CHAPITRE III

PARALYSIE DES MUSCLES EXTRINSEQUES DE L'CEIL ET DU RELEVEUR DE LA PAUPIERE SUPÉRIEURE.

§ I. — PARALYSIE ISOLÉE DU MUSCLE DROIT SUPÉRIEUR. STRABISME ET DIPLOPIE DANS LA DIRECTION DU REGARD EN HAUT SEULEMENT. VISION BINOCULAIRE CONSERVÉE.

La paralysie isolée du muscle droit supérieur n'est pas chose fréquente. Tous les auteurs classiques décrivent bien les troubles occasionnés par cette paralysie, mais c'est par simple déduction théorique, et les nombreuses recherches que j'ai faites dans la littérature médicale sont restées jusqu'à présent infructueuses : je n'ai rencontré aucune observation clinique de cette maladie. Plusieurs ophtalmologistes possédant une grande pratique et une longue expérience et que j'ai également consultés à cet égard ne l'avaient jamais observée.

Voici l'observation du seul cas que j'ai pu recueillir dans une pratique de dix années :

Une grande jeune fille blonde, âgée de dix-sept ans, bien portante et bien constituée, vint me consulter, au mois d'octobre 1881, pour une conjonctivite simple et une blépharite ciliaire dont elle était affectée aux deux yeux depuis quelques semaines. Un trailement convenablement dirigé ne tarda pas à amener chez cette malade une notable amélioration ; toutefois, comme cela se voit assez fréquemment chez les personnes blondes, ses yeux restèrent irritables; la moindre veille, le moindre courant d'air froid auquel elle s'exposait, ramenaient un peu d'inflammation des paupières et l'obligeaient à reprendre de temps en temps son traitement. Malgré cela, elle pouvait vaquer à ses occupations et coudre la plus grande partie de la journée.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

Six mois plus tard, cette jeune fille, accompagnée de sa mère» vint me consulter pour une nouvelle attaque de conjonctivite plus intense que d'habitude, et que la médication suivie précédemment n'avait pu améliorer. Elle se plaignait en même temps d'un peu de pesanteur dans la paupière supérieure droite, et, disait-elle, il lui semblait que cet œil se fermait peu à peu chaque jour. Mon attention s'étant portée de ce côté, je lui dis d'ouvrir largement les paupières et de regarder en haut : les paupières s'écartaient ad maximum, aussi bien à droite qu'à gauche, mais quelle ne fut pas ma surprise de voir que pendant que l'œil droit suivait la paupière correspondante dans son mouvement d'élévation, comme cela doit avoir lieu à l'état normal, l'œil gauche restait absolument immobile, bien que le bord palpébral allât presque toucher le rebord orbi taire. J'essayai alors de faire mouvoir en haut cet œil tout seul, mais ce fut en vain, et la malade ne tarda pas à me prévenir que cela lui était absolument impossible, et que lorsqu'elle voulait regarder en l'air, elle était obligée de relever fortement la tête pour éviter la diplopie. Sa mère ajouta alors que cela existait depuis l'âge de cinq ans, époque à laquelle sa fille avait eu la fièvre typhoïde. Elle s'en était aperçue précisément à cause de l'attitude singulière que prenait l'enfant quand elle voulait regarder à une certaine hauteur; aujourd'hui même, elle a une attitude tout à fait caractéristique et porte constamment la tête haute quand elle marche, bien que tout dans sa personne dénote la modestie et la simplicité. La paralysie du muscle droit supérieur est absolument complète du côté gauche, tandis que le muscle releveur de la paupière supérieure fonctionne normalement. Il en est de même de tous les autres muscles oculo-moteurs dont l'action est tout à fait régulière. Cette jeune fille jouit de la vision binoculaire dans toutes les positions du regard, excepté dans le regard en haut, et n'est nullement gênée par sa maladie, dont elle n'aurait même pas songé à me parler si je ne m'en étais pas aperçu le premier. Dans le stéréoscope, elle fusionne les images et n'a pas la moindre insuffisance des droits internes; son accommodation a une étendue normale, et la vision est excellente. Enfin, chose assez singulière, malgré la paralysie du droit supérieur, il n'existe pas la moindre déviation du globe oculaire en bas, et le muscle droit inférieur fonctionne absolument comme s'il avait un anta-

PARALYSIE DES MUSCLES DE L'ŒIL

goniste pour lui servir de régulateur. La tonicité musculaire serait-elle suffisante, à l'état normal, pour régulariser la contraction de l'antagoniste?

