CERCLE NUTRITIF. 15S

elle se régénère dans quelque organe où s'élabore la matière nutritive et redevient assimilable. Le cercle nutritif est ininterrompu ; le foie recueille les déchets des cellules vivantes, les hydrate, ou les dédouble, ou les combine; il livre à la circulation des substances nouvelles dont les tissus s'emparent en les combinant ou en leur faisant subir toute autre transformation, pour les rejeter ensuite dans le sang, et le cercle recommence. Au cours de ces métamorphoses chimiques, soit dans le foie, soit dans les tissus, quelques molécules se combinent et forment des corps non utilisables qui sont rejetés par les émonctoires ; le rôle principal de Talimentation est de remplacer ces molécules, qui finissent par s'échapper hors du cercle nutritif. Dans réconomie de la nature, les êtres du règne végétal recueillent les déchets de la vie, Tacide carbonique, Tammoniaque, les sels, et fabriquent avec ces substances la matière qui formera et entretiendra les êtres du règne animal. Dans réconomie des animaux, le foie joue le rôle d'un végétal.

Quelle que soit la quantité du sucre brûlé et celle du sucre assimilé, la somme de ces deux quantités est égale à celle du sucre formé. Il y a équilibre à l'état normal; mais cet équilibre peut ^tre rompu. Il semble a priori que l'on puisse formuler les propositions suivantes :

Si la production reste la même et si la consommation augmente, ou si la consommation reste la même et si la production diminue, le sang devra s'appauvrir en sucre et le sang veineux pourra n'en plus contenir;

Si la production reste la même et si la consommation diminue, ou si la consommation reste la même et si la production augmente, le sucre devra augmenter dans le sang.

Ce serait absolument vrai si l'un des termes venant à varier n'entraînait pas la variation de l'autre. L'un des deux termes n'est pas fixe. La consommation, en effet, n'a pas un taux déterminé. Les tissus sont capables normalement d'utiliser plus de sucre qu'ils n'en transforment. Et si, normalement, il y a du sucre dans le sang veineux, c'est parce que la circulation est trop rapide et ne laisse pas aux tissus le temps de s'emparer

d§6 HYPERGLYCÉMIE.

de tout le sucre disponible. La preuve que les tissus sont capables de consommer plus de sucre qu'ils ne font, c'est que Ton peut injecter dans le sang des quantités notables de sucre sans produire la glycosurie, sans produire même rhyperglycémie. Voilà pourquoi, à Tétat normal, Taugmentation de la production du sucre n'amène pas un excès de sucre dans le sang; les tissus y trouvent seulement une occasion pour consommer davantage. Yoiià pourquoi Thomme sain peut manger des quantités considérables de sucre ou de féculents sans que la glycosurie en résuite. Mais si la formation du sucre devient excessive, au point d'égaler, la capacité des tissus pour la transformation du sucre, ou si cette faculté qu'ont les tissus de faire disparaître le sucre s'abaisse jusqu'au point d'égaler la production, alors l'introduction de quantités même minimes de sucre suffira pour produire Thyperglycémie et secondairement la glycosurie. Quand on pense aux quantités énormes de sucre que certains individus ont pu ingérer sans provoquer la glycosurie, on est tenté de croire que l'activité de la fonction glycogénique du foie doit arriver difficilement à égaler l'avidité des tissus pour le sucre.

Je conclus en disant : Si la glycogénie hépatique explique la glycémie normale, l'hyperglycémie et par conséquent la glycosurie devront dépendre surtout d'une diminution dans Factivite nutritive des tissus.' Tant que cette activité est intacte» les augmentations dans la production ou dans l'introduction du sucre importent peu ; elles ne parviennent pas à augmenter la richess*' du sang en sucre. Mais si *les tissus arrivent à être aptes à utiliser seulement la quantité normale du sucre produit à ce moment, toute augmentation dans la production et dans l'introduction du sucre produira la glycosurie, et la quantité du sucre excédant sera proportionnelle aux variations de la formation ou de l'ingestion du sucre.

On ne peut pas dire aujourd'hui avec certitude sous quelle forme le sucre se fixe dans les tissus. Il est certain qu'il peut repasser à l'état de glycogène; l'injection de sucre dans le sang augmente la quantité de la matière glycogène du foie; le sucre subirait ainsi des alternatives d'hydratation et de déshydrata-

CONDITIONS QUI AUGMENTENT LA GLYCOSURIE. dS7

tion ; il peut également se fixer dans les muscles à Tétat de matière glycogène; Abeles, puis fiôhm et Hoffmann ont constaté, en effet, que le glycogène musculaire augmente quand la glycosurie est permanente. Schultzen pense que le sucre ne s'assimile pas directement, mais que, fixant de l'hydrogène, il se dédouble en glycérine et en aldéhyde de la glycérine, deux corps qui se brûleraient en partie et qui en partie seraient assimilés.

