ET DE SON TRAITEMENT

De toutes les causes de cécité, l'ophtalmie purulente est, sans contredit, de beaucoup la plus fréquente, et toutes les statistiques, aussi bien en France qu'à l'étranger, sont d'accord pour attester la réalité de ce fait. On pourrait croire d'après cela que cette maladie, qui fait tant de victimes, et qui fournit à l'hospice des Quinze-Vingts les 4/5 de ses pensionnaires incurables, doit avoir un pronostic redoutable; malheureusement, les statistiques disent trop souvent ce qu'on veut leur faire dire, et pour le cas particulier, je veux tâcher de démontrer que le pronostic de l'ophtalmie purulente est au contraire essentiellement bénin, et que si tant d'enfants perdent la vue par suite de cette maladie, c'est parce qu'ils sont mal soignés. Cette proposition, qui pourra paraître téméraire à beaucoup de médecins, a déjà été soutenue plusieurs fois par un de nos plus éminents ophtalmologistes, M. de Wecker, et, sans être aussi absolu que lui lorsqu'il dit que toutes les ophtalmies purulentes convenablement traitées doivent guérir sans laisser de troubles de la vision, je dirai néanmoins que presque toutes doivent guérir sans laisser de lésions du côté du globe oculaire.

Si je m'en rapportais seulement à mon expérience personnelle, je pourrais même, jusqu'à présent, être aussi affirmatif que M. de Wecker, car depuis plus de huit ans je n'ai pas perdu un seul œil atteint d'ophtalmie purulente, toutes les fois que j'ai été appelé avant l'apparition des lésions cornéennes, et que le traitement que j'avais prescrit a été exécuté rigoureusement. Dans plusieurs cas, même, j'ai pu enrayer une érosion commençante de la cornée et empêcher la perforation de se produire.

Pour se faire une juste idée de la gravité de la maladie qui nous occupe, il ne faut pas seulement se contenter de compter le tant pour cent d'yeux perdus, mais il faut encore voir de quelle façon elle est soignée la plupart du temps, soit dans certains hôpitaux ou dépôts d'enfants, soit même dans beaucoup de familles. Lorsque, dans la séance du 25 avril 1882, M. Marjolin a fait à l'Académie de Médecine le tableau attristant de la situation

de l'ophtalmie purulente.

des malheureux enfants qui, entrés pour une affection légère dans ces établissements, en sortent avec une maladie mortelle ou après avoir perdu la vue à la suite d'une ophtalmie purulente, il a dit qu'en très peu d'années il avait pu recueillir plus de quatre-vingts exemples d'ophtalmie contractée au Dépôt. Pendant longtemps, à cette époque-là, les enfants se lavaient le visage dans le même baquet; cette déplorable habitude, grâce à M. Guéniot, a complètement cessé au Dépôt des Enfants-Assistés, mais elle se maintient dans les colonies pénitentiaires. Pour ma part, j'ai vu dans d'autres hôpitaux, les malheureux enfants atteints d'ophtalmie purulente communiquer cette maladie à leurs petits camarades, par l'incurie de l'administration, le défaut de surveillance des directrices de salle ou par l'intermédiaire des infirmiers ou infirmières , ou encore des éponges et des autres objets de toilette ou de pansement.

Ce que je viens de dire se rapporte à l'hygiène des enfants malades et au mode de propagation de la maladie ; quant au traitement lui-même, il est en général bien insuffisant, et j'ai vu très souvent des enfants atteints d'ophtalmie purulente à forme très grave, auxquels on se contentait de laver extérieurement les paupières une ou deux fois par jour et dont les yeux baignaient constamment au milieu du pus acre et corrompu qui remplissait les culs-de-sac palpébraux. Et qu'on n'aille pas croire que cela se voit seulement à l'hôpital ; en ville, même chez les personnes les plus aisées, il sera impossible aux parents de faire un nettoyage complet si on ne leur indique pas la manière de le faire, et c'est précisément ce qu'oublient beaucoup de médecins, qui se contentent de voir le malade une fois par jour, de prescrire un collyre et de recommander de grands soins de propreté. Au bout d'un temps plus ou moins long, ils constatent une altération, ou même déjà une perforation de la cornée, et alors ils se hâtent de mettre sur le compte de la maladie un accident qui ne doit être imputé qu'à un traitement insuffisant ou défectueux. D'autres fois, et ce n'est pas rare, les parents craignent de faire souffrir les petits malades en les lavant suivant la prescription du médecin. Ils se contentent d'un nettoyage superficiel, de sorte que le pus séjourne pendant vingt-quatre heures dans les culs-de-sac palpébraux si le médecin ne voit le malade qu'une fois par jour.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE),

Je décrirai dans un instant la façon que je crois la plus convenable pour nettoyer les yeux, car c'est un point de pratique d'une importance extrême, mais, pour le moment, je me hâte de dire qu'on peut guérir l'ophtalmie purulente, lorsqu'elle s'est déjà déclarée, presque uniquement avec des soins de propreté; et qu'avec ces mêmes soins de propreté appliqués à temps, on peut l'empêcher de se développer.

Sans doute, l'affection présente plusieurs formes cliniques distinctes : tantôt d'une intensité extrême dès le début, on la voit amener en deux ou trois jours la perforation de la cornée et l'issue du cristallin ; tantôt d'une apparente bénignité pendant les premiers jours, elle ne présente cette redoutable complication qu'au bout d'une ou deux semaines, alors que la sécrétion a déjà beaucoup diminué et que la maladie parait en voie de guérisun. Aussi le médecin doit-il prescrire l'exécution rigoureuse du traitement pendant toute la durée de la maladie, sous peine de s'exposer à perdre en un jour de négligence tout le bénéfice d'une cure longue et laborieuse.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ophtalmie purulente est en général assez difficile tout à fait au début de la maladie, c'est-àdire au moment où il importe le plus d'être, exactement fixé sur la nature de la maladie. S'il s'agit d'un nouveau-né et que trois ou quatre jours après sa naissance, sans cause connue, les paupières soient rouges, un peu œdématiées et le siège d'une sécrétion muco-purulente qui agglutine les cils, il y a tout lieu de penser qu'on assiste au début d'une ophtalmie purulente. Selon l'intensité des symptômes que je viens d'énumérer on peut même juger jusqu'à un certain point de la gravité de la maladie. Si celle-ci doit être bénigne, les paupières sont peu ou point gonflées, et quarante-huit ou soixante-douze heures après le début, la sécrétion est encore muco-purulente et peu abondante. Si, au contraire, presque dès le début, les paupières sont gonflées, tendues, luisantes, dures et épaisses; s'il existe du chémosis autour de la cornée, si, déjà au bout de trente-six ou quarantehuit heures, il s'écoule, en écartant les paupières, un flot de pus blanc ou blanc-jaunâtre, on peut être certain qu'on a affaire à une ophtalmie purulente grave. Pour corroborer ce diagnostic, il convient alors, de s'informer si, avant l'accouchement, la mère

de l'ophtalmie purulente.

n'avait pas de pertes blanches et quelle était la nature de cet écoulement.

