INFECTIEUX

Nous pensons qu'il convient d'indiquer maintenant les modifications imprimées aux lésions par la différence des agents infectieux. Encore bien peu connue, cette question a suscité de nombreux travaux dont nous donnerons ici le sommaire, en rapportant in extenso l'importante communication de Lannelongue (1) au Congrès de chirurgie (1891) :

« 1° Lésions expérimentales. — Staphylococcus aureus. — Elles ont été produites sur des lapins en voie de croissance par des injections de bouillon de culture de ce staphylocoque dans les veines de l'oreille, sans avoir fait de traumatisme osseux.

« Elles se sont montrées sous la forme d'abcès sous-périostiques, d'abcès et d'infiltrations intra-médullaires, de suppurations articulaires, de nécroses, de décollements épiphysaires.

« Les abcès sous-périostiques siègent de préférence sur le corps du tibia, de l'humérus et quelquefois sur les épiphyses, ils sont fréquemment multiples et miliaires ou plus volumineux.

« Les abcès intra-médullaires s'observent non seulement dans les régions juxta-épiphysaires des os longs, mais encore aux extrémités des diaphyses dans la moelle osseuse et loin du cartilage conjugal; tantôt c'est une goutte de pus et d'autres fois, dans des cas anciens, un abcès encapsulé. On voit de même dans les épiphyses, des cavités purulentes avec ou sans séquestre en rapport avec le cartilage conjugal plus ou moins détruit, ou à côté de lui. L'examen histologique fait voir au niveau des lésions osseuses, de nombreux microbes agglomérés ou disséminés par groupes dans la masse du canal médullaire, dans les aréoles des épiphyses, dans les abcès sous-périostiques et médullaires.

« Enfin, on rencontre aussi des nécroses limitées, superficielles ou profondes, et des suppurations articulaires, tantôt liées aux altéralions des os qui les produisent, tantôt sans lésion des os, c'est-à-dire infectieuses; nous n'insisterons pas sur ces états.

(1) Des ostéomyélites à staphylocoques, à streptocoques et à pneumocoques au point de vue expérimental clinique. Congrès français de chirurgie, 1891.

« Staphylococcus albus. — Expérimenté par MM. Rodet et Jaboulay, puis par Colzi, nous l'avons soumis à notre tour à des études suivies, et, d'accord avec Colzi, nous avons pu nous assurer que sa virulence était moindre; nous croyons avec M. Achard, contrairement à MM. Rodet et Jaboulay, qu'il est d'une espèce différente du staphylococcus aureus, car nous n'avons pas pu voir la transformation de l'albus en aureus. Il nous a paru au contraire très fixe, car, après plus de cinquante générations, le staphylocoque aureus conservé pendant vingt-deux mois et l'albus pendant un an ont gardé intacte leur coloration primitive.

« Les désordres sur le squelette sont plus difficiles à produire qu'avec l'aureus ; ils sont moins considérables, mais ils revêtent les mêmes formes: abcès sous-périostiques, abcès intra-osseux, séquestres, décollements épiphysaires des os longs. Notons la couleur blanche des abcès, différente de la couleur jaune verdâtre des abcès produits par le staphylocoque aureus.

« Streptocoque. — Nous avons publié les deux premiers faits observés chez l'homme, et qui ne sauraient laisser de doute. Il s'agissait dans le premier cas d'une ostéomyélite du tibia, et du sacrum dans le second. M. Chipault en a publié un nouvel exemple quelque temps après et nous en avons recueilli un nouveau cas cette année ; dans tous ces faits le streptocoque était pur, sans association, et l'affection était primitive. La réalité de l'ostéomyélite à streptocoque étant établie dans la pathologie humaine, il était intéressant de reproduire expérimentalement la lésion. C'est ce que nous avons fait avec M. Achard, pendant que MM. Courmont et Jaboulay expérimentaient de leur côté.

« Nos résultats ne sont pas pareils aux leurs sur tous les points, nous n'en donnerons qu'un court résumé, en faisant remarquer la moindre constance des suppurations médullaires et la plus grande fréquence des arthrites qu'avec les staphylocoques. — Nous avons ici comme complication de nos injections par les veines de l'oreille du lapin, l'érysipèle dans la moitié des cas.

