètres, le raccourcissement est utile. Un ankylosé, dont les jambes sont égales, fauche en marchant; tandis que, si sa jambe ankylosée présente un raccourcissement de 3 à 4 centimètres, il boite à peine, et l'on peut aller jusqu'à 4 et 5 centimètres, sans gêner trop le malade. J'ai même observé un raccourcissement de 8 centimètres chez une jeune fille qui avec un talon de 5 à 6 centimètres ne boitait pas d'une manière sensible, sur un sol uni. »

Quant aux autres articulations, nous pourrions dire, en nous basant sur ce que nous avons vu, que la résection typique permet une restitutio ad integrum qui, au point de vue fonctionnel, peut ne le céder en rien aux interventions partielles.

Peut-on affirmer que l'atrophie musculaire est moindre après celles-ci ? Nous croyons que cela est difficile à apprécier. Habituellement, au moment même où le chirurgien intervient, les masses musculaires ont subi une atrophie plus ou moins marquée relevant de causes diverses (atrophie réflexe, ou par troubles nerveux directs, immobilisation, compression...) ; loin de l'aggraver, larésection améliore la situation. Dans sa thèse intéressante et à laquelle nous renvoyons le lecteur, Rochet a répondu aux arguments de Wolff, Gurlt, et démontré que loin d'être la conséquence de l'intervention, les troubles trophiques préexistaient et ne pouvaient être qu'atténués.

Si maintenant nous envisageons les avantages des résections typiques nous voyons : 1° que la récidive est prévenue avec plus de

certitude ; 2° que la guérison opératoire est en général plus rapide.

Nous n'avons qu'à rappeler les données fournies par l'anatomie pathologique pour nous convaincre de la possibilité de laisser de côté des lésions importantes. La dissémination de celles-ci dans les coins et recoins d'une articulation, l'état latent (non seulement en clinique, mais pièces en mains) de certains foyers, justifient les réserves les plus formelles.

Au cours de résections on est quelquefois surpris de trouver une masse d'infiltration puriforme dans une extrémité, alors que l'inspection de l'articulation avait d'abord fait penser à une altération limitée. Cependant Angerer, se basant sur 82 cas d'arthrectomie du genou, dont 63 au-dessous de quatorze ans, aurait montré que le danger derécidivepar méconnaissance d'un foyer osseux est moins grand qu'on ne l'a cru (1).

En dehors de cette éventualité, il faut convenir que les chances de récidive sont évidemment moindres après la résection typique. Nous sommes si convaincu de la supériorité de cette dernière (chez l'adulte), que nous nous sommes promis, après des échecs par l'opération partielle, d'y avoir recours d'une manière absolue.

Quant à la rapidité de la guérison, elle tient à ce que les surfaces réunies après la résection sont plus nettes, non anfractueuses, et que la repullulation fongueuse est plus rare.

Nous ne pouvons consacrer à l'exposé du manuel opératoire des résections typiques et atypiques les développements que comporte un tel sujet: aussi bien serait-ce franchir les limites du cadre que nous nous sommes tracé. Chaque articulation présente à ce point de vue des particularités si importantes, qu'une description serait défectueuse si elle était générale. Nous renverrons à l'œuvre magistrale de M. le professeur Ollier, nous contentant de rappeler sommairement quelques détails généraux.

Nous ne reviendrons pas sur les principes de la méthode sonspériostée. La nécessité de la conservation soigneuse et méthodique de la gaine périostique, de l'appareil ligamenteux et tendineux, des rapports des divers organes d'une région avec la charpente osseuse... est trop connue aujourd'hui pour que nous insistions. Les merveilleux résultats que l'on peut obtenir, à la condition de suivre les préceptes d'Ollier, contrastent étrangement avec ceux qui ont été publiés à l'étranger.

