PROCÉDÉ AMUSSAT

difficultés, mais tout cela est racheté par des résultats qu'aucun autre procédé ne peut fournir. La méthode d'Amussat est applicable aux atrésies anales complètes, aux atrésies recto-yaginales et ano-rectales.

Procédé opératoire. — Nous avons déjà indiqué la série des instruments nécessaires à ces opérations.

L'enfant doit être placé sur le dos, sur un coussin dur, les cuisses relevées et écartées ; l'opérateur, assis, explore avec soin la région du périnée, en s'aidant dans cette manœuvre d'un cathéter introduit dans la vessie ou dans le vagin. Il pratique sur la ligne médiane une incision de 3 centimètres de long, qui s'étend de la racine du scrotum à la pointe du coccyx (fig. 85, A). Cette incision entame la peau et le tissu cellulaire de

FiG. 85'.

Fig. 85. Fig. 85".

Position de l'enfant, et divers temps de l'opération d' Amassât dans le périnée. Fig. 85. — Premier temps de l'opération. — A, Plaie cutanée. — B, Ampoule intestinale découverte au fond de la plaie. — C, G, D, D, Fils d'argenl armés d'aiguilles passant dans l'ampoule et dans la plaie.

Fig. 85'. — Deuxième temps de l'opération. — A, Plaie cutanée. — B, Ampoule ouverte. — C, Fils passant des lèvres de la plaie intestinale à travers la plaie cutanée. — D, Anse de fil coupé. — E, Anse de fd.

Fig, 85". — Troisième temps : opération terminée. — F, La plaie intestinale réunie à la plaie cutanée au moyen de fils métalliques dont les chefs sont tordus.

la région et Tintervalle musculaire lorsqu'il existe. Le doigt porté au fond de la plaie, au moment où Fenfant pousse des cris, lui permet de reconnaître l'ampoule rectale, si elle est près de cette région, et lorsqu'elle en est éloignée, il rencontre facilement l'instrument placé dans la vessie. L'opérateur continue ses incisions, couche par couche, d'une manière méthodique, en se tenant toujours sur la ligne médiane, et en explorant avec le

rnOCÉDÉ AML'SSAT.

doigt le fond de la plaie. A la profondeur de 2 ou o centimètres, on doit s'arrêter et explorer de nouveau le fond de la plaie, les parties latérales, et surtout la partie antérieure, du côté de la vessie. Si aucun résultat n'est obtenu, on doit continuer à marclier vers la base du sacrum, en se servant cette fois d'un instrument mousse, ou même du doigt ; mais si à cette profondeur on ne trouve pas l'intestin, on doit abandonner l'opération, et choisir une autre méthode. Jean Louis Petit a donné le conseil de tamponner la plaie, et d'attendre au lendemain, dans la croyance que les efforts de l'enfant pousseraient l'intestin dans cette direction, et qu'il serait ainsi facile à trouver. Cette conduite ne doit pas être sui\ie ; un délai de vingt-quatre heures est plus que suffisant pour laisser se développer des accidents inflammatoires et faire perdre ainsi toute chance de réussite. L'intestin reconnu, on le saisit avec une érigne, ou, ce qui est plus commode, avec une anse de fd qu'on fait passer au moyen d'une aiguille (hg. 85, C, D). On exerce de légères tractions, et en décollant les parties latérales et antérieures, point où l'intestin adhère quelquefois d'une manière trèsintime, on l'amène au dehors. On passe deux anses de fil à travers l'ampoule intestinale (fig. 85, D, C), on fixe les chefs libres sur le bord de la plaie, on ouvre l'intestin, sans couper les fils, et lorsqu'il est complètement dégorgé, on ramène à l'extérieur l'anse de fil contenue dans l'intestin, et l'on suture la muqueuse avec la peau. On place ensuite un assez grand nombre de points de suture pour obtenir une adhésion plus complète de la muqueuse avec la peau (fig. 85', AB, C, D, et fig. 85'', F). Cette opération, facile a exécuter lorsque l'intestin n'est pas loin, est difficile et demande beaucoup de patience et de minutie lorsqu'il est éloigné.

