CONSTITUTION DES CALCULS

Cruveilhier ne pouvait être faite que par un anatomiste : car, si Ton trouve chaque jour des calculs à Tautopsie dans des hospices consacrés à la vieillesse, on n'observe presque jamais dans rinfirmerie de ces hospices des symptômes en rapport avec l'existence de ces calculs; j'en excepte les ictères chroniques et les accidents qui se relient aux migrations incomplètes. Toutefois une observation clinique plus minutieuse permettra de rattacher à la lithiase biliaire ces accidents dyspeptiques ou pseudo-gastralgiques auxquels je viens de faire allusion et qui n'ont pas d'analogie même lointaine avec la colique hépatique.

Je veux essayer d'être bref dans la description des calculs. Je ne m'arrête pas à leur nombre, qui peut varier de 1 à 7000, ni à leur poids, qui peut osciller entre quelques milligrammes et 30 grammes, ni à leur forme, variant suivant qu'ils sont solitaires ou multiples, les premiers sphériques ou ovoïdes, les autres anguleux et présentant des facettes. Je vous dirai cependant que ces calculs à facettes se développent comme les autres, et je crois que c'est bien au frottement, comme on le disait autrefois, et non à la pression, comme le pensent MM. Klebs et Charcot, que sont dues leurs déformations. Si vous examinez en effet la structure d'un de ces calculs à

facettes, vous constatez qu'il ne manque pas une seule des couches concentriques, même au niveau de la dépression, ce qui n'aurait pas lieu si le dépôt de la cholestérine ne s'était pas opéré au point de contact des deux calculs, ce qui s'explique au contraire si Ton admet que chaque couche à mesure qu'elle se produisait a pu être amoindrie par le frottement. Que la surface soit lisse, rugueuse, mamelonnée, poreuse, avec une couleur blanche, ou brune, ou verte, ou noire, que ces calculs soient opaques ou parfois translucides, cela est pour nous de peu d'intérêt, mais leur structure nous offrira quelques particularités plus instructives. On y distingue trois parties, le noyau, la partie moyenne et l'écorce. Le noyau est le plus souvent noir, vert, brun, dur, irrégulier, rugueux; l'écorce est peu épaisse, stratifiée, avec les colorations variées que

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j'indiquais tout à l^heure; la partie moyenne est en général blanche, quelquefois brunâtre ou verdâtre, non plus formée de couches concentriques comme Técorce, mais cristalline et radiée. Or comme le calcul se forme par des dépôts successifs, cette partie moyenne a été Técorce à un certain moment. Elle a donc subi peu à peu un changement physique qui me parait absolument comparable à ce que les physiciens désignent sous le nom de cristallisation par voie sèche. Tandis que l'écorce et surtout la partie moyenne sont constituées presque entièrerement par de la cholestérine, le noyau, en dehors des cas exceptionnels où on Ta vu formé par du nmcus, ou par de répithélium, ou par des moules de canalicules hépatiques, ou par des ascarides ou par un distome, ou enfin par une aiguille, est presque toujours constitué par de le biliverdine ou de la bilirubine combinées à la chaux et par des sels de chaux à acide biliaire ou à acide gras ; les mêmes sels de chaux peuvent d^ailleurs se trouver à la surface du calcul. Si l'on examine la bile fluide qui est renfermée dans la vésicule quand Tautopsie y fait découvrir un calcul, on trouve dans ce liquide, à côté de la cholestérine, des cristaux bacillaires de cholate de chaux« Enfin, on constate souvent l'acidité de la bile et, comme conséquence, sa coloration verte.

Cette acidité de la bile serait,' pour Frerichs, la seule condition de formation des calculs biliaires, et Meckel a supposé que cette acidité était due à une fermentation provoquée par un mucus anormal, c'est-à-dire déterminée par une inflammation de la vésicule. Il m'a paru que cette pathogénie était insuffisante et que la cholécystite primitive était au moins fort problématique. Je ne reviendrai pas sur les considérations physiologiques que je vous ai indiquées précédemment, et je n'énumérerai pas de nouveau les conditions nécessaires et suffisantes pour la précipitation de la cholestérine, mais je trouve dans la constitution du noyau les calculs, et, par conséquent, dans le calcul originel, un argument nouveau en faveur de la théorie. Si la chaux suffît à précipiter la cholestérine, il se trouve que la chaux préexiste dans des conditions anormales avant que

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la cholestérine commence à se déposer, car elle produit avec le pigment biliaire et avec les sels biliaires ces composés inso> lubies qu'on trouve au centre des calculs et autour desquels la cholestérine va se déposer. Et quand plus tard à Tautopsie on examine la bile dans laquelle baignent ces calculs, on voit encore que la chaux n'a pas cessé d'exercer son action nuisible, qu'elle a décomposé les sels biliaires alcalins et qu'elle apparaît à l'état de cholate calcaire à côté des cristaux flottants de cholestérine.