11 n'est pas possible d'attribuer leurs échecs à un défaut d'antisepsie; avant la période contemporaine Ollier avait obtenu d'excellents résultats. Il est certain que le raspatorium employé longtemps

(l) Angerer, Congrès ail. de chirurgie^ 1890. GaNgolphe. — Maladies des os.

en Allemagne ne permet pas la conservation du périoste aussi bien que le détache-tendon du chirurgien lyonnais.

L'emploi de la bande d'Esmarch a facilité la pratique des opérations sur les os. En rendant les chairs exsangues, elle permet d'apprécier plus exactement l'étendue des lésions : elle peut aussi faire croire à une altération plus grande qu'elle n'existe en réalité. Il faut prendre l'habitude de ces modifications d'aspect pour éviter de commettre de pareilles erreurs. « Tout tissu médullaire qui n'est ni infiltré de pus, ni caséeux, ni fongueux, peut reprendre sa structure normale. Cette moelle grisâtre parsemée de taches couleur lie de vin qui ressemble à du pus infiltré quand le membre est ischémié, prend un aspect normal, paraît plus rouge, moins grisâtre, dès que la bande de caoutchouc a été enlevée. Bientôt, quand la circulation est rétablie, il est impossible de retrouver les caractères qu'on avait constatés pendant l'ischémie ; la moelle, colorée par le sang qui la traverse, reprend une couleur rouge plus ou moins foncée ; et l'expérience apprend qu'elle peut parfaitement se cicatriser et s'ossifier plus tard (1). »

Certains chirurgiens, à l'exemple de Volkmann, ne l'emploient pas, soit à cause de cet inconvénient, soit par la crainte d'hémorrhagie abondante capillaire après l'opération (Richelot). Ajoutons que l'ischémie momentanée serait une garantie contre l'absorption des germes au cours de l'opération (Ollier).

On a dit que la nature infectieuse des fongosités, nécessitant un nettoyage complet, conduisait fatalement à sacrifier le périoste. H y a une part de vérité, mais de l'exagération, dans cette affirmation. Ollier pratique l'éradication complète et soigneuse des fongosités ; quand le périoste, les ligaments ont disparu, font partie des masses fongueuses, il les supprime ; lorsque l'on peut les reconnaître anatomiquement, il les conserve.

Du reste cette considération n'enlève pas les avantages de la méthode sous-périostée ; la conservation méthodique des insertions musculaires, de leurs rapports, permet, en dehors de toute reproduction osseuse, d'obtenir d'excellents résultats fonctionnels.

Nous avons présenté récemment à la Société de médecine de Lyon une malade à laquelle nous avions pratiqué il y a deux ans une résection totale du coude, avec ablation du périoste, de la capsule, cautérisation soigneuse des surfaces... Il n'y avait naturellement pas la moindre reproduction ; néanmoins cette femme vaquait seule aux soins d'un ménage de six personnes, lavait son linge... finalement se servait de son bras aussi bien que de celui du côté sain, sauf pour l'ex-

(1) Ollier, t. I, p. 472.

TUBERCULOSE OSSEUSE. 339 tension (1). Une jeune fille qui avait subi l'ablation des deux tiers externes de la clavicule, ablation faite dans les mêmes conditions et non suivie de régénération, présentait un retour complet des fonctions du membre supérieur correspondant (2).

La curette dans l'intervention ne joue pas un rôle aveugle, elle permet de fouiller les points inaccessibles au bistouri ou aux ciseaux. Mais c'est surtout le fer rouge, thermocautère ou cautère actuel (ce dernier rarement), qui est appelé à compléter l'œuvre du bistouri. Promené à la surface des points suspects, ou laissé dans une cavité de manière à en chauffer fortement les parois qu'il ne touche pas, le thermocautère doit certainement modifier profondément les tissus, tuer les germes qui s'y trouvent peut-être disséminés.

En s'opposant à l'auto-inoculation opératoire, le chauffage est sans doute aussi efficace contre la récidive ultérieure. Les cautères ordinaires rayonnent trop et pourraient avoir une action nuisible au voisinage des vaisseaux et des nerfs : il est préférable de n'y pas recourir.

