FORMES BÉNIGNES

Quant aux cas bénins, il est incontestable que les notions actuellement répandues dans le inonde médical les rendront de plus en plus fréquents. Depuis que Chassaignac, Gosselin, Ollier, Lannelongue... (pour ne parler que des chirurgiens de notre pays), ont, par leurs publications et leurs enseignements, montré la nécessité d'une thérapeutique active immédiate, on n'hésite plus, on connaît mieux ces lésions; leur diagnostic hâtif suivi d'une intervention complète,

(1) Rosenstein, Traité des rnaladies des reins, 1870.

incision jusqu'à l'os et trépanation de celui-ci, doit sauver certainement la vie à bien des sujets et préserver la vitalité du segment osseux touché. D'autre part, nombre de sujets vivant à la campagne, peu ou pas soignés, échappent à la mort qu'ils n'auraient pas évitée peut-être, dans des milieux moins favorables.

Si nous nous en tenions à la classification de Gosselin, il faudrait considérer comme appartenant à la variété bénigne ses trois premières catégories, soit : 1° les cas où il n'y a pas d'abcès, mais seulement hyperostose; 2° ceux où l'abcès est sus-périostique; 3° où il est sous-périostique (sans nécrose). Nous savons que la suppuration extérieure au périoste n'est rien moins que certaine et qu'il s'agit d'abcès en bouton de chemise, sous-périostiques d'abord et devenus sus-périos tiques par perforation. Il est certain qu'une telle localisation peut être suivie, après l'incision, d'une guérison complète et définitive.

Il y a un an, nous avons ouvert un vaste abcès sous-périostique occupant les deux tiers supérieurs du fémur : deux trépanations portant sur le col nous démontrèrent l'absence du pus dans la moelle. En quatre ou cinq semaines l'enfant guérit complètement sans qu'il y ait eu formation de séquestres ou fistulisation.

Après Kocher, Rosenbach, Mùller (1), Reichel, Ulmann (2), Garré insiste sur les formes subaiguës de l'ostéomyélite. La température peu élevée, la marche lente de l'affection... peuvent faire croire à la nature tuberculeuse ; de même dans certains cas le retentissement articulaire chronique. Mais l'aspect des séquestres diaphysaires, l'existence antérieure ou concomitante de localisations ostéomyélitiques à caractères francs, aigus, éclairent le diagnostic. De même l'examen bactériologique, en révélant la présence des staphylocoques aureus ou albus, permet de reconnaître la nature véritable delà suppuration.

En somme la nature de l'agent pathogène, sa virulence moindre, ou la résistance plus grande de l'organisme en réduisant la localisation, expliquent ces formes bénignes, soit par l'absence de nécrose, soit parla modération ou le peu de durée des symptômes d'infection générale.

Il est encore bien difficile de préciser à quelles variétés bactériologiques correspondent les formes bénignes; l'atténuation variable d'un même agent pathogène modifie tellement ses manifestations cliniques, que l'on s'exposerait à de grossières erreurs si l'on prenait comme base absolue la composition bactériologique du pus. Toute-

(1) Miiller, Die akute Osteomyelitis der Gelenkgeb. Deulsch. Zeitsch. f.Çhir., Bd. XXI.

(2) Llniann, Beilr/ige zur Lehve der Osteomyelitis, 1891, p. 97.

fois, en se reportant aux données fournies précédemment, on peut voir que les recherches de Lannelongue et Achard, Courmont, Rodet,... ne sont pas restées vaines.

Nous verrons plus loin que certaines affections fébriles, la fièvre typhoïde par exemple, donnent lieu à des lésions généralement bénignes ; il en est de même d'un grand nombre de cas, étudiés dans le groupe des Ostéomyélites infectieuses chroniques d'emblée.

§ 2. — Ostéomyélite prolongée ou récidivante. — Symptômes. — Complications.

Afin d'apporter un certain ordre dans l'exposé des symptômes de l'ostéomyélite infectieuse prolongée, nous devons subdiviser en deux catégories les faits qui s'y rattachent. Cette classification naturelle nous permettrad'examiner successivement : 1° Les cas, de plus en plus rares aujourd'hui, dans lesquels l'affection primitive nullement ou imparfaitement traitée poursuit son évolution. Après s'être accompagnée de l'appareil symptomatique grave, général et local, des poussées aiguës, elle continue à déterminer de la suppuration, des douleurs...

2° Les faits caractérisés par la récidive, in situ, de la maladie guérie en apparence depuis plus ou moins longtemps.

Le terme d'ostéomyélite récidivante convient plus particulièrement à cette forme.

V ostéomyélite prolongée proprement dite, celle qui est caractérisée par la persistance d'un trajet fistuleux ou sa permanence presque complète, interrompue seulement à de courts intervalles, se présente avec les caractères suivants :

Le membre qui en est le siège peut être œdématié, plus ou moins impotent et présenter des modifications de forme, de longueur... que nous indiquerons plus loin. Au voisinage du segment osseux malade et des fistules, on a noté la coloration plus ou moins violacée des téguments, la croissance exagérée des poils.

Quant aux fistules, leur aspect diffère habituellement de celles qui sont consécutives à la tuberculose osseuse.

Déprimées, adhérentes, à bords rigides, elles ne sont pas béantes, fongueuses, à bords décollés. La pression sur les téguments qui les avoisine ne fait pas sourdre des masses caséeuses, ni ces fongosités pâles, mollasses, que l'on expulse des trajets ossifluents bacillaires. Les parties molles en un mot sont sèches, et non. infiltrées de fongosités.

La palpation démontre la tuméfaction de la diaphyse de Vos et cela quelquefois sur la plus grande partie de son étendue. La pression sur cet os hyperostosé est généralement indolore, sauf dans

quelques points correspondants à un abcès chaud. Si l'on saisit à pleines mains les deux os symétriques, de manière à les comparer, cette tuméfaction osseuse est extrêmement évidente. Bien plus, l'exploration clinique fait généralement croire à une hyperostose plus considérable qu'elle ne l'est en réalité. On se rend compte, en opérant, que l'épaisseur du périoste souvent excessive a pu contribuer pour une large part à l'augmentation de volume du membre.

Si l'on suit attentivement l'hyperostose, on s'aperçoit que ses limites vont dans certains cas en s'atténuant d'une façon progressive, tandis qu'ailleurs elle se termine brusquement. Partout la consistance dure, osseuse, est manifeste et invariable; presque toujours la surface examinée est assez lisse, ou largement mamelonnée.

L'exploration au stylet permet de compléter cette énumération symptomatique.

Si l'on a soin de donner à l'instrument la forme nécessaire pour lui faire parcourir les sinuosités du trajet, on arrive sur une surface osseuse, dénudée, sèche, immobile, ou bien encore dans une cavité intra-médullaire, renfermant des débris osseux, durs, irréguliers, mobiles. Peut-on introduire une pince dans le foyer, on parvient à saisir certains fragments; leur aspect pathognmonique, gothique, les différencie immédiatement des séquestres tuberculeux, épiphysaires, blancs, jaunâtres, puriformes, et condensés.