Dans les cas où l'enfant est né depuis trois ou quatre jours et chez lequel les premières explorations par le périnée ne donnent aucun résultat, quand les accidents inflammatoires sont assez prononcés et que la recherche de l'intestin par le périnée devra devenir longue, laborieuse, qu'elle pourra affaiblir l'enfant, dans ce cas, dis-je, il ne faut pas hésiter, il faut renoncer à ces recherches, et pratiquer aussitôt une voie artificielle dans la région inguinale.

Dans les atrésies recto-vésicales, doit-on procéder à la formation d'un anus artificiel dans le périnée par la méthode d'Amussat, telle que nous venons de la décrire, ou bien, en suivant le conseil de Bertin, doit-on fendre le périnée, faire communiquer la vessie avec le rectum, faire un véritable cloaque, quelque chose qui rappelle les procédés de taille rcctovésicale? Un tel procédé, regardé de près, ne présente rien qui le recommande au chirurgien; d'ailleurs, mis en pratique une fois par Cavenne, il a donné la mesure de son côté vicieux. Dans les cas que nous indiquons, le procédé d'Amussat, modifié suivant la disposition des parties, est le seul, à mon avis, qui doive être employé ; d'ailleurs, dans une telle occurrence, le chirurgien seul peut prendre conseil de ce qu'il observe, il serait oiseux de poser des règles pour des cas qu'il n'aura peut-être pas occasion d'observer.

ANUS ARTIFICIEL. — méthode de littre.

Lorsque T imperforation rectale s'accompagne de la présence d'un culde-sac cutané plus ou moins étendu dans la région anale, cette disposition ^ commande une légère modification dans la pratique à suivre. Pour ramener l'intestin au dehors et le suturer contre la plaie cutanée, il est de toute nécessité d'enlever [une partie du cul-de-sac, surtout lorsqu'il est très-profond ; dans ce cas, il faut le diviser dans toute sa hauteur, à sa partie postérieure, de manière à faire une plaie qui permette d'aller à la recherche du rectum. Celui-ci trouvé, et ayant été ramené vers la partie inférieure, on doit enlever une portion du cul-de-sac anal, afin de permettre à la surface saignante de l'intestin de s'adosser à une surface de même nature. Cela fciit, on doit appliquer les points de suture nécessaires pour maintenir les parties en contact.

2^ Méthode de littre, — Dans la méthode de Littre, on pratique un anus artificiel dans la paroi antérieure de l'abdomen; on pénètre dans la cavité péritonéale, on saisit une partie du gros intestin pour le ramener au dehors et le fixer dans la plaie. Tels sont les traits principaux de cette méthode.

Cette opération, proposée par le chirurgien dont elle porte le nom, n'a été ni décrite, ni pratiquée par lui.

En 1710, Littre montra à l'Académie des sciences le corps d'un enfant, mort six jours après sa naissance et atteint d'une atrésie rectale. Voici en quels termes Fontenelle rend compte de cette présentation : « M. Littre, qui a voulu rendre son observation utile, imagina et proposa une opération chirurgicale fort délicate, pour les cas où l'on aurait reconnu une semblable conformation. Il faudra faire une incision au ventre et recoudre ensemble les deux parties d'intestin, après l'avoir ouvert ou du moins faire venir la partie supérieure de l'intestin à la partie du ventre, que l'on ne refermera jam.ais, et qui feront fonction d'anus. Sur cette idée, d'habiles chirurgiens pourront imaginer, d'eux-mêmes, les détails que nous supprimons. »

Il est à regretter que les détails aient été supprimés par Fontenelle. L'idée de Littre, en 'effet, impressionna très-peu les chirurgiens. Jean Louis Petit ne la mentionna pas, et Van Swieten la combattit : « Mentio fit alicujus methodi : verum qui auderet abdomen vivi infantis aperire, extrema intestini quterere, inventa aperta sibi mutuo unire, vel aperire saltem extremum superius intestini, apertum prius vulneris abdominis unire sic, ut anus artificialis in loco vulneris per totam vitam maneret. Quantum novi talis curatio nemine unquam tentata fuit. »

Bertin, en 1771,1a combat également ; il préfère à l'opération indiquée par Littre une autre beaucoup plus dangereuse.

