LES GRAISSES

s'éliminer en nature; mais certainement aussi une partie se brûle. Il est probable que Toxydation n'est pas directe, car H. Schulz a démontré que la graisse neutre au contact de Toxygènene fournit pas d'acide carbonique au-dessous de 116". On a supposé qu'avant de s'oxyder cette graisse neutre était saponifiée. On a imaginé que l'ozone intervenait dans cette transformation, car Gorup-Bésanez a démontré que, à la température de l'organisme, Tozone peut saponifier la graisse en présence des carbonates alcalins. Appliquée à la physiologie, cette interprétation n'est encore qu'une pure hypothèse.

La graisse n'est pas seulement introduite par l'alimentation, elle se produit aussi dans l'économie. On a imaginé qu'elle pouvait se reproduire à l'aide de la glycérine ; on a supposé aussi qu'elle pouvait résulter d'une transformation du sucre ou de la matière glycogène. On n'a apporté à l'appui de ces hypothèses ni la démonstration chimique, ni la preuve physiologique. Tout ce qu'on peut dire, c'est que l'oxydation, soit de la glycérine,' soit du sucre, soit peut-être des acides organiques, économise la graisse et lui permet de s'accumuler. Au contraire, la désassimilation de la substance azotée fournit certainement de la graisse. Nous aurons à discuter de nouveau celte question quand nous traiterons des théories du diabète. Quand la destruction de la matière azotée s'opère rapidement, la graisse se produit en abondance dans les éléments anatomiques. On l'y trouve accumulée en gouttelettes ou en granulations dans l'atrophie jaune aiguë du foie et dans l'empoisonnement par le phosphore. Si elle ne s'accumule pas au même degré dans les fièvres, c'est sans doute en raison de rintensité des oxydations qui brûlent cette graisse à mesure qu*elle se produit.

La graisse est un principe indispensable dans l'alimentation, mais elle ne doit pas être ingérée en excès. Les différentes parties constituantes des aliments doivent se trouver associées dans des proportions déterminées, qui peuvent toutefois varier dans des limites assez larges; mais ces limites existent et ne peuvent pas être franchies, au moins d'une façon prolongée,

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sans qu'il en résulte une sérieuse atteinte pour la santé. Pour une partie de matière protéique sèche, il faut cinq parties de matières organiques ternaires comptées comme amidon, et Beneke a fait voir que l'état morbide apparaît lorsque la proportion, au lieu d'être 1/5, devient 1/4 ou 1/6. Or ces dnq parties de substance ternaire, qui doivent se trouver associées à une partie de matière protéique, ne peuvent pas être exclusivement ou du sucre ou de la graisse. La graisse ne peut, en effet, pas être substituée au sucre, car il y a une limite à l'absorption des graisses. Le suc pancréatique ne peut en décomposer on en émulsionner qu'une quantité déterminée, et l'activité des chylyfères ne se proportionne pas nécessairement à la quantité des matières absorbables. De même, le sucre ne peut pas être totalement substitué à la graisse, car la glycérine qui dérive de la graisse est indispensable pour constituer l'acide phosphoglycérique, qui est peut-être l'état sous lequel l'acide phosphorique peut surtout être assimilé; car aussi la graisse est indispensable à la constitution des globules sanguins, des éléments nerveux, etc.

La graisse s'élimine surtout par la peau et par Tintestin. Les cheveux, les sueurs, la matière sébacée en contiennent. On en peut extraire souvent en quantité considérable des déjections alvines. A Tétat pathologique, les séborrhées du cnir chevelu, des ailes du nez, du visage, en éliminent de notables proportions. De même pour diverses formes de Tacné, qui sont fréquentes chez les jeunes gens à mutation nutritive ralentie, chez les jeunes filles qui présentent des troubles menstruels, dans Tanémie et dans divers accidents nerveux de Tadolescence. Il est des hystériques anémiques chez lesquelles l'acné prend des proportions considérables. J'ai observé une jeune fille chez laquelle des crises épileptiformes alternaient avec l'acné. Après chaque attaque, Tacné disparaissait totalement, pour reparaître ensuite graduellement et arriver à défigurer la malade, jusqu'au jour où éclatait enfin un nouvel accès.

