PARALYSIE DU NERF MOTEL R EXTERNE DE E OEIL
Les traits de la face sont assez réguliers, la sensibilité y paraît conservée, la pointe de la langue n'est pas déviée, le malade peut souffler, la mastication et la déglutition n'offrent rien de particulier.
Pas de nausées ni de vomissements, l'intelligence est intacte, les évacualions volontaires, les mouvements libres ; en un mot, il n'y a rien actuellement qui puisse faire admettre l'existence d'une lésion des centres nerveux.
L'état général est détérioré, faiblesse générale, palpitations et dyspnée. L'auscultation et la percussion ne dénotent rien au cœur ni aux poumons.
Diagnostic : Paralysie du nerf oculo-moteur externe, accidents syphilitiques du tissu osseux.
Prescription : 2 grammes d'iodure de potassium par jour, infusion de quassia amara, 4 pilules d'iodure de fer, friction d'onguent napolitain belladoné sur la tempe gauche.
Le 2 septembre, pas de changement marqué, sauf la pupille qui paraît un peu plus dilatée à gauche qu'à droite. — Même prescription.
Le iO, même état. — 3 grammes d'iodure de potassium, vésicatoire à la nuque.
Le 13, les douleurs de tête sont moindres. — Même prescription.
Le 19, amélioration dans l'état général, sommeil plus calme. — 4 grammes d'iodure de potassium ; — vésicatoire sur la tempe gauche.
Le 27, amélioration marquée; le malade ne souffre presque nulle part, l'adduction de l'œil est la même. — Même prescription.
Le 3 octobre, l'amélioration continue, l'adduction de l'œil semble moins prononcée. — Même traitement.
Le 9, depuis cette époque jusqu'au 22, l'adduction du globe oculaire a diminué graduellement.
Le 30, rien de remarquable à noter.
Le 7 novembre, le malade peut diriger l'œil gauche en dehors vers la tempe, mais pas au même degré que l'autre œ/il ; de sorte que si le malade cesse de faire quelques efforts pour porter l'œil en dehors, l'adduction se reproduit aussitôt; quand le malade regarde fixe en face de lui, le défaut de parallélisme existe à peine. — 5 grammes d'iodure de potassium, vésicatoire à la tempe gauche, compression méthodique sur les tumeurs osseuses du tibia et du radius au moyen de l'emplâtre de Wgo.
Le 16, l'œil est revenu à sa place primitive, le parallélisme est rétabli, la diplopie n'existe plus que quand le malade fixe un objet placé à gauche. L'état général est très notablement amélioré; le malade cesse tout traitement.
Le 25, P. M,., s'est livré à quelques excès vénériens; le lendemain, la
surtout la nuit et par la chaleur. D'abord inlenuittentes, elles sont devenues presques continues. Leur siège principal était au sternum, aux clavicules, aux avant-bras et aux jambes. Le malade dit avoir pris des bains de vapeur et des bains sulfureux, et les douleurs s'amendèrent.
Au mois de juin, P. M... a encore souffert des mêmes douleurs, mais cette fois elles se sont localisées à la tête et avec des caractères gravatifs et intermittents, et ont résisté au sulfate de quinine, ordonné par M. le docteur Masson. Alors le malade s'est mis à l'usage de la liqueur van Swieten concurremment à l'iodure de potassium.
Le 20 août, P. M... me consulte après M. le docteur Masson, pour des accidents d'un nouveau genre, dont il est atteint depuis le 8 de ce mois.
Etat actuel : La physionomie du malade, que je connaissais déjà, me frappe tout d'abord par le défaut de parallélisme des yeux : le globe oculaire gauche est dévié en dedans, vers le grand angle de Vœ'û, où il paraît fortement fixé. L'œil droit occupe sa place habituelle.
