KODV. DICT. MÉD. ET CHIR. II

626 ANUS. MALGORMATIONS.

érigne double à manche ; 6*^ deux écarteurs ou crochets mousses pour écarter les lèvres de la plaie ; des aiguilles courbes, une aiguille à manche; 7*^ des pinces ordinaires ; 8° du fil d'argent, ou du fil de fer recuit.

Je ferai remarquer que dans l'indication des divers instruments pour les opérations d'anus artificiel, il n'est point question du tr ois-quart, conseillé et employé par quelques chirurgiens. J'ai, à dessein, fait cette omission, parce que cet instrument est inutile dans des mains habiles, et dangereux entre des mains peu expérimentées.

Les diverses atrésies ano-rectales que nous avons indiquées exigent des opérations différentes, mais, au point de vue de la médecine opératoire, ces atrésies peuvent se réduire à trois :

1^ Atrésie incomplète avec ou sans déplacement de l'orifice anal ;

T Atrésie complète ano-rectale ;

S** Atrésie recto-vésicale.

Dans le premier cas, le rectum est perforé; il communique à l'extérieur par une ouverture insuffisante, quelquefois placée dans un point éloigné de la position normale. Lorsque l'ouverture est petite, serrée, quoi qu'elle n'empêche pas la vie de continuer, elle est cependant de nature à amener des accidents. Tel était le cas des enfants observés par Scultet, Roonhuysen, Ashton, Denonvilliers et moi.

Dans la deuxième et dans la troisième variété, le rectum peut être presque en contact avec la muqueuse anale, ou bien s'arrêter à une hauteur assez grande dans le bassin. Dans ces diverses conditions, on ne doit pas se borner à agrandir seulement l'ouverture ou à créer une voie nouvelle, il faut encore faire quelque chose de durable, afin de ne pas exposer le jeune opéré à des accidents ultérieurs, par suite du rétrécissement consécutif de l'ouverture artificielle, ainsi que cela a été constaté par Curling, par sir Ph. Crampton, Londsay, Miller, et comme j'ai eu occasion de l'observer chez un enfant d'un an, opéré par simple incision, dans un des hôpitaux de Paris. Chez cet enfant, la voie artificielle, devenue calleuse, s'était rétrécic au point d'entraver la défécation. Des faits nombreux de cet ordre se trouvent dans les recueils scientifiques.

Dilater l'ouverture anale atrésiée au moyen de corps dilatants, employés successivement paraît tout d'abord un procédé simple et rationnel ; favoriser même cette dilatation au moyen du débridement de l'ouverture, paraît le complément nécessaire d'un procédé aussi simple que facile. Qu'on ne s'y trompe point ; la simplicité même de la manœuvre en cache les inconvénients, et c'est faire quelque chose qui ne donnera pas un résultat satisfaisant que de dilater l'ouverture comme l'a fait Scultet, de la débrider et de la dilater ensuite, comme l'a fait Roonhuysen. En procédant de la sorte, on s'expose à des accidents ultérieurs. Il ne faut pas oublier que l'ouverture artificielle conduit dans une large dilatation rectale, et si l'on ne ménage pas une voie suffisante à l'écoulement des matières, on prépare pour l'avenir une cause d'accidents. L'ouverture anale doit donc être débridée directement en arrière vers le coccyx ; la muqueuse rectale doit être saisie et suturée sur les bords de l'incision cutanée. En procédant

ANUS ARTIFICIEL. — procédé amussat.

ainsi, on n'a pas besoin de maintenir l'ouverture dilatée au moyen de corps étrangers qui pourraient occasionner des accidents. Dans les cas où l'orifice anal est porté très-loin en avant, ou môme dans' le vagin, un instrument explorateur permettra de connaître toute l'étendue du canal de communication, et on tera bien d'employer pour la formation de l'anus artificiel le procédé qui sera décrit plus loin.

Dans les atrésies recto-vaginales, si l'ouverture n'est pas très-loin dans le vagin, le procédé suivant donne de bons résultats : Inciser la peau du périnée jusqu'au sac muqueiix, l'isoler et l'ouvrir, ainsi que cela a été fait par Nélaton, réunir la muqueuse à la peau, au moyen d'une suture métallique, diviser d'un coup de ciseau l'angle antérieur jusqu'à l'ouverture vaginale, aviver les bords de l'ouverture muqueuse, et réunir ensuite la plaie au moyen d'une série de sutures métalliques qu'on laisse plusieurs jours en place.

Ce procédé, que j'ai employé deux fois, m'a donné un résultat trèssatisfaisant.

Les atrésies de la deuxième et de la troisième catégorie, même, celles où le rectum communique avec la vessie, exigent la formation d'une voie nouvelle, soit dans la région coccygienne, soit dans une autre région.

L'anus artificiel peut se faire dans trois régions distinctes :

1» Dans la région ano-périnéale ;

2*^ Dans un point de la paroi antérieure de l'abdomen ; Dans la région lombaire.

Le premier cas comprend le rétablissement de l'anus dans sa position normale; le deuxième, la méthode de Littre, avec son dérivé, le procédé de Pillore; le troisième, la méthode de Callisen.

1" Rétablissement de l'anus dans sa position normale. — Les auteurs classiques donnent le conseil, dans les cas d'oblitération du rectum, sans aucune trace d'anus, d'aller à la recherche de l'intestin, en procédant par des incisions successives jusqu'à la profondeur de 4 centimètres, ou plus, jusqu'à la rencontre de l'ampoule rectale ; d'ouvrir cette ampoule en plusieurs sens, d'y introduire une canule en gomme élastique pour maintenir l'ouverture, et l'opération est ainsi terminée. Le procédé, dont nous venons de décrire les traits principaux, est non-seulement insuffisant ; nous dirons même qu'il est mauvais. Il est insuffisant dans les cas où il rencontre le rectum immédiatement sous la peau du périnée ; il est mauvais lorsque l'ampoule se trouve placée à une assez grande profondeur. Dans ce dernier cas, en procédant de la sorte, on fait une plaie dans les tissus du bassin ; cette plaie, irritée par le passage des matières méconiales, s'enflamme, s'indure, et de cette induration plastique résulte une tendance constante à son oblitération. On doit donc renoncer à un tel moyen. Le procédé imaginé par Amussat, suivi avec avantage par Dieffenbach, préconisé par Friedberg, est de beaucoup préférable, et c'est celui qui doit être employé. Il demande quelquefois une certaine habitude, une grande délicatesse dans son exécution ; il présente même des