RÉCIDIVES

La guérison complète et définitive de l'ostéoméylite infectieuse aiguë ou subaiguë, dite de croissance, est entièrement liée à l'évacuation spontanée ouchirurgicale du pus et des séquestres. Cette évacuation, toujours imparfaite, lorsqu'elle est livrée aux seuls efforts de la nature, peut laisser à désirer même lorsque le malade reçoit des soins éclairés. L'incision, la trépanation, l'évidement peuvent laisser persister certains germes infectieux dont les manifestations, latentes pendant un certain temps, réapparaîtront plus tard.

L'existence de cavités, d'arrière-cavités osseuses, susceptibles de servir de réservoir septiques , est fréquemment constatée ; le bourgeonnement comble mal les brèches faites dans les régions juxta-épiphysaires. A plus forte raison pourra-t-on invoquer comme causes de récidives, la présence de séquestres plus ou moins volumineux, imparfaitement mobilisés et peu reconnaissables lors d'une première intervention. Enfin ne sait-on pas que les bactériologistes ont démontré la persistance, pendant de longues années, de colonies microbiennes au sein même d'os anciennement atteints d'ostéomyélites? Les circonstances précitées, la reviviscence de ces germes, nous

expliquent les récidives si fréquentes dans l'ostéomyélite infectieuse. A vingt-cinq, trente, cinquante et même soixante ans de distance, un malade peut être admis à plusieurs reprises dans les hôpitaux. Frappé pendant sa période d'accroissement, il peut rester guéri pendant un certain nombre d'années, pour être finalement atteint d'une nouvelle et violente poussée inflammatoire. La plupart des ostéomyélites soignées à l'Hôtel-Dieu et à la Croix-Rousse ont trait à des adultes ; tous ont été atteints dans leur enfance, nous n'avons jamais vu un homme d'une quarantaine d'années présenter une poussée primitive d'ostémyélite infectieuse sur le fémur. Il est inutile de multiplier les exemples, destinés à montrer la possibilité de rechutes à longue échéance ; qu'il nous suffise de citer le cas d'un vieillard que nous avons observé pendant notre clinicat : soixante ans auparavant il avait eu une ostéomyélite infectieuse de l'extrémité supérieure du tibia. A cette époque (1821), à l'âge de douze ans, il avait eu une ostéomyélite aiguë qui, après des accidents graves terminés par l'issue d'un petit séquestre , était arrivée à cicatrisation complète. Depuis lors il éprouvait de temps en temps des douleurs sourdes qui se dissipaient spontanément. En 1882 il fut forcé d'entrer à l'Hôtel-Dieu par suite de l'intensité des phénomènes douloureux. M. Ollier pratiqua la trépanation et trouva un séquestre déchiqueté, long de trente-cinq millimètres et large au maximum de trois à six.

L'ostéite avait donc mis exactement soixante et un ans à évoluer et à amener la formation d'un séquestre qui tenait encore un peu par une extrémité (1). A diverses reprises nous avons vu des sujets chez lesquels un espace de dix, vingt, ou trente ans, séparait la lésion primitive, de la seconde poussée.

Dans cet intervalle de temps, la guérison avait paru quelquefois complète et marquée par la disparition de la suppuration et des douleurs. D'autres fois un léger'écoulement de pus, l'évacuation de petits séquestres s'effectuant à des intervalles l'approchés, venaient révéler la permanence de la lésion.

Plus rarement enfin, quelques malades n'avaient pas cessé de suppurer plus ou moins, et cela pendant de longues années.

L'interprétation de ces faits, en ce qui concerne leur pathogénie, ne nous paraît pas douteuse pour la plupart d'entre eux. Les détails anatomo-pathologiques et bactériologiques, sur lesquels nous avons insisté, permettent de dire qu'il s'agit d'ostéomyélites réellement prolongées, dans certains cas, et dans d'autres de récidives, de réveils de l'affection inflammatoire.

(1) Ollier, t. III, p. 428.

La tolérance des séquestres n'est pas indéfinie, mais elle peut être assez longue pour faire croire à une guérison définitive.

Lorsqu'un intervalle de temps très considérable s'est écoulé depuis l'attaque primitive, et cela au milieu d'une santé parfaite, on peut se demander s'il ne s'agit pas d'une réinfection, la localisation s'effectuant sur l'ancien foyer, parce qu'il constitue un locus minons rësistentiœ .

Dans un travail sur l'étiologie et la pathogénie de l'ostéomyélite infectieuse, Kraske, loin de considérer les récidives comme le fait de la réviviscence de germes restés latents pendant de longues années dans le foyer primitif, estime qu'il y a là une réinfection. La localisation à la place même d'anciennes lésions, tient à ce qu'il existe à ce niveau un locus minoris rësistentiœ... Garré accepte cette opinion et cite à l'appui un fait intéressant de Briinner (1).

