FORMES GRAVES. — COMPLICATIONS

A côté de l'intoxication aiguë et générale entraînant la mort, prennent place les localisations accompagnées de symptômes graves à cause de leur siège, de leur étendue, de leur multiplicité, de l'envahissement des articulations... ou bien encore par leurs conséquences éloignées (nécrose, néphrite...).

L'ostéomyélite des os du crâne mérite d'être mise en première ligne ; à côté d'elle, nous placerons les localisations sur la colonne, le bassin. Le danger qu'elles présentent apparaît avec la plus grande netteté lorsque l'on parcourt les documents qui les concernent et qui sont consignés plus loin.

De même tout ce que nous avons dit sur la multiplicité des foyers osseux, les décollements épiphysaires, les complications articulaires, permet, le cas échéant, de se faire une opinion suffisamment exacte sur la sévérité du pronostic.

La dénudation d'un os long avec décollement spontané d'une épiphyse, a fortiori des deux épiphyses, la pénétration du pus dans une articulation comme la hanche, le genou, modifient singulièrement le tableau symptomatique.

Pour ne pas être frappé à mort dans les deux ou trois premiers jours, le sujet n'en succombera pas moins au bout de quelque temps; l'abondance de la suppuration, la débilitation dans laquelle se trouvera le patient, pourront amener une issue fatale que Tinter-

vention chirurgicale faite largement sera impuissante à enrayer.

Au surplus, les désordres locaux peuvent être tels, que la perte du membre par l'amputation, on son impotence ultérieure, empêchent le sujet de reprendre ses occupations... Les ankyloses, l'atrophie musculaire, les fractures spontanées, la néphrite... peuvent faire ranger parmi les formes graves certains faits dans lesquels l'absence ou bien l'insuffisance du traitement chirurgical, l'incurie du malade, sont les principaux facteurs des désordres observés.

Nous devons examiner avec quelques détails les diverses complications dont la présence aggrave l'ostéomyélite :

L'extension du processus à la totalité d'un os, alors qu'il était d'abord localisé à une des extrémités, l'apparition d'un foyer distinct, tout au moins en apparence, dans la région juxta-épiphysaire (ostéite bipolaire d'Ollier) peuvent être regardées comme des complications locales. Au même titre doivent prendre place les fusées purulentes dans les gaines tendineuses , les espaces intermusculaires, les altérations vasculaires, telles que la plébite suppurée ou non.

Nous savons que les artérioles et même les artères de gros calibre peuvent être déchirées par les pointes aiguës de certains séquestres (ceux du creux poplité par exemple). Le drainage, la trépanation, les lavages antiseptiques, permettent presque toujours de lutter efficacement contre ces lésions, dont la symptomatologie ressort de leur simple énoncé.

La multiplicité des foyers constitue une complication sur la fréquence de laquelle les relevés de Haaga nous ont éclairé. Mais le simple énoncé de cette complication ne suffit pas ; certains détails cliniques la concernant méritent d'être particulièrement signalés :

Le développement des foyers secondaires ne s'effectue pas dans des conditions toujours identiques. Habituellement il est successif et non simultané ; au bout de trois, quatre, cinq, six jours un nouvel os devient douloureux vers une de ses extrémités, un abcès se développe... bref, on observe le même tableau clinique que pour le foyer primitif. Mais ce peut être plus longtemps après le début des accidents que se montre la localisation secondaire; l'élévation de la température, qui était redevenue plus ou moins normale, annonce cette complication en même temps que se manifestent des symptômes locaux. Ces derniers peuvent passer inaperçus si le sujet est plongé dans un état de dépression marquée ; c'est pour ce motif que toute élévation thermique dans le cours d'une ostéomyélite infectieuse doit comporter un examen soigneux du squelette. On pourra ainsi intervenir à temps après avoir reconnu des lésions qu'un examen superficiel eût laissées méconnues.

Il est très rare de voir plusieurs os frappés en même temps ou même dans les deux ou trois premiers jours.

Un fait intéressant et qui doit être mis en relief, est la différence qui peut exister dans la gravité des localisations multiples. De la lecture d'un très grand nombre d'observations d'ostéomyélite infectieuse, et de ce que nous avons pu voir personnellement, il résulte que les localisations secondaires n'affectent pas forcément la même allure que le foyer primitif. Bien plus, dans certains cas, celui-ci paraît avoir épuisé pour ainsi dire la dose d'infection de l'organisme.