Le drainage s'impose d'une manière générale ; il met à l'abri d'accidents infectieux et facilite, plus qu'il ne compromet, la réunion immédiate. Quant au pansement, c'est l'iodoforme qui en constituera le principe essentiel; son action antiseptique prolongée permet les pansements à longue échéance. La résection du genou bénéficie particulièrement de cet avantage ; nous nous rappelons ce qu'était jadis cette opération : aujourd'hui la règle est d'obtenir la réunion avec consolidation au moyen d'un seul pansement. Celui-ci est quelquefois traversé par le suintement sanguin, malgré l'hémostase et l'élévation ; il ne faut pas le renouveler, mais appliquer de nouvelles couches d'oaute aseptique fortement soupoudrées d'iodoforme.

Les appareils plâtrés rendront les plus grands services en assurant l'immobilisation et en. permettant de faire lever les malades très rapidement et sans qu'ils éprouvent aucune douleur.

Ajoutons qu'une surveillance active sera exercée dans le but de combattre les récidives par les divers caustiques et modificateurs habituellement usités. Le chlorure de zinc, le nitrate d'argent, la créosote et le baume du Pérou nous ont rendu de grands services, ce dernier surtout fort employé à la clinique de M. le professeur Ollier. Le fer rouge et la curette feront justice des foyers fongueux de quelque importance.

A côté de ces soins destinés à assurer la guérison locale, nous mentionnerons ceux si importants qui doivent conduire au rétablissement des fonctions du membre. Nulle part plus que là ne peut se

(1) Gangolphe, Société de médecine, 1893;

12) Gangolphe^ Société des sciences médicales, 1890;

vérifier l'axiome qu'en chirurgie on a les résultats que l'on mérite.

Le séjour au grand air et un traitement général compléteront l'intervention...

Quelles sont les indications respectives des résections atypiques et des résections typiques?

En dehors de l'étendue des lésions qui constitue un élément très important dans le choix de l'opération, il faut tenir compte surtout de Vàge du sujet.

Autant les opérations partielles, combinées ou non avec la méthode sclérogène, la cautérisation... nous paraissent indiquées pendant l'enfance et la jeunesse, autant elles nous semblent contre-indiquées après vingt ans.

La facilité plus grande de la guérison, les désordres que pourrait produire l'ablation des cartilages d'accroissement, sont les principaux motifs qui s'opposent à l'emploi des résections à cet âge.

Est-ce à dire qu'il ne faudra pas y recourir? Certes non; Bœckel, notamment, a bien montré les bénéfices que l'on retirait de son emploi précoce dans la coxalgie suppurée.

Mais c'est surtout pour le genou, l'épaule, le poignet, qu'il faudra Craindre les raccourcissements ultérieurs et ménager autant qu'on le pourra les éléments d'accroissement du membre.

A propos de la méthode sclérogène, nous avons dit que son emploi hâtif restreindrait le nombre des opérations typiques, mais nous manquons d'éléments pour apprécier ses résultats chez l'adulte. En tous cas nous croyons qu'elle peut être efficace surtout dans les affections articulaires d'origine synoviale; son action sur les foyers osseux paraît moins certaine, d'où la nécessité fréquente de l'associer auxincisions, curettages, abrasions. Nous ne pouvons pas apporterde documents personnels, car nous n'avons guère soigné que des adultes depuis les publications de Lannelongue. Mais les bons effets du chlorure de zinc sur les trajets fongueux, sur les lupus, sont pour nous évidents. Nous citerons comme modificateur excellent, en dehors des caustiques, le baume du Pérou, simple ou combiné à la créosote.

Au total les évidements, abrasions intra-articulaires, avec synovectomie, les tunnellisations ignées du carpe et du tarse, la méthode Sclérogène nous paraissent indiqués surtout pendant la jeunesse.