L'ophtalmie purulente étant établie il suffît de l'avoir vue une fois pour la reconnaître, aussi je n'insisterai pas sur les détails qu'on trouvera dans tous les traités de pathologie. Mais où le diagnostic présente une certaine difficulté c'est tout à fait au début où on peut la confondre avec une conjonctivite catarrhale. On peut même dire que le début des deux affections est tellement analogue qu'il est à peu près impossible de les distinguer; seule l'évolution de la maladie, si celle-ci n'a pas été traitée, pourra donner quelques présomptions en faveur de l'une ou de l'autre, et encore faut-il bien savoir qu'une conjonctivite catarrhale intense peut avoir un aspect beaucoup plus grave qu'une ophtalmie purulente bénigne.

Dans ces derniers temps, on a fait jouer un grand rôle à la présence dans la sécrétion conjonctivale d'un microbe spécial pour affirmer le diagnostic d'ophtalmie virulente. Ce microbe, que l'on rencontre en effet, dans la plupart des cas, n'est autre que le micrococcus de Neisser pathognomonique, paraîtrait-il, du pus uréthral gonorrhéïque et très facile à examiner au microscope. Pour cela on prend une gouttelette de pus qu'on écrase entre deux lamelles porte-objet. Les deux lamelles étant ensuite séparées on les laisse sécher à l'air libre, ou bien au-dessus de la flamme d'une lampe à alcool, puis on les plonge pendant deux ou trois minutes dans une solution aqueuse de bleu de méthylène à 2 0/0. On lave ensuite à l'alcool et on monte dans le baume de Canada. Les micrococci apparaissent dans les cellules de pus sous forme de petits grains d'un bleu foncé, et très apparents.

J'ai dit que l'ophtalmie purulente pouvait se présenter sous la forme bénigne et sous la forme maligne, ou virulente, comme on l'a dit. Je ne sais si l'examen microscopique peut rendre quelques services au point de vue du diagnostic, du traitement et du pronostic, mais je doute encore de son utilité car s'il existe des formes atténuées de l'ophtalmie purulente, comme chacun de nous en a observé de nombreux exemples, ce n'en est pas moins la même maladie et, si elle est due aux microbes, ceux-ci doivent se rencontrer dans les deux formes et, dès lors, leur présence est indifférente au point de vue du pronostic. Je ne crois pas qu'on ait encore signalé cle microbe spécial dans la sécrétion de

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

l'ophtalmie calarrhale, mais il ne faudrait pas en conclure que cette affection n'est pas de nature microbienne. De même parce qu'on rencontre le micrococcus de Neisser dans la sécrétion purulente de l'urèthre et de l'ophtalmie on ne saurait en conclure que ce microbe est la cause et non l'effet des deux affections. Qui nous prouve, en effet, sans même excepter les inoculations expérimentales, qu'il n'existe pas un ferment soluble, auquel on puisse attribuer la sécrétion purulente, comme cela a lieu dans l'ophtalmie purulente factice provoquée par le jequirity et dans laquelle les bâtonnets spéciaux à l'infusion de cette graine ne paraissent jouer, d'après les dernières recherches, qu'un rôle absolument négligeable. Du reste Sattler et Leber ont retrouvé les corpuscules de Neisser dans la sécrétion trachomateuse ainsi que dans l'intérieur des granulations conjonctivales. Des cultures de ces micro-organismes inoculées ont produit une inflammation trachomateuse de la conjonctive.

D'un autre côté, il est incontestable que la même sécrétion pathologique, selon la période où elle est recueillie, selon son état de dessèchement ou de dilution, peut produire, étant inoculée, des effets différents. Piringer a fait, à ce sujet, des expériences nombreuses et très concluantes (1). Il a tenté des inoculations de pus provenant soit des parties génitales, soit d'yeux atteints de blennorrhée, sur la conjonctive saine de personnes aveugles. 11 fît en tout 84 inoculations sur 49 individus. Il constata que la sécrétion d'une blennorrhée aiguë, légère dans le début, lorsque la sécrétion est claire comme de l'eau, n'expose pas à la contagion. Il en est de même pour les blennorrhées chroniques quand la sécrétion est limpide. Au contraire, cette contagion est sûre et violente, lorsqu'on prend pour l'inoculation le pus bien formé d'une blennorrhée aiguë ou chronique.

La violence et la rapidité de la contagion dépendent de la provenance de la quantité et aussi de l'état frais du pus inoculé. Si un œil atteint de blennorrhée aiguë en contamine un autre, celui-ci, dans la règle, est atteint aussi 'de blennorrhée aiguë et cela au bout de quelques heures (six à huit); si l'œil infecté est atteint de trachome, l'œil contaminé par lui sera aussi atteint de trachome ; la durée de l'incubation étant de soixante-douze

(4) Causes et prévention de la cécité, par Fuclis, traduit par Fiouzal, Paris 1886, p. 9".

DE L'OPHTALMIE PURULENTE

heures, d'après Piringer et de sept jours et au-delà, peut-être, d'après Sattler.

Plus la matière est fraîche et plus violente est la contagion. Cette propriété se conserve environ trente-six heures quand la matière est desséchée sur du linge, et soixante heures si elle est conservée comme du vaccin. Dans les limites de ce terme, la virulence se conserve quoique la matière inoculée provoque une inflammation d'autant moins intense qu'elle est plus ancienne. Le dessèchement, aussi bien que la dilution, affaiblissent la virulence ou même la détruisent totalement. En ce qui concerne Ja sécrétion d'une très violente blennorrhée aiguë, il faut pour cela une dilution dépassant le centième (Piringer).

Tout ce j'ai dit jusqu'à présent ou à peu près se rapporte à l'ophtalmie purulente des nouveau-nés et nous avons vu que chez les tout jeunes enfants, cette maladie revêt une physionomie spéciale qu'on pourrait appeler classique à cause de la régularité de son évolution lorsqu elle est abandonnée à elle-même. Mais les nouveau-nés ne sont pas exclusivement atteints d'ophtalmie purulente; tous les âges y sont également sujets, soit que la maladie se communique par contagion directe d'un sujet à l'autre, c'est-à-dire par les divers moyens qui peuvent opérer le transport de la matière septique d'un œil malade dans un œil sain, soit que cette maladie provienne d'une auto-inoculation, le malade ayant lui-même la source primitive de son affection, ailleurs que dans l'œil, l'ophtalmie blennorrhagique ou vaginale (Desmarres), par exemple.