Tel sujet, atteint d'ostéomyélite infectieuse de l'extrémité inférieure du fémur avec suppuration et séquestre volumineux, aura un foyer secondaire sur le radius, accusé simplement par une périostose sans pus, ni nécrose. Il faut reconnaître cependant que la multiplicité des foyers, loin de mettre à l'abri de complications viscérales, atteste la tendance infectieuse, pyohémique de la maladie. Certains cas analogues à l'exemple précédent, malgré l'atténuation des lésions osseuses secondaires, se sont terminés par la mort. // n'y a pas là de dérivation dans le sens attaché anciennement à ce mot ; et nous pensons que la multiplicité des foyers constitue toujours une complication.

Arthrites secondaires. — Nous avons fait remarquer que la purulence d'épanchements articulaires était loin d'être la règle, et que nous avions pu, après nombre d'autres observateurs, constater qu'il ne s'agissait dans certains cas que d'une arthrite de voisinage et non par perforation. La présence constatée du pus dans l'articulation conduit évidemment à l'arthrotomie et parfois à la résection ; au contraire, si l'épanchement est séreux, le traitement de la lésion osseuse elle-même en amène la guérison. La symptomatologie, en dehors des résultats fournis par une ponction capillaire exploratrice, est différente dans les deux cas. Lorsque l'incision de l'abcès sous-périostique et la trépanation ont permis l'évacuation du pus, la température s'abaisse plus ou moins complètement et l'épanchement se résorbe s'il est simplement séreux. Dans le cas contraire la persistance de la température, la douleur, l'œdème, la rougeur même, périarticulaires, révèlent la présence du pus.

Les complications articulaires ne sont pas seulement graves par les dangers d'infection, la perte des mouvements de la jointure, mais aussi parce qu'elles propagent les lésions aux os voisins. Le segment sain jusqu'alors, est envahi ; bien plus une arthrite suppurée peut apparaître dans la jointure située à l'autre extrémité. L'affection, née à la jambe ou à la cuisse, a franchi le genou pour s'étendre dans la jambe ou dans la cuisse. Ainsi que le fait remarquer Lannelongue,

Ja marche ascendante des extrémités vers le centre n'est pas la règle comme le pensait Chassaignac. Elle peut être centrifuge, et même dans quelques circonstances, diffuse, à la fois vers les extrémités et vers la racine du membre. La gravité des symptômes généraux qui accompagnent de tels désordres justifie l'emploi des moyens radicaux, lorsque l'intervention conservatrice a échoué ou n'a pu être mise en usage au moment opportun.

Lannelongue a observé la luxation pathologique de la hanche consécutivement à une ostéomyélite limitée de la tête du fémur et compliquée d'arthrite (1). Garré en signale deux autres cas (à la hanche) observés à la clinique de Tubingne. Ces déplacements articulaires sont assez rares, puisque nous ne les voyons relatés qu'une douzaine de fois, sur plusieurs centaines de cas.

Quant aux conséquences éloignées de ces altérations secondaires des jointures, elles sont bien connues des cliniciens.

Relativement aux désordres articulaires persistants qui peuvent être la conséquence de l'ostéomyélite aiguë, nous trouvons des renseignements extrêmement intéressants dans le mémoire de Haaga. La hanche, 22 fois (sur 28 cas de lésions de l'extrémité supérieure du fémur), présentait des lésions plus ou moins marquées. Dans 14 cas, la mobilité était très diminuée; l'ankylose existait 10 fois rectiligne (2), ou fléchie (8) ; il y avait par contracture ou rétraclions, 4 fois une limitation très nette des mouvements. Enfin dans 8 cas, il y avait eu luxation spontanée.

Pour le membre supérieur, 7 fois sur 28 il s'agissait de l'épaule : l'extrémité humérale était le point de départ des complications articulaires consistant, 1 fois en une luxation pathologique souseoracoïdienne, 1 fois en une diminution très marquée de la mobilité. Chez deux malades, il existait une articulation flottante, et chez deux autres une inflammation chronique.

Au coude (19 cas), l'humérus (10), le radius (6), le cubitus (3), avaient été la cause des désordres de la jointure. Celle-ci était détruite 2 fois, ankylosée4 fois, ou présentait une très grande raideur, 13 fois. Fait intéressant sur ces 19 cas, 7 fois les parties osseuses adjacentes immédiatement à la jointure étaient malades, 12 fois l'ostéomyélite siégeait, soit à la partie moyenne, soit aux extrémités les plus éloignées de l'articulation.

Quant au poignet (7 cas), les lésions du radius (4 fois), du cubitus (3 fois), avaient déterminé 1 fois l'ankylose complète, 4 fois une disparition à peu près totale des mouvements.

En résumé, sur un total de 470 localisations osseuses, Haaga a

(1) Bull, et mém. de la Soc. de chir., t. XIII, p. 17.

relevé 189 faits de troubles articulaires plus ou moins persistants, plus ou mois durables.