L'examen des causes de la lithiase biliaire va confirmer et compléter ces notions pathogéniques. L'étiologie va vous montrer en eflet que la lithiase biliaire se développe chez les individus seulement dont la nutrition est ralentie, chez ceux qui sont atteints de ce vice nutritif dont l'une des conséquences est d'empêcher la destruction des acides, de permettre leur accumulation dans l'organisme, de diminuer l'alcalinité des humeurs, de soustraire la chaux aux éléments anatomiques et de la livrer aux liquides d'excrétion. Yous comprendrez dès lors que la bile peut être moins alcaline, que les savons et les sels biliaires alcalins vont être décomposés par la chaux, et que la cholestérine qui ne sera plus dissoute, pourra réunir ces cristaux autour de quelques grumeaux constitués par la combinaison de la chaux avec les acides ou avec le pigment biliaire.

Les deux grandes causes de la lithiase biliaire sont le sexe féminin et la vieillesse.

La femme est incomparablement {plus exposée aux calculs biliaires que l'homme. Sur 31 cas de lithiase biUaire, je l'ai observée 2& fois chez la femme et 7 fois chez l'homme, soit, sur 100 cas, 66 fois chez la femme et 2& fois chez l'homme. La lithiase biliaire est pour elle ce qu'est la goutte pour rhomme. C'est pendant la période génitale surtout qu'elle est atteinte, et la disposition à la maladie s'établit chez elle à partir du jour où s'établit la première menstruation; c'est-à-dire à partir du jour où les oxydations se ralentissent et où, pendant de nombreuses années, la production de l'acide carbonique sera diminuée ; mais c'est surtout entre vingt-cinq et trente-cinq

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ans que la maladie est fréquente. Dans les quatre cinquièmes des cas que j'ai observés, la première colique s'est produite entre dix-sept et quarante-deux ans; dans un cinquième des cas, elle a paru après cinquante ans.

Quand la vie sexuelle est terminée pour la femme, il y a une période de répit au delà de laquelle la vieillesse intervient et rétablit chez la femme la disposition qu'elle crée également chez rhomme; elle entrave encore les actes nutritifs et diminue Tactivité avec laquelle s'élabore la matière. L'un des effets de ce retard nutritif, c'est la lithiase biliaire sénile, très fréquente dans les deux sexes, mais plus fréquente chez la femme parce qu'il vient s'y ajouter les calculs formés pendant la période génitale.

La vie génitale de la femme et la vieillesse chez les deux sexes, ce sont là les causes dominantes de la lithiase biliaire, de même que ce sont les causes dominantes de l'ostéomalacie. Dans les deux cas, la cause agit en s'opposant à la destruction des acides, en permettant leur accumulation, en mettant en liberté la chaux des tissus ; la conséquence peut être, suivant les cas, le ramollissement des os ou la précipitation de la cholestérine. Si nous entrons dans le détail des causes accessoires, nous verrons qu'elles sont capables encore de réaliser le même trouble nutritif.

La lithiase biliaire est la maladie des professions sédentaires où les oxydations sont moins actives. Elle est influencée par la vie dans un air confiné dont le résultat physiologique est le même. Elle est plus fréquente aussi dans les climats froids et humides, où abondent surtout les maladies caractérisées par le ralentissement de la nutrition. C'est également une maladie des gros mangeurs, non peut-être parce qu'ils introduisent trop de cholestérine, mais parce qu'ils introduisent trop de combustible, et parce qu'il reste chez eux moins d'oxygène disponible pour l'oxydation parfaite des acides organiques. Enfin les habitudes tristes de l'esprit, les préoccupations, l'ennui, qui sont des causes de retard de la nutrition, sont rangés au nombre des conditions qui favorisent la production de la lithiase biliaire.

Chaque acte de la vie génitale de la femme peut provoquer

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Tapparition de la maladie : le mariage, la grossesse, Taccouchement, la lactation, toutes causes aussi d'ostéomalacie. Indépendamment de leur action sur la nutrition générale, ces causes exercent une action directe sur le foie. Cette action peut aller jusqu^à produire normalement des modifications anatomiques de cet organe; elle peut aussi modifier les métamorphoses de la matière dans le parenchyme hépatique, en faisant varier, soit les proportions de la cholestérine, soit celles des acides biliaires. Un autre point de rapprochement que je dois signaler ici, c'est que ces mêmes conditions qui produisent de temps en temps la glycosurie, c*est-à-dire le défaut d'utilisation ou de combustion du sucre, produisent souvent Tobésité, c'est-à-dire le jdéfaut de combustion des graisses. Ce que je viens de dire des principaux actes de la vie génitale de la femme, je puis le dire aussi des maladies chroniques de Tutérus. Elles engendrent souvent à la fois la lithiase biliaire et l'obésité.