Chez l'adulte, en effet, l'ophtalmie purulente parait être à peu près toujours de nature blennorrhagique ou leucorrhéïque et, dans la plupart des cas, il est facile de trouver la cause de la contagion sur le malade lui-même ou de remonter à l'origine par un interrogatoire habilement dirigé.

Le diagnostic est en général facile à cause de l'intensité de la maladie qui revêt, dès le début, un aspect spécial et suit une marche excessivement rapide. Au bout de vingt-quatre heures, et parfois auparavant, la paupière supérieure est énormément tuméfiée, dure, luisante, immobile. La cornée est à demi recouverte par un chémosis séreux ou dur. Une sécrétion, d'abord muco-purulente, puis franchement purulente s'écoule abondamment de la fente palpébrale et présente parfois une telle âcreté

H, Ahmaignac. Mémoires d'ophtalmologie.

lu

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

qu'elle irrite vivement la peau de la paupière inférieure et du sillon naso-jugal où l'on observe souvent de véritables excoriations. L'ophtalmie purulente, chez les individus non atteints de blennorrhagie, pourrait, au début, être prise pour une conjonctivité catarrhale intense, mais c'est plus souvent l'inverse qui se produit, car certaines conjonctivites catarrhales suraiguës peuvent s'accompagner de tuméfaction de la paupière et de chémosis considérable, mais le caractère de la sécrétion suffit à peu près toujours pour trancher la question, cet écoulement n'étant, pour ainsi dire, jamais franchement purulent. D'un autre côté, malgré l'apparence extérieure, on voit bien que l'inflammation n'est pas aussi intense qu'elle le paraît et le chémosis, dans ce cas, est toujours mou et à demi transparent. De plus, l'ophtalmie catarrhale est presque toujours bilatérale, tandis que l'ophtalmie blennorrhagique n'affecte, le plus souvent, qu'un seul œil au début.

Chez l'adulte, comme chez le nouveau-né, on ne confondra pas l'ophtalmie purulente avec l'ophtalmie pseudo-membraneuse ou l'ophtalmie diphthéritique, qui survient rarement d'emblée, mais complique quelquefois l'ophtalmie purulente et a sa symptomatologie spéciale bien nettement caractérisée. En France, du reste, cette maladie est excessivement rare. En Allemagne, au contraire, on l'observe assez souvent.

Etiologie. — On ne sait pas exactement quelle est la cause de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés, mais en raison même de la constance de son apparition du troisième au cinquième jour après la naissance, il est permis d'attribuer aux sécrétions vaginales pathologiques de la. mère la principale sinon l'unique influence. L'air froid peut aussi, peut-être, favoriser son développement et l'eau du bain, dans lequel on lave l'enfant après sa naissance, et qui, toute chargée d'impuretés, pénètre entre les paupières lorsqu'on n'a pas soin de protéger la figure, n'y est peut-être pas étrangère non plus, mais je ne crois pas que ces causes seules soient suffisantes pour produire la maladie, laquelle paraît avoir, comme les maladies zymotiques, une période d'incubation parfaitement déterminée et une évolution régulière. 11 serait fort intéressant de rechercher la cause et le mécanisme de la sécrétion de cette énorme quantité de pus par la muqueuse

DE L'OPHTALMIE PURULENTE. * 1 '

palpébrale, sécrélion qui présente une très grande analogie avec celle de la blennorrhagie aiguëou de l'ophtalmie jequiritique; toutefois, dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons que constater le fait, sans pouvoir en donner d'explication plausible.

L'ophtalmie purulente de l'adulte est à peu près toujours de nature blennorrhagique ou leucorrhéïque, ai-je dit, mais, comme celle du nouveau-né, elle peut être produite d'une façon assez singulière et qui mérite d'être signalée ici, bien qu'elle soit déjà connue depuis longtemps : dans presque tous les pays il existe une coutume populaire de traiter les conjonctivites au début par des lotions d'urine. Si celle-ci est pure, la médication est inoffènsive, mais si le sujet qui la fournit est atteint de blennorrhagie ou de leucorrhée il n'en sera plus de même et la conjonctivite simple ou catarrhale sera alors facilement transformée, par inoculation directe, en conjonctivite purulente blennorrhagique. Cette cause d'infection est si fréquente, qu'on ne doit jamais oublier d'interroger les malades à ce point de vue.

D'après tout ce que je viens de dire, il me semble rationnel d'admettre une étiologie commune pour l'ophtalmie purulente bénigne et pour l'ophtalmie purulente maligne. La différence ne consisterait que dans l'intensité de la maladie, intensité en rapport avec les circonstances de la contagion précédemment énumérées et auxquelles on peut ajouter l'influence de la nature du terrain qui peut être plus ou moins favorable à la contagion et au développement de la maladie.

On a cité chez l'adulte des exemples d'ophtalmie purulente spontanée métastatique ou rhumatismale (Maurice Perrin), mais ces observations ne sont rien moins que contestables, les dernières surtout, qui, à mon avis, n'étaient que de vulgaires conjonctivites catarrhales graves, consécutives, peut-être, à un séjour plus ou moins prolongé dans un lieu bas et humide, une prison ou un cachot.

Le retentissement donné au commencement de l'année 1882 à la communication de M. Maurice Perrin à l'Académie de Médecine, la haute valeur de l'auteur et sa compétence bien connue en ophtalmologie, me faisaient un devoir de m'arrêter un instant sur ce sujel, mais je me hâte de dire que les cinq cas rapportés par l'éminent chirurgien du Val-de-Gràce n'ont pas tous été

mémoires d'ophtalmologie pratique.

observés par lui-même et quelques-uns sont présentés avec si peu de détails qu'il est impossible, de bonne foi, de leur accorder une confiance suffisamment grande en présence d'une si grave question. M. Perrin, d'ailleurs, est resté à peu près seul à admettre une telle étiologie caries cliniciens les plus occupés on1 déclaré n'avoir jamais pu constater une origine semblable. Parce que le malade ne présente pas de blennorragie il ne s'ensuit pas que cette dernière ne puisse pas être mise en cause, il y a tant de moyens d'infection encore ignorés des médecins. D'un autre côté, il est encore permis d'avoir quelques doutes sur la nature exacte de l'ophtalmie observée par notre éminent confrère, certaines ophtalmies catarrhales aiguës pouvant, sur un terrrain préparé, évoluer d'une façon anormale et être suivies de complications cornéennes, qui ne s'observent, en général, que dans la véritable ophtalmie purulente maligne.

