TRENTIÈME LEÇON

PATHO«É\IE DU RHUMATISME ARTICULAIBE AIGU.

Affinités pathologiques du rhumatisme. Rapports du rhumatisme musculaire, du rhumatisme articulaire et du rhumatisme articulaire chronique avec la lithiase biliaire, Pobésité, le diabète et la goutte. — Les maladies rhumatismales forment une famille morbide dans la tribu des maladies par nutrition retardante.

Le rhumatisme articulaire aigu. — Étiologie. Distribution géographique. Races. Saisons. Épidémies rhumatiques. Age. Sexe. Professions. Retour des accès. Hérédité. Refroidissement. Secousses morales. Chocs traumatiques.

Pathogénie. Théorie embolique. Théorie infectieuse. Théorie névrotrophique. Théorie humorale.

J'ai essayé d'explorer, dans la dernière leçon, le domaine de ce qu'on appelle le rhumatisme, et j'ai cherché à préciser surtout les limites de ce domaine. J'ai tenté de vous faire voir i^omment ces limites avaient été établies par le tâtonnement et ^râce à des éliminations successives, comment on avait scindé Tarthritis en deux groupes distincts, celui de la podagre et celui du rhumatisme. Je vous ai fait voir toutes les fluctuations de la doctrine touchant la signification qu'il convient d'attacher au mot rhumatisme, et je pense avoir établi que, si certaines maladies méritent d'être distinguées, par l'épithète rhumatismales, d'autres maladies anatomiquement similaires, c'est parce qu'il y a quelque chose de spécial dans ces diverses maladies que nous nommons rhumatismales. Ce quelque chose de spécial qui caractérise le rhumatisme, il ne faut le chercher ni dans la cause, ni dans le symptôme, ni dans la lésion, ni

dans le siège de la lésion, ni dans la nature du tissu affecté. Ce quelque chose de spécial, c'est ^e que vous appelez Tétai général ; c'est ce que beaucoup de médecins appellent Tétat diathésique; c'est ce que j'appelle le trouble nutritir, trouble nutritif qui, s'il était connu, constituerait l'élément pathogénique.

Nous soupçonnons par analogie que ce trouble nutritif doit rentrer dans la catégorie des vices de la nutrition par retard ou ralentissement, et c'est la clinique qui nous pousse vers cette conclusion, non par l'étude des causes, des symptômes, des lésions de la maladie, mais par la constatation des parentés morbides ou des affinités pathologiques.

Au point où nous avons conduit l'examen pathogénique des maladies dont Tétude a fait Tobjet de ce cours, je crois être en droit d'affirmer que la lithiase biliaire, que l'obésité, que le diabète, que la goutte sont les expressions variées du ralentissement de la nutrition. Or, vous savez avec quelle étonnante fréquence on observe, dans les antécédents personnels ou héréditaires des individus atteints de ces maladies, un certain nombre d'affections qui, dans le langage médical habituel, sont qualifiées rhumatismales.

Laissons, si vous voulez, de côté, l'asthme, la migraine, les névralgies, sur lesquels on peut discuter, et ne considérons que le rhumatisme ou les rhumatismes. Je n^entends parler ici que du rhumatisme musculaire, du rhumatisme articulaire aigu et du rhumatisme articulaire chronique. Il est facile de faire la distinction de ces trois groupes quand on les recherche dans les antécédents personnels du malade que Ton interroge; il est plus difficile de les séparer quand l'investigation porte sur les antécédents héréditaires; aussi, bien que les diverses formes du rhumatisme soient spécifiées dans la plupart de mes observations, je me bornerai à vous indiquer le rhumatisme d*une façon indéterminée, quelle que soit sa forme, dans les antécédents héréditaires de mes malades.

Sur 100 malades atteints de lithiase biliaire, on trouve 39 fois le rhumatisme dans la famille.

Sur 100 malades atteints d'obésité, on trouve 33 fois le rhumatisme dans la famille.

Sur 100 malades atteints de diabète sucré, on trouve 5/i fois le rhumatisme dans la famille.

Sur 100 malades atteints de goutte^ on trouve 25 fois le rhumatisme dans la famille.