Ultérieurement, après vingt ans, c'est aux résections typiques que l'on donnera la préférence. Chez l'adulte et, a fortiori, chez le vieillard, leslésionsse réparent moins vite, récidivent plus facilement, sont plus souvent associées à des altérations viscérales. L'indication pressante ést de débarrasser le sujet le plus rapidement et le plus complètement possible. L'accroissement étant terminé, de ce côté-là iln'yapas de contre-indications.

Plusieurs fois nous nous sommes laissé tenté par le désir fort naturel de n'enlever que les tissus malades ; nous n'avons pas eu lieu de nous en féliciter.

Au coude, au poignet, au pied, au genou, nous avons tenté l'évidement avec synovectomie ; une seule fois chez une femme ayant dépassé cinquante ans, nous avons obtenu une guérison relative pendant quatre ans, après lesquels la récidive survint. 11 s'agissait d'une ostéo-arthrite sous-astragalienne. Ailleurs la récidive a été moins longue à reparaître.

L'exemple qui a le plus contribué à nous éloigner des opérations partielles est celui d'une femme âgée de cinquante-quatre ans, atteinte d'ostéite tuberculeuse de la rotule avec synovite fongueuse consécutive.

Nous avons enlevé la rotule, la synoviale, et abandonné séance tenante l'idée de résection à cause de l'état parfait des extrémités articulaires. Voilà deux ans que cette femme attend sa guérison complète ; elle ne peut appuyer le pied à terre sans que des fongosités, des douleurs reparaissent. En deux ou trois mois la résection typique l'aurait mise en état de se lever et de marcher.

Nous pourrions citer d'autres faits, appartenant à la pratique de nos collègues, qui montrent les résultats aléatoires, chez l'adulte, de l'arthrectomie.

La thèse importante de Mauclaire renferme l'énoncé plus ou moins détaillé de trois cent soixante-sept observations, appartenant à la littérature française et étrangère.

On voit, en les parcourant, qu'un très grand nombre d'arthrectomies ont été pratiquées chez les enfants au-dessous de dix ans ; toutefois les observations de Bœckel, Picqué, Delorme..., relatives à des adultes, sont particulièrement intéressantes, en raison des bons résultats qui ont été obtenus.

Au Congrès international de Copenhague, M. le professeur Ollier avait posé nettement en principe que chez les enfants on ne devait faire que des opérations partielles. « La plupart des lésions suppuratives des os et des articulations guérissent chez l'enfant par les moyens les plus simples : l'arthrectomie, l'abrasion, l'évidement des extrémités osseuses, aidés des moyens hygiéniques. A cet âge, ces opérations peuvent même guérir la maladie tuberculeuse sans ankylose. Il faut être sobre de résection chez l'enfant; la résection coxofémorale, par exemple, donne les meilleurs résultats de quatre à dix ans, mais pour les résections du genou et de l'épaule, il vaut mieux épuiser toutes les autres ressources de la chirurgie conservatrice avant de se décider pour la résection... On insistera donc sur les opérations économiques dans le jeune âge, pour les articulations

où l'on veut obtenir l'ankylose, au membre inférieur en particulier. La fréquence de la guérison spontanée des ostéo-arthrites suppurées de l'enfance nous fait comprendre pourquoi toute opération qui a pour but de hâter l'élimination des produits tuberculeux a de grandes chances de succès...

« Les arrêts d'accroissement après une résection totale seront d'autant plus grands que la résection aura été faite sur un sujet plus jeune ; ils seront si fâcheux pour certaines articulations (genou, poignet, épaule), qu'ils constitueront le meilleur argument en faveur des opérations économiques, arthrectomie, abrasion ou évidement des parties altérées, à la condition toutefois que ces opérations pourront tarir prochainement la suppuration et rendre au membre son activité fonctionnelle. Sans cela, la conservation du cartilage conjugal ne préviendrait pas l'arrêt d'accroissement de la totalité du membre qu'occasionneraient les troubles trophiques entretenus par la persistance de la lésion articulaire. » {Traité des résections.)