Traitement. — Je ne voudrais pas parler des moyens prophylactiques employés pour prévenir l'ophtalmie purulente des nouveaunés, puisqu'il ne s'agit ici que du traitement de cette affection; toutefois, je ne puis m' empêcher de mentionner ce qui a été fait dans ce but et de recommander les • prescriptions formulées par Haussmann, et plus tard par de Wecker, et qui consistent dans l'emploi d'injections vaginales avec une solution d'acide phénique à 2 0/0, faites un peu avant l'acccouchement, dans tous les cas où il existe chez la mère de la leucorrhée. Haussmann a même été plus loin et il a recommandé de nettoyer les paupières de l'enfant avec un linge trempé dans cette même solution, et cela avant qu'il ouvrit les yeux.

A la Maternité de Leipzig, M. Crédé observait autrefois l'ophtalmie purulente dans la proportion de 13,6 0/0. Après avoir adopté l'emploi des moyens prophylactiques signalés plus haut, cette moyenne descendit à 7 0/0, et cette affection disparut à peu près complètement, lorsque M. Crédé pratiqua la désinfection directe des paupières en appliquant sur ces dernières, pendant vingtquatre heures, une petite compresse trempée dans une solution d'acide carbolique à 2 0/0. Il instillait en même temps entre les paupières de tous les nouveau-nés une goutte d'une solution de nitrate d'argent à 20/0.

•le ne sais pas si l'acide phénique, dont on semble vouloir faire

DE L'OPHTALMIE PURULENTE

une panacée, a une action bien réelle par lui-même ; pour ma part je l'ai employé bien souvent dans les suppurations de la conjonctive et de la cornée, et je dois déclarer que je n'ai jamais obtenu le moindre résultat, ce qui me porte à croire que les solutions phéniquées agissent surtout, parce qu'elles nettoient. Les solutions ont besoin d'être assez concentrées pour avoir une action sur les microbes et même alors elles n'empêchent pas le développement de tous les organismes inférieurs : il faut ajouter aussi que l'œil ne s'accommode pas facilement d'un liquide aussi irritant que l'acide phénique même très dilué. Pour cette raison, et me fondant sur ce principe qu'en général les sels minéraux sont des poisons à la fois pour les végétaux et les animaux inférieurs, j'ai adopté d'une façon exclusive comme eau de lavage la solution saturée d'acide borique qui joint à ses propriétés anti-fermentescibles et anti-putrides, le grand avantage de ne pas être plus irritante que l'eau pure à la condition que l'acide borique soit pur.

J'arrive maintenant au traitement proprement dit de l'ophtalmie purulente au début ou déjà confirmée.

Qu'il s'agisse d'un nouveau-né ou d'un adulte, il y a dans le traitement deux parties bien distinctes : l'une hygiénique, si je puis m'exprimer ainsi, l'autre, curative. La première, au moins aussi importante que la seconde, consiste dans un nettoyage aussi complet et aussi fréquent que possible de l'œil malade. Dans les premiers jours, la sécrétion purulente est si rapide et si abondante qu'il suffit de quelques minutes pour pouvoir en constater la présence, aussi est-il de règle absolue de procéder au nettoyage au moins toutes les demi-heures pendant cette première période, et cela la nuit comme le jour. Si l'on prend les précautions que je vais indiquer tout à l'heure, il est possible de faire le pansement sans réveiller l'enfant et on doit toujours chercher à agir ainsi, car on sait combien est nécessaire le sommeil pendant les premières semaines qui suivent la naissance.

Quelques médecins ont conseillé l'emploi de l'eau glacée pour les lavages de l'œil ; moi-même, je m'en suis servi pendant longtemps, mais je dois déclarer que je ne lui trouve aucun avantage sur l'eau simplement froide ou même tiède, et c'est toujours à cette dernière que j'ai recours lorsque l'enfant dort. En effet, le contact de l'eau tiède semble impressionner agréablement l'œil,

MKMOIR.ES D'OPHTALMOLOOIE PRATIQUE.

car les petits malades ne paraissent pas s'apercevoir du pansement qu'on leur fait et continuent de dormir paisiblement.

L'ophtalmie étant constatée, il faudra d'abord s'enquérir des causes probables qui ont pu la produire et, si on n'en trouve aucune, bien s'assurer par un examen plus approfondi et une analyse détaillée des premiers symptômes et des antécédents, qu'on n'a pas affaire à une simple conjonctivite catarrhale. Cette distinction est parfois impossible dans les premières quarantehuit heures, certaines ophtalmies catarrhales présentant au début tous les signes d'une ophtalmie purulente grave. Dans les cas douteux, il sera toujours préférable d'agir comme pour cette dernière maladie, le traitement ne pouvant pas avoir de conséquences funestes, jusqu'à ce qu'on soit fixé exactement sur le diagnostic.

Chez l'adulte, comme chez le nouveau-né, il faudra veiller avec un soin scrupuleux à ce que le pus séjourne le moins possible sous les paupières, et des lavages fréquents seront, pratiqués de la façon que je vais indiquer bientôt. On pourra se servir indifféremment, pour ces lotions, d'une solution d'acide borique à 4 0/0, d'une solution alcoolisée ou glycérinée à 2 0/0 d'acide salicylique, de liqueur de Labarraque ou de coaltar saponiné de Le Beuf étendu de dix fois son volumetTeau. Lorsque la sécrétion a diminué et est redevenue muco-purulente ou simplement muqueuse, j'ajoute 1 gramme de sulfate de zinc pour 200 grammes de solution.

L'enfant étant placé horizontalement dans le décubitus dorsal ^ sur les genoux d'un aide assis en face de moi, je place sa tête entre mes deux genoux recouverts d'une serviette, de manière à bien maintenir l'enfant, tout en conservant mes deux mains libres. Je commence alors par faire tomber quelques gouttes de la solution choisie dans le creux formé par le grand angle de l'œil. Je me sers pour cela d'un compte-gouttes ordinaire ou, mieux encore, d'un comptegouttes Léard (fiy. 7) qui est beaucoup plus maniable et plus commode, en ce sens qu'il contient une assez grande quantité de liquide et qu'on peut.

DE L'OPHTALMIE PURULENTE

avec cet appareil, projeter le liquide en jet assez fort ou goutte à goutte selon la pression que les doigts exercent sur l'ampoule de caoutchouc. Appuyant alors la pulpe du pouce de chaque main sur les paupières, aussi loin que possible de leur bord ciliaire, afin de n'exercer sur le globe aucune compression dangereuse, je cherche à les entr'ouvrir doucement et avec précaution, pour découvrir la cornée et me renseigner sur son état. Si l'enfant crie et s'agite, les écarteurs à manche sont indispensables, et il faut à tout prix faire un examen complet. Aussitôt que les paupières s'écartent, le liquide pénètre jusqu'au fond des culs-de-sac, désagrège et ramollit le pus qui a pu s'y accumuler et lave parfaitement toute la surface de la muqueuse oculaire et palpébrale. En rapprochant les paupières et les écartant de nouveau un certain nombre de fois, les matières muqueuses ou purulentes se réunissent à la surface du liquide, en vertu de leur faible densité, et sont facilement enlevées avec un petit linge fin après qu'on a abandonné les paupières à ellesmêmes. Je répète ce lavage autant de fois qu'il est nécessaire, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'il ne sorte plus des culs-de-sac la moindre impureté.

