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Frohner a publié la première et, jusqu'à présent, unique observation d'ostéomyélite infectieuse des os nasaux. Il s'agissait d'un jeune homme de 17 ans bien portant jusqu'au moment où il fut pris brusquement de fièvre avec tuméfaction de la région du nez et de l'extrémité inférieure du fémur gauche. Il fut forcé de s'aliter pendant plusieurs mois ; la suppuration qui s'était produite ne fut tarie que par l'ablation de séquestres : au niveau du nez l'issue de ces derniers aurait été spontanée. Il est inutile d'ajouter que le sujet n'était nullement syphilitique.

La mâchoire est notée comme touchée par l'ostéomyélite dans un cas absolument indubitable. La présence de localisations simultanées sur les deux tibias, un métatarsien, le sacrum, ne permet pas de conserver de doute à ce sujet.

Il y a longtemps déjà que l'on connaît les inflammations périostiques diffuses des mâchoires, celles surtout du maxillaire supérieur. De même que pour les os longs on les a observées surtout chez les enfants, et fréquemment à la suite d'exanthèmes aigus (rougeole, scarlatine, variole), si bien que Salter [avait désigné cette affection sous le nom de périostite exanthémateuse.

En dehors de ces conditions, il est certain que la septicité des liquides buccaux peut être le point de départ d'ostéopériostites diffuses ; maiscelles-ci succèdent encore plus fréquemment, comme on le sait, à la carie dentaire ; il y a là une porte d'entrée pour les germes qui habitent la bouche, comme aussi pour tous ceux qui se trouvent dans les aliments, les liquides ingérés. Nous renvoyons pour compléter cette étude au chapitre consacré aux ostéites post-fébriles, à l'actinomycose, mais nous citerons ici deux cas d'ostéites infectieuses mixtes dans lesquelles on a constaté la présence simultanée d'amibes et de staphylocoques.

Deux observations de Kartulis (1), de Flexner (2), ont éveillé l'attention sur ce point ; nul doute que de nouvelles recherches ne viennent bientôt faire le jour sur cette question. Dans le fait de Kartulis, il s'agissait d'un Arabe de 43 ans, porteur d'une tumeur de la grosseur d'une orange siégeant sur la moitié droite du maxillaire inférieur; dure, mais nettement fluctuante en son milieu, elle présentait une petite fistule par laquelle sortait un pus épais. Deux molaires manquaient, la muqueuse gingivale et buccale était rouge et gonflée.

En bonne santé jusqu'alors, le patient n'avait pas eu de dysenterie. L'affection avait débuté trois semaines auparavant par des douleurs très vives dans la moitié droite du visage : la tuméfaction et la coloration rouge s'étaient développées en même temps, et deux jours avant l'admission du malade à l'hôpital l'abcès s'était ouvert, donnant issue à un pus jaunâtre. Les présomptions étaient en faveur de l'actinomycose ; les recherches microscopiques démontrèrent l'absence du champignon caractéristique et la présence d'amibes semblables à celles de la dysenterie. Il y avait deux séquestres contenus dans l'arc de la mâchoire ; le plus volumineux présentait 6 centimètres de longueur, 4 centimètres de largeur, 1 centimètre d'épaisseur. Ces deux séquestres étaient mous, et en dehors des points

(1) Kartulis, Zeitsch. fur Hygiène und infect. Krankheit., 1893, p. 19.

(2) Flexner, John Hopkins' Bulletin, 1892, Am. Journ. of. med. se, janvier 1892.

lisses de leur surface offraient de petites dépressions pleines de pus, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un grain de chanvre.

A part les amibes très mobiles, vivantes, le pus renfermait des staphylococcus albus, et de petits bâtonnets. Très comparables aux amibes dysentériques, celles-ci étaient cependant plus volumineuses (leur diamètre à l'état de repos avait de 30 à 38 p, alors que celui de ces dernières ne dépasse guère 30 à 31 p.). Leur protoplasma était granuleux, et les parasites absorbaient les globules du sang comme les globules de pus ; ceux-ci suivaient les déplacements du protoplasma. Les prolongements protoplasmiques, filiformes, hyalins, brillants, dépassaient souvent le diamètre de l'animalcule, et se trouvaient au nombre de 2 ou 3. Passant sous silence les détails techniques fournis par Kartulis, nous dirons que l'examen histologique des séquestres montra des lésions analogues à celles des altérations intestinales dysentériques. Les régions occupées par les érosions précitées étaient remarquables par l'intensité de l'ostéite raréfiante. Il ne restait aucune trace de corpuscules osseux normaux. Les bords de la lésion présentaient un détritus formé en partie de cellules sans noyaux, en partie de cellules embryonnaires. Les coupes de tissus malades offraient deux zones difficiles à distinguer l'une de l'autre.

