PATHOGÉ:«IE DE LA GRAVELLE

Division des grav elles. — Les grav elles phosphatiques sont le plus souvent liées au catarrhe des voies urinoires, mais elles peuvent dépendre d*un trouble nutritif général. Diverses espèces de gravelles terreuses ou phosphatiques. Concrétions ammoniacales. Graviers mixtes. Leurs conditions pathof^éniques. Alcalinisatioo de Téconomie. Inflammations ulcératives des voies urinaires. Fermentations intra-vésicales. — Gravelle uriqne. — Acide urique dans la série animale. Solubilité de Tacide urique. Quantité d'acide urique. Origine de Tacide urique. Conditions hygiéniques et pathologiques qui font varier la quantité diacide urique. Conditions qui diminuent la solubilité de lacide urique.

11 est une maladie nette, circonscrite, bien délimitée, une espèce morbide précise comme la goutte et qui a avec la goutte d*intimes affinités pathologiques. Cette maladie, c'est la gravelle.

Son étude préalable est capable d'éclairer Tétude que nous ferons bientôt de la goutte, car, si Ton a fait jouer à Tacide urique dans la production de la goutte un rôle qui est réel, mais qui a été exagéré, Télaboration vicieuse de Tacide urique est en quelque sorte toute la gravelle.

Dans rétude d'étiologie et de pathogénie que j'entreprends aujourd'hui, je laisserai de côté les gravelles exceptionnelles, gravelles de cystine, gravelles pileuses; mais, si je vise surtout la gravelle urique, je ne pourrai cependant pas me dispenser de faire quelques excursions dans le domaine de la gravelle oxalique et de la gravelle phosphatique. Ce sont là les trois grandes espèces dont le clinicien doit se préoccuper; c'est la

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grande division de R. Leroy d'Étiolles, qui décrit la gravelle urique, la gravelle oxalique, la gravelle phosphatique ou terreuse. On peut même, au point de vue clinique, n'admettre que deux espèces, une gravelle par trouble général de la nutrition et une gravelle par maladie locale. C'est la division de M. Durand-Fardel, qui distingue la gravelle diathésique et la gravelle catarrhale.

La gravelle qui est due à un état morbide général, c'est la gravelle urique, puis, avec un moindre degré de fréquence, la gravelle oxalique. Elles peuvent coïncider, se substituer Tune à l'autre, et, dans une même concrétion, pierre ou gravier, on peut trouver des couches d'acide urique alternant avec des couches d'oxalate de chaux. La gravelle phosphatique ou terreuse est le plus souvent liée à une aiTection locale des voies urinaires. Elle peut dépendre de la fermentation de l'urine ou de Tinflammation catarrhale ou ulcéreuse, du bassinet ou de la vessie. Toutefois elle peut dépendre d'un trouble nutritif général ; elle exige en effet pour se produire que les urines soient alcalines, et cet excès d'alcalinité des urines peut dépendre d'un excès d'alcalinité du sang.

Je dirai d'abord quelques mots de ces graviers phosphatiques ou terreux. Ils sont constitués par du phosphate de chaux ou du phosphate ammoniaco-magnésien ou du carbonate de chaux. Deux de ces sels peuvent se trouver associés dans le même calcul, et tous les trois peuvent se trouver réunis. Je disais que la précipitation de ces sels suppose un milieu alcalin. Si Turioe est sécrétée alcaline, c'est parce que le sang lui livre un excès de carbonates de soude ou de potasse. Le précipité est alors constitué surtout par du phosphate de chaux et par du carbonate de chaux.

Si le sang livre aussi à l'urine des composés ammoniacaux, le phosphate ammoniaco-magnésien peut se trouver associé aux deux sels précédents. Or le sang livre souvent de l'ammoniaque à la sécrétion urinaire.

Bien que je n'admette pas l'ammoniaque normale des urines, on voit très souvent cette substance apparaître dans une vessie

GRAVIERS PHOSPHATIQUES. ' 349

saine, par le fait de maladies générales et très souvent aussi par le fait de Talimentation.

En général, ralcalinité des urines produit des précipités qui troublent les urines, mais qui ne se concrètent pas en calculs; il faut en quelque sorte qu'un noyau serve de centre à la concrétion des sels terreux : c'est ce qui a lieu quand il y a dans les voies urinaires un corps étranger préexistant. Cependant, si la vessie se vide incomplètement, s'il y a stagnation de Turine, les dépôts restant stationnaires pendant un temps plus ou moins considérable, soit dans le bas-fond, soit dans quelques cellules vésicales, il peut se former une sorte de masse boueuse ou même des concrétions ' qui pourront être enchatonnées.

Ces derniers calculs sont relativement rares. On peut donc dire que les troubles nutritifs qui engendrent l'alcalinité des urines sont rarement la cause des calculs phosphatiques prinaitifs.

Au contraire, l'excès d'alcalinité du sang, qu'il résuite d'un trouble nutritif ou de l'abus des eaux alcalines, pourra amener très souvent le dépôt des sels phosphatiques sur des calculs préexistants : on a alors des calculs mixtes, dont le noyau peut être formé d'acide urique ou d'oxalate de chaux et dont Técorce est phosphatique ou terreuse.