On peut se servir encore, pour ce nettoyage, d'écarteurs creux et percés de petits trous comme celui du Dr Ynouye (de Tokio), dont le manche est en communication, au moyen d'un tube en caoutchouc, avec un réservoir placé à une certaine hauteur, ou du petit appareil, déjà décrit et figuré page 29, que j'ai fait construire pour l'irrigation des voies lacrymales et auquel on adaptera une grosse canule coudée et percée de trous latéraux.

Il arrive souvent qu'au moment de faire le pansement, les bords palpébraux sont agglutinés par du pus ou du muco-pus desséché: si on cherchait à les écarter de force, il en résulterait pour l'enfant une douleur assez vive, et, aussitôt, des cris qui gêneraient passablement pour faire le nettoyage. Pour décoller les cils, je me contente de passer légèrement à leur surface un petit pinceau de blaireau trempé dans l'eau tiède ou dans la solution médicamenteuse. Si j'aperçois dans les culs- de- sac quelque fragment de pus concret adhérent à la muqueuse et que les lavages dont je viens de parler n'ont pu éliminer, je l'enlève aussi avec le pinceau préalablement mouillé et essuyé.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE pratique.

Ces lavages répétés assez souvent pour que le pus ne séjourne pas dans l'œil pourraient suffire, à la rigueur, pour guérir 1 ophtalmie purulente lorsque cette dernière n'aflecte pas, dès le début, un caractère de malignité extrême, ce que l'on reconnaît facilement du reste à la tuméfaction modérée des paupières et à leur souplesse suffisamment conservée. Toutefois, quelle que soit l'intensité de la maladie, je crois qu'il est prudent et avantageux d'employer une médication plus active.

Depuis longtemps, on a vu surgir un grand nombre de médications contre la maladie qui nous occupe, médications qui toutes paraissent avoir donné de bons résultats à ceux qui les ont inventées ou préconisées : le nitrate d'argent en crayons ou en solutions, l'acide phénique, Fiodure d'argent à l'état naissant, le chlorure de zinc, l'huile de cade ou enfin une multitude d'autres moyens qu'il serait trop long d'énumérer ici. Malgré cela, l'ophtalmie purulente continue de faire des victimes, et comme aucun de ces remèdes ne jouit par lui-même d'une efficacité absolue, je ne suis nullement étonné que beaucoup de médecins en aient cherché encore de nouveaux.

C'est surtout aux caustiques qu'on a eu recours, mais les auteurs ont beaucoup varié quant au choix du caustique ou plutôt quant à la forme sous laquelle, il convient de l'employer : en effet, le nitrate d'argent est l'agent auquel on a eu presque toujours recours, mais, tandis que certains praticiens préfèrent le crayon, plus ou moins mitigé avec le nitrate de potasse, d'autres, au nombre desquels je me trouve, ont toujours recours aux solutions de nitrate d'argent dans l'eau distillée. Dans un sujet si controversé il est bien difficile de faire prévaloir son opinion au détriment de celle des autres; c'est pourquoi je laisserai à chacun ses préférences, et je continuerai à me servir de la solution. En effet, le reproche le plus grave que lui aient adressé les partisans du crayon, c'est de s'étendre sur une plus grande surface que celle que l'on voudrait cautériser et de toucher les parties saines qu'épargne au contraire le crayon. Ce reproche ne me paraît nullement fondé; l'on peut, avec le pinceau, circonscrire le champ opératoire presque aussi facilement qu'avec le crayon, et comme il n'est pas nécessaire d'employer des solutions concentrées, celles au 100e ou au 50° étant largement suffisantes, il s'ensuit que leur contact avec les parties saines, en supposant qu'il se

DR 1,'oPHTATiMIE PURULENTE.

produise, ne présente aucun danger pour ces dernières. De plus, et c'est là, je crois, son grand avantage, la solution cautérise très légèrement toute la surface de la muqueuse, tandis que le crayon n'atteint que les parties proéminentes de cette membrane et les détruit; or, jusqu'ici personne n'a démontré que le siège du mal était plutôt dans les parties proéminentes que dans les parties profondes. D'un autre côté, les solutions présentent cet immense avantage de pouvoir être diluées à l'infini de manière à constituer à volonté un simple astringent ou un véritable caustique.

La cautérisation des paupières, soit avec le pinceau, soit avec lç crayon, demande certaines précautions et beaucoup d'adresse, surtout si la cornée est malade ou déjà perforée. En effet, pour que le traitement ait une réelle efficacité, il faut retourner les paupières, surtout la supérieure, et découvrir complètement les culs-de-sacs conjonctivaux, et cela sans exercer la moindre pression sur le globe, principalement si la cornée est déjà atteinte. Or, bien peu de personnes réussissent à faire convenablement cette petite manœuvre, qui peut être rendue encore plus difficile par les cris, les mouvements de l'enfant et le manque d'aides exercés, si elles ne connaissent pas la manière de s'y prendre. Généralement pour retourner la paupière supérieure on ectropionne en même temps l'inférieure avec l'autre main ou le doigt d'un aide, et c'est précisément ce qu'il ne faut pas faire ; au contraire, il faut toujours renverser les deux paupières en sens inverse. Si on veut, par exemple, découvrir le cul-de-sac supérieur, il faut, en même temps, renverser la paupière inférieure en dedans; pour découvrir le cul-de-sac inférieur, Il suffit, en général, d'ectropionner la paupière inférieure en soutenant simplement la paupière supérieure. On peut, il est vrai, une fois la paupière supérieure retournée, ectropionner l'autre et cautériser les deux en même temps, mais l'opération est plus facile et plus complète en agissant séparément sur chaque paupière. Cemodus faciendi facile à saisir quand on le voit faire, est beaucoup plus difficile à expliquer, et exige dans tous les cas une habileté manuelle qu'on peut seulement acquérir par la pratique et l'habitude, aussi n'insisterai-je pas davantage sur ce point.