Pour le cou-de-pied (lésions de l'extrémité inférieure du tibia, 24 cas, de l'extrémité inférieure du péroné 1 cas), on a noté :

Troubles de la mobilité 21, soit par ankylose, soit par modifications dans les conditions statiques; une articulation flottante; 2 fois la destruction de la jointure ; 1 fois son intlammation chronique.

Les affections secondaires du genou sont extrêmement fréquentes, puisque les extrémités osseuses qui constituent cette jointure sont des sièges de prédilection de l'ostéomyélite infectieuse. Sut 107 cas d'ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur, 71 fois le genou fut atteint consécutivement; 54 cas d'inflammation tibiale retentirent sur lui 21 fois. Ajoutons à ces faits, 16 cas de lésions diaphysaires du fémur et 2 du tibia. Un total de 109 lésions du genou fournit en somme le tableau suivant :

Luxation en arrière 1

Subluxations 9

Articulations flottantes 11

Destruction des surfaces articulaires 5

Suppuration tardive G

( Par ankylose 20

Mobilité diminuée : 77 < — contracture très prononcée 24

( — — légère 33

Les décollements épiphysaires proprement dits, les séparations diaphyso-épiphysaires, sont encore des complications locales qui peuvent survenir pendant les premiers temps de l'affection.

D'après les observations recueillies à la clinique de Tubingue, Garré estime à 12 ou 15 p. 100 la fréquence des décollements épiphysaires. Naturellement leur siège de prédilection est celui même de l'ostéomyélite, c'est-à-dire l'extrémité inférieure du fémur, d'une part, et l'extrémité supérieure du tibia, d'autre part. Le terme le plus prompt de leur apparition a été le cinquième jour (tête humérale); on en connaît plusieurs entre le sixième et le onzième jour (Chassaignac), le dix-huitième jour.

Il est certain, à en juger d'après les renseignements cliniques, que l'âge du malade a une influence marquée sur le moment où peut se montrer cette complication. Chez l'adulte les rapports plus étroits, presque absolus, entre l'épiphyse et la diaphyse expliquent la longueur de la période de séparation diaphyso-épiphysaire, alors que chez l'enfant trois ou quatre jours sont suffisants pour mobiliser ces parties.

Les décollements épiphysaires multiples sont des lésions essen-

tiellement graves ; Garré en relate deux cas : dans l'un, il existait un décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure des deux fémurs : dans l'autre, le décollement intéressait trois régions juxta-épiphysaires : l'humérale supérieure droite, fémorale inférieure droite, fémorale supérieure gauche. Sur les 93 cas recueillis par Bruns, 20 étaient multiples : en tout 134 épiphyses étaient décollées (1).

Mais il est un détail clinique dont la constatation par Garré, dans 3 cas, nous paraît mériter plus qu'une simple mention. Chez cinq malades, dont les observations sont publiées par l'auteur précité, nous voyons le décollement occuper 3 fois la hanche, 1 fois le radius, 1 fois le tibia.

Chez trois sujets, l'ostéomyélite accompagnée de suppuration abondante, de nécrose grave dans d'autres points, ne donna lieu à aucune suppuration au siège même du décollement (hanche). Nous pensons qu'il y a là un fait de nécrose trabéculaire sèche, sans pus, comparable, semblable peut-être, à celle qui a été obtenue expérimentalement par Dor, avec les produits solubles d'un staphylocoque. Sans doute, les disjonctions diaphyso-épiphysaires lentes, non accompagnées de pus, ne sont point exceptionnelles ; mais il n'en est pas de même des décollements aigus. Nous avons pensé qu'il était utile de faire ressortir cette singularité clinique, au sujet de laquelle l'expérimentation et la bactériologie nous fournissent aujourd'hui une explication plausible.

Quant à l'épiphyse décollée, elle peut être éliminée ou encore disparaître par résorption .

Nous n'insisterons pas sur les signes qui les caractérisent, sur l'arthrite suppurée qui en est la conséquence fréquente, forcée dans certaines jointures, à la hanche, par exemple, les détails consignés dans notre anatomie pathologique ont suffisamment éclairé le lecteur. Qu'il nous suffise de faire remarquer les conséquences pronostiques et thérapeutiques qu'elles entraînent. La conservation est souvent impossible, l'amputation reste le seul moyen de salut. Toute autre est la symptomatologie des disjonctions diaphyso-épiphysaires lentes, sans arthrite concomitante. De même que les fractures spontanées diaphysaires, leur gravité est infiniment moindre ; l'extraction des séquestres, l'immobilisation en bonne position assurent le rétablissement fonctionnel en faisant disparaître la mobilité anormale, l'attitude vicieuse du membre lésé.