Par contre, après cinquante ans, l'amputation , sans devenir la règle, devient une ressource fréquemment mise en usage. Même à cet âge, et bien au delà, on peut espérer avoir de bons résultats par la résection typique . Pendant notre clinicat nous avons vu une femme de soixante-cinq ans subir avec succès la résection du coude, et reprendre ses travaux de ménage. Quelques années plus tard elle mourait d'un épithélioma de l'utérus. L'âge ne doit pas seul décider du choix de l'opération, tout au moins pour le membre supérieur. Un réséqué du coude ou du poignet peut huit jours après l'opération se promener au grand air et au soleil; s'il s'agit des membres inférieurs, le repos, auquel est condamné un vieillard ou un sujet affaibli, peut être fatal : une amputation est préférable. D'autre part, l'existence de lésions pulmonaires, rénales, doit souvent conduire à la même conclusion.

Lorsque les désordres sont trop étendus ou l'état général menaçant, un moyen radical s'impose, c'est à ïamputation qu'il faut recourir.

Nous devons envisager les conditions diverses dans lesquelles ses indications se présentent.

D'une manière générale, elle est absolument contre-indiquée chez l'enfant quelle que soit la gravité apparente de l'affection.

A moins de circonstances exceptionnelles, pressantes, et celles-ci seront rares puisque les viscères sont très souvent sains, il faut tout essayer avant de la pratiquer. Les résections typiques, même très étendues, sont préférables sans contredit à la perte du membre.

Nous ne nous rappelons pas avoir vu amputer de sujets au-dessous de dix ans pour affection tuberculeuse.

Relativement aux lésions, on peut dire que celles des parties molles pèsent d'un grand poids dans la détermination à prendre. L'infiltration tuberculeuse des muscles, des espaces conjonctifs, met le chirurgien dans la nécessité d'amputer presque autant que l'infiltration de la moelle osseuse.

Combien de fois n'avons-nous pas vu OUier sacrifier un membre qu'il s'était d'abord proposé de conserver, parce que les culs-de-sac synoviaux perforés avaient laissé s'égrener des granulations dans les parties molles adjacentes, ou parce que la moelle était infiltrée de tubercules ! A ce sujet nous dirons une fois de plus qu'il ne faut pas regarder comme malade une moelle dont la coloration est jaune ou tachée de rose et même un peu pâle, ou un tissu aréolaire friable et que l'on peut couper au couteau. Ce sont là des modifications dues surtout à l'immobilisation prolongée et nullement pathologiques.

Les abcès avec décollements étendus, l'existence d'une infection surajoutée avec fièvre, peuvent aussi conduire au sacrifice du membre.

Quant à l'étendue des lésions osseuses, elle peut indiquer l'amputation; mais il est exceptionnel que cet élément seul entre en ligne de compte; presque toujours les parties molles envahies largement ne permettent pas d'opération conservatrice.

On a dit que l'amputation constituait un moyen radical et mettait à coup sûr le sujet à l'abri d'une généralisation. Qu'y a-t-il de vrai dans cette assertion? Ceux qui l'ont émise sont les mêmes qui comparent une tumeur blanche à une pustule maligne. Comme si l'on pouvait affirmer que l'ostéo-tuberculose est locale et non localisée!

En principe un sujet ne devient pas tuberculeux parce qu'il a une tumeur blanche; il a une tumeur blanche parce qu'il est tuberculeux. Quand l'arthrite fongueuse se déclare, il est déjà plus ou moins infecté; et c'est parce qu'il présente un terrain favorable, qu'un traumatisme insignifiant peut amener dans une articulation la formation d'un tissu tuberculeux.