La zone extérieure présentait les signes de l'ostéite raréfiante (lacunes de Howship) ; le tissu osseux est détruit, il n'existe que des éléments cellulaires dégénérés au milieu desquels se trouvent des amibes. La zone plus profonde renferme des corpuscules osseux, des canaux de Havers plus ou moins intacts : mais dans les points plus malades, le tissu osseux est altéré, les espaces médullaires indistincts.

On ne trouve pas d'amibes, sauf dans les parties où il existe de la nécrose. Superficiellement, dans le tissu osseux nécrosé, se trouvent en abondance des amas de microcoques et de bactéries signalées.

Deux sortes d'infection due aux amibes pourraient être discutées.

S'agissait-il de l'amibe buccale ou de l'amibe dysentérique?

En ce qui concerne la première (décrite par Steinberg, Grassi), on sait que Grassi contrôlant ses premières recherches était arrivé à cette opinion, qu'il s'agissait simplement de co?'puscules salivaires, avis partagé par d'autres chercheurs. Kartulis sur son malade, malgré plusieurs examens des liquides buccaux, n'a pu rencontrer aucune amibe.

La seconde hypothèse n'était admissible qu'en faisant intervenir la métastase ou l'invasion d'origine buccale. La métastase sur le système osseux d'amibes intestinales, paraît bien improbable. Par con-

tre, Tinfection buccale est d'autant plus possible que le sujet présentait des dents cariées, qu'il les avait fait extraire et que les portes d'entrée résultant de leur ablation avaient pu servir à la pénétration d'amibes et d'autres bactéries. La présence de celles-ci bien démontrée dans l'eau, la poussière, l'air, par Kartulis, rend vraisemblable une telle pathogénie.

Ajoutons en terminant que dix jours après l'opération, le malade de Kartulis présenta un troisième séquestre dont les dépressions contenaient aussi des amibes : un mois plus tard le sujet était entièrement guéri.

M. Flexner rapporte l'histoire d'un homme de G6 ans qui eut d'abord une petite tumeur sous la gencive à la partie antérieure et interne du maxillaire inférieur, juste à droite de la ligne médiane. Cette tumeur fut enlevée et cinq mois après apparut un ulcère qui mit l'os à nu. Peu à peu il se développa une tuméfaction considérable du plancher de la bouche, faisant saillie sous le maxillaire en avant du cou, occupant tout l'espace circonscrit par la courbe du maxillaire descendant jusqu'au larynx. Un peu de fluctuation à la partie la plus saillante et la pression en ce point fait sourdre du pus à l'intérieur de la bouche par un point nécrosé du maxillaire correspondant aux deux incisives et à la canine droites. Incision qui donne issue à 2 onces 1/2 de pus, grattage de l'os carié, etc. Le malade allait très bien au moment où l'observation fut publiée.

Le pus évacué était grisâtre, d'une odeur repoussante, peu épais, mélangé de sang, avec de petits flocons clairs. L'examen microscopique y fit découvrir des globules de pus, des globules rouges, et des amibes impossibles à distinguer des amibes qu'on trouve dans la dysenterie. Les jours suivants on trouva encore ces amibes dans le pus qui sortait par les drains.

En dehors de ces deux observations, les relevés de Frohner montrent l'extrême rareté de l'ostéomyélite de la mâchoire inférieure : sur 104 affections des os plats et des os courts, 5 fois seulement le maxillaire était atteint. Liée deux fois à d'autres lésions osseuses, elle ne présente rien de bien spécial au point de vue clinique. Les incisions hâtives, la résection des parties nécrosées et la désinfection soigneuse à l'aide de lavages fréquents s'opposeront aux effets nocifs de la présence du pus dans la cavité buccale.