Quand on réfléchit que tout le sucre utilisé par les tissus résulte de la transformation du glycogène hépatique et que ce glycogène hépatique a pour générateurs principaux certaines substances azotées, puisque chez les animaux la suppression presque totale des matières amylacées et graisseuses diminue le sucre sanguin d'une façon presque inappréciable, il est naturel de supposer que, si le foie dédouble la substance azotée pour mettre en liberté du glycogène et plus tard du sucre, de même les tissus pourraient reconstituer de la substance protéique en combinant le sucre avec quelque radical azoté.

Revenons à la glycosurie. On admet généralement qu'elle apparaît quand le sang contient de & à 6 grammes de sucre par kilogramme, fiecker fixe à 5 pour 1000 le degré d'hyperglycémie nécessaire pour provoquer la glycosurie; mais Bernard a vu survenir ce symptôme dès que le sang renfermait 2,5 à 3 pour 1 000 de sucte.

La glycosurie existant, il nous reste à rechercher ce qui peut l'augmenter. Les conditions qui peuvent Texagérer sont :

1® Tout ce qui empêchera le sucre alimentaire ou quelques corps analogues de se fixer dans le foie à Tétat de glycogène ;

2"" Tout ce qui activera la formation du sucre dans le foie ;

S^ Tout ce qui aggrave le défaut de destruction ou de fixation du sucre dans les tissus.

Nous sommes loin, vous le voyez, des idées de Bernard. Pour lui, il y avait quatre causes d'hyperglycémie et par conséquent de glycosurie : la richesse du foie en glycogène, la richesse du foie en ferment, la rapidité de la formation du glycogène, la rapidité de la soustraction du sucre au foie par le sang.

158 GLYCOSURIE.

Nous allons étudier dans le détail les trois grandes conditions pathogéniques de la glycosurie que je viens de vous indiquer.

Quatre causes peuvent s'opposer à la fixation dans le foie de certains générateurs de glycogène, qui, pénétrant dans la grande circulation, pourront y déterminer Taccumulation du sucre.

Les obstructions de la veine-porte produisent ce résultat. Les générateurs alimentaires arrivent alors au foie difficilement et indirectement. La production- du sucre diminuera sans doute ; mais il pourra se faire que le sang de l'intestin, se frayant un chemin par les rameaux anastomotiques qui unissent le système porte aux autres veines, apporte à un moment donné dans le sang de la grande circulation une quantité considérable de sucre alimentaire ou même de dextrine qui est transformable en sucre dans le sang et produise ainsi une hyperglycémie soudaine. Indépendamment des anastomoses de la veine porte avec les hypogastriques, azygos, diaphragmatiques, etc., on s'est demandé si les lymphatiques ne pourraient pas apporter le sucre au sang et le soustraire à l'action préalable du foie. Assurément il y a du sucre dans le chyle, mais pas plus que dans le sang; sa quantité, d'après Bernard, varie de 1,3 à 1,7 pour 1000. D'autre part, v. Mering a reconnu que cette quantité no varie pas suivant l'alimentation. Ce sucre des chylifères n'ost donc pas fourni par l'intestin, et la glycosurie intennittente des obstructions de la veine-porte doit être attribuée au passage du sang des veines mésaraîques dans la circulation gôuorale, sans Tintermédiaire du foie. C'est ce que Pavy a dômoiUro par la ligature de la veine porte ou mieux par Fabouchomont do la veine porte dans la veine rénale droite. La clinique a fourni aussi son contingent de preuves. En 1856, Andral a observé la glycosurie dans un cas d'oblitération de la voino porte. En IS75, M. Colrat, puis M. Couturier ont observé la jsUoosurio comme accident de la cirrhose du foie; et, dans la nuMno année, M. Lépine a montré que, chez certains malados atteints do cirrhose et dont les urines ne renferment pas do sucro, on iHMit y faiiv ap|Kiraitre la glycose quelques luuuvs api^^s Tingi^stion de quantités de sucre un peu considé-

rables. J'ai reconnu, chez deux malades, Texaetitude de cette assertion, etQuincke, qui a vérifié le fait, a reconnu de pli]s, que cette glycosurie intermittente peut se produire dans la cirrhose, même après des repas normaux.

