ENFANT DE HUIT MOIS

La première partie de l'observation qu'on va lire a été rédigée, sur ma demande, par M. le Dr Dartigolles (de Villandraut), qui a vu et assisté l'enfant pendant les premiers jours de la maladie et a pu me fournir les plus minutieux détails, non seulement sur le malade en question, mais encore sur les circonstances locales qui ont accompagné ou suivi le développement de cette conjonctivite pseudo-membraneuse et qui ont consisté dans l'apparition de nombreux cas d'angine couenneuse, dans la localité, soit dans l'entourage même du petit malade, soit à une certaine distance. Je ne saurais trop remercier mon confrère de tous les détails intéressants qu'il m'a fournis et dont mes lecteurs sauront apprécier toute l'importance et toute la valeur.

CONJONCTIVITE PSEUDO-MEMKRANKUSE. IbJ

« Voici d'abord la noie que m'a envoyée mon distingué confrère : Joseph D..., âgé de huit mois, est un bel enfant. A six mois, il avait les deux incisives inférieures ; à sept mois, les deux supérieures, et, en ce moment, les deux incisives latérales supérieures apparaissent distinctement, tandis que celles d'en bas sont à peine cachées par la muqueuse gingivale amincie.

Au mois de décembre, il y a deux mois, cet enfant a été atteint d'un eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu, qui s'est propagé à tout le corps. Avec l'emploi d'une légère solution d'iodure de potassium, puis de sirops dépuratifs, et, en même temps, de cataplasmes de fécule sur la face et la tête, et, sur le corps, de glycérolé d'amidon, cette affection de la peau marchait rapidement vers la guérison ; mais, vers la fin de janvier, et sous l'influence de l'apparition des quatre incisives latérales, l'eczéma de la face et de la tête reparait avec une nouvelle intensité. Quelques cataplasmes de farine de lin appliqués sur la face, contre mon ordre, irritent davantage la peau, et déterminent la production de croûtes très épaisses qui forment un véritable masque s'étendant sur tout le front, sur les pommettes, sur les joues et remontant vers le grand angle des deux yeux. La peau de la figure saigne toutes les fois qu'on enlève ces cataplasmes ; une suppuration abondante et fétide en est la conséquence.

Le reste du corps, à l'exception du bras droit qui conserve de l'eczéma, est guéri.

Mardi, 6 février, je visite l'enfant. Les applications d'huile d'amandes douces, qui remplacent les cataplasmes, ont détaché une grande quantité de croûtes, et les deux yeux sont parfaitement sains.

Mercredi 7, vers le soir, la nourrice trouve les yeux de son nourrisson rouges et les paupières un peu gonflées.

Jeudi 8, dans la matinée, je suis appelé, et voici ce que j'observe :

L'enfant est agité et parait souffrir ; il a une fièvre légère survenue la nuit dernière, d'après la nourrice.

Du côté des deux yeux : les paupières sont légèrement plus épaisses qu'à l'ordinaire ; c'est au grand angle des yeux que le gonflement est surtout développé, de sorte que le dos du nez et le niveau du gonflement des paupières sont sur le même plan.

MÉMOIRES d'ophtalmologie pratique.

La peau des paupières présente une couleur légèrement rosée et non rouge, comme clans l'ophtalmie purulente,

Le bord ciliaire des deux paupières supérieure et inférieure est légèrement redressé, et ce signe est surtout marqué à la paupière supérieure, sans ressembler pourtant à la paupière dite en visière de casquette.

Au toucher, au lieu de sentir un œdème mou de la peau, comme dans l'ophtalmie purulente, je sens que la paupière est raide, simulant un œdème dur.

A Fécartement des paupières, une couenne très épaisse se présente, s'étalant régulièrement, sans solution de continuité, de la conjonctive palpébrale supérieure à la conjonctive palpébrale inférieure et cachant entièrement le globe de l'œil.

Cette fausse membrane se limite très régulièrement à la racine des cils ; sa couleur est d'un blanc mat ; l'adhérence à la muqueuse est très intime et résiste aux tractions. La muqueuse qu'elle recouvre est exsangue, et, en soulevant la couenne avec l'ongle, par des tiraillements assez forts, l'absence d'écoulement sanguin est évidente. Entre les paupières, sur le globe de l'œil, la texture de la fausse membrane est moins serrée ; celle-ci a l'aspect de la sérosité coagulée des vésicatoires chez certaines personnes, un aspect albumino-fibrineux. Pendant l'écartement des paupières, pour voir l'œil, il s'échappe, par jets, à travers les mailles de cette fausse membrane, un liquide parfaitement pur et clair, ressemblant au liquide des larmes emprisonnées derrière ^cette membrane.