Qu'on fasse la cautérisation avec le crayon ou avec la solution, il faut toujours faire suivre immédiatement cette dernière d'un lavage avec de l'eau salée pour neutraliser l'excès de nitrate

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d'argent. Dans certains cas, lorsqu'il y a une violente inflammation de la conjonctive, il est avantageux de pratiquer, concurremment avec les cautérisations, des scarifications superficielles avec l'instrument si commode du Dr Desmarres, mais bien que tout le monde, à peu près, admette l'utilité de cette petite saign locale, tout le monde cependant ne la pratique pas au même moment, les uns aimant mieux la faire avant, les autres après la cautérisation; d'autres, même, quelques heures avant ou après. Pour ma part, je me suis toujours bien trouvé de la faire aussitôt après avoir lavé la conjonctive à l'eau salée, mais il m'arrive quelquefois aussi de la faire avant de cautériser. En général, je ne pratique les scarifications qu'une ou deux fois, toutefois l'état des paupières peut exiger qu'on y revienne une ou deux fois de plus. Cette petite opération est inoffensive par ellemême, mais on ne doit pas y avoir recours sans nécessité.

Combien de fois faut-il cautériser les paupières? Aucune règle précise n'existe à cet égard : les uns cautérisent toutes les vingt-quatre heures, les autres deux et trois fois dans le même laps de temps. On peut admettre cependant, que, sauf dans les formes bénignes, une seule cautérisation par jour ne suffit pas, au moins dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie, et, pour ma part, j'en fais ordinairement deux. L'abondance de la sécrétion purulente guide ma conduite. En effet, tant que le pus est épais et abondant, il est utile de cautériser toutes les douze heures et même toutes les huit heures; dès que la sécrétion devient muco-purùlente, il faut espacer davantage les cautérisations et employer une solution de moins en moins concentrée, au 60e, au 100e et même au 150e.

Presque aussitôt après avoir fait le pansement, on remarque, en écartant les paupières, la présence, sur la surface de la muqueuse, d'un exsudât gluant et incolore ou jaunâtre qui se reproduit pendant quelques instants et auquel il ne faut ajouter aucune importance.

On pourrait croire, au premier abord, que les cautérisations pratiquées avec la solution au 50e, doivent être douloureuses, mais je crois qu'il n'en est pas ainsi, car j'ai remarqué que les petits enfants cessaient constamment de crier aussitôt après le lavage au nitrate d'argent. On peut, du reste, insensibiliser au préalable la conjonctive en la badigeonnant avec une solution de chlorhydrate de cocaïne au 20e.

DE L'OPHTALMIE PURULENTE. iO&

En employant les moyens que je viens d'indiquer à la première menace d'ophtalmie purulente, on sera à peu près sûr, pour ainsi dire, de juguler la maladie, et l'œil ne sera point atteint; toutefois, pour être exact, il faut dire que l'ophtalmie est d'autant plus grave que son début aura été plus intense, et, sans qu'on sache pourquoi, que le sujet sera plus avancé en âge.

Tant que la conjonctive bulbaire ne sera que peu enflammée, le traitement pourra se borner aux lavages et aux cautérisations, telles que je viens de les indiquer, mais s'il survient du chémosis soit séreux, soit parenchymateux, il faudra redoubler d'attention car cela annonce toujours une extrême gravité de la maladie et un danger imminent pour la cornée. Dans beaucoup de cas, en effet, l'apparition du chémosis, surtout du chémosis dur, est promptement suivie d'un trouble diffus, ou par points, de la cornée, et cette membrane ne tarde pas à se perforer et à se sphacéler si on n'intervient pas d'une façon extrêmement énergique.

On ne sait pas exactement quelle est la cause de cette infiltration et de cette mortification de la cornée : si elle est due au contact de l'épithélium avec un pus acre ou corrosif, ou bien, au contraire, à un trouble de nutrition occasionné par la compression des nerfs et des vaisseaux sanguins au niveau du cercle périkératique, compression due à l'exsudation séreuse ou fibrineuse qui s'est faite dans le tissu de la conjonctive; ou bien, enfin, à une migration de leucocytes de la conjonctive dans la substance propre de la cornée à travers les espaces interfibrillaires de cette membrane, ou canalicules nourriciers de Recklinghausen.La confirmation d'une de ces hypothèses ou la découverte d'une autre cause essentielle de l'altération cornéenne serait, on le comprend, d'une grande valeur pour la thérapeutique rationnelle de cette redoutable complication de l'ophtalmie purulente mais en attendant cette découverte, nous devons nous borner à admettre toutes ces causes et instituer le traitement en conséquence.

Les cautérisations et les lavages fréquents de la conjonctive modifieront avantageusement la sécrétion, et empêcheront le contact prolongé de ce liquide avec la cornée, mais si le chémosis survient, on devra chercher à tout prix à éviter la compression des vaisseaux et des nerfs de la périphérie de la cornée.

MÉMOIRES n'OPHTALMOLOGlU PRATIQUE.

Si le chémosis est séreux, on pratiquera avec les ciseaux ou la pointe d'un couteau de Grœfe quelques mouchetures qui suffiront à l'écoulement du liquide infiltré dans les mailles lâches de la conjonctive, sans qu'on soit même obligé d'employer la compression, laquelle est toujours très mal supportée, très douloureuse et sans aucun avantage. Si le chémosis est dur, charnu, comme c'est le cas le plus habituel, il sera très avantageux d'eu pratiquer l'excision tout autour de la cornée au moyen d'une pince à griffes à mors larges et de ciseaux pointus ; en d'autres termes, on pratiquera la tonsure conjonctivale ou syndectomie.

Bien que connue depuis très longtemps, cette opération a eu très peu de faveur, et plusieurs chirurgiens, même parmi les plus célèbres, en ont proscrit l'usage, prétendant qu'elle donnait lieu à des bourgeons charnus longs et dilliciles à guérir ou à des cicatrices ultérieures de la muqueuse. Ce reproche ne me paraît nullement fondé, et, pour ma part, je n'hésite jamais à exciser le bourrelet chémotique péri-cornéen, lorsqu'il est dur et qu'il me parait exercer une constriction dangereuse pour la nutrition de la cornée. Je n'ai jamais observé de bourgeons charnus consécutifs, ni de cicatrices gênantes, ou même apparentes, et toujours l'opération m'a paru apporter un soulagement immédiat en produisant une saignée locale abondante, et, par suite, un relâchement des tissus. Au bout de deux ou trois jours, on ne voit plus de traces de l'excision et les bords de la plaie conjonctivale sont de nouveau adhérents par des vaisseaux et un tissu de nouvelle formation.

Dans le numéro de novembre 1880 de la Revue Clinique d'Oculistique, j'ai parlé d'un travail de M. le docteur Prouff, médecin oculiste distingué de Limoges, dans lequel ce confrère dit s'être bien trouvé de l'ablation d'un lambeau conjonctival péri-cornéen dans les cas d'ulcérations ou de suppuration graves de la cornée; j'ai même rapporté plusieurs observations de ce genre, dont une personnelle, et, depuis cette époque, j'ai appliqué la méthode à différentes reprises, avec des succès très encourageants dans des cas d'ulcères graves accompagnés de chémosis dur volumineux. D'autres confrères qui avaient lu la description du procédé dans la Revue (T Oculislique y ont eu également recours et en ont été très satisfaits.