Le malade fait tous ses efforts pour déplacer l'œil gauche, et le ramener vers le petit angle, mais il ne peut y parvenir; cet organe reste toujours dans l'adduction. Les seuls mouvements qui soient possibles sont l'élévation et l'abaissement vers la voûte ou le plancher de l'orbite, mais dans une étendue tellement limitée qu'il exige une grande attention pour les constater.
En examinant l'œil de profil, c'est à peine si l'on perçoit une petite partie de la cornée ; cependant elle se montre parfois davantage. La pupille gauche paraît moins dilatée que celle du côté droit.
Il y a perturbation notable dans la vision, le malade ne distingue pas bien le nombre et la forme des objets placés devant lui. Ainsi, lui présente-t-on un doigt, il dit voir double et d'une manière confuse; éloigne-t-on un peu le doigt, il accuse toujours la perception de deux images, mais distinctes l'une de l'autre; éloigne-t-on le doigt davantage, la confusion se reproduit, et cette fois le malade ne distingue plus rien.
Il est à remarquer que si le doigt est placé dans le sens horizontal, le malade perçoit deux images superposées, et s'il est placé verticalement, les deux images paraissent être sur la même ligne. Il faut ajouter aussi que si l'on ferme d'une main l'œil affecté, le malade distingue parfaitement de l'autre œil; et si l'on ferme au contraire l'œil sain et qu'on laisse ouvert l'œil affecté, la diplopie et la confusion des objets reparaissent immédiatement. Dans toutes ces expériences l'œil paralysé ne change pas de place, l'adduction est toujours permanente, qno fœil sain soit ouvert ou fermé.
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Les traits de la face sont assez réguliers, la sensibilité y paraît conservée, la pointe de la langue n'est pas déviée, le malade peut souffler, la mastication et la déglutition n'offrent rien de particulier.
Pas de nausées ni de vomissements, l'intelligence est intacte, les évacuations volontaires, les mouvements libres ; en un mot, il n'y a rien actuellement qui puisse faire admettre l'existence d'une lésion des centres nerveux.
L'état général est détérioré, faiblesse générale, palpitations et dyspnée. L'auscultation et la percussion ne dénotent rien au cœur ni aux poumons.
Diagnostic : Paralysie du nerf oculo-moteur externe, accidents syphilitiques du tissu osseux.
Prescripdon : 2 grammes d'iodure de potassium par jour, infusion de quassia amara, 4 pilules d'iodure de fer, friction d'onguent napolitain belladoné sur la tempe gauche.
Le '2 septembre, pas de changement marqué, sauf la pupille qui paraît un peu plus dilatée à gauche qu'à droite. — Même prescription.
Le iO, même état. — 3 grammes d'iodure de potassium, vésicaloire à la nuque.
Le 13, les douleurs de tête sont moindres. — Même prescription.
Le 19, amélioration dans l'état général, sommeil plus calme. — 4 grammes d'iodure de potassium ; — vésicatoire sur la tempe gauche.
Le 27, amélioration marquée; le malade ne souffre presque nulle part, l'adduction de l'œil est la même. — Même prescription.
Le 3 octobre, l'amélioration continue, l'adduction de l'œil semble moins prononcée. — Même traitement.
Le 9, depuis cette époque jusqu'au 22, l'adduction du globe oculaire a diminué graduellement.
Le 30, rien de remarquable à noter.
Le 7 novembre, le malade peut diriger l'œil gauche en dehois vers la tempe, mais pas au même degré que l'autre œil ; de sorte que si le malade cesse de faire quelques efforts pour porter l'œil en dehors, l'adduction se reproduit aussilôL; quand le malade regarde fixe en face de lui, le défaut de parallélisme existe à peine. — 5 grammes d'iodure de potassium, vésicatoire à la tempe gauche, compression méthodique sur les tumeurs osseuses du tibia et du radius au moyen de l'emplâtre de Vigo.
Le 16, l'œil est revenu à sa place primitive, le parallélisme est rétabli, la diplopie n'existe plus que quand le malade fixe un objet placé à gauche. L'état général est 1res noLablemenL amélioré; le malade cesse tout traitement.