Je note l'absence d'engorgement ganglionnaire. Le ganglion pré-auriculaire lui-même est insensible et non engorgé.

Je cherche inutilement des fausses membranes sur la face et sur la tête, sur l'eczéma du bras et dans la gorge.

La nourrice était bien portante, et, dans la contrée, il n'y avait que les frères et les sœurs du petit Joseph qui fussent atteints d'angine couenneuse. Mais je me hâte d'ajouter que la nourrice habite à 4 kilomètres de la maison des frères et sœurs, et que ni la nourrice, ni le nourrisson, n'ont eu le moindre rapport avec la famille. Il n'y a pu avoir et il n'y a pas eu contagion.

La demeure de la nourrice est située dans un endroit bas et humide, exposée au nord et ombragée par de grands arbres.

J'étais fort embarrassé pour porter un diagnostic et pour

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instituer une médication. Ce qui m'embarrassait, c'était de ne trouver de fausses membranes que sur les yeux. En présence de cet état, je déclarai à la famille que l'enfant était atteint d'une ophtalmie à forme irrégulière, sur la nature de laquelle je n'osais pas me prononcer avec certitude; j'avais cependant de fortes présomptions pour la croire diphthéritique et delà plus grande gravité.

Pour avoir l'air de faire une médication énergique, je touchai légèrement la fausse membrane avec une solution de nitrate d'argent (0,05 centigrammes clans 20 grammes d'eau distillée), j'ordonnai des compresses d'eau de sureau, tièdes pour commencer, ensuite tout à fait froides, et renouvelées toutes les dix minutes; puis des injections froides avec de l'eau alcoolisée au tiers.

Je revois cet enfant le soir : l'état n'a pas changé ; la fièvre est la même. Je fais moi-même, avec force, des injections pour enlever la couenne; rien n'est entraîné par le liquide. Deuxième cautérisation, comme clans la matinée.

Vendredi 9. La nuit a été très mauvaise; l'enfant n'a pas dormi; il a crié de temps en temps. La fièvre a augmenté, et la bouche et la langue sont sèches; l'enfant tète difficilement. Pendant la nuit et clans la matinée les phénomèmes généraux ont eu leur plus grande violence; ils ont diminué à partir de ce moment, mais sans disparaître toutefois.

L'état des yeux n'a pas changé, même épaisseur et mêmes limites de la fausse membrane.

Je fais remplacer les injections alcoolisées, qui étaient composées moitié par moitié depuis la visite de hier au soir, par un liquide ainsi formulé :

Acide salicylique 0,10 centigrammes.

Acide phënique 0,20 —

Borax 1 gramme.

Eau distillée 100 —

et je demande, en raison de la maladie, un confrère en consultation.

Pendant la nuit du 8 au 9, la nourrice s'est plainte d'une angine inflammatoire du côté gauche. Dans la journée, l'amygdale cfc ce côté est apparue tapissée d'une membrane pultacéc,1 s'enlevant facilement. La fièvre s'est déclarée pendant la nuit et a duré

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toute la journée. Celle angine a diminué le samedi, mais le dimanche 11, l'amygdale droite est prise h son tour : elle est grosse et rouge et couverte entièrement d'une matière pultacée. Cette dernière amygdalite n'a pas eu le caractère franchement inflammatoire de la première.

Le vendredi 9, dans la soirée, un confrère appelé en consultation voit le petit malade avec moi. Il essaie d'arracher les fausses membranes, pour voir le globle oculaire qui est resté absolument caché depuis le 8 au matin. Avec un stylet, il décolle de la paupière supérieure et inférieure la fausse membrane, qui présente une forte épaisseur, et, avec des pinces, il tente de l'enlever. Ces tractions, paraissant dangereuses pour la conjonctive oculaire, dont nous ignorons l'état, sont suspendues après quelques tentatives. L'écoulement sanguin est insignifiant.

Nous décidons alors d'amener le petit malade h Bordeaux pour le présenter à M. le Dr Armaignac. La consultation a lieu le lendemain, samedi 10, à cinq heures du soir.