Il est à peu près inutile d'ajouter que j'ai cru devoir m'abstenir de tout traitement pour cette paralysie qui remontait à douze ans et dont la cause était si difficile à trouver.

La synergie qui existe normalement dans les mouvements d'élévation et d'abaissement du globe oculaire et de la paupière supérieure, innervés l'un et l'autre par le même nerf, explique peut-être pourquoi la paralysie frappe plus souvent ensemble qu'isolément le releveur de la paupière et le droit supérieur, que cette paralysie soit au même degré pour les deux muscles, ou bien qu'elle soit beaucoup plus complète dans l'un que dans l'autre.

Voici maintenant deux autres cas presque identiques dans lesquels la paralysie siégeait surtout dans le muscle droit supérieur, comme dans l'observation précédente, mais où le releveur de la paupière était également un peu atteint.

§ II. — PARALYSIE CONGÉNITALE COMPLÈTE OU ABSENCE DU MUSCLE DROIT SUPÉRIEUR ; PARÉSIE DU RELEVEUR DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE, CHEZ UN ENFANT DE DEUX ANS.

Peu de jours après avoir observé la malade qui fait l'objet de la précédente observation, Mme L... amena dans mon cabinet sa petite fille âgée de deux ans, et me raconta que depuis sa naissance son enfant avait toujours eu l'œil gauche plus fermé que le droit. A diverses reprises, elle avait souffert de conjonctivite, et, un an auparavant, elle avait eu une variolo'ïde bénigne qui n'avait laissé qu'une seule dépression cicatricielle sur le côté gauche de l'aile du nez. L'enfant, bien que chétive et très petite pour son âge, avait une bonne santé et paraissait assez intelligente. Sa tête avait un volume un peu exagéré, principalement la région frontale qui proéminait fortement en avant. Les fontanelles étaient parfaitement ossifiées cependant, et les sutures des os du crâne normales.

L'enfant n'avait eu ni convulsions, ni maladies graves ; cependant elle n'avait marché qu'à dix-huit mois. Mais ce qui frappait surtout l'attention, c'était l'état d'atrophie et d'affaissement de toute la région orbitaire gauche : on n'y voyait aucun relief

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musculaire et la peau semblait collée sur les os, manifestement affaissés ou déprimés. Tous les muscles peaucicrs devaient exister cependant, car, en fermant l'autre œil, reniant pouvait, quoique faiblement, les contracter tous. La paupière supérieure était à demi fermée, mais elle pouvait s'ouvrir à peu près complètement sous l'influence de la volonté et aussi un peu avec l'aide du muscle sourcilier et du frontal. Quand l'œil droit était ouvert, les mouvements dont je viens de parler étaient beaucoup plus difficiles et plus limités, et l'enfant semblait chercher instinctivement à éliminer l'œil gauche pendant l'acte de la vision. Si on la faisait regarder en haut avec les deux yeux, l'œil droit fonctionnait normalement, mais le gauche demeurait absolument immobile et la paupière elle-même restait baissée et recouvrait à peu près le tiers supérieur de la cornée. En examinant cet œil attentivement, on voyait qu'il exécutait un léger mouvement de rotation, la cornée se portant en haut et en dehors par contraction du petit oblique.

Dans le regard associé, la convergence se faisait normalement et la petite fille paraissait jouir de la vision binoculaire dans toute la moitié inférieure du champ visuel. En cachant l'œil droit, la vision paraissait être encore assez bonne avec l'œil gauche, car l'enfant cherchait à saisir les petits objets qu'on lui présentait; toutefois elle mettait toujours la main à côté, dès que l'objet était placé au-dessus du méridien horizontal. On sait que cette fausse projection ou fausse direction a lieu dans toutes les paralysies des muscles moteurs de l'œil et du côté du muscle paralysé.