« Les lésions osseuses ont consisté en abcès osseux siégeant à la partie inférieure des diaphyses, au voisinage ou au contact des cartilages de conjugaison, dans la moelle des extrémités diaphysaires du tibia et du fémur. — Les séquestres sont ici plus rares, nous n'en avons vu que deux fois isolés au milieu du pus. — Enfin nous avons rencontré des décollements épiphysaires plus ou moins complets, et très fréquemment des arthrites multiples siégeant par ordre de fréquence dans: genou six fois, coude trois fois, épaule et poignet, chacun deux fois, articulation tibio-tarsienne quatre fois, hanche une fois.

OSTÉOMYÉLITES INFECTIEUSES ÀlGUES DES ADOLESCENTS. 41 1

« L'histologie révèle dans les os, comme pour les staphylocoques, des amas microbiens dans la moelle osseuse, dans les canaux de Havers, dans les capillaires au voisinage du cartilage de conjugaison.

« 2° Clinique. — J'ai examiné depuis trois ans: 37 cas d'ostéomyélite à staphylococcus aureus ; 7 ostéomyélitesà staphylococcus albus; 1 ostéomyélite à staphylococcus aureus et albus ; 4 ostéomyélites à streptocoques ; 2 ostéomyélites à pneumocoques ; 2 ostéomyélites indéterminées.

« Le début de l'ostéomyélite à streptocoques paraît être aigu et se rapproche des formes graves de l'ostéomyélite à staphylocoques. Mais à moins que l'infection ne se généralise en présentant les caractères de la pyohémie, l'état général ne tarde pas à présenter une détente que justifient d'ailleurs les modifications locales des parties malades. Ainsi la fièvre, précédée ou non de frissons, après avoir été intense, tombe en deux ou trois jours en subissant des oscillations d'un degré du matin au soir. Les douleurs spontanées semblent moins intenses que dans l'ostéomyélite à staphylocoques, et cependant on détermine, par la pression sur l'os atteint, une douleur vive, dont l'intensité augmente à mesure qu'on se rapproche du foyer du mal. L'examen du gonflement montre aussi des différences nouvelles avec ce qu'on voit dans l'ostéomyélite à staphylocoques. La suppuration y est plus principale et la fluctuation très nette et très rapidement apparente ; il semble que la fonte des éléments anatomiques, qui contribue avec la diapédèse à produire le pus, soit prompte et rapidement complète ; de plus, la suppuration prend vite d'assez vastes proportions ; elle est diffuse et abondante.

« La peau rougit vite et présente les caractères des angioleucites réticulaires ou de l'érysipèle ; il y a un œdème sous-cutané assez étendu. On ne voit pas se dessiner sous la peau le réseau veineux si remarquable de V ostéomyélite à staphylocoques, nous ne l'avons pas du moins trouvé dans les quatre cas qu'il nous a été donné d'observer, et Chipault ne le mentionne pas non plus. Si les faits antérieurs établissent qu'il en est toujours ainsi, ce sera un signe différentiel important. Dans l'ostéomyélite, la dilatation veineuse souscutanée autour du foyer, et plus exactement vers la racine des membres, semble indiquer que l'infection se propage par les veines, dont ils amènent une dilatation secondaire. On pourrait toutefois fournir du fait une autre explication et dire, avec le professeur Bouchard et Charrin, que les produits solubles agissent par l'intermédiaire des centres nerveux, en paralysant les vaisseaux périphériques de manière à favoriser la diapédèse.

« Quoi qu'il en soit, la dilatation veineuse est un signe à peu près

constant dans l'ostéomyélite à staphylocoques, et L'un de nous a jadis longuement appelé l'attention sur ce caractère. Jusqu'ici il a fait défaut dans les ostéomyélites à streptocoques, ; mais, en revanche, il semble que dans cette dernière affection, les appareils lymphatiques soient le siège d'un envahissement secondaire ; l'angioleucite réticulaire en est un premier effet, et il en est un autre qui t'ait défaut dans l'ostéomyélite à staphylocoques et que nous avons rencontré trois fois dans celle à streptocoques (ostéomyélites du péroné et du tibia) : c'est l'adénite des ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région malade. Chez l'un de ces malades (péroné), on trouve au troisième jour de l'affection une adénite crurale caractérisée par un ganglion de la grosseur d'un haricot, très sensible ; l'autre côté n'offrait rien de semblable. Il semble que le streptocoque aime les voies lymphatiques et on en a encore un nouveau témoignage dans les complications articulaires des jointures éloignées qui sont plus communes dans V ostéomyélite à streptocoques ; ce fait est en parfait accord avec les résultats que nous avons obtenus expérimentalement chez nos animaux. Le staphylocoque infecte l'économie au contraire par la voie sanguine.