Pour le diagnostic de cette singulière affection, trois maladies se présentaient à mon esprit :

Je ne ferai qu'une simple allusion à l'eczéma des paupières, par propagation. Il s'agit de pseudo-membranes, et l'eczéma ne lui ressemble en rien.

Je me suis assuré que la nourrice ne lavait pas les yeux de l'enfant avec de l'urine.

Je pensai d'abord à une conjonctivite purulente. Mais dans la conjonctivite purulente, la peau des paupières est rouge violacé; les paupières sont gonflées ; au toucher, elles ont une ■ onsistance œdémateuse; des bourgeons charnus couvrent la muqueuse conjonctivale qui saigne facilement au toucher, et peut présenter quelques points blanchâtres, mais très exceptionnellement une membrane uniforme et recouvrant toute la muqueuse (1); de plus, à l'ouverture de l'œil, il s'écoule du pus et non un liquide clair.

La conjonctivite diphthéritigue semble être le diagnostic le plus exact. Toutefois, il y a deux excellents arguments à lui opposer : 1° l'âge de l'enfant : cette maladie se développe

(I) A. Sicliel (ils, Traité t'It' ment aire d'oplhalmologie, page 87. ï

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exceptionnellement avant l'âge de quatre ans. Cependant la Gazette Hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1880, p. 271, rapporte que le docteur Tvveedy en a observé un cas chez un enfant de quatre mois; et 2° l'absence de fausses membranes sur d'autres régions du corps et d'engorgement du ganglion pré-auriculaire.

Enfin, deux maîtres éminents, MM. Gosselin et Lannelongue, ont décrit une forme de conjonctivite purulente, avec exsudats inflammatoires superficiels, et donnant lieu aux mêmes désordres que la conjontivite diphthéritique. Dans cette forme de conjonctivite, les paupières sont gonflées, dures, sans changement de coloration à la peau et très douleureuses; mais cette conjonctivite n'est jamais qu'une maladie locale.

Quoique la distinction entre ces deux conjonctivites ne soit point facile à établir, il me semble que l'épaisseur des faussses membranes et les phénomènes d'intoxication générale, pour ne parler que des symptômes plus importants, rendraient plus probable le diagnostic de conjonctivite diphthéritique.

Le pronostic paraissait très grave par l'étendue et l'épaisseur considérables de l'infiltration ; par la raideur des paupières, par la suppression de la circulation dans la muqueuse conjonctivale, enfin par la couleur grisâtre du chémosis.

Avant de faire connaître le résultat de notre consultation, je dois rappeler ici que le docteur Tweedy dit avoir guéri son petit malade « en tenant à demeure, sur les yeux, un linge mouillé d'une solution de 15 centigrammes de quinine dans 30 grammes d'eau, et en injectant ce liquide toutes les deux heures entre les paupières (V. Gaz. Heu. loc. cit., 1880, n° 12. — De l'emploi du sulfate de quinine contre l'ophtalmie diphthéritique.»

Après avoir examiné le malade, je ne puis qu'approuver l'exactitude de la description donnée par mon confrère, mais je rejette le diagnostic de conjonctivite diphthéritique, et je suis d'avis que l'enfant est atteint d'ophtalmie pseudo-membraneuse. L'étude de cette maladie déjà décrite en 1846, par Je professeur Bouisson (de Montpellier) dans le Compte rendu de la clinique chirurgicale sous le nom de conjonctivite membraneuse, puis plus tard, en 1859 (Montpellier médical) et en 1861 (Tribut à la chirurgie), T II), sous le nom de conjonctivite diphthéritique, prête passablement à la confusion entre ces deux maladies

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cependant si distinctes. Un an après la première publication de Bouisson, en 1847, M. Chassaignac publiait dans les Annales <TO artistique, un travail sur la formation des membranes muqueuses ou fibro-muqueuses sur la conjonctive des nouveaunés (1). Cela parait se rapporter à la véritable conjonctivite membraneuse, car M. de Wcckcr affirme que la véritable diphthérie ne se rencontre jamais chez les nouveau-nés. Plusieurs autres auteurs, Desmarres, Magne, Gibert, Wharton Joncs ont signalé la conjonctivite membraneuse, mais il faut arriver jusqu'à 1861, pour trouver cette maladie décrite à part et d'une façon complète par M. de Wecker qui en fit le sujet de sa thèse soutenue à cette époque devant la Faculté de Paris, et lui donna le nom de conjonctivite croupale. Malgré cela, môme depuis celle époque, l'étude de cette importante maladie a été à peu près complètement négligée par nos auteurs les plus recommandables. Avant de poursuivre notre observation, et sous forme de parenthèse, il ne me paraît donc pas inutile d'indiquer les signes différentiels de la véritable ophtalmie diphthéritique avec l'ophtalmie pseudo-membraneuse ou croupale, si on aime mieux cette dernière appellation qui indique son analogie avec l'angine du même nom mais me parait fort impropre.