« La tuberculose inoculée nous montre bien l'origine et la cause de l'infection; mais il n'est pas rationnel de comparer un foyer tuberculeux spontanément développé à un foyer de même nature provoqué par l'expérimentateur. Nous voyons bien d'où vient l'infection dans ce dernier cas; nous ne le voyons pas dans la formation d'un foyer tuberculeux spontané. Si ce foyer se développe à la suite d'une entorse juxta-épiphysaire, c'est que cette entorse s'est produite sur un individu déjà infecté héréditairement ou accidentellement, comme pour les animaux chez lesquels Schuller rend tuberculeuses les arthrites traumatiques, en injectant de la matière infectieuse dans le tissu cellulaire ou les vaisseaux. » (Ollier.)

Quelle que soit l'opération que l'on pratique, amputation ou résection, le sujet n'en restera pas moins un tuberculeux. Au surplus l'infection constante de l'appareil lymphatique des ganglions sus-jacents à la lésion s'oppose à ce que l'intervention mérite l'épithète de radicale.

Ce qui est vrai, c'est que lorsqu'il s'agit de supprimer une suppuration articulaire ou osseuse sur un sujet débilité par une longue maladie, il faut amputer. On doit soustraire le plus tôt possible le malade aux causes de débilitation, séjour dans un air confiné, douleurs...

En dehors de ces conditions la résection typique bien faite nous paraît constituer un moyen curatif aussi puissant que l'amputation. « La permanence de la guérison locale pendant que les autres organes peuvent s'infecter est le grand argument en faveur de la résection », elle prouve que l'acte chirurgical a été complet et suffisant tout en permettant au sujet l'usage de son membre.

Lorsqu'il s'agit de malades tuberculeux pulmonaires, ou présentant de l'albuminurie, l'amputation devra bien souvent être préférée à la résection. Dans les formes fébriles, cette dernière sera absolument abandonnée ; Ollier a publié de bons résultats obtenus dans certains cas apyrétiques et torpides. C'est le cas de faire pencher la balance au bénéfice de l'indication vitale et au détriment du résultat orthopédique. Sans doute il importe de distinguer les cas où la lésion pulmonaire paraît s'être surajoutée à l'affection locale de ceux où la maladie a suivi une marche inverse : les premiers étant peutêtre moins graves que les seconds. Mais bien souvent il est impossible d'établir cette filiation et dans le doute il vaut mieux amputer.

Tous les chirurgiens ont pu apprécier les résurrections véritables qui suivent l'ablation radicale. Les malades amaigris, fébricitants, sans sommeil, albuminuriques, reviennent à la vie. L'appétit, le sommeil, le repos contribuent à leur rétablissement rapide ; la fièvre tombe, l'albuminurie peut disparaître comme nous l'avons constaté.

Loin de subir une aggravation, les lésions pulmonaires restent stationnaires ou s'améliorent : on ne constate rien qui puisse venir à l'appui des idées émises sur la tuberculose dérivative. Parmi les chirurgiens qui ont contribué à en faire justice nous citerons Daniel Mollière ; c'est avec raison qu'il attribue à l'infection opératoire les mauvais résultats, notés après quelques amputations. Il est évident que les tuberculeux constituent un mauvais terrain; aussi faut-il redoubler de précautions aseptiques pour éviter de souiller la plaie opératoire. En agissant ainsi, nous avons fait de très nombreuses amputations, suivies de réunion immédiate, sur des sujets qui suppuraient abondamment et depuis longtemps.

§ 9. — Traitement des adénopathies symptomatiques de l'ostéo-tuberculose. — Ankyloses.

Quelle conduite faut- il tenir à l'égard des ganglions symptomatiques de l'ostéo-tuberculose ?

Nous pensons qu'il faut s'en tenir aux conclusions que nous avions formulées à cet égard il y a dix ans; l'extirpation n'en sera tentée que si elle n'aggrave pas sensiblement l'opération.