Si la graisse est ingérée en excès, elle s'élimine en partie dans les déjections intestinales, car, comme je le disais tout

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à l'heure, il y a une limite à Tabsorption des graisses. Le même résultat est produit par un grand nombre de troubles digestifs, par les maladies du pancréas, par Tinsuffisance de la sécrétion biliaire ou par Tinsuffisance de son alcalinité, pdr les fermentations acides qui, commencées dans l'estomac, peuvent se poursuivre dans l'intestin .

Les urines qui contiennent des traces de matières grasses peuvent être anormalement chargées de graisse. C'est ainsi que Claude Bernard a vu la cliylurie accompagner la lipémie, chylurie qui ne sera pas confondue avec les flux lymphatiques des voies urinaires, Talbumine^et la matière ûbrinogène se trouvant, dans le dernier cas, associées aux granulations graisseuses. Je ne parle pas de Télimination de la cholestérine par les urines ; le rein en effet n'est pas une des voies d'émonction de cette substance, et le calcul de cholestérine dont Gûterbock a signalé la présence dans la vessie, ne s*était pas formé dans cet organe et avait dû y pénétrer par l'un des cheminements exceptionnels que peuvent suivre les calculs hépatiques quand ils sortent des voies naturelles. Je ne m'arrête pas à toutes ces particularités pathologiques de la mauvaise élaboration ou de la mauvaise utilisation des graisses; mais je veux insister sur deux points qui me paraissent plus intéressants et qui sont plus importants : sur l'accumulation de la cholestérine et sur l'accumulation des graisses neutres, sur la lithiase biliaire et sur l'obésité.

La cholestérine qui est introduite en petite proportion par les aliments, se forme en plus grande quantité dans l'organisme. Une partie se brûle, une partie s'élimine avec la bile, elle ne s'accumule nulle part; elle peut être abondante dans certains éléments; son abondance dans les humeurs est déjà pathologique. Partout où elle existe, elle est en dissolution ; tout dépôt de cholestérine peut être considéré comme morbide . Ce qui Tempêche de se précipiter dans les tissus, c'est son mélange avec la lécithine; ce qui la maintient en dissolution dans les humeurs, ce sont certains sels alcalins et en particulier les savons de potasse ou de soude et les sels que les acides

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biliaires forment avec ces bases. Mais, pour que ces sels maintiennent la cholestérine en dissolution, il faut que le milieu suit alcalin. Il faut, de plus, que ce milieu ne renferme que de faibles proportions de chaux; sans quoi, par le fait d'une double décomposition, la chaux, s'emparant des acides gras, formerait des savons insolubles ; de même, en se fixant sur les acidi's biliaires, elle formerait encore des cholates insolubles. Il faut enfin, pour que la solubilité soit parfaite, que la choleslérine n'existe pas en trop forte proportion.

Ainsi, pour qu'il y ait dissolution de la cholestérine dans unr humeur et en particulier dans la bile, il faut que ce liquide réalise les conditions suivantes : abondance modérée de choleslérin»*; présence des acides gras, stéarique, palmitique ou oléique: abondance des acides biliaires, glycocholique ou cholique;aboQdance excédante do potasse et de soude; minime proportion do chaux; minime proportion des acides organiques autres que ceux que je viens d'indiquer, afin que l'alcalinité ne soil pas neutralisée.

Tout cela suppose que la graisse sera ingérée au moins j'd quantité modérée, car c'est elle qui fournit les savons; qiu' 1'* pancréas fonctionne bien, car c'est lui qui fabrique les savons: que l'activité du foie soit^énergique, car c'est le foie quifabriqiu* les acides biliaires. Il faut encore que l'alimentation introduise des quantités suffisantes de potasse, de soude, soit à Tétai de carbonates, soit à Tétat de sels organiques transformables en carbonates. Il faut enfin qu'il ne se fasse pas dans l'écononiie une production exagérée d'acides organiques ou que ces acides puissent s'y brûler normalement, afin que leur excès n'aille pas dissoudre la chaux des éléments anatomiques et l'introduire dans la bile ; afin que l'alcalinité du sang restant normale, ne permette pas à la bile de devenir acide. En d'autres termes, toutes ces conditions se trouveront réunies si ralimentati'>n est mixte, bien équihbrée, si elle fait une large part aux vé^'étaux, si les fonctions digoslivos sont régulières, si en particulier le pancréas et le foie fonctionnent bien, si enfin les oxydations sont actives, c*est-à-diie si la nutrition n'est pas ralentie. H faut