Au cours d'une pneumonie franche, un enfant présenta une périostite suppurée du crâne à l'endroit même où deux ans auparavant il avait eu une blessure par une roue de voiture ; le pus renfermait des staphylocoques aureus et albus. Kiister (2) a vu se développer une ostéomyélite aiguë au niveau même d'une fracture survenue six ans auparavant.

Dennig(3), Kohler (4), Rinne (5), etc. ont apporté de nouveaux arguments basés sur des observations plus ou moins semblables (blessures anciennes par armes à feu...).

Sans vouloir nier qu'il puisse en être ainsi, nous estimons que la plupart du temps il riy a pas réinfection, mais récidive in situ, de l'affection primitive. Nous connaissons d'autres exemples que ceux cités par les auteurs allemands, on les trouvera consignés à propos de la suppuration dans les fractures fermées; ils montrent qu'une infection générale se fixe de préférence sur les points dont les conditions de vitalité, de nutrition, ont été modifiées.

Ces faits ne suffisent pas pour faire passer au second plan l'influence dominante du microbisme latent dans les mêmes foyers.

La symptomatologie de l'ostéomyélite prolongée, récidivante, diffère par plus d'un côté de celle qui caractérise la poussée primitive. Bien que la fièvre, l'abattement, les divers signes généraux d'infection puissent l'accompagner, on peut dire que les symptômes locaux sont prédominants. La douleur, la tuméfaction, avec oedème^ rougeur, précèdent ou accompagnent l'élévation de la température.

(1) Brùnner, Korres. f. Schw., 189:!.

(2) Kûster, 1888.

(3) Dennig, Maladies infectieuses. Leipzig, 1891.

(4) Kohler, Charité- Annaten, 1878.

(5) Rinne, Arcliiu f. kl- Chir., Bd. 39. — Lùrmann, ïnauy. Dissert. Strasbourg,

Gangolphe. — Maladies des os. 28

Le malade attire immédiatement l'attention du chirurgien sur la gêne fonctionnelle, l'attitude du membre atteint plusieurs années auparavant d'ostéomyélite. Bien souvent, s'il s'agit d'une troisième ou quatrième récidive, les sujets ne réclament pas même les secours médicaux, et connaissant l'évolution habituelle de leur maladie, se contentent de garder le repos et de faire des applications résolutives. Assez rapidement la région tuméfiée s'abcède, de vieilles fistules se rouvrent, ou de nouveaux trajets s'établissent qui donnent issue à du pus et à des séquestres. Après un laps de temps variable, les plaies se cicatrisent, et le sujet reprend son travail.

Dans d'autres circonstances les phénomènes généraux peuvent être menaçants.

L'élévation de la température, les frissons, l'altération de l'état général peuvent faire craindre la pyohémie. Cette dernière pourrait être la conséquence de suppurations abondantes et prolongées. Néanmoins nous n'avons jamais vu les poussées d'ostéomyélite prolongée revêtir un caractère de gravité comparable à celui que peut présenter l'ostéomyélite aiguë.

Lescloisonnements intra-médullaires, les ossifications sous-périostiques, s'opposent, on le comprend, à la diffusion dans les cas de récidives d'anciennes lésions; d'autre part des trajets fistuleux cicatrisés, mais en rapport immédiat avec les foyers, servent de guide au pus, et le dirigent naturellement vers les anciens orifices. Ceux-ci, plus ou moins adhérents à l'os sous-jacent, limités par du tissu conjonctif sclérosé, forment la continuation des cloaques diaphysaires. De telle sorte que les tendances extensives si fâcheuses de la maladie se trouvent annihilées dans la plupart des cas.

Néanmoins nous ne voudrions pas généraliser, outre mesure, ces laits, puisque nous en connaissons dans lesquels l'envahissement de ladiaphyse jusqu'alors respectée, a été le résultat d'une seconde poussée. On peut trouver dans les auteurs la relation de faits semblables, assez nombreux pour justifier la réputation de gravité attribuée par Volkmann aux formes récidivantes. Cela prouve qu'il n'est pas possible de formuler une opinion absolue sur ce point, mais ne contredit pas l'opinion émise plus haut sur la tendance infiniment moins marquée à la diffusion de ces récidives. Nous ajouterions volontiers comme corollaire, que la récidive est d'autant plus redoutable que la localisation primitive a été plus grave. On est ainsi conduit à relier l'une à l'autre les diverses poussées dont un os a été le siège.

