HO MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE

l'oreille droite jusqu'à la dislance de 6 centimètres et seulement au contact, et faiblement, par l'oreille gauche.

9 novembre 1883. — Oreille droite entend la montre jusqu'à la distance de 15 centimètres; oreille gauche seulement au contact, La membrane du tympan est sinueuse et déprimée; la partie supérieure de la caisse est oblitérée par un cal osseux.

9 mai 1884. — Il existe à la partie postéro-supérieure de la caisse, au niveau du cadre tympanique, des traces très nettes d'une fracture du rocher consolidée. Tout le segment postérieur du tympan est opaque; le manche du marteau, comme s'il avait été tordu sur lui-même : l'apophyse externe est assez saillante.

Tout le segment antérieur et antéro-inférieur du tympan est mobile. Sous l'influence d'aspirations un peu fortes le manche du marteau subit de très légères oscillations. Les trompes sont libres.

Du côté droit existe une otite sèche, chronique, déjà améliorée par le traitement. De ce côté, la montre est entendue à 20 centimètres ; du côté gauche seulement au contact et faiblement. Il n'y a donc eu aucune amélioration de ce côté.

L'examen otoscopique pratiqué par mon savant confrère permet d'affirmer qu'il y a eu chez ce malade une fracture du rocher et, par conséquent, des lésions intra-craniennes très graves. L'intensité du traumatisme a pu produire des désordres non seulement à la base du crâne, au niveau et dans le voisinage delà fracture, mais encore dans l'orbite et dans le canal orbito-cranien ; malheureusement, le malade n'ayant pas été examiné au moment de l'accident ou peu de temps après, il est impossible aujourd'hui de dire si la cécité était due à une altération de l'œil lui-même, ou à une affection du nerf optique ou enfin à une cause centrale. Toutefois, on ne peut s'empêcher de constater un fait singulier : c'est le retour complet de la vision et la paralysie définitive limitée aux nerfs pathétique et moteur oculaire externe. On sait que ces deux nerfs sont très voisins dans le crâne, et, comme tels, auraient pu subir en même temps l'influence d'une cause commune (compression par un foyer hémorragique, déchirure, etc.); mais le moteur oculaire commun et le trijumeau ne sont pas bien éloignés non plus, et cependant ils n'ont rien éprouvé; il est vrai, toutefois, que le pathétique et le moteur oculaire externe étant très grêles ont dû offrir une résistance

PARALYSIE DES MUSCLES DE L'ŒIL

bien moins grande que les autres nerfs. Il serait téméraire cependant de vouloir chercher ici une cause centrale, l'origine des deux nerfs étant séparée par toute l'épaisseur de la protubérance annulaire, et l'hypothèse qui me semble la plus probable est celle qui placerait la lésion des deux nerfs au niveau ou dans le voisinage de la fracture du rocher.

Maintenant se posait la question la plus importante, celle du traitement. Que pouvait-on faire raisonnablement à ce malade? Quelle que fût l'intervention chirurgicale, ténotomie du muscle droit interne ou avancement du droit externe ou bien les deux choses à la fois, il est évident que si la paralysie de la sixième paire restait définitive, on n'obtiendrait aucun résultat au point de vue de la vision binoculaire malgré l'intégrité de la vision de cet œil, car le droit interne restant sans contre-poids son action ne serait jamais régulière ni efficace pour produire une convergence exacte, laquelle peut seule permettre le fonctionnement des deux yeux à la fois. Le seul résultat possible, et encore jusqu'à un certain point douteux, était un résultat cosmétique lequel n'était pas à dédaigner, vu la position dans laquelle se trouvait ce jeune homme, qui était valet de chambre, et éprouverait certainement des difficultés pour trouver un emploi à cause de son strabisme si choquant et si manifeste.

Après avoir examiné de nouveau le sujet et étudié la contractilité électrique de son muscle droit externe, je me serais peut-être décidé à faire l'avancement musculaire du droit externe et la ténotomie du droit interne, bien que l'éventualité d'une diplopie gênante et incommode recommandât d agir dans ce cas avec la plus grande prudence, mais le malade cessa de venir à ma consultation et je ne sais pas ce qu'il est devenu depuis.