« Si nous voulions retracer en quelques traits la physionomie clinique de l'affection, nous dirions : Évolution locale des accidents plus prompte, et surtout suppuration assez rapidement collectée en vastes foyers ; fluctuation très manifeste ; pus liquide et plutôt séreux, moins poisseux et moins verdâtre que celui de l'ostéomyélite à staphylocoques, collecté, sans empâtement périphérique; rougeur diffuse et plus érysipélateuse des téguments, avec adénite dans le groupe des ganglions voisins, absence de réseaux veineux souscutanés, tels sont en peu de mots les caractères locaux propres à l'ostéomyélite à streptocoques. Il convient d'y joindre une invasion très brusque des accidents, avec réaction intense au début, température de 39° à 40°, mais tombant assez vite dès que le pus est collecté, en offrant préalablement des oscillations assez grandes du matin au soir, qui reparaîtront très marquées si l'affection se complique de pyohémie proprement dite. Ajoutons enfin que, dans les premiers cas, il s'agissait de nouveau-nés dont les mères avaient éprouvé des accidents puerpéraux. Il semble donc, puisque le streptocoque est l'agent habituel des différents modes de l'infection puerpérale, qu'on doive rapporter à une origine maternelle les lésions infectieuses observées chez les enfants. Chez eux aussi, on avait noté l'abondance de la suppuration et sa tendance à la diffusion.

« Au point de vue du pronostic, les faits actuels semblent faire croire que le streptocoque trouve dans la moelle osseuse un terrain moins favorable, et que par suite ses effets sont moins graves que

ceux du staphylocoque. Il n'y a pas eu de nécrose dans deux cas.

« Pneumocoque. — Comme la plèvre et les synoviales articulaires, le tissu osseux peut, sous l'influence de cet agent, devenir le siège d'un processus phlegmoneux. Zaufal, Verneuil, Netter, avaient déjà rencontré le pneumocoque dans les suppurations mastoïdiennes consécutives à des otites. Netter et Mariage l'ont encore vu envahir des foyers de fractures multiples sans communication avec l'air extérieur. Enfin, durant le cours d'une pneumonie lobaire, Leyden a vu se former au cinquième jour un phlegmon de la cuisse; à l'autopsie du sujet, on trouva le fémur dénudé. Ce fait est malheureusement incomplet et il ne fournit aucun renseignement sur l'état des os. Nous avons été assez heureux pour observer un cas d'ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur survenu sans cause apparente chez un jeune enfant âgé de dix-sept mois. C'est, croyons-nous, le premier cas d'ostéomyélite à pneumocoque survenu sans lésion des voies aériennes et sans fracture, comparable en un mot aux autres espèces d'ostéomyélites. On ne put sur ce sujet découvrir la porte d'entrée, mais il est certain que son transport jusqu'à l'os s'est fait par la voie circulatoire et l'on a trouvé à l'autopsie du sujet une endocardite attestant la réalité de l'infection sanguine. Le pneumocoque était le seul microbe du pus. Ce fait ayant été publié dans le Bulletin médical, du 24 août 1890, nous n'y insisterons pas davantage. »

Depuis cette époque, un autre fait observé par Lannelongue lui permet de croire à la moindre virulence de cet agent infectieux chez l'homme , et en définitive l'espèce d'ostéomyélite à pneumocoque paraît se placer loin, au point de vue de la gravité, des deux autres espèces envisagées, la plus grave étant l'ostéomyélite à staphylocoques et celle à streptocoques occupant le second rang.

Dans une série de communications à la Société de biologie, MM. Courmont, Rodet, Jaboulay, sont arrivés à des conclusions partiellement différentes de celles de MM. Lannelongue et Achard. Il serait trop long d'énumérer ici les arguments que l'on peut tirer des résultats expérimentaux, qu'il nous suffise d'indiquer leurs conclusions :

Ie Le staphylococcus pyogenes albus et l'aureus constituent une même espèce pyogène ;

2° Sans traumatisme osseux on peut reproduire, chez le jeune lapin, de la suppuration osseuse par inoculation intra -veineuse de streptocoques provenant les uns d'un phlegmon, les autres d'une septicémie puerpérale ;

3° En comparant les lésions ainsi obtenues avec celles qu'engendre le staphylocoque pyogène, ils ont montré que la suppuration

osseuse n'est pas identique dans les deux cas et que même pendant la vie on peut distinguer un lapin inoculé avec des streptocoques d'un lapin inoculé avec des staphylocoques. Le premier ne présentera rien d'anormal à l'examen, tandis que le second immobilisera une de ses deux pattes de derrière; dès qu'on le soulèvera il offrira des signes non équivoques de douleurs lorsqu'on ployera ses genoux, dont le gonflement sera en plus très appréciable.

