DIX-HUITIÈME LEÇON

AZOTURIE ET PHOSPHATURIE DIABÉTIQUES.

Azoturie diabétique. Son intensilè. Sa fréquence. Elle n'est en rapport ni avec la glycosurie notable, ni avec l'albuminurie, ni avec la phthisie, ni avec l'obésité ou la consomption. Elle dispose à la consomption, mais elle peut être compensée par la polyphagie. Distinction entre l'amaigrissement par destruction du tissu adipeux et Témaciation par destruction du tissu musculaire. L'azoturie n'est pas un élément naturel du diabète sucré; elle nen est qu'une complication.

Phosphaturie diabétique et ses degrés. Sa relation fréquente avec l'azoturie. Elle ne dépend pas de la polyphagie. Elle peut alterner avec la glycosurie. Ostéomalacie des diabétiques. Tableau synoptique des conditions pathogéniques du diabète et des accidents diabétiques.

Ce que nous avons fait, dans la dernière leçon, pour TalbuiTii- Durie diabétique, nous le ferons aujourd'hui pour Tazoturie et pour quelques autres troubles de la nutrition qui peuvent s'observer au cours du diabète sucré. Pendant longtemps on a •admis que la quantité de Turée était diminuée dans le diabète. C'était Topinion de Berzélius, de Prout, de E. Schmidt. Cette opinion avait sans doute pour origine, la constatation de quantités relativement faibles d'urée dans un litre d'urine chez les malades dont la polyurie était capable de rétablir le chiffre normal de cette substance excrémentitielle. Une opinion inverse s'est accréditée plus récemment, et on a admis qu'il y avait excès il'urée chez les diabétiques, en s'appuyant sur les constatations de Mac Grégor, de Garrod, de Christison, de Bocker, de Thierfelder, de Uhle, de Hirtz, de Jaccoud, de Lécorché. On semblait, en effet, autorisé à penser que le diabète engendre Tazo-

BOUCHARD. — Nutrilion. 14

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turie, quand on voyait les chiffres quotidiens de 70 à 80 grammes d^urée signalés par Jaccoud, de 100 grammes par Thierfelder, de li2 grammes par Dickinson, de 163 grammes par Fûrbringer. Cet excès d'urée dans les urines de vingt-quatre heures, c'est ce qu'on appelle Tazoturie^

A la vérité, on devrait tenir compte de l'ensemble des matières azotées autres que l'urée, et en particulier, de ce qu'on a appelé les matières extractives, lesquelles atteignent quelquefois un chiffre très élevé dans le diabète, puisque Hirtz a pu les évaluer dans un cas à 99 grammes dans un jour.

Mais ce dosage des matières extractives dans les urines sucrées est entouré de difficultés. Au moins pourrait-on doser Tazole total ; c'est ce qui n'a pas encore été fait d'une manière régulière dans la maladie diabétique. Nous sommes donc obligés do n'envisager l'azoturie que comme synonyme d'excès d*uréft.

L'opinion récente qui fait de l'azoturie l'accompagnement nécesHoire du diabète sucré, est inexacte. D'après mes observations, sur 100 diabétiques, l'urée serait normale iO fois, '20 fuis il y aurait hypoazoturie, enfin il y aurait azoturie seulement dans 40 cas : moins de la moitié. Ce fait clinique ruine h lui Html toutes les théories pathogéniques du diabète sucré (|ui considèrent la glycosurie et l'azoturie comme corrélatives. L'nxolurie s'observe dans les cas légers et dans les cas graves. Kn rapportant <\ 100 les cas de diabète avec azoturie, i& étaient do petits diabètes, des diabètes légers, avec une élimination de Huero n'att<Mgunnt pas 50 grammes par jour; 56 étaient des diabètes plus ou moins sérieux. (Vest dire que l'intensité de la glycosurie n'impose pas Tazoturie.

Je vous ai dit, dans la dernière leçon, que l'azoturie diabétique n'avait également aucune relation avec Talbuminurie. La proportion de Talbuminuiie est de M 0/0 'de la totalité des cas de dial>ète: elle nVst que de h» des cas de diabète avec azt>turie* 1^ pn>|HMiion de la/oturie est de iO de la lotaliltdes cas de duil>ète : elle n'est que de :îi des cas de diabt»le a\eo alluuniuurie.