Dans la conjonctivite diphthéritique, toute la muqueuse oculopalpébrale est épaisse, dure, infiltrée, exsangue, tandis que dans l'ophtalmie pseudo-membraneuse la membrane exsudative recouvre surtout les culs-de-sac oculo-palpébraux et laisse la muqueuse bulbaire avec son aspect à peu près normal; la première, très rare en France, du reste, est une maladie extrêmement grave, presque toujours fatale pour l'organe de la vision qui en est atteint, et est souvent la conséquence ou la cause d'une diphthérie généralisée; la seconde est relativement bénigne, ne se généralise jamais et guérit le plus souvent sans laisser de traces. Dans la conjonctivite diphthéritique la paupière supérieure présente, comme on l'a dit, la forme d'une visière de casquette, tandis que dans l'autre, c'est la membrane exsudative

(1) Au dernier Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie, lenu a Paris au mois de mai 1887, M. le D1' Coppcz, do Bmxolles, a rapporté l'observation d'un cas de conjonctivite diphthéritique, chez un enfant do dix-sept jours. La guérison radicale de celto terrible affection a été obtenue en trois semaines par remploi comme topique du jus de citron vanté et préconisé par M. Ficuzal.

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elle-même, qui proémine plus ou moins dans la fente palpébrale. Dans la première, il y a à peu près constamment inflammation du ganglion pré-auriculaire, l'exsudation fibrineuse, au lieu de se faire à la surface de la muqueuse, se fait dans son épaisseur même; la diphthérie peut se généraliser; dans la seconde, le ganglion pré-auriculaire est rarement pris et on n'observe jamais de généralisation.

On pourrait, sans forcer l'analogie, établir entre la conjonctivite pseudo-membraneuse et la conjonctivite diphthéritique la même différence qu'entre le croup ordinaire et la diphthérie.

J'enlève facilement, avec des pinces, les fausses membranes qui sont, du reste, peu adhérentes à la muqueuse oculaire. Ces exsudats ont environ 3 millimètres d'épaisseur, et la muqueuse située au-dessous ne saigne point et paraît peu altérée. Avec des écarteurs nous pouvons voir facilement le globe de l'œil ; la cornée droite présente un léger dépoli à. sa partie centrale, celle de gauche est saine. Plusieurs injections avec le liquide antiseptique déjà prescrit sont faites et devront être continuées. J'espère que les fausses membranes ne se reproduiront pas.

Le petit malade reste confié à mes soins et je me hâte de compléter l'observation en indiquant la marche et la terminaison de la maladie.

Après la consultation que j'avais eue avec le Dr Dartigolles", pendant que nous soignions les yeux, nous jugeâmes à propos de débarrasser le cuir chevelu de l'enfant de l'épaisse couche de croûtes qui le couvrait tout entier et répandait une odeur infecte. A cet effet nous fîmes une onction sur toute la tête avec une pommade au goudron et nous enlevâmes avec précaution, au moyen de la pince et de la spatule, les croûtes dont la plupart recouvraient des surfaces complètement cicatrisées.

Nous employâmes à cette besogne plus d'une heure, un de mes confrères et moi, et encore nous dûmes interrompre ce nettoyage pour ne pas trop fatiguer l'enfant. Afin d'éviter les conséquences fâcheuses d'une guérison trop rapide de l'eczéma, nous fîmes appliquer un vésicatoire au bras.

Le lendemain, 12, je revois le petit malade. La fausse membrane s'est reformée, quoique moins épaisse que précédemment; le gonflement de la paupière a diminué et l'état général ne paraît pas plus mauvais que la veille. L'enfant dort bien et tète facilement au biberon.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PHATIQUE.