Il suffit de se rappeler ce qui a été dit au sujet de la généralisation rapide de l'infection par les lymphatiques, pour comprendre que le curage des ganglions ne peut donner une sécurité complète ; cependant les ganglions tuberculeux pouvant être longtemps virulents et constituer de véritables réservoirs infectieux, leur extirpation doit être regardée comme rationnelle. Pas plus dans ce cas-là que lors d'adénopathies idiopathiques, le chirurgien ne peut prétendre à une opération radicale. Ce mot n'est qu'un leurre et repose sur l'ignorance des résultats fournis par l'anatomie pathologique.

Ne sait-on pas que les ganglions peuvent être envahis à une grande distance du foyer, et échapper par cela même à la main du chirurgien ? L'expérience n'apprend-elle pas que des ganglions sains en apparence sont déjà infectés? Dans 18 cas d'extirpations de ganglions tuberculeux, Iscovesco (1) a enlevé en outre des ganglions caséeux, plusieurs autres situés à quelques centimètres plus loin, gros comme un petit pois et tout à fait sains en apparence. Or toujours, sans exception, dans ces 18 cas, les petits ganglions à volume normal, à consistance molle, ont présenté à la coupe un ou plusieurs foyers caséeux.

Quoi qu'il en soit et malgré que nous partagions absolument la réserve de M. Iscovesco, il nous semble que l'ablation de ganglions hypertrophiés, accessibles, ne peut qu'être utile et compléter l'acte opératoire (évidement, résection...) concernant une ostéo-tuberculose. Nous avons plusieurs fois enlevé les ganglions épitrochléens lors d'affections des os de la main, du poignet, du coude. Mais nous ne nous ferions aucun scrupule de ne pas toucher aux groupes axillaires ou inguinaux ; en effet, leur tuméfaction laisse à supposer que les ganglions situés immédiatement au-dessus et hors d'atteinte sont déjà envahis ; d'autre part, l'opération peut être considérée comme véritablement importante et susceptible d'aggraver le pronostic immédiat.

(I) Annales de la tuberculose, mai 1889.

Ce dernier pourrait, d'après certains cliniciens, se ressentir fâcheusement de toute intervention sur l'appareil ganglionnaire : des poussées suraiguës de granulie, de méningite, auraient été observées en pareil cas. M. le professeur Arloing ne pense pas que l'on puisse absolument incriminer l'opération, et expliquer tous ces faits par l'auto-inoculation : peut-être la plaie a-t-elle été l'occasion d'infections surajoutées permettant, ou mieux favorisant la généralisation.

La conclusion pratique à tirer de ces considérations est, à notre avis, que l'ablation des ganglions symptomatiques de l'ostéo-tuberculose ne doit être tentée que si elle paraît facile et inoffensive.

Les attitudes vicieuses rendues fixes par la fusion osseuse ou simplement les rétractions fibreuses, tendineuses, l'organisation des adhérences... conduisent le sujet à réclamer les soins du chirurgien. L'ankylose, qui est trop rarement la conséquence de l'ostéotuberculose, doit être respectée lorsqu'elle est effectuée en bonne position et au membre inférieur. Cette proposition souffre des exceptions; c'est ainsi que dans les cas d'ankylose double des hanches, en bonne position, la marche étant impossible, il faudra inlervenir. La résection d'une seule tête fémorale donnera la mobilité du côté opéré, tandis que l'ankylose persistante de l'autre membre assurera la solidité. Au membre supérieur, où la mobilité prime la solidité, on peut très souvent parla résection perfectionner le résultat. Un coude fléchi à angle droit et solide peut être moins utile à certains malades que s'il est mobile et un peu moins résistant.

Bref, lorsque les fonctions du membre sont compromises par la position anormale des surfaces articulaires, leur direction..., les diverses ostéotomies, résections orthopédiques... peuvent permettre de les corriger.

Nous préférons d'une manière générale les opérations sanglantes, à ciel ouvert, aux redressements forcés, plus ou moins aveugles, dangereux, ainsi qu'à l'ostéo-arthroclasie.

Nous ne pouvons nous engager dans la discussion et l'exposé de cette importante question thérapeutique et nous renvoyons à l'œuvre de M. le professeur Ollier.