Le 25, P. M,., s'est livré à quelques excès vénériens; le lendemain, la
paralysie de l'œil gauche a reparu. M. le docteur Cullerier, qui a bien voulu voir ce malade avec moi, a diagnostiqué également une paralysie syphilitique et proposé d'insister sur Tiodure de potassium à haute dose, et des frictions mercurielles sur le cuir chevelu. Ce traitement a eu pour résultat la guérison de la paralysie de l'œil, et le malade a pu quitter Paris le 13 janvier 1 860.
Remarques sur ces oliservatious.
Ces trois cas de paralysie du nerf oculo-moteiir externe me paraissent intéressants sous plusieurs rapports, et surtout au point de vue pathogénique.
En effet, cette paralysie diffère essentiellement de celles qui sont liées à l'existence des productions tuberculeuses ou cancéreuses dans la protubérance annulaire ou dans les corps pyramidaux ; de celles qui dépendent d'un état variqueux de la veine ophthalmique, d'un anévrysme de l'artère cérébelleuse inférieure et antérieure, ou enfin de toute autre altération d'un point du cerveau assez rapproché de ces parties pour déterminer une compression capable de produire la paralysie du nerf oculo-moteur externe.
Presque tous les cas signalés par les auteurs appartiennent à cette catégorie. Dans ces cas même, il est rare que ce nerf soit seul atteint et qu'il n^ ait pas en même temps paralysie du nerf oculo-moteur commun ou troisième paire. Et encore la paralysie de la sixième paire ne devrait-elle pas être souvent considérée comme une complication de la troisième?
D'ailleurs, ces sortes de paralysies sont ordinairement accompagnées ou suivies de tous les troubles, de toutes les complications qu'entraîne une lésion du cerveau.
PARAI.VSli: Dli NEUF MOTEUR EXTERNE DE e'oEIE. 26
Notons enfin, ([ugu l'absence des causes de la paralysie du moteur oculaire externe dont il vient d'être question, on peut rencontrer cette afTection chez des individus présentant, d ailleurs, tous les attributs d'une excellente santé. Mais, dans ces circonstances, cette paralysie peut avoir souvent pour cause le séjour prolongé dans des endroits humides, l'impression du froid, ou enfin, une diathèse rhumatismale, causes (pi'il n'est pas toujours facile, je l'avoue, de bien saisir (1).
Dans ces trois cas que j'ai rapportés, les phénomènes qui ont caractérisé la paralysie ne présentent rien de semblable ; depuis le début de l'alïection jusqu'à sa terminaison, on ne trouve aucun symptôme qui puisse faire admettre l'existence de pareilles lésions à l'encéphale.
De sorte que le développement de cette paralysie a coïncidé chez eux avec celui des accidents tertiaires de la syphilis; et la terminaison favorable de la paralysie avec la modification heureuse de la diathèse syphilitique, sous l'influence du traitement spécifique, me porte plutôt à rattacher la paralysie à l'évolution de la syphilis.
Quanta la syphilis elle-même, tout la démontre d'une manière suffisante. Ainsi, son point de départ ou son origine, remontant à trois et quatre ans, a été marqué par des chancres indurés, avec retentissementganghonnaire, dûment constatés, et par des manifestions constitutionnelles successives, dont les principales sont : adénopathies multiples terminées sans suppuration, érythèmepapuleux, roséole, plaques nmqueuses,
(1) Beyran, De la parahjsie sijpliililiqnc. 1853,
pustules d'impétigo, douleurs rhumatoïdes uocturnes, inflammation du tissu osseux, développement des périostoses et des exostoses, et, avec ces derniers accidents, la paralysie du nerf oculo-moteur externe, une fois à l'œil droit et deux fois à l'œil gauche. Au surplus, l'âge de ces malades et, enfin, toute leur histoire pathologique ne laissent aucun doute sur la nature de cette paralysie.