Si je m'attache maintenant à la recherche des différentes formes du rhumatisme dans les antécédents personnels de mes malades, ma statistique me donne les résultats suivants :

Sur 100 malades affectés de lithiase biliaire, le rhumatisme musculaire a été noté 38 fois, le rhumatisme articulaire aigu 28 fois, le rhumatisme articulaire chronique 28 fois.

Sur 100 malades affectés d'obésité, le rhumatisme musculaire a été noté 39 fois, le rhumatisme articulaire aigu 31 fois, le rhumatisme articulaire chronique 12 fois.

Sur 100 malades affectés de diabète, le rhumatisme musculaire a été noté 22 fois, le rhumatisme articulaire aigu 16 fois, le rhumatisme articulaire chronique 8 fois.

Sur 100 malades affectés de goutte, le rhumatisme musculaire a été noté 9 fois, le rhumatisme articulaire aigu 9 fois, le rhumatisme articulaire chronique 6 fois.

Deux choses ressortent de ces données statistiques : c'est, d'une part, la parenté morbide de ces trois formes du rhumatisme; c'est, d'autre part, l'affinité pathologique du rhumatisme avec les quatre maladies que je viens de passer ^n revue.

La distinction qui date de Baillou n'est donc pas aussi radicale que l'ont pensé certains médecins, et, si le processus pathologique de la goutte diffère essentiellement de celui du rhumatisme, il y a des conditions pathogéniques communes aux deux maladies.

Aujourd'hui, il ne s'agit pas seulement de motiver les présomptions qui nous ont amené à rattacher les rhumatismes au groupe des maladies qui résultent d'un retard de la nutrition ; il faut de plus établir qu'il existe réellement un groupe de maladies rhumatismales, qui sont comme une famille morbide dans la tribu des maladies par nutrition retardante. Je vous ai

indiqué dans la dernière leçon la méthode qui peut nous conduire à celte démonstration. Je vous ai dit que, parmi ces maladies rhumatismales, il faut choisir un type bien défini et rechercher ensuite par la clinique quelles autres affections présentent, avec cette maladie type, des caractères bien évidents de parenté. La «naladie type que nous avons choisie, c'est la polyarthrite aiguë fébrile primitive ou, en d'autres termes, le rhumatisme articulaire aigu.

Avant de rechercher quelles maladies s'observent de préférence chez les hommes qui ont souffert du rhumatisme articulaire aigu ou qui y sont prédestinés, nous devons, pour rester fidèles à la méthode de ce cours, aborder l'étude de la pathogénie du rhuma^tisme articulaire aigu.

C'est une maladie très fréquente en Europe. Elle a une pré*férence marquée pour les pays tempérés ; elle est rare vers les pôles et à l'équateur, mais elle est loin d'être inconnue sous les tropiques. On dit que, dans les zones tempérées, elle épargne certaines contrées; le comté de Gornouailles, les lies de Guernesey et de Whight, en Angleterre, jouiraient de cette immunité ; on en a dit autant du canton de Beauraing, en Belgique, et du district de Jekaterinoslaw, en Russie. A Paris, dans les hôpitaux, sur 1000 malades, 65 sont admis pour rhumatisme articulaire aigu. La mortalité du rhumatisme y est de 18 pour 1000 et la part du rhumatisme dans la mortalité générale est de 7 à 8 pour 1000. La part du rhumatisme dans la morbidité, qui est à Paris dans les hôpitaux de 65 pour 1000, est de 12 pour iOOO à Stuttgard et de 115 pour 1000 à Londres.

Le rhumatisme peut attaquer toutes les races humaines, et Boudin a signalé sa plus grande fréquence chez le nègre quo chez le blanc.

Il se développe dans toutes les saisons; mais les statistiques si remarquables de M. Mayet à Lyon et de M. Besnier à Paris, montrent qu'il atteint sa plus grande fréquence dans les saisons chaudes. Cette fréquence même, en dehors de la période estivale, s'exagère parfois à tel point qu'on est obligé d'admettre quelque influence générale indéterminée, désignée provisoirement sous

INFLUENCE DE L'âGE. 331

le nom de constitution médicale. Lange, Pringle, Lancisi, Stoll, Mertens, Stôrck ont signalé de ced épidémies rhumatiques.

Le rhumatisme peut frapper tous les âges. C'est surtout de quinze à trente ans que Ton voit apparaître la première attaque. Cette première attaque devient graduellement plus rare de trente à cinquante ans; elle est tout à fait inouïe après soixante ans.