Indépendamment de ces causes, qui, produisant le ralentissement de la nutrition, engendrent la lithiase biliaire, je dois dire que ce même trouble nutritif est souvent inné et fréquemment héréditaire. Il est en effet des hommes chez lesquels les mutations nutritives s'effectuent avec plus de lenteur que chez les autres individus. Ce type nutritif ralenti est physiologique pour eux. Il reste compatible avec la santé, mais constitue une prédisposition à tout un ordre de maladies parmi lesquelles se trouve la lithiase biliaire, parmHesquelles aussi se trouvent un grand nombre d'autres états morbides qui, chez ces individus, feront cortège aux coliques hépatiques, ou qui les précéderont, ou qui leur succéderont. Si l'on veut apprécier cliniquement l'importance de ces troubles généraux de la nutrition, il ne faut pas s'attacher à une seule maladie; il ne faut pas envisager le malade dans un seul jour ou dans une seule période de son existence ; il faut, par les commémoratifs qui élargissent l'observation, rattacher les choses anciennes aux choses présentes ; il faut poursuivre toutes les fluctuations de la santé et rechercher, par la comparaison avec des sujets affectés de la même maladie, si, chez ces malades, on ne voit pas coïncider

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avec une fréquence siogulière, ou se succéder dans les différeols âges de Texistence, d*aulres aiïections déterminées, qui sont comme Taccompagnement nécessaire de la maladie principale. ^

Si vous voulez poursuivre ainsi Thistoire pathologique de ces malades, vous reconnairez souvent dès les premières années de la vie certaines manifestations aiguës paroxystiques qui ne sont pas en réalité les signes avant- coureurs de la lithiase biliaire, mais qui annoncent une disposition constitutionnelle à toutes les maladies du même ordre. Ce sont les gourmes, les poussées d'eczéma ou d'impétigo, les pseudo-exanthèmes, les érythèmes circinés ou marginés, Turticaire, plus tard les coryzas, les bronchites à répétition, plus tard encore les eczémas durables, circonscrits, les plaques érytliémateuses ou eczémateuses de Taisselle et du pli génito-crural, les névralgies, les migraines, les lumbagos, les congestions de la tète, les céphalalgies gravatives souvent accompagnées d'épistaxis, les hémorrhoïdes, les dyspepsies durables, auxquelles peut s'ajouter la congestion du foie, enfin la gravelle, le rhumatisme aigu ou le rhumatisme chronique partiel, la goutte, Tasthme, l'obésité, le diabète. Ce tableau peut vous paraître chargé; vous reconnaîtrez souvent qu'il est d'une stricte vérité.

Ce n'est pas tout. Si toutes ces maladies sont reliées par une disposition causale commune, si elles dérivent d'un même état diathésique, c'est-à-dire d'un même vice constitutionnel de la nutrition, si ce trouble nutritif est souvent héréditaire, vous devrez encore par les commémoratifs relever chez les ascendants l'existence de ces diverses maladies. Vous les trouverei donc associées à la lithiase biliaire chez l'individu, et vous les trouverez également unies ou non aux coliques hépatiques chez les ascendants ou chez les descendants. Ces maladies forment ainsi une véritable famille morbide et témoignent de l'unité de la disposition pathologique qui les engendre ou, si vous le voulez, de la diathèse,

La réalité de ce que j'avance ressort des tableaux suivants. Dans le premier tableau se trouvent notées, d'après leur ordre

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de fréquence, les maladies qui coexistent avec la lithiase biliaire, ou qui lonl précédée, ou qui lont suivie. Pour rendre la comparaison plus facile, je rapporte à 100 le nombre de mes observations,' qui n'est en réalité que de 31 :

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET COÏNCIDENCES MORBIDES DANS 100 CAS DE LITHIASE BIUAIRE

Obésité dans 72 cas.

Eczéma » 41 »

Rhumatisme musculaire (lumbago) n 38 »

Migraine » 38 »

Gravelle » 34 »

Rhumatisme articulaire aigu » 28 )*

Rhumatisme articulaire chronique » 28 »

Hémorrholdes » 28 »

Diabète » 21 »

Névralgies >» 17 »

Asthme » 7 »

Le tableau suivant indique, d'après leur ordre de fréquence, les maladies que Ton rencontre dans la famille des malades atteints de lithiase biliaire et qui constituent les antécédents héréditaires :