Cela posé, j'essayerai, dans ce travail, de faire ressortir de ces observations tout ce qui se rattache à la symptomatologie, au diagnostic différentiel et au traitement de la paralysie syphilitique de la sixième paire.
Deux ordres de phénomènes bien distincts caractérisent la paralysie du nerf oculo-moteur externe : iMa déviation permanente du globe oculaire en dedans; :2'' le trouble (le la vision, tel que diplopie et arablyopie.
Ces phénomènes s'expliquent parfaitement : le nerf oculomoteur externe anime le muscle abducteur ou droit externe de l'œil, dont l'usage est de porter le globe oculaire en dehors; et une fois ce nerf frappe d'inertie, ce mouvement de l'œil vers la tempe devient impossible. En effet, l'œil alors semble immobile, fixe et comme encloué en avant. Mais le muscle adducteur ou droit interne de l'œil, antagoniste de l'abducteur, n'étant plus contre-balancé par ce dernier muscle, entraîne le globe oculaire en dedans, vers ce grand angle, et c'est ainsi que l'adduction de l'œil devient nécessairement permanente.
PARALYSIK DU NERF MOTEUR EXTERNE DE l'oEIL. '25
L'adduction du 2;lobe oculaire une fois établie, tous les efforts du malade sont impuissants à le ramener dehors. Il ne peut le diriger qu'en haut et en bas vers la voûte ou le plancher de l'orbite, et ceci encore dans une étendue extrêmement limitée.
En examinant l'œil de profil, c'est à peine si l'on perçoit une partie de la cornée; cette membrane est presque entièrement cachée dans le grand angle de l'œil. Il arrive cependant que, par intervalles éloignés, elle se montre davantage pour disparaître aussitôt.
Quant à la pupille, quoique d'une contractilité normale et sans déformation manifeste, elle paraît moins dilatée que celle du côté sain.
La déviation du globe oculaire entraîne nécessairement des troubles dans la vision; le malade ne peut distinguer le nombre et la forme des objets placés devant lui. Mais si on lui ferme l'œil paralysé, la vision de l'autre œil étant très nette, il y a alors possibilité de distinguer parfaitement ces mômes objets; et, par contre, si, fermant l'œil sain, on engage le malade à ne regarder que de l'œil affecté, l'amblyopie et surtout la diplopie se reproduisent à l'instant.
Tout ce qui entoure le malade paraît double et même triple suivant la distance. Toutefois, la situation, le nombre et la forme des objets ne sont pas indifférents dans la production des phénomènes optiques. Ainsi, présente-t-on au malade un objet rond, comme une montre par exemple, il accuse la perception de deux images placées à côté Tune de l'autre. L'objet présenté est-il d'une forme allongée, telle qu'un doigt.
un crayon, et est-il placé dans le sens vertical, les deux images paraissent encore situées à côté l'nne de l'autre^ et c'est l'image gauche qui est la réelle quand l'œil droit est paralysé , ou bien c'est l'image droite qui est la réelle lorsque l'œil gauche est affecté ; enfin le doigt présenté est-il placé dans le sens horizontal, le rapport des phénomènes optî(|ues n'est plus le même, c'est-à-dire que le malade accuse bien encore la diplopie, mais les images, au lieu d'être à côté l'une de l'autre, sont, au contraire, l'une sur l'autre, et c'est l'inférieure qui est l'image réelle.
Relativement au début, à la marche et à la durée de la paralysie du nerf oculo-moteur externe, la manifestation des phénomènes morbides coïncide avec celle des accidents tertiaires de la syphilis, et la paralysie se modifie en raison directe de la marche de ces derniers, et par conséquent selon l'efTet produit par la médication employée. Ainsi, quand l'affection syphilitique marche vers une terminaison favora* ble, l'adduction du globe oculaire devient de moins en moins prononcée, la diplopie de moins en moins marquée pour cesser lorsque l'œil revient définitivement à sa place normale.