En dehors de ce que je viens de dire, l'œil gauche ne présentait rien d'anormal. Son volume était identique à celui de son congénère, la pupille avait la même largeur et se contractait vivement sous l'influence de la lumière. L'examen ophtalmoscopique ne fut pas possible à cause de l'indocilité de l'enfant.

§ III. — PARALYSIE CONGÉNITALE OU ABSENCE DU MUSCLE DROIT SUPÉRIEUR DE L'OEIL GAUCHE; ATROPHIE DE TOUS LES MUSCLES PA1 PÉBRAUX.

M"8 B..., âgée de deux ans, habitant Sainte-Terre (Gironde), est conduite chez moi le 27 mars 1882. Les parents me racontent que depuis sa naissance l'enfant a présenté une asymétrie nota-

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ble de la face et n'a jamais pu regarder- en haut avec l'œil gauche. En effet, je constate que toute la partie supéro-externe de l'orbite du môme côté est aplatie et comme atrophiée; la peau semble collée sur les os, et on n'y trouve aucun relief musculaire lorsque l'enfant meut les divers muscles de la face ; pendant qu'elle pleure, par exemple, toute la partie dont je viens de parler reste immobile, et contraste avec la partie symétrique du côté droit. L'œil gauche semble appartenir à une autre enfant émaciée par une longue maladie : cet œil est excavé, les paupières sont minces et se contractent avec peu d'énergie lorsqu'on dit à la fillette de fermer fortement les yeux; la paupière supérieure se relève faiblement et lentement. Il paraît donc exister une atrophie assez avancée du sourcillier, de l'orbiculaire et du releveur de la paupière supérieure. Lorsqu'on fait diriger le regard de l'enfant soit en bas, soit à droite ou à gauche, les axes restent parallèles et on ne constate aucune trace de strabisme, mais lorsqu'on fait diriger le regard en haut, l'œil droit seul accomplit le mouvement nécessaire; le gauche reste dirigé horizontalement. Il existe donc une paralysie complète ou une atrophie du muscle droit supérieur.

L'examen fonctionnel et ophtalmoscopique, assez incomplet, il est vrai, à cause de l'indocilité de l'enfant, ne révèle rien de particulier, et la vision semble être aussi bonne du côté gauche que du côté droit.

La malade habitant la campagne, et ne pouvant suivre un traitement par l'électricité qui eût peut-être donné quelque résultat, est restée sans rien faire et, depuis, ne m'a plus donné de ses nouvelles.

Les trois faits que je viens de rapporter, bien qu'isolés, ne sont pas moins fort importants au point de vue de l'origine et de la distribution des nerfs en général, et des causes mêmes de la paralysie.

On sait que le nerf moteur oculaire commun, à son entrée dans l'orbite, se divise en deux branches : une supérieure ou ascendante beaucoup plus petite, et une inférieure qui continue le tronc principal. La branche supérieure, d'abord située en dehors du nerf optique, se place bientôt au-dessus de ce nerf, croise le rameau nasal de la branche ophtalmique de Willis, puis conti-

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nuant à se porter en haut et en avant, pénètre dans le muscle droit supérieur. Un rameau détaché de sa partie moyenne longe le bord externe du muscle précédent et quelquefois le traverse pour aller se terminer dans l'élévateur de la paupière supérieure. A l'état physiologique, les deux branches nerveuses qui uniment le droit supérieur et l'élévateur de la paupière fonctionnent d'une façon synergique, et si le regard se porte en haut ou en bas, la paupière supérieure descend toujours jusqu'au même niveau de l'œil et recouvre toujours la même étendue de cet organe. Dans certains cas pathologiques, dans le goitre exophtalmique, par exemple, il n'en est pas ainsi et la paupière cesse, à un certain moment, d'accompagner le globe oculaire, quand ce dernier dirige en bas son méridien horizontal, mais cela n'a lieu que parce que les conditions mécaniques ne sont plus les mêmes qu'à l'état normal : en effet, le globe, repoussé en avant, n'a plus son centre de rotation au même point et la paupière qui n'a pas changé de place, ni augmenté d'étendue, ne peut plus évidemment le recouvrir de la même façon qu'auparavant.