ORIGINE DE L'AZOfURIE DIABÉTIQUE. 311

L'azoturie n*exerce aucune influence sur le développement de la phthisie diabétique. Elle n*a donc pas la même signification que Talbuminurie. Je puis dire aussi que Tazoturie n'a pas une influence très considérable sur la consomption, car, dans la moitié des cas de diabète avec azoturie, Tembonpoint est conservé. MaiSy dans plus du tiers des cas, il y a consomption. Ainsi Tazoturie dispose à la consomption, et, quand Tazoturie devient excessive, elle Timpose.

Ce qu'il importe de retenir, au point de vue de la pathogénie du diabète, c'est qu'il n'y a pas de relation entre l'azoturie et la glycosurie, ni dans la série des cas, ni dans les phases successives d*un même cas ; il n'y a ni rapport direct, ni rapport inverse. On peut voir la glycosurie augmenter et l'urée tantôt s^élever, tantôt diminuer, et de même quand la glycosurie diminue.

Bouchardat a pensé que l'azoturie est en relation avec l'alimentation. En réalité, l'alimentation abondante, surtout l'alimentation carnée, augmente le chiffre de Turée éliminée. 0. Y. Franque l'a démontré pour l'homme, et je crois pouvoir déduire des expériences de Bischoff et de Voit sur le chien, que 100 grammes de viande alimentaire augmentent de 6 grammes la quantité d'urée des urines. Mais l'urée a deux origines; elle vient aussi de la désassimilation des organes; et la preuve, c'est que l'individu soumis à l'abstinence absolue avec conservation des boissons, continue à fournir de l'urée. D'après une expérience que j'ai faite sur l'homme dans ces conditions, j'estime que chaque kilogramme du poids du corps produit en vingt-quatre heures, par le fait seul de la désassimilation, 0"',20 d'urée; tandis que, chez l'homme qui se nourrit dans les conditions habituelles, cette production quotidienne est de Ô",33 à 0«',36, chiffre qui s'élève notablement sous l'influence do l'alimentation carnée exclusive. Dans Talimentalion normale, la désassimilation est donc la source principale de l'urée, tandis que l'urée d'origine alimentaire ou l'urée dérivée de l'albumine circulante, prédomine dans les cas de polyphagie. Il se peut donc que, si le diabétique ingère des quantités con-

SIS AZOTURIE DIABÉTIQCB.

sidérables d'aliments azotés, il y ait dans ce fait une cause d^azoturie ; mais alors, si Ton supprime Texcès des aliments, Turée devra retomber au chiffre normal. Or Texpérience m'a démontré qu'il n'en est point ainsi. Si, chez le diabétique azoturique et polyphage, on ramène Talimentation à la ration ordinaire, Furée diminue assurément, mais elle reste excessive. Donc Tazoturie du diabète est primordiale, elle est essentiellement une autopbagie, elle amène la consomption ou elle provoque la faim qui engendre la polyphagie, d'où résulte d*une part, Taccroissement de Tazoturie et d'autre part, la compensation de Pautophagie. Ainsi la sensation de la faim chez le diabétique azoturique remplit un rôle utile, en permettant au malade de réparer par une alimentation plus riche, les pertes qu'entraîne une désassimilation exagérée. Si dans les deux tiers des cas d'azoturie diabétique, l'embonpoint est consent, c*est grâce à la polyphagie. Ainsi la polyphagie, qui est nuisible au point de vue de la glycosurie, est utile au point de vue de Tazoturie qui peut venir compliquer le diabète.

On peut donc considérer chez le diabétique, au point de vue des troubles nutritifs, un élément nécessaire : Tassimilation trop lente, et un élément contingent : la désassimilation trop rapide. Cotte désassimilation trop rapide, cette azoturie devrait toujours produire la consomption ; mais le plus souvent la consomption est masquée par la polyphagie. On peut dire qu'il y a cliniquoment trois catégories de diabétiques :

1* Ceux qui n ont pas de consomption et qui n'ont pas d'azoturîo :

â'' Ceux qui ont de la consomption et de Tazoturie ;

«V Ceux qui n'ont pas de consomption et qui ont de razoturie.

Cette dernière catégorie n'existe que parce qu'il y a en mém«* temps polyphagie.

Si ce symptôme favorable n^existe pas, si Tétat plus grave de lorganisme am^ne Tinappétence, ou si 1 état maladif du tube digestif s'oppose à Tingestion ou à la bonne élaboration d'une quantité considérable d'aliments, alors fatoturie l'emporte et Tamaigrissement se produit.