L'invasion de la paralysie du nerf oculo-moteur externe a été précédée, chez mes trois malades, par des douleurs ostéocopes, et surtout par une céphalée qui occupa principalement une des tempes. La paralysie se montra du côté droit ou du côté gauche, suivant que cette céphalée eut pour siège le côté gauche ou droit de la région temporo-maxillaire.
Cette paralysie n'a jamais frappé qu'un seul côté à la fois, de sorte que la vision était troublée d'un côté, tandis qu'elle était restée très nette de l'autre.
PARALYSIE DU NERF MOTEUR EXTERNE DE l\)E1L. '27
La durée de la paralysie a ét(!\, chez le premier malade, de soixante- dix-huit jours; chez le deuxième, de soixante et onze jours, et chez le troisième, de qualre-vingt-dix-huit jours.
l>iag-BAOiitic tlifTérciiticl.
Comme cela a lieu pour les affections très rares, le diagnostic de la paralysie de la sixième paire présente quelques difficultés.
Quand on observe pour la première fois une semblable affection, le diagnostic est assez embarrassant, car l'existence d'un strabisme convergent se présente aussitôt à l'esprit de l'observateur, frappé tout d'abord par le défaut de parallélisme des yeux, vu la grande ressemblance de cette affection avec la paralysie de la sixième paire. En effet, il y aurait confusion entre ces deux affections, si l'on ne se souvenait que dans le cas de strabisme, l'œil dévié, dès que l'on ferme l'œil sain, peut revenir temporairement à sa place habituelle, se mouvoir et se diriger sur nn point quelconque; rouvre-t-on l'œil sain , le strabisme se rétablit immédiatement. Mais ces phénomènes ne peuvent avoir lieu dans le cas d'une véritable paralysie du nerf oculo-moteur externe, où au contraire, l'œil reste invariablement dans l'impossibilité, d'être ramené en dehors, que l'œil sain soit ouvert ou fermé.
Une autre circonstance peut, à son tour, compliquer le diagnostic : je veux parler de la contracture du muscle droit interne de Fœil. Cependant on peut éviter cette méprise en considérant que, dans le cas de contracture, il y a rétraction réelle du tissu tibreux, en même temps qu'un raccourcisse-
ment habituel et continu. En outre, clans ces sortes de contractures, il arrive parfois que l'œil dévié peut encore, quoique légèrement, se porter en dehors, tandis que cela est impossible dans la paralysie de la sixième paire, dont j'ai l'honneur de parler à l'Académie.
Quant aux phénomènes optiques, quoique les mêmes dans les hypothèses que je viens de passer en revue, ils présentent néanmoins assez de difïerences dans leur manifestation pour servir d'éléments au diagnostic. Ainsi, dans le strabisme convergent, la diplopie se montrant dès le début, le malade finit par s'habituer à ne regarder qu'avec un œil seulement. Dans le cas de contracture musculaire, pour peut qu'elle soit ancienne, la diplopie disparaît peu à peu, et le malade ne perçoit plus qu'un seul objet ; aj(>utons encore que cette dernière affection est ordinairement précédée de délire et de convulsions, tandis que la diplopie est toujours permanente et invariable dans la paralysie de l'espèce.
Relativement au diagnostic diHérentiel de la paralysie de la sixième paire et de celle des autres nerfs crâniens, le problème est moins difïicile à résoudre que dans les précédentes hypothèses. Si, par exemple, c'est le nerf oculo-moteur commun ou troisième paire qui est paralyvSé, cinq muscles sont frappés d'inertie; il y a alors abaissement continu de la paupière supérieure avec saillie en avant, suivant la contractilité plus ou moins énergique du muscle fronto- occipital. Le globe oculaire est fortement porté en dehors et en bas par le droit externe et le grand oblique; la pupille est immobile et dilatée.