Les phénomènes généraux d'infection seront en rapport avec le degré d'intensité de la récidive ; presque nuls dans quelques cas, ils pourront offrir, comme nous le disions, un haut degré de gravité.

Quant aux symptômes locaux, ils présentent une certaine variété.

En dehors de la tuméfaction osseuse plus ou moins étendue, les téguments peuvent être le siège de rougeur, de gonflement, de chaleur, indiquant une inflammation phlegmoneuse. La constatation de la fluctuation, celle de fistules, l'exploration de ces dernières, renseignent sur le siège de la suppuration, son origine, la présence des séquestres; si bien que, les anamnestiques aidant, le diagnostic est ordinairement facile.

Il en est de même dans les récidives à évolution plus lente, chronique.

Le type de ces dernières, ou du moins l'un de ceux que l'on observe assez souvent, se rencontre localisé dans les extrémités diaphysaires, plus rarement à leur partie moyenne. Caractérisées surtout par des phénomènes douloureux, de l'hyperostose, ces lésions forment une bonne partie des abcès des os.

L'intensité des douleurs est souvent hors de proportion avec les signes objectifs; spontanées, exagérées par la marche, souvent par la simple position déclive du membre, elles offrent quelquefois une intensité plus marquée pendant la nuit. La pression sur l'os peut ne pas être douloureuse, alors que celui-ci est sans causes appréciables le point de départ d'élancements, de sensations de térébration des plus pénibles. On observe, en résumé, les symptômes sur lesquels nous nous étendons davantage dans le chapitre consacré à l'ostéomyélite chronique.

La nature de la maladie est facile à reconnaître; il s'agit d'une récidive sur un ancien foyer d'ostéomyélite; la trace de fistules, l'hyperostose, les anamnestiques, éclaireront le diagnostic. Nous verrons qu'il n'en est pas absolument de même pour les abcès des os chroniques d'emblée.

La prolongation de l'inflammation juxta-épiphysaire est le point de départ de déformations dont la présence achève de donner une physionomie spéciale à. l'ostéomyélite prolongée ou récidivante. Nous avons dit et figuré les diverses modalités de ces troubles de croissance; l'allongement de l'os malade, son raccourcissement, les déviations en varus, valgus, et celles des segments à deux os. Nous avons également signalé l'allongement hypertrophique, ou le raccourcissement d'os sains, mais voisins de vieux foyers ostéomyélitiques; nous n'y reviendrons pas : disons seulement que dans ces cas il s'agit de modifications survenues pendant la période de croissance. L'ossification terminée, l'accroissement ne peut être qu'interstitiel; on sait combien ce dernier est rare.

Si l'on compare ces troubles à ceux qui sont la conséquence d'une poussée aiguë, on constate qu'ils diffèrent notablement.

436 MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES l)ES OS.

L'ostéomyélite aiguë, par son action plus directe et surtout trop intense, arrête l'ossification ; la destruction du cartilage de conjugaison, partielle ou totale, a pour conséquence l'arrêt de l'accroissement longitudinal de l'os. Aussi les raccourcissements sont-ils plus fréquemment observés en pareilles circonstances.

Par contre, l'ostéomyélite prolongée, ou récidivante, en maintenant une irritation indirecte, moins vive, des zones de prolifération, est la cause habituelle d'allongements qui atteignent 7 à 8 centimètres. De même les déformations en varus, valgus, les courbures inflammatoires, appartiennent à ce même processus.

Si les décollements aigus des épiphyses sont le propre de l'ostéomyélite infectieuse aiguë, les glissements diaphyso-épiphysaires (Ollier) et les fractures spontanées se montrent dans l'ostéomyélite prolongée. Ollier a bien décrit ces diverses déformations; l'aspect du double genou est caractéristique pour les décollements de l'extrémité inférieure du fémur; la dépression en coup de hache, angulaire à sinus antérieure, est produite par la flexion et le glissement de 1 epiphyse supérieure du tibia sur la diaphyse.

Les fractures spontanées affectent tantôt le voisinage de la région juxta-épiphysaire, là où cesse le canal médullaire central, tantôt la partie moyenne des diaphyses.

Ainsi que le fait remarquer Ollier, ces fractures siègent surtout au fémur.

Lorsqu'elles se produisent après la cicatrisation des abcès, après l'évacuation du pus, des séquestres, leur consolidation se fait assez simplement. Toutefois on doit toujours redouter devoir réapparaître des phénomènes d'inflammation violente. On devra donc s'attacher à les prévenir autant que possible, en ne permettant la marche qu'après s'être assuré de la solidité du segment osseux.

§ 3. — Symptômes spéciaux à certaines localisations.