LÉSIONS MULTIPLES

Plusieurs os peuvent être atteints simultanément ou consécutivement; aucune influence prochaine ou éloignée ne rend compte de ces atteintes qui attestent seulement l'intensité de l'infection générale. Elles frappent tous les os, tantôt l'homologue et tantôt un os différent du tronc, de la face... La clavicule, le péroné, le maxillaire inférieur en sont le siège de prédilection (Lannelongue).

Rassemblant tous les faits dans lesquels a été notée la multiplicité des localisations osseuses, Haaga les subdivise en diverses catégories suivant le nombre des os atteints.

Il a compris dans les tableaux suivants non seulement les cas où les localisations paraissent résulter d'une infection simultanée, mais encore ceux qui sont la conséquence d'une infection secondaire ou d'une récidive.

De plus il a considéré, et cela à juste titre, comme devant faire partie de ce paragraphe, toutes les observations où divers segments du squelette ont paru affectés, qu'ils aient été le siège d'une tuméfaction simple, ou d'une suppuration, avec ou sans nécrose.

Foyers multiples d'ostéomyélite siégeant sur 2 os.

Fémur 2 fois.

Tibia 3 —

Fémur et tibia 7 —

— humérus 3 —

— radius 2 —

— cubitus 1 —

— péroné 1 —

Tibia et humérus 4 —

— radius 1 —

• — cubitus 1 —

— péroné 1 —

Humérus et cubitus : 1 —

Fémur et os nasal 1 —

A reporter 41 fois.

Report 41 fois.

Fémur et omoplate 2 —

— os iliaque 1 —

— métacarpiens 2 —

— phalanges 3 —

— métatarsiens 1 —

avant-bras 1 —

— coude 1 —

— cou-de-pied 1 —

Tibia et phalanges 3 —

— clavicule 1 —

— mâchoires 1 —

— genou 1 —

— dos de la main 1 —

Humérus et os scaphoïde 1 -

— clavicule 1 —

Radius et phalanges 1 —

— astragale 1 —

64 fois.

Foyers multiples d'ostéomyélite siégeant sur 3 os.

Fémur des deux côtés et radius

— — humérus .

— tibia et humérus

— — cubitus

— — calcanéum

— humérus et cubitus

— clavicule

— — radius .-.

— et omoplate des deux côtés.

Tibia, clavicule et os malaire

— omoplate et os occipital. ^ .. .

fois.

12 fois.

Foyers multiples d ostéomyélite siégeant sur 4 os.

Fémur des deux côtés et tibia des deux côtés 1 fois.

— avant-bras et tibia — 1 —

— humérus, radius et cubitus 1 —

— des deux côtés et omoplate 1 —

4 fois.

Foyers multiples d ostéomyélite siégeant sur 5 os.

Fémur, clavicule des deux côtés, phalanges, crâne 1 fois.

Tibia des deux côtés, os sacrum, os malaire, métatarsiens. 1 —

2 fois.

Comme l'indiquent les chiffres précédents :

Sur 64 individus, 2 os étaient affectés.

82 malades ont donc présenté 190 lésions du squelette. Si l'on compare ce chiffre au nombre total des patients (403), on voit que dans un cinquième des cas l'ostéomyélite est multiple, soit 20 p. 100.

D'autre part, dans les trois cinquièmes des cas les grands os longs étaient atteints.

M. Ollier aurait observé plusieurs fois un plus grand nombre de localisations que celui indiqué par Haaga. La plupart des os étaient atteints; quelques-uns même en plusieurs points.

§ 3. — Fractures spontanées ou pathologiques.

Comme on le sait, le terme de fracture spontanée est uniquement employé pour désigner les solutions de continuité des os qui résultent d'un traumatisme tel, qu'il serait à coup sûr insuffisant pour produire une fracture dans les conditions ordinaires. On leur donne encore le qualificatif de pathologique afin de montrer qu'il y a toujours altération préalable du tissu osseux.

De telles lésions ne sont pas rares au cours d'ostéomyélites infectieuses. Signalées par Verneuil (1) à l'occasion d'un fait observé dans son service, elles ont été l'objet de nombreuses recherches qui en ont élucidé le mécanisme. Le premier travail d'ensemble fait sur ce sujet est la thèse d'Aubry (2) inspirée par E. Bœckel, basée sur quatre observations inédites et probantes. Étudiées ensuite dans les thèses de Salés (3), Kaufmann (4), Patey (5), elles ont été décrites avec soin dans l'ouvrage de Lannelongue (6). Plus récemment nous devons signaler un travail intéressant de M. Picqué (7) et enfin la thèse de M. Simon (8). Les ouvrages classiques récents et les publications étrangères renferment d'assez nombreuses observations de telles fractures.

Une différenciation complète doit être établie tout d'abord parmi ces lésions, suivant que la solution de continuité porte sur la région juxta-épiphysaire ou bien sur la diaphyse. La pathogénie, les symptômes sont distincts dans ces deux cas.

D'après les relevés de Lannelongue, les fractures spontanées se produisant au cours d'ostéomyélite aiguë se rencontreraient dans la proportion de 10 pour 100. Cet auteur comprend, ajuste titre, à la fois les décollements épiphysaires signalés par Klose et les fractures diaphysaires. Il n'est pas possible de dire aujourd'hui que

(1) Verneuil, Bull. Soc. chli'., 18G3, 2e série, t. IV, p. 28.