Les paralysies de certains muscles ou groupes de muscles sont loin d'être rares à la suite de quelques maladies graves qui amènent un grand trouble dans les fonctions de l'économie. Tout le monde connaît la paralysie diphtéritique, qui affecte si souvent le voile du palais, le larynx, les muscles moteurs de l'œil, l'accommodation, etc.; la fièvre typhoïde, la dyssenterie, l'érysipèle, les fièvres éruptives, laissent souvent après elles des paralysies plus ou moins étendues qui peuvent ou guérir ou rester stationnâmes, ou même continuer de s'étendre à de nouveaux organes essentiels à la vie, et entraîner la mort d'une façon plus ou moins rapide. Dans la syphilis, les paralysies isolées de certaines branches nerveuses sont également assez fréquentes, mais, dans ce cas, la cause paraît plus facile à trouver ; elle est en quelque sorte mécanique et réside sur le trajet des cordons nerveux, ou se trouvent des productions gommeuses, lesquelles se résorbent et disparaissent sous l'influence du traitement spécifique et amènent ainsi la guérison de la paralysie.

Dans les cas que j'ai rapportés plus haut, comme dans d'autres analogues, comment peut-on expliquer la paralysie isolée d'un muscle si petit et qui reçoit son rameau moteur d'une branche qui est restée, comme tous les autres émanant du même tronc,

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indemne de toute altération? S'est-il agi dès le début d'une paralysie d'origine périphérique ou centrale? J'avoue que la réponse n'est rien moins qu'hypothétique. Dans la paralysie complète ou incomplète de la troisième paire qu'on a appelée rhumatismale ou à frigore, bien qu'elle survienne très souvent chez les individus ne présentant aucune trace de rhumatisme, l'altération primitive résultant de l'impression de l'air froid, doit résider dans les fibres musculaires et dans les plaques terminales des nerfs avec lesquelles ces fibres sont intimement unies. Le défaut de contraction et la suspension dans l'arrivée de l'influx nerveux ne tarde pas à produire une altération des fibres musculaires qui les rend incapables de se contracter sous l'influence de la volonté et entraîne leur atrophie ou leur dégénérescence graisseuse, si, par desmoyeus artificiels, l'électricité, les frictions, le massage, etc., on n'a pas le soin d'entretenir la contractilité musculaire jusqu'à ce que le système nerveux ait repris ses fonctions. Ici, cette explication n'est pas admissible. S'agit-il plutôt de cette altération de la fibre musculaire par dégénérescence graisseuse qui survient parfois dans les fièvres graves et qui a été décrite par le professeur Zinker (de Dresde)? La localisation si limitée de la maladie me semble devoir exclure cette hypothèse. J'ai dit plus haut que dans les paralysies d'origine syphilitique, la lésion siégeait en général sur le trajet des cordons nerveux qui étaient plus ou moins comprimés par des exostoses, des périostites ou des gommes. Les cas que je viens de rapporter, n'ont évidemment aucun rapport avec ce genre d'affections. Enfin ne pourrait-on pas invoquer ici l'influence de ces névrites périphériques sur lesquelles M. le professeur Pitres a, dans ces derniers temps, appelé l'attention?

Si nous supposons maintenant une origine plus éloignée de la lésion qui nous occupe, nous serons forcé d'aller la chercher dans les centres nerveux, c'est-à-dire dans les noyaux d'origine du nerf de la troisième paire. Ainsi que je l'ai dit ailleurs (i), tout cordon nerveux peut être assimilé à un faisceau de fibres ayant chacune son origine centrale (cérébrale, médullaire ou ganglionnaire), et sa destination parfaitement définies. Une

(<L) II. Ansuiciuc. Traité élémentaire d'Ophotalmoscopie, d'Optométrie et de tion oculaire, pages 212 et 213.