LÀ CHOLESTÉRINfi. 81

ajouter à ces conditions que la bile devra s'écouler librement. II faut enfin que la cholestérine ne se forme pas en excès et que sa combustion ne soit pas entravée. Ces deux dernières conditions soulèvent des questions de physiologie qui ne sont pas encore complètement résolues. Il est certain que la cholestérine est utilisée par les tissus; il est seulement probable qu'elle se brùle dans l'organisme. Beaucoup d'éléments renferment de la cholestérine; il peut se faire qu'ils la reçoivent du sang; il peut se faire qu'ils la fabriquent et qu'ils en livrent une partie au sang. Ce qui est certain, c'est que la cholestérine du sang ne peut venir des tissus que pour une part minime, car elle se trouve en beaucoup plus forte proportion dans les globules que dans le sérum. Ce qui n'est pas moins certain, c'est que quelques tissus fournissent une part de la cholestérine du sérum; l'expérience de A. Flint est décisive pour le tissu nerveux, puisqu'il trouve plus de cholestérine dans le sang des veines cérébrales que dans celui des artères.

Si, comme il est vraisemblable, les globules sanguins se détruisent dans le foie, il n'est pas étonnant que de la cholestérine soit mise en liberté dans le foie ; mais ce n'est pas là que le sérum se charge de cholestérine pour rapporter aux tissus, car le sang de la veine sus-hépatique contient moins de cholestérine que celui de la veine porte. Gela tient à ce que, dans le foie, la cholestérine s'élimine par la bile à mesure qu'elle est mise en liberté par la destruction des globules.

Cette élimination est plus considérable qu'on ne le croit généralement. Sur un homme du poids de A7 kilogrammes, qui était atteint de fistule biliaire, J. Ranke a pu établir que la quantité de la bile fournie en vingt-quatre heures était en moyenne de 652 grammes, et, si l'on rapportait à un adulte pesant 60 kilogrammes les chiffres constatés par Ranke, on pourrait dire que l'homme élimine en moyenne 8A0 grammes de bile et 1200 grammes au maximum, et qu'il perd par cette sécrétion de 20 à 26 grammes de matière fixe, dont 10 à 15 grammes d'acides biliaires et 2 à 3 grammes de cholestérine. Si cette quantité déjà considérable de cholestérine vient

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à augmenter, ou si les acides biliaires diminuent, ou si la bile devient acide, ou si la chaux augmente, la choies térine se précipitera dans la vésicule biliaire et pourra sans peine produire ces calculs si volumineux ou si nombreux qu'on y rencontre parfois. Et le même résultat pourra se produire s'il y a, par quelque motif, stagnation partielle de la bile et concentratioo de ce liquide par résorption de sa partie aqueuse. Lorsque quelques- unes de ces conditions défavorables à la dissolution de la cholestérine viennent à se réaliser, la cholestérine se précipite en cristaux que Ton trouve libres et flottants dans la bile. Ces cristaux peuvent s'agglomérer et former un calcul s'ils rencontrent un centre de cristallisation, s'il y a dans la vésicule quelque matière solide autour de laquelle puisse se faire le dépôt. C'est là la lithiase biliaire.

M. Charcot, s'appropriant la définition de Requin, ai : « L'histoire de la lithiase biliaire comprend non seulement la description des concrétions formées aux dépens des produits de la sécrétion biliaire, mais encore celle de divers accidents morbides dus à la présence de ces concrétions. » Il conviendrait d'ajouter : « et celle des conditions pathologiques qu> amènent la production de ces concrétions. » S'il n'en était pas ainsi, je ne devrais pas, dans cet enseignement, aborder l'étude de la lithiase biliaire. Je la poursuis afin d'en déduire certaines notions pathogéniques.

La lithiase biliaire s'observe très souvent; on la constate très fréquemment à l'autopsie; on peut également la reconnaître ou la soupçonner pendant la vie, mais on peut dire qu'elle se manifeste rarement par la colique hépatique, be plus grand nombre des individus atteints de cette naaladie gardent leur calcul, souffrant peut-être d'hépatalgie, on de pseudo-gastralgie; mais le grand appareil phénoménal ^^ l'expulsion du calcul est un accident exceptionnel. Cruveiln»*''' disait que les calculs biliaires constituent l'une des plus communes maladies; c'est absolument vrai à la Salpêtrière, ces beaucoup moins vrai à Bicétre. En tout cas, cette remarque de