C'est seulement soixante ans après, en 1785, qu'Antoine Dubois a osé mettre en pratique la proposition de Littre chez un enfant qui a succombé dix jours après l'opération. En 1790, Dumas, de Montpellier, dans un cas d'atrésie rscto-urinaire, proposa à Ester de pratiquer un anus artificiel dans l'aine. La proposition, quoique approuvée par ce chirurgien, ne fut pas mise à exécution. C'est en 1793 que, pour la seconde fois, la

MÉTHODE DE LITTHE

méthode de Liitre fut pratiquée par Duret, de Brest, et cette fois avec un plein succès. L'enfant, opéré par Duret, atteignit l'âge de quarante-trois ans. Depuis, l'opération de l'anus artificiel, jugée avec une certaine prévention, a cependant été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse aujourd'hui en connaître la valeur. Quelques chirurgiens ont obtenu d'heureux résultats, et Miriel, de Brest, a compté cinq succès, et Jules Rochard, sur trois opérations, a obtenu un succès.

Avant qu'Antoine Dubois mît en pratique la proposition de Littre, Pillore, de Rouen, en 1770, avait exécuté chez un adulte un autre procédé qui est en quelque sorte un dérivé du premier, c'est-à-dire la formation d'un anus artificiel dans la région inguinale droite, dans le cœcum. En 1818, dans un cas d'imperforation anale, le chirurgien de Rouen trouva en Dupuytren un imitateur.

Procédé opératoire. — Avant de décrire les divers temps du procédé de Littre, il importe de déterminer d'avance le point de l'abdomen où l'intestin doit être cherché et ouvert. Antoine Dubois, Duret, Desault, Miriel, etc., ne s'y trompèrent point. L'opération fut faite dans la région inguinale gauche, et tous les chirurgiens qui l'ont pratiquée depuis ont suivi les mômes errements. Dupuytren seul voulut employer un autre procédé : saisir le gros intestin en dehors du péritoine, et pour cela, il chercha à atteindre le cœcum par la région inguinale droite, en dehors de cette membrane.

Dans ces derniers temps, Huguier soutint devant l'Académie de médecine que l'opération de l'anus artificiel devait être faite à droite plutôt qu'à gauche, par la raison que chez l'enfant nouveau-né, l'S du côlon était toujours placé plutôt à droite qu'à gauche, et qu'il était plus accessible dans la première région que dans la seconde. Ce précepte de médecine opératoire s'appuie sur une erreur d'anatomie, et comme Huguier disait fonder son assertion sur de profondes recherches, il était utile de montrer le danger de cette erreur et le néant de ces assertions. Or, des recherches anatomiques nombreuses, contrôlées par celles de Curling et d'Arthur Bourcart, ont montré que chez le fœtus et chez l'enfant nouveau-né, l'S du côlon est, dans la très-grande majorité des cas, placé à gauche et non à droite. Sur 154 autopsies d'enfants nouveau-nés ayant moins de quinze jours, j'ai trouvé 114 fois l'S du côlon à gauche; sur 50 observations d'opérations de Littre, que j'ai relevées, TS du côlon a toujours été rencontré à gauche par l'opérateur; sur 50 autopsies d'enfants opérés d'atrésie anale, l'intestin s'est toujours trouvé à gauche; sur 100 autopsies d'enfants nouveau-nés. Curling a trouvé 85 fois l'S du côlon à gauche, et Bourcart, dans le but d'éclairer la question, s'est livré à de longues recherches, et a rencontré 117 fois l'S du côlon dans la position normale, sur un chiffre de 150 autopsies.

D'après ce qui précède, il est démontré que l'opinion des auteurs classiques est exacte, et que donner le conseil d'aller à la recherche de l'intestin, à droite, c'est poser un précepte dangereux pour l'opéré, et créer des difficultés à l'opérateur.