Mais il ne suffit pas de guérir plus ou moins radicalement

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une lésion cornéenne qui existe déjà et qui laissera toujours des traces ineffaçables de son passage, il faut, si on le peut, l'empêcher de se produire. M. le docteur Osio, médecin oculiste distingué de Barcelonne proposa dans ce but, à l'Académie Médico-Pharmaceutique de Barcelonne, de pratiquer la syndectomie avant l'apparition des troubles cornéens, afin de prévenir la formation du chémosis, cause directe et purement physique, selon lui, des altérations de la cornée. Dans ces temps derniers, le docteur Barraquer, de Barcelone, a conseillé le même moyen que son compatriote, et a fourni à l'appui deux observations d'ophtalmie blennorrhagique traitée par la syndectomie et qui paraissent concluantes. Plus tard il a rapporté encore quelques autres cas, mais ces derniers ne s'appliquent qu'à des ulcères ou des infiltrations vulgaires de la cornée. De son côté, le docteur Osio, dans une lettre de revendication de priorité publiée en 1882 dans la Cronica Oftalmoloyica, dit bien qu'il a pratiqué souvent l'opération avec des résultats inespérés, mais il ne fournit pas d'observations; il se borne à parler d'un cas très grave d'ophtalmie purulente où il fit la syndectomie après l'apparition d'altérations considérables de la cornée qui se terminèrent par un staphylome. Ici, il n'est nullement question, comme on le voit, d'opération préventive. Quoi qu'il en soit, le procédé me paraît rationnel, et il répond à trois indications dont j'ai parlé plus haut :

1° Diminuer l'inflammation locale en produisant un écoulement sanguin qu'on peut augmenter, si on le juge à propos, avec des lotions d'eau tiède et un léger massage de la conjonctive;

2° Empêcher la constriction de l'anneau péri-cornéen, et, par suite, faciliter la nutrition de la cornée qui se fait surtout par les vaisseaux profonds de l'épisclère ;

3° Empêcher la migration dans la couche sous-épithéliale de la cornée des leucocytes ou des principes septiques contenus dans les vaisseaux superficiels de la conjonctive.

Toutefois, il appartient seulement à l'expérience de se prononcer sur la valeur de ce procédé; mais comme il ne présente par lui-même aucun danger, que, d'un autre côté, la gravité extrême de la maladie et le peu d'efficacité des autres moyens en justifient l'emploi, je crois qu'il n'était pas inutile de le faire connaître à mes lecteurs.

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11 peut arriver, et il arrive souvent, qu'on n'ait pas été appelé à temps ou que malgré la médication employée, la cornée soit déjà plus ou moins atteinte. Le début de l'altération de cette membrane s'annonce par un léger trouble qui ne tarde pas à s'accentuer davantage et se transforme bientôt en une véritable opacité généralement limitée à une partie de la cornée. Alors l'ulcération et la perforation ne se font pas longtemps attendre, et, surtout chez l'enfant, le cristallin est expulsé spontanément par l'ouverture cornéenne avec ou sans corps vitré. L'iris s'engage dans la plaie sous forme de staphylome, et aussitôt commence la période de réparation qui peut être complète en sept ou huit jours. A la suite de cette redoutable complication, la cornée peut être réduite à la moitié ou aux deux tiers de son étendue normale, mais la largeur du leucome est parfois très restreinte, et on ne croirait jamais qu'une ouverture qui a pu donner passage au cristallin, ait pu laisser une si petite cicatrice.

Bien que les parties internes du globe n'aient pas été atteintes par la maladie, ses fonctions sont toujours bien compromises. A cause des adhérences de l'iris avec la cornée et du peu d'étendue de la partie transparente qui reste, l'établissement d'une pupille artificielle n'est pas toujours possible.

Quelles que soient les lésions de la cornée, il n'en faut pas moins agir avec le même soin que si cette membrane était saine, mais en redoublant de prudence pendant les pansements pour ne pas vider l'œil par une pression intempestive.

Lorsqu'il y a simplement infiltration de la cornée ou menace de perforation, ou même lorsque la perforation s'est déjà faite, faut-il employer l'atropine ou l'ésérine? Les cliniciens ne sont pas d'accord sur ce point, et je crois même qu'on ne doit pas formuler de règle absolue à cet égard, le médecin devant souvent obéir à des indications spéciales variables avec chaque cas particulier. On répète souvent qu'en thèse générale on doit prescrire l'atropine dans les cas d'ulcères ou de perforations siégeant au centre de la cornée afin d'éviter l'enclavement du sphincter irien, qui se trouve ainsi éloigné de l'ouverture cornéenne par l'action du mydriatique; que l'ésérine convient, au contraire, lorsque la lésion est périphérique, parce qu'alors le myotique, en contractant la pupille, ramène le sphincter vers le centre de la cornée. Ces propositions, très logiques en théorie, sont

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loin d'avoir en pratique la môme valeur. En effet, pour ce qui regarde l'atropine, je dois dire que s'il n'y a pas beaucoup de danger à l'employer pendant la période d'infiltration ou d'ulcération de la partie centrale de la cornée, d'un autre côté, il ne paraît pas y avoir grand avantage non plus, à moins toutefois qu'il ne se déclare une iritis, cas dans lequel on pourra peutêtre éviter, par l'emploi du mydriatique, la formation de synéchies postérieures et l'atrésie pupillaire.

Le collyre d'atropine ne m'a pas paru calmer souvent la douleur, quelquefois même elle l'aggrave, en augmentant la tension de l'oeil, au lieu de la diminuer comme on le croyait autrefois. Si la perforation survient, il pourra arriver deux choses : ou bien l'iris sera entraîné dans la plaie cornéenne, par l'issue de l'humeur aqueuse, et y demeurera enclavé, ou bien il n'y aura pas de prolapsus et ce sera la cristalloïde antérieure qui viendra s'appliquer d'abord contre la cornée. Mais l'atropine n'ayant plus d'action sur l'iris lorsqu'il y a perforation de la cornée et effacement de la chambre antérieure, le sphincter se rétrécira peu à peu et viendra s'accoler à la cornée et au cristallin auxquels il ne tardera pas à adhérer; si la perforation est large, la hernie de l'iris se produira malgré l'atropine.

Après avoir fait le procès de l'atropine, je dois parler de l'ésérine qui est son antagoniste le plus puissant et qui, à juste titre, jouit auprès d'un grand nombre d'ophtalmologistes d'une faveur qui ne tient pas de la mode comme cela se voit malheureusement trop souvent pour beaucoup de médicaments^ nouveaux, mais bien à ses propriétés indiscutables et à une efficacité parfaitement démontrée par les nombreux travaux publiés jusqu'à ce jour sur cet alcaloïde de la fève de Calabar.