L'ostéomyélite à streptocoques a les caractères suivants : collections purulentes dans le canal diaphysaire central, pas d'arthrite, pas de périostite, extrême rareté des séquestres, pas de décollement épiphysaire ; tandis que l'osléomyélite à staphylocoques s'accuse surtout par : arthrite purulente, nécrose de la diaphyse, décollement de l'épiphyse, suppuration très discrète autour des séquestres, pas de suppuration médullaire (1).

Comme on le voit, les auteurs lyonnais admettent que les staphylocoques dorés et les staphylocoques^lancs sont de la même espèce, tandis que pour Lannelongue et Achard il s'agit d'espèces distinctes. D'après Besser (Vratch, 1888), ce staphylocoque doré pourrait dans certains cas perdre sa couleur, qu'il reprend dès que les influences contraires ont été écartées.

En tout cas, tout le monde est d'accord pour reconnaître au staphylococcus albus une virulence moindre.

Nous renvoyons, pour plus amples détails, aux travaux précités et notamment à la thèse de Mirovitch, dont voici les conclusions nous intéressant directement (2) :

« 1° L'ostéomyélite aiguë infectieuse, comme toutes les suppurations franches, peut être produite par plusieurs sortes de microbes. Il y a dès lors pluralité de formes de l'ostéomyélite aiguë, parmi lesquelles nous connaissons déjà :

<( I. — Staphylococcus pyogenes, forme classique de l'ostéomyélite, divisée elle-même en quatre variétés : a) aureus, b) albus, c) aureus et albus associés, d) aureus, ou aureus et albus associés, mélangés de streptococcus.

« IL — Streptococcus (Lannelongue et Achard).

« III. — Pneumococcus (Lannelongue et Achard).

« IV. — Bacille typhique.

« 2° La forme d'ostéomyélite à streptococcus se différencie de la forme classique à staphylococcus surtout bactériologiquement ; la dif-

(1) Sur les microbes de l'ostéomyélite aiguë juxta-épiphysaire. [Société de biologie, 19 avril 1890). — Étude expérimentale comparée de l'ostéomyélite à streptocoques et de l'ostéomyélite à staphylocoques. [Sociéléde biol., 17 mai 1890. juillet 1890.)

(2) Sur les microbes de l'ostéomyélite aiguë infectieuse. (Se. d. biol., juillet 1890.)

férence symptomatique ou pour mieux dire le type clinique est encore à faire.

« Cette forme a pour origine l'érysipèle, la fièvre puerpérale ; en un mot toutes les maladies dans lesquelles se rencontre le streplococcus.

« 3° L'ostéomyélite à pneumococcus se différencie de la forme classique, non seulement bactériologiquement, mais aussi anatomiquement (par la prédominance de l'arthrite, par l'absence d'abcès souspériostiques et de séquestres) et c Uniquement par son évolution très rapide, causant des désordres considérables, évolution de courte durée, avec tendance à cicatrisation, à réparation prompte.

« Cette forme peut survenir non seulement dans le cours d'une pneumonie , mais encore sans pneumonie , avec ou sans traumatisme, et comme manifestation primitive de l'infection. »

Les diverses variétés de staphylocoques, de streptocoques et de pneumocoques peuvent donc exister à l'état de pureté ou se trouver combinés les uns aux autres ; en thèse générale les associations microbiennes aggravent plutôt le pronostic. Les faits de Struck, Rosenbach, Kraske,.. justifient cette opinion. Pour Kraske, dans les cas mixtes, le staphylocoque joue le principal rôle, le streptocoque n'apparaissant que pour aggraver l'affection. Il faut convenir que cette remarque n'enlève en rien la possibilité d'infections graves relevant uniquement de staphylocoques ; dans un cas récent (de notre service), d'ostéomyélite infectieuse multiple, chez un enfant, terminé par la mort, le staphylococcus pyogenes aureus existait à l'état de pureté. Nous verrons à propos des ostéomyélites postfébriles qu'il peut en être ainsi des streptocoques.