Après avoir enlevé les fausses membranes de la conjonctive et lavé cette dernière comme précédemment nous terminâmes mon confrère et moi, de nettoyer la tête et nous ladébarassâines des dernières croûtes. Après cela, nous fîmes une onction avec la pommade au goudron.

Les yeux furent lavés à plusieurs reprises dans la journée avec la solution antiseptique et la couenne ne parut pas se reformer. L'enfant continua de dormir comme d'habitude.

Le 13, étant allé voir le petit malade et faire le pansement, on m'apprit que le matin on l'avait trouvé mort dans son berceau. Les personnes qui avaient couché dans la même chambre n'avaient entendu aucun cri, aucun gémissement, et, quelques heures auparavant, n'avaient constaté rien d'anormal dans l'état de l'enfant; il est donc impossible de savoir la cause de cette mort subite, et, pour ma part, je ne puis l'attribuer, qu'à un affaiblisse ment progressif causé par l'eczéma d'abord, et ensuite par le changement d'alimentation, c'est-à-dire la substitution du biberon au sein de la nourrice au moment même ou l'enfant avait le plus besoin de réparer ses forces affaiblies par l'affection cutanée, la fièvre et la conjonctivite pseudo-membraneuse.

L'observation qu'on vient de lire est intéressante à plus d'un titre; elle jette un certain jour peut-être sur les relations qu'on a signalées entre la conjonctivite pseudo-membraneuse, affection très rare dans notre pays, et l'angine du même nom.

En effet, M. le Dr Dartigolles m'a fait le récit suivant sur les circonstances locales qui ont accompagné ou suivi le développement de cette conjonctivite.

« Voici les cas de contagion, survenus dans l'entourage de ce petit enfant.

J'ai déjà parlé des deux angines de la nourrice, qui a été la première malade et qui, du reste, n'a pas pu accompagner son nourrisson à Bordeaux.

Le dimanche 11, la domestique qui m'aidait dans les pansements, a été atteinte d'une angine catarrhale, qui a disparu assez rapidement.

Le mardi 13, l'aïeule, chez qui était logé l'enfant depuis le début de la maladie, a contracté à son tour une angine couenneuse grave qui a duré une dizaine de jours.

CONJONCTIVITE PSEUDO-MEMBRANEUSE,

Le 12, j'ai été pris moi-même d'une angine couenneuse à droite, qui paraissait avoir cédé rapidement aux cautérisations, lorsque le 17 survint, à ce même côté droit, une récidive; cette fois, les fausses membranes n'ont pas cessé de se reproduire, pendant neuf jours, avec la plus grande opiniâtreté, accompagnées de phénomènes, généraux assez intenses, fièvre vive et gonflement ganglionnaire énorme.

Du reste, la nature de mon angine comme celle de l'angine de l'aïeule a été parfaitement reconnue par mon honorable confrère, M. le Dr Claverie. Pendant la convalescence, j'ai eu des douleurs et une légère paralysie dans les deux pieds. »

Dans le cas présent, on comprend difficilement, sans doute, que la maladie se soit bornée aux yeux et n'ait pas envahi la gorge de l'enfant, tandis que les personnes de son entourage n'ont eu que des angines.

La contagion elle-même offre cette particularité qu'elle n'a paru se produire qu'au début de la maladie de l'enfant. En effet, non seulement Le confrère de Bordeaux et moi, qui avons passé des heures entières auprès de l'enfant, n'avons rien eu, mais encore le père, la mère et la domestique qui ont vécu nuit et jour dans la même chambre que le malade, sont restés indemnes de tout mal.

En présence de ces faits, il serait permis de penser que ce n'est pas l'enfant qui a été le foyer primitif de la maladie, mais qu'il a été simplement victime d'une épidémie qui a frappé un certain nombre de personnes dans la même localité. Le docteur Dartigolles lui-même, qui a été atteint, avait soigné plusieurs malades affectés d'angine couenneuse et avait dû prendre le germe de la maladie en leur donnant ses soins.

Quoi qu'il en soit, j'ai publié la relation de ce cas intéressant comme contribution a l'étude de la conjonctivite pseudo-membraneuse, si rare et si peu connue en France. Sa relation si nette avec une épidémie d'angine couenneuse qui sévissait dans le voisinage de l'enfant, montre, d'une façon bien évidente, l'influence de cette dernière maladie, sur l'étiologie de la première.

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