Complications viscérales. — L'apparition de complications viscérales est fréquente dans les formes aiguës, graves. L'endocardite végétante ou ulcéreuse, la péricardite, les épanchements pleuraux, séreux ou

(1) Bruns, Deulsch. Chir., 27 Bd., p. 51.

purulents, ont été signalés, de même que le développement d'abcès dans le foie, les reins, la rate, les muscles...

Nous avons déjà dit que l'ostéomyélite parait revêtir dans

certains cas une véritable forme pyohémique.

L'élévation de la température, les désordres fonctionnels des divers appareils intéressés peuvent attirer l'attention et permettre le diagnostic. Toutefois l'état d'adynamie est alors si marqué, et l'évolution de la maladie si rapide, que la plupart du temps, c'est sur la table d'amphithéâtre que l'on reconnaît les complications viscérales.

La recherche de l'albumine peut rester vaine même dans les cas d'infection profonde, mortelle, et cependant nous savons quelle est la fréquence des altérations rénales; la constatation de l'albumine n'est pas un élément de pronostic d'une très haute valeur, nous l'avons trouvée en abondance chez des sujets guéris en quelques semaines.

Cependant, il est incontestable que l'on doit en tenir compte, notamment au point de vue du choix des liquides antiseptiques: le sublimé sera généralement proscrit.

On peut affirmer que dans les cas graves les altérations rénales sont la règle.

Le mémoire de Lannelongue contient la relation de dix autopsies; une fois les reins paraissaient intacts, deux fois ils étaient congestionnés d'une façon très intense, et sept fois il y avait des abcès métastatiques. La proportion est donc énorme dans les ostéomyélites suivies de mort.

Les embolies graisseuses ont été signalées au cours de l'ostéomyélite aiguë; leur gravité est extrême comme on le sait; mais les embolies simples, résultant du développement de phlébites profondes, peuvent être aussi la cause d'accidents cardio-pulmonaires graves et même mortels.

Lannelongue a particulièrement insisté sur certaines complications pleuro-pulmonaires . Au cours d'une ostéomyélite à marche rapide, au bout de trois ou quatre jours le malade éprouve brusquement un peu de gêne respiratoire, ou il est pris d'une toux fréquente, répétée : on examine sa poitrine et on découvre une pneumonie unilatérale ou bilatérale, compliquée ou non d'adhérences ou d'un épanchement pleural ; ces pneumonies ont les allures de pneumonies franches, elles s'accompagnent de matité, souffle, râles crépitants, cachés quelquefois par des craquements pleuraux : leur durée est courte, mais elles laissent après elles une toux suivie d'une expectoration verdàtre, adhérente, peu aérée.

COMPLICATIONS VISCÉRALES ÉLOIGNÉES.

Sans connaître exactement leur pathogénie, Rosenstein (1) avait indiqué les relations qui existent entre les suppurations septiques et la néphrite. Qu'elles soient d'origine traumatique, ou qu'elles résultent d'une affection spontanée, phlegmon, arthrite, elles peuvent, disait-il, provoquer le développement d'une néphrite grave. Les recherches anatomo-pathologiques et expérimentales nous permettent de comprendre facilement la pathogénie des altérations rénales chez des sujets atteints d'ostéomyélites prolongées. Que l'on admette Faction directe des microbes observés dans les vaisseaux des reins, ou l'influence des produits solubles qu'ils ont fabriqués et qui s'éliminent par ces émonctoires, il est avéré que la néphrite chronique pure ou avec dégénérescence amyloïde est possible en pareil cas.

Bien plus, dans les formes à poussées successives, récidivantes, la néphrite pourrait présenter des oscillations parallèles à celles de l'affection osseuse.

Nous avons régulièrement recherché l'albumine chez nos malades porteurs d'anciens foyers et nous sommes loin de l'avoir rencontrée constamment. De nouvelles recherches pourraient seules nous apprendre la fréquence proportionnelle de l'albuminurie, d'une part, et d'autre part, les caractères anatomo-pathologiques propres à ces néphrites. Nous pensons que la dégénérescence amyloïde, qui joue un rôle prépondérant dans la tuberculose, est plus rare dans l'ostéomyélite infectieuse.

Quoi qu'il en soit, il faudra toujours faire l'examen des urines et se méfier de néphrites plus ou moins latentes dans les cas anciens.

Rappelons que M. Ollier a attiré l'attention sur la fréquence de la tuberculose sur les sujets atteints d'anciennes ostéomyélites infectieuses et notamment lors de localisations calcanéennes.