L'enfance n'est pas totalement épargnée ; pas même la première enfance. Le diagnostic de la maladie n'est pas toujours facile dans le premier âge; la syphilis, la scrofule peuvent simuler le rhumatisme, qui a été surtout fréquemment confondu avec Tostéo-périostite juxta-épiphysaire. La distinction sera surtout dirficile à établir avec les pseudo-rhumatismes, qui n'ont pas encore été sérieusement étudiés dans le jeune âge. Sous ces réserves, nous dirons que Rauchfuss a signalé 2 cas de rbuma* tisme articulaire aigu sur 15 000 nourrissons, et que, sur 70 000, Wiederhofer en signale un seul exemple observé sur un enfant de vingt-trois jours. D'autres faits ont été signalés par Slâger, par Bouchut, par Demme, par Henoch, par Roger.

A partir de Tâge de trois ans, le rhumatisme n'est plus une exception. D'après là statistique de Beneke, le rhumatisme peut faire sa première apparition à partir de trois ans jusqu'à soixante-deux ans; la première attaque s'observe fréquemment entre cinq et trente-cinq ans ; mais les périodes de grande fréquence sont principalement de dix à quinze ans, puis de quinze à vingt ans et surtout de vingt à vingt-cinq ans.

Le sexe ne semble exercer aucune influence.

Les professions ont, au contraire, une importance considérable. Le rhumatisme n'est pas, comme la goutte, le morbus domini; il est surtout la maladie des artisans et montre une prédilection toute particulière pour les cochers.

Je ne sais pas s'il est bien correct de dire qu'un premier accès de rhumatisme dispose à la récidive; mais tous les médecins savent que quiconque a souffert d'une attaque de rhumatisme aigu est sous l'imminence d'un ou de plusieurs autres accès. Trois à cinq ans s'écoulent en général entre la première et la

seconde attaque, quelquefois dix ans. Trois attaqt^es sont déjà plus rares, mais le nombre des accès peut se multiplier ; on peut en compter jusqu'à dix dans toute Texistence, et, dans certaines formes subaiguês, on peut observer les accès subintrants.

L'hérédité est un facteur important dans la production du rhumatisme articulaire aigu. Son influence, d'après Pye-Smith, pourrait être reconnue dans 23 cas sur 100 cas, et même, d'après Beneke, le rhumatisme serait héréditaire Si fois sur 100.

Le refroidissement est la principale cause occasionnelle, surtout le refoidissement par Teau ou par un courant d'air alors que le corps est en sueur.

Sur 100 casy Bouillaud a relevé 65 fois cette influence éUologique, qui, d'après Lebert, pourrait être reconnue dans plus de la moitié des cas. ,

A côté du choc de froid, je signalerai, d*après Senator, le choc moral, Témotion vive soudaine, et, avec Bruguières, Villeneuve, Yerneuil, Potain, j'indiquerai le choc traumatique. Le traumatisme peut même être la cause occasionnelle du rhumatisme chronique, et Gharcot a vu Tarthrite déformante succéder à un panaris.

Beaucoup de maladies ont été accusées de provoquer le rhumatisme : la dysenterie, la scarlatine, la blennorrhagie, Tétat puerpéral. Tout cela est fort discutable, et nous le discuterons.

Ce préambule étiologique n'apporte pas grand éclaircissement à la pathogénie du rhumatisme articulaire aigu. On ne comprend pas bien comment ces causes éloignées peuvent conduire à la cause prochaine. Cette cause prochaine est d'ailleurs encore inconnue, et il n'y a que des vraisemblances à faire valoir en faveur des théories qui ont été proposées.

Ces théories se réduisent à quatre : la doctrine embolique, la doctrine parasitaire, la théorie névrotrophique et enfin la conception humorale.