Si la cause générale d'alcalinisation vient à être supprimée, si d'autre part la disposition aux concrétions oxaliques ou uriques persiste, de nouvelles couches plus superficielles d'acide urique ou d'oxalate de chaux pourront se former par-dessus la croule phosphatique ou terreuse. Nous supposons toujours que la vessie est saine et que l'urine ne fermente pas.

Mais si les voies urinaires sont en quelque point enflammées, saignantes, ulcérées, le plasma sanguin alcalin produit, sur le point où l'urine arrive à son contact, un précipité phosphatique. Ce sera le plus souvent du phosphate de chaux uni à du carbonate de chaux; et, si par une cause quelconque l'urine contient aussi un sel ammoniacal, il se déposera aussi, et quelquefois d'une façon prédominante, du phosphate ammoniaco-magné-

sien. Ce qui se forme alors, ce sont généralement des dépôts boueux, crayeux, qui, quelquefois, par le fait d'une longue stagnation, peuvent devenir des calculs. Ce sont aussi des incrustations sur des points où la muqueuse est érodée, incrustations qui peuvent devenir le point de départ du dépôt de nouvelles couches terreuses. Siiin calcul préexiste et s'il ulcère les voies urinaires, il peut, sur la partie de sa surface où il est en contact avec Tulcère, se recouvrir d'une écorce partielle phosphatée ou terreuse.

Arrivons à la troisième condition, celle qui tient à la fermentation de Turine. Cette fermentation suppose Texistence dans les voies urinaires d'un ferment, et le plus souvent, au moins, ce ferment est un agent figuré. Ce n'est pas toujours, ce n'est même pas le plus souvent le ferment de Pasteur et de van Tieghem, la torulacée en chapelet ou mieux la bactérie de Tarée ou de Tacidc hippurique. Cette bactérie peut vivre et se développer dans la vessie; elle y forme même quelquefois des chapelets très élégants, flexueux, élastiques, d'une longueur démesurée, pouvant acquérir dos dimensions qui dépassent de beaucoup la largeur du champ du microscope. Mais il est une autre bactérie qu'on rencontre beaucoup plus souvent dans la vessie : c*est une bactérie bacillaire analogue, sinon identique, au bactérium termo, qui peut également acquérir un grand développement et constituer des chaînes de dix et vingt articles. Si le ferment de van Tieghem transforme l'urée en carbonate d'ammoniaque, la bactérie en bâtonnets fait apparaître aussi l'ammoniaque dans les urines. Ces deux végétaux viennent nécessairement du dehors; mais, si la bactérie de van Tieghem n'existe dans la vessie qu'à condition d*y avoir été mécaniquement introduite, la bactérie bacillaire peut y pénétrer par ses mouvements pix)pres.

Le végétal adulte est immobile ; mais quand, par la segmentation, il arrive à se résoudre en éléments jeunes, on constate dans les bâtonnets isolés, ou dans les groupes de deux bâtonnets enchaînés, des mouvements d*oscillation et de progression lente, qui peuvent expliquer la pénétration, à travers Turèthre

FERMENTATION INTRA-VÉSIGALE. 3S1

jusqu'à la vessie, de ce végétal qu'on trouve toujours en quantité considérable sur le prépuce humecté des individus qui urinent par regorgement. L'introduction de la sonde dans la vessie est donc une cause, mais non la cause unique de la fermentation ammoniacale dans la vessie.

Quand, sous l'influence de l'un de ces ferments, le carbonate d'ammoniaque se produit dans la vessie, il diminue d'abord l'acidité, il produit ensuite l'alcalinité de l'urine, il détermine enfin les précipités, qui sont alors surtout constitués par le phosphate ammoniaco-magnésien. Ainsi peut encore se former une boue phosphatique, ou des incrustations phosphatiques, ou même de véritables calculs. Ainsi peuvent se former à la surface de calculs préexistants de nouvelles couches de phosphate ammoniaco-magnésien. On comprend comment, par la succession des différentes conditions que nous venons d'analyser, on peut arriver à la production de ces calculs mixtes ; comment un calcul urique ou oxalique, ou même un calcul en partie urique, en partie oxalique, peut, en ulcérant les voies urinaires, se revêtir de phosphate de chaux, de carbonate de chaux, de phosphate ammoniaco-magnésien; comment enfin de nouveaux dépôts peuvent être provoqués soit par l'intervention médicale, soit par l'intervention chirurgicale, comment l'abus des eaux alcalines pourra ajouter aux couches anciennes une enveloppe de phosphate de chaux et de carbonate de chaux; comment le cathétérisme pratiqué sans précautions pourra, en provoquant la fermentation urinaire, amener une stratification de phosphates ammoniaco-magnésiens. Souvent ces trois causes : ulcérations, eaux alcalines, cathétérisme, interviennent dans l'accroissement des calculs , et il n'est pas impossible de déterminer, d'après la composition de chacune des couches stratifiées, l'époque qui correspond à chacune de ces interventions.

Revenons à la gravelle de cause interne, à ce qu'on a appelé la gravelle de cause dialhésique, et parlons d'abord de la gravelle urique, de la gravelle rouge.

La production de la gravelle urique suppose deux conditions