Par un procédé inverse, les dilatations des extrémités terminales de' la veine porte peuvent produire le même résultat : les générateurs passent trop vite et ne sont fixés qu'en faible proportion ; le reste arrive au sang et produit brusquement Thyperglycémie. C'est peut-être là le mode d'action, mais ce n'est que Tun des moins importants, des lésions nerveuses qui peuvent produire des actions vaso-paralytiques ou vaso-dilatatrices, du curare, du nitrite d'amyle. C'est peut-être aussi à la dilatation vasculaire qu'on pourrait attribuer ces glycosuries que Schifif dit avoir obtenues à la suite de dilacérations du foie à l'aide d'aiguilles ou par la galvanisation de ce viscère.

Après cette condition toute théorique, dont l'observation clinique ne me fournit pas d'exemple, je vous signalerai les altérations des cellules hépatiques. Elles existent dans la cirrhose elles existent, il est vrai, à un plus haut degré dans l'atrophie aiguë qui n'a pas coutume d'engendrer la glycosurie. Mais ce symptôme a été constaté par Salkowsky et par Luchsinger dans les empoisonnements par l'arsenic et par le phosphore, où la lésion des cellules hépatiques se rencontre; elle a été observée également par v. Wittich, par Kulz, par E. Frerichs, à la suite de la ligature du canal cholédoque^ qui produit dans les cellules du foie les altérations dont nous avons déjà parlé et qui s'opposent, comme Wickham Legg Ta démontré, à la formation du giycogène, qui empêchent même la production de la glycosurie à la suite de la piqûre du quatrième ventricule. Voilà donc une altération hépatique qui empêche la glycosurie de cause nerveuse et qui produit la glycosurie alimentaire. Le foie, ne pouvant' plus emmagasiner le sucre fourni par Tintestin, lui permet de se déverser brusquement dans le sang. Si l'altération anatomique des cellules hépatiques peut être cause de glycosurie, le même effet pourrait résulter d'une simple viciation nutritive de ces cellules. C'est là une pure hypothèse.

160 GLYCOSURIE.

La physiologie nous apprend qu'une injection intra-veineuse de sucre augmente une glycosurie déjà existante. N'est-ce pas par un procédé analogue que la glycosurie survient quand le lait est résorbé chez la nourrice ? et le sucre ne s'accumule-t-il pas en partie, parce qu'il ne subit pas une élaboration préalable par le foie?

De même, on peut attribuer à une absence de fixation dans le foie certaines pseudo-glycosuries qui éliminent des sucres anormaux, la lévulosurie, la lactosurie, Tinulinurie.

La surabondance du sucre ou des féculents dans les aliments augmente la glycosurie en fournissant plus de glycogène; il se peut aussi qu'elle introduise subitement dans la veine porte trop de sucre pour que le foie le retienne en totalité. Une partie de ce sucre pourrait ainsi arriver à la circulation générale saD> avoir subi l'élaboration hépatique et accroître pendant un instant l'hyperglycémie.

Les causes qui, en activant la fabrication du sucre dans le foie, augmentent l'hyperglycémie, comprennent les conditions qui favorisent la formation du glycogène et celles qui faciUtent sa transformation en sucre. Ce sont donc les causes qui accélèrent l'assimilation et la désassimilation des cellules hépatiques, qui, en d'autres termes, stimulent leur nutrition. Ce résultat peut être produit par des actions névro-trophiques, peut-être aussi par une suractivité circulatoire, comme pourraient la produire les lésions nerveuses, certains poisons et toute cau^e d'afflux sanguin plus rapide dans le foie. Une expérience de Pavy semblerait légitimer cette hypothèse : il pousse dans la veine porte une injection de sang artériel défibrinéet voit appa* raftre la glycosurie.

Une cause de même ordre à laquelle on doit accorder unt' influence bien plus considérable, c'est Taugmentation de l'apport des générateurs alimentaires ou organiques du glycogène. On sait que la nature et la quantité des aliments peuvent augmenter ou restreindre dans des proportions considérables la glycosurie et par conséquent l'hyperglycémie des diabétiques. Enfin on pourrait admettre que certaines substance>

chimiques agissent comme excitants de la nutrition et surtout de la désassimilation des cellules hépatiques. Ce n'est qu'une supposition que je ne puis étayer par aucun fait.

J'arrive à Texamen des conditions qui, en aggravant le défaut de destruction du sucre, augmentent Thyperglycémie. J'étudierai d'une part le défaut d'assimilation, d*autre part le défaut de combustion.