(2) Aubry, Th. Strasbourg, 1868. Des fractures spontanées compliquant la périostite plilegmonease.

(3) Salés, Th. Paris, 1871. De la marche et du traitement de l'ostéopériostite diaphysaire suppurée de Vadolesccnce.

(4) Kaufinan, Th. Paris, 1878. Des fractures consécutives à V ostéomyélite.

(5) Patey, Th. Paris, Étude d'ensemble sur les fractures spontanées, p. 33.

(6) Lannelongue, De V ostéomyélite aiguë pendant la croissance, 1879, p. 41. Paris.

(7) Picqué, Gaz. médicale, 1885, nos 18, 20, 22, 26.

(8) Simon, Th. agrégat., 1886, Des fractures spontanées.

les décollements épiphysaires résultent de la fonte purulente du cartilage de conjugaison et que le tissu osseux n'y participe en aucune façon, la séparation s'opérant le plus souvent sans cause déterminante, par le seul fait de la destruction de la membrane épiphysaire(?). Les observations anatomo-pathologiques démontrent qu'en pareils cas il s'agit d'une séparation diaphyso-épiphysaire, survenant très rapidement par suite du ramollissement inflammatoire de la zone du tissu spongieux qui avoisine le cartilage de conjugaison. C'est dans la portion renflée de la diapbyse, le bulbe de l'os, que s'effectue cette fracture, trabéculaire si on le veut, à cause de la fragilité des aréoles osseuses, mais relevant d'un traumatisme, d'un mouvement plus ou moins violent, volontaire ou spasmodique. L'existence de cette variété est indéniable; tout ce que l'on peut admettre, c'est la possibilité d'un décollement suraigu par suite de la fonte du tissu osseux, sans qu'il y ait eu traumatisme bien évident. Si bien qu'entre ces cas et la séparation diaplujsaire de Lannelongue il n'y a qu'une différence d'intensité de processus.

Les observations de Henrot, Petit, Bœckel, Cartaz..., celles de Lannelongue, montrent que c'est généralement de bonne heure, vers la fin du premier mois, qu'elles se produisent. Les surfaces osseuses séparées, ou quelquefois adhérentes encore par certains points, sont en général inégales et mamelonnées : une certaine épaisseur de tissu spongieux est restée fixée, du côté de l'épiphyse, à la face diaphysaire du cartilage de conjugaison. Le trait n'est pas oblique, mais plutôt sinueux : tantôt seule l'extrémité de la diaphyse est en voie de nécrose, tantôt le fragment épiphysaire offre également des signes de mortification plus ou moins étendue. Une intervention hâtive et la désinfection du foyer peuvent permettre la consolidation, grâce aussi à l'activité ostéogénique de l'enveloppe périostéocapsulaire.

Quant aux fractures proprement dites ou diapliysaires, elles surviennent à une époque variable, mais le plus souvent assez éloignée du début des accidents. Elles peuvent siéger vers le tiers supérieur ou le tiers inférieur des os longs, moins fréquemment à la partie moyenne. L'os le plus fréquemment fracturé est le fémur, et cela à une distance plus ou moins grande du genou. Son extrémité supérieure (Berger) (1), son tiers moyen ne sont pas non plus restés indemnes. Le tibia, les côtes, l'humérus, a titre exceptionnel, peuvent aussi être fracturés.

Ollier a décrit ces fractures et en rapporte un bel exemple (fig. 61). Il s'agit d'une fracture double du membre inférieur produite à quel-

(1) Berger, Bull. Soc. chiruvg., 1880, p. 728, t, VI.

ques jours de distance sur un malade qui avait à la fois une ostéomyélite fémorale de la région sous-trochantérienne et une ostéomyélite juxta-épiphysaire inférieure du tibia.

Ces fractures étaient consolidées quand le malade entra à l'hôpital ; le sujet marchait sur la pointe du pied. Pendant notre internat nous avons observé deux faits de fracture du fémur atteint d'ostéomyélite; l'un et l'autre étaient survenus plusieurs mois après le début de l'affection et alors que les sujets commençaient à marcher.

L'un de ces malades, après avoir guéri, se brisa de nouveau la cuisse en glissant sur la glace quelques années plus tard. 11 guérit, de nouveau, sans suppuration.

La dernière centaine de cas observés à Tubingue donne huit fractures spontanées : les renseignements cliniques prouvent qu'il s'agit là d'une lésion généralement tardive : jamais on ne l'aurait vue avant la sixième semaine. Bruns, distinguant les cas où la fracture s'est produite dans le séquestre de ceux où elle siège sur l'os nouveau, aurait noté une fois la fracture dans l'os périostique et un cas douteux (?). Cinq fois la cuisse, trois fois le tibia, une fois l'humérus étaient atteints. Garré fait remarquer que l'allongement par irritation indirecte du cartilage de conjugaison peut jusqu'à un certain point compenser le raccourcissement. C'est ainsi que sur un malade le raccourcissement qui était de 3 centimètres était réduit au bout d'un an à 2 centimètres et demi, et après trois ans à 1 demi-centimètre. Dans un cas il n'y avait pas de différence; dans d'autres il existait un allongement de 1 et même de 2 centimètres et demi.

La cause essentielle de ces lésions est la nécrose, mais celle-ci agit