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lésion quelconque qui n'intéresse qu'une portion du nerf sur son trajet ou un groupe de cellules à son origine, peut donc n'avoir de retentissement et n'amener la paralysie que dans un département parfaitement limité. Sans doute, l'hypothèse est un peu hasardée et les investigations de ce genre sont difficiles et délicates, mais la physiologie expérimentale, aidée de la pathologie et de la clinique, élucideront peut-être un jour ce problème si intéressant pour l'étude des localisations, qui depuis quelques années a fait tant de progrès et nous a divulgué tant de mystères.

Déjà, dans un travail remarquable (1), inséré dans les Archives générales de médecine (numéro d'août 1877), M. le Dr L. Lanclouzy a cherché à dissocier dans le cerveau les origines des diverses branches de la troisième paire et a fourni à l'appui de son hypothèse des raisons et des observations d'une grande valeur.

§ IV. — PARALYSIE COMPLÈTE DU MUSCLE DROIT EXTERNE ET DU MUSCLE GRAND OBLIQUE DE L'OEIL GAUCHE AVEC STRABISME CONVERGENT CONSÉ- CUTIF, AYANT SUCCÉDÉ A DE NOMBREUSES CONTUSIONS DE LA TÊTE ET A UNE FRACTURE DU ROCHER

A la séance du 28 mars 1884, de la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, j'ai eu l'honneur de présenter un malade qui m'avait été adressé par mon excellent confrère M. le Dr Moure, avec qui il était depuis quelque temps en traitement pour une altération de l'ouïe, parce que ce même individu présentait également des troubles du côté de l'œil gauche. En effet, on constatait chez cet homme un strabisme convergent extrêmement prononcé et une paralysie complète du muscle droit externe et du muscle grand oblique. Je dois ajouter que tous les autres muscles de l'œil et des paupières fonctionnaient parfaitement, que l'acuité visuelle était normale et que l'accommodation avait son amplitude habituelle. L'examen ophtalmoscopique ne permettait de constater rien d'anormal soit dans les milieux transparents, soit au fond de l'œil.

(1) L. Landouzy. De la blépharoptose cérébrale (paralysie dissociée do la troisième paire) et de son importance au point de vue analomique et clinique.

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Quoique l'acuité visuelle de l'œil gauche fût irréprochable, le malade ne se servait que de son œil droit et n'avait même plus de diplopie bien que celle-ci eût existé dans les premiers temps de la maladie.

Après ces quelques détails sur l'état actuel du malade, voyons un peu l'histoire de la maladie.

Observation

M. Brochard, trente-huit ans, valet de chambre, tomba de cheval au mois d'avril 1880, et son pied étant resté engagé dans un étrier, il fut traîné sur un parcours de 400„ ou 500 mètres, recevant durant tout ce trajet de violentes contusions à la tête, soit par les sabots du cheval emporté, soit par le choc direct contre le sol. Quand on le releva, il était sans connaissance, et il resta dans cet état pendant près d'un mois. Le sang coulait abondamment par le nez, la bouche et l'oreille gauche ; l'œil du même côté était énormément tuméfié. Lorsque le blessé revint à lui son œil gauche était, dit-il, complètement immobile et tourné en dedans; la vue avait presque disparu de ce côté. L'examen ophtalmoscopique n'ayant pas été pratiqué à ce moment, il est impossible de savoir quelle était alors la cause de la cécité.

Pendant longtemps, l'œil gauche resta saillant, mais la vue revint peu à peu ; en même temps apparut le phénomène de la diplopie qui gênait beaucoup le malade et l'obligeait à fermer l'œil gauche pour se soustraire aux doubles images. A la longue, cependant, la diplopie disparut et la vision de l'œil malade s'améliora au point que bientôt M. Brochard put lire avec cet œil les caractères les plus fins, mais à la condition de placer le livre tout à fait à droite et en haut.

En même temps que la cécité s'était manifestée à gauche, l'ouïe du même côté avait disparu et était remplacée par des bourdonnements et des bruits de cloche. M. le Dr Moure, qui a vu le malade avant moi, a bien voulu me donner sur son compte les quelques renseignements suivants relativement à l'état de l'ouïe et des parties internes de l'oreille.

Premier examen, 1883. — Perception crânienne normale à droite, nulle à gauche; le bruit de la montre est entendu par