L'ésérine employée en collyre formulé de la façon suivante :

Sulfate d'ésérine de Duquesnel 0«T OS

Eau distillée 10 »

et dont on instillera une goutte de trois à six fois par jour dans l'œil malade, convient dans tous les cas où, en l'absence d'iritis, la cornée est ulcérée et menace de se perforer, surtout s'il existe en même temps de Thypopyon. Par ses propriétés antipyogéniques ce médicament empêche la formation du pus et favorise la résorption de celui qui existe déjà. En tendant l'iris,

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il forme, pour ainsi dire, comme une cloison étanche dans la chambre antérieure où la pression se trouve dès lors diminuée, ce qui facilite la cicatrisation des pertes de substance et retarde ou empêche la perforation. Toutefois, si on voit l'ulcération faire des progrès rapides, il ne faut jamais attendre la perforation spontanée de la cornée, car cette membrane peut être détruite dans une grande étendue par le processus ulcératif, et il en résulte alors constamment un large leucome qui peut présenter plus tard un grand obstacle à la vision ou s'opposer à la création d'une pupille artificielle. Gomme pour l'ulcère de Sœmisch, on peut fendre transversalement, et de part en part, l'ulcère avec le petit couteau de Grsefe, ou faire simplement la paracenthèse avec l'aiguille triangulaire à arrêt, mais je donne la préférence au premier procédé, qui est plus facile à exécuter et moins dangereux. 11 ne faut pas oublier, en effet, que si on ne prend pas de très grandes précautions, on peut, avec la pointe du couteau lancéolaire, blesser le cristallin. L'ouverture artificielle de la chambre antérieure ne présente aucun danger : les bords de la plaie se réunissent au bout de quelques heures, et cette petite opération est toujours suivie d'un très grand soulagement et d'une détente dans les phénomènes inflammatoires. Si l'hypopyon venait à se reproduire, il suffirait d'écarter les lèvres de la plaie avec un stylet mousse pour évacuer le pus. Dans des cas où un coagulum de pus s'était formé au fond de la chambre antérieure et ne pouvait pas sortir avec l'humeur aqueuse, il m'est arrivé d'en faire l'extraction avec les petites pinces" à iris; c'est une manœuvre délicate, mais nullement difficile à exécuter.

Comme adjuvant du traitement que j'ai indiqué jusqu'ici, je dois encore signaler les émissions sanguines au moyen de sangsues appliquées à la tempe au nombre de six ou huit, en deux ou trois fois dans la même journée. Je crois préférable de produire un écoulement sanguin continu et de longue durée que d'enlever tout d'un coup une grande quantité de sang.

On a l'habitude de donner à l'intérieur du calomel à doses fractionnées afin de diminuer la plasticité du sang, mais je ne sais pas si, dans ce cas, on n'obéit pas plutôt à une vue théorique qu'à un fait suffisamment démontré. Pour ma part, je n'ai jamais constaté une efficacité réelle à l'emploi des mercuriaux,

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pas plus dans le chémosis dur de l'ophtalmie purulente, que dans l'iritis plastique.

Dans la première période de l'ophtalmie blennorrhagique on observe assez fréquemment un œdème dur, peu vasculaire, de la conjonctive; on dirait qu'il s'est produit une coagulation fibrineusc dans l'épaisseur de la muqueuse qu'on peut diviser sans produire d'écoulement sanguin notable. Cet état, qui a une grande analogie avec l'ophtalmie diphthéritique, avec laquelle on peut le confondre, n'a qu'une durée de quelques jours, mais donne au pronostic une gravité exceptionnelle. C'est pendant cette période qu'on voit survenir la nécrose totale de la cornée suivie de panophtalmite et d'atrophie consécutive du globe. Dans ces circonstances, on emploiera avec avantage les lotions d'eau chaude et les cataplasmes émollients de poudre de racine de guimauve, mais il faudra bien se garder de se servir de caustiques ni d'astringents qui ne feraient qu'aggraver la maladie. On n'aura recours à ces derniers moyens que lorsque la suppuration se sera franchement établie.

Dans l'ophtalmie purulente, beaucoup de praticiens conseillent l'emploi permanent de compresses trempées dans de l'eau froide ou même glacée. Ce moyen ne me parait pas avoir de sérieux avantages, et, dans la forme diphthéritique ou pseudo-diphthéritique, il ne peut être que nuisible. Les lotions chaudes sont, dans ce cas, de beaucoup préférables.

Je n'ai rien à ajouter sur le traitement de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés. Les cautérisations et les lavages seront subordonnés à la gravité et à la marche de la maladie ; le médecin devra être juge dans chaque cas particulier, et les diverses circonstances qui pourront se présenter lui dicteront sa manière de faire. Lorsque la sécrétion sera devenue séropurulente ou muqueuse, on pourra employer avec fruit les divers collyres au sulfate de zinc, au borax ou au tannin, et on devra les continuer jusqu'à ce que toute trace de sécrétion ait disparu.

L'ophtalmie purulente étant très contagieuse, le médecin devra, dès le début, en prévenir les parents, les engager à éloigner les autres enfants et à prendre, pour eux-mêmes, touLes les précautions possibles. Les petits carrés de linge qui auront servi à nettoyer les yeux, seront jetés au feu; on se lavera soigneusement les mains après les pansements et on évitera

H. AhMAiGNAf.. Mémoires d'ophtalmologie.

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d'embrasser les enfants. Généralement, chez les nouveau-nés, les deux yeux sont pris à la fois; mais s'il n'y en avait qu'un, il serait très important de protéger l'autre de la contagion et, surtout, il faudrait éviter de le laver avec les mômes linges, la même éponge et le même liquide qui a servi pour l'autre. Dans l'ophtalmie purulente de l'adulte, qui est souvent monolatérale, quelques auteurs ont même proposé d'isoler complètement l'œil sain en le recouvrant d'une coquille de verre ou de mica fixée par des bandelettes de baudruche gommée ou du collodion. C'est peut-être là un excès de précautions, mais il est justifié par la gravité exceptionnelle de la maladie contre laquelle les mesures ordinaires de prudence ne suffisent pas toujours, surtout chez les gens du peuple.

Gomme on a pu le voir, j'ai dû, dans cet article, parler assez longuement des complications cornéennes qui accompagnent souvent l'ophthalmie purulente de l'adulte; en effet, ce n'est pas la conjonctivite elle-même qui est grave, mais bien l'affection de la cornée qui en est la conséquence et contre laquelle doivent se diriger tous les efforts de la thérapeutique. Il était donc utile d'insister particulièrement sur ce point spécial.