Tout ce qui ralentit les mutations nutritives générales augmente l'hyperglycémie et rend plus intense une glycosurie déjà existante. Les causes de ce ralentissement de la consommation de la matière par les tissus, peuvent être un vice physiologique congénital ou acquis; elles peuvent consister en une diminution de l'action trophique du système nerveux, et je me crois en mesure d'affirmer que la piqûre du quatrième ventricule agit en abaissant l'activité nutritive des tissus plutôt qu'en exagérant la fonction hépatique. Elles peuvent dépendre aussi de troubles circulatoires, d'un défaut de l'action cardiaque, d'une étroilesse vasculaire, et cette dernière circonstance est peut-être Tune des conditions accessoires qui favorisent le développement de la glycosurie chez les obèses.

L'insuffisance de l'apport des matériaux azotés qui doivent servir à la réparation des tissus est encore une cause de même ordre, et Bernard a montré que l'hyperglycémie augmente par l'inanition. J'en dirai autant de toutes les conditions physiques ou chimiques qui rendent la nutrition moins active, de la concentration du sang, du défaut d'eau et de l'excès des sels.

Le sucre' n'est pas seulement fixé dans les tissus par voie d'assimilation; il est aussi en partie brûlé, et il peut se faire qu'une entrave apportée à l'oxydation du sucre augmente l'hyperglycémie. Depuis les beaux travaux de M. Ghevreul, il n'est pas douteux que la diminution de l'alcalinité du sang rend les oxydations moins actives. M. Mialhe a fondé sur cette idée une théorie du diabète, qu'il attribue à un défaut d'oxydation du sucre par suite d'une diminution de l'alcalinité du sang. Reynoso a affirmé l'existence de nombreuses glycosuries que l'observation clinique n'a pas toujours permis de retrouver : ce sont des

Bouchard. — NairiUoo. 11

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glycosuries pulmonaires, cardiaques, convulsives, asphyxiques, glycosuries qu'il attribue à Tinsuffisance respiratoire. Reynoso croyait que le sucre se détruit par oxydation et que sa combustion s'opère dans les poumons. Il y a une part de vrai dans la conception de Reynoso, et M. Dastre a démontré récemment la réalité de cette glycémie asphyxique. Dans vingt-six expériences, M. Dastre fait respirer des animaux en vase clos, le sucre du sang augmente; il les replace à Tair libre, le sucre diminue. Cette hyperglycémie est-elle due au défaut d'oxygène ou à Texcès d'acide carbonique? M. Dastre tranche la question en faisant respirer les animaux dans Tair raréfié, qui diminue rapport de Toxygène et facilite Téliminalion de Tacide carbonique; il voit encore le sucre augmenter dans le sang. Ces faits paraissent être en désaccord avec cette affirmation de Bernard que le sucre du sang diminue par Tasphyxie. Pour Tasphyxie lente, Bernard était dans le vrai, parce que Tasphyxie empêche le glycogène de se produire et que, lorsque l'asphyxie dure longtemps, l'organisme a le temps d'épuiser sa réserve de glycogène et ne peut plus, dès lors, fabriquer de sucre. Hais pour l'asphyxie rapide, le foie étant encore muni de glycogène, la transformation continue à s'opérer, le sang se charge de sucre, soit parce que cette transformation du glycogène est plus rapide,, soit parce que l'asphyxie produit dans les tissus un ralentissement des actes nutritifs qui ont pour effet de fixer le sucre. Pettenkofer et Voit ont cru que l'hyperglycémie dépendait d'un défaut d'oxydation, mais ils ont, depuis, modifié et compliqué leur théorie. Presque toutes les conditions dont l'action a été attribuée à Tasphyxie supportent également qu'on les interprète par l'abaissement de Tactivité nutritive des tissus. La diminution des globules, la saignée, qui, d'après Bernard, agit comme l'abstinence, augmentent Thyperglycémie autant par le ralentissement de la nutrition que par le défaut respiratoire.

J'ai exposé en 1873 et j'ai publié cette conception qui attribue la glycosurie au défaut de consommation du sucre ; je reprenais ainsi l'opinion abandonnée de Mialhe. Naunyn en 187i

a exposé des vues analogues. Remarquant que la piqûre du quatrième ventricule donne une glycosurie plus intense que l'injection intra-veineuse du sucre, il en conclut que la glycosurie ne doit pas dépendre d'une augmentation dans la production du sucre et, à son tour, il conclut en disant que, dans le diabète, les organes perdent la propriété d'assimiler le sucre.