La fréquence de l'endocardite dans le rhumatisme articulaire aigu, la fréquence des inflammations articulaires au cours de maladies qui se compliquent d'endocardite, ont fait supposer

DOCTRINE EMBOLIQUE. 333

que les manifestations articulaires du rhumatisme aigu se rat* tachaient à Tendocardite et que Tenchainement s'établissait par le procédé de Tembolie. Dans cette théorie, Tendocardite devrait précédei; les inflammations des jointures, ce qui a été affirmé par Pfeufer, Hueter, Hotop; les particules solides détachées des valvules malades pourraient aller faire embolie dans les vaisseaux des séreuses et en particulier des séreuses articulaires, suivant un procédé dont on a signalé les analogies avec ce qui se passerait dans. le purpura hemorrhagica. Or, dans les deux tiers des cas de rhumatisme, on ne constate les signes de Tendocardile ni pendant ni après. Chez les rhumatisants qui sont en même temps affectés d'endocardite, on constate parfois les embolies avec leurs signes et leurs lésions habituelles sur la rate, sur les reins, sur le cerveau, sur la rétine, sur Tintestin, mais pas sur les jointures ni sur les plèvres. Et ces embolies notoires, non discutables et non discutéeSy se comportent à la façon des embolies simples, non ' septiques ; elles ne sont pas phlogogènes, elles ne provoquent pas l'inflammation aiguë des tissus où elles s^arrêtent.

Il faudrait donc, pour admettre la théorie embolique du rhumatisme, concéder une série d'invraisemblances, sinon d'impossibilités. Il faudrait que l'endocardite fût constante, qu'elle fût toujours primitive, qu^elle produisit des embolies sur les séreuses et presque jamais sur les autres tissus, embolies phlogogènes pour les séreuses et non phlogogènes pour les autres tissus. Je ne comprendrais la doctrine embolique que si les symptômes du rhumatisme étaient semblables aux symptômes de l'endocardite ulcéreuse, à la suppuration près, à la gangrène près. En mettant de côté les suppurations et les gangrènes, on peut dire qu'il y a, dans certains cas, des analogies symptomatiques entre les deux maladies, et ces analogies sont manifestes surtout dans quelques accidents cutanés du rhumatisme, fluxionnaires et ecchymotiques. Or, cette analogie, dont nous reconnaissons la réalité pour des cas exceptionnels, on Va affirmée pour tous les cas. Le rhumatisme se réduirait ainsi à l'endocardite aiguë primitive avec ses complications emboliques

possibles ou même nécessaires. Resterait à expliquer cette endocardite.

C'est la doctrine infectieuse qui a fourni Texplication. Hueter dit : Avant le refroidissement, le corps est en^sueur, les orifice> glandulaires dilatés rendent possible la pénétration des agents phlogogènes déposés à la surface de la peau. Ces agents, perforant les parois du canalicule sudoripare et des vaisseaux, arrivent dans le sang et peuvent se déposer dans les articulations, dans la plèvre, dans l'endocarde, s^y multiplier, produire ainsi des arthrites primitives, indépendantes de rendocardite, ou secondaires, consécutives aux déplacements emboliqaes de particules infectieuses détachées des valvules.

Vous le voyez, la doctrine embolique se modifie, et Tendocardite primitive perd du terrain. Dans cette théorie de Hueter, qui est à peu près celle de Klebs, les lésions articulaires, le> inflammations des séreuses sont le résultat de la fixation, dans les tissus qui vont devenir malades, d'agents phlogogènes organisés, de véritables ferments figurés, de monades, ainsi que les caractérisent ces auteurs. Ces monades peuvent arriver aux tissus séreux par le fait d'un transport qui a sans doute quelquo analogie avec rembolie,mais oùTembole, constitué uniquement par rorganisme parasitaire, n'est pas accompagné et porté par un débris pathologique détaché d'un point quelconque du système circulatoire. L'organisme parasitaire pénétrerait dans le sang on ne sait trop par quelle voie. 11 s'y disséminerait et pourrait ainsi affecter soit les jointures^ soit l'endocarde. Il pourrait même, ayant pullulé sur les valvules cardiaques, subir de nouvelles migrations et arriver aux jointures provoquant lu récidive si elles avaient déjà été atteintes, provoquant la manifestation articulaire rhumatismale, au cours de la fièvre rhumatique, s'il ne s'était pas arrêté dans les jointures, lors de la première dissémination. Pour Klebs, toutes les manifestations phlegmasiques locales du rhumatisme articulaire aigu sont caractérisées par la présence des monades, qu'il s'agisse de Tarthrite, de la pleurésie, de la pneumonie, de l'endocardite. Klebs a certainement vu ce qu'il décrit, et, si quelque contesta-