I VII. - ÉTUDE CRITIQUE SUR LES GRANULATION^ CONJONCTIVALES

Après tous les travaux qui ont été publiés sur les granulations conjonctivales, et dont la simple énuinération occuperait un grand nombre de pages, il semble que la question est épuisée, et que la maladie, si longuement et si minutieusement étudiée par les ophtalmologistes les plus distingués et les mieux placés pour se livrer à cette étude, est aujourd'hui parfaitement connue. Eh bien, il n'en est rien; à force de vouloir étudier le sujet, on l'a compliqué outre mesure, prenant pour des variétés de granulations des états divers de la même maladie, en rapport, soit avec les phases d'évolution de la granulation, soit avec les conditions dans lesquelles se trouve. le sujet affecté.

Je ne ferai donc pas de nouveau l'histoire de la conjonctivite granuleuse; et je ne résumerai même pas ce qui a été écrit à son sujet par les auteurs. Je me bornerai à présenter une courte étude critique sur l'anatomie pathologique, l'étiologie et le traitement des granulations conjonctivales.

Anatomie pathologique. — Qu'est-ce d'abord que la granulation conjonctivale? Est-ce un produit normal ou pathologique (néoplasme) de la muqueuse oculaire? Je dis granulation conjonctivale, parce que d'autres muqueuses, celle du pharynx, du col de l'utérus, etc. peuvent présenter aussi des granulations dont l'aspect offre une certaine analogie avec celles de la muqueuse oculo-palpébrale, mais sur la nature desquelles je suis incompétent pour me prononcer. Je dois dire cependant que j'ai vu quelquefois l'aspect extérieur de ces diverses muqueuses être à peu près le même car elles étaient couvertes de vésicules transparentes, arrondies, légèrement saillantes et plus ou moins rapprochées les unes des autres.

Si nous consultons les ouvrages classiques publiés jusqu'à ces dernières années, nous y trouvons, il est vrai, des descriptions cliniques absolument exactes de la conjonctivite granuleuse, de ses conséquences et de ses complications plus ou moins graves, mais souvent aussi une grande confusion provenant de ce qu'on a voulu établir trop de variétés. Quelques-unes de ces variéLés n'ont même entre elles aucun rapport et sont à mon

ÉTUDE CRITIQUE SUR LES GRANULATIONS

avis, ou bien des maladies différentes, ou de simples complications de la véritable granulation, ou bien elles ont une telle analogie qu'il semble difficile de les différencier et de voir dans les unes une véritable maladie spécifique et dans les autres un simple état physiologique de la muqueuse qui, dans certaines circonstances, présenterait une exagération de développement de quelques-uns des éléments anatomiques qu'elle renferme normalement. C'est ainsi, par exemple, que d'après de Wecker, et d'autres auteurs, il existerait ce qu'on appelle les granulations vésiculeuses. Celles-ci ne seraient autre chose que le développement anormal de petites vésicules avec contenu grumeux ou de follicules lymphatiques qu'on trouve à l'état normal dans la trame de la conjonctive et que Stromeyer, en particulier, a étudiées avec grand soin non seulement sur l'homme mais encore sur quelques . animaux domestiques tels que le porc. La plupart des auteurs, même, (Stromeyer, Benz, de Grœfe, etc.) admettent que ces follicules sont le point de départ des véritables granulations; pourquoi, alors, en faire .une variété de la même maladie? M. de Wecker décrit aussi (Thérapeutique Oculaire, p. 128) un état spécial de la muqueuse oculaire fort rare, appelé dégénérescence amyloïde de la conjonctive et dans lequel la muqueuse du cul-de-sac supérieur, du repli semi-lunaire, et de la caroncule présenteraient de fortes saillies jaunâtres, gélatineuses, dansl'épaisseur desquelles on distinguerait des grains diaphanes rappelant les granulations.

M. A. Siebel, dans son Traité Elémentaire d'Ophtalmologie, (Paris, 4879) a, selon moi, exposé avec le plus de clarté et de simplicité ce qu'on doit entendre par granulation vraie et par finisse granulation, cette dernière n'étant autre chose que le développement exagéré des papilles normales de la conjonctive, tandis que la première aurait son siège dans les cellules lymphoïdes contenues dans le tissu conjonctif réticulé fondamental, ou tissu adénoïde, de cette muqueuse. Sous l'influence d'une irritation, le contenu de ces cellules entre en prolifération dans certains points limités d'où résultent de petites hypertrophies sphéroïdales signalées pour la première fois en 1804 par feu de Gr.iefe dans une de ses leçons cliniques. Les micrographes sont à peu près tous d'accord sur la nature du contenu de ces cellules, et ne voient là autre chose que des corpuscules celluleux ayant

MEMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

les caractères des corpuscules de la lymphe (globulins) plus ou moins altérés par les réactifs chimiques auxquels ils ont été soumis.

Que ce tissu de nouvelle formation soit normal pour les uns, ou néoplasique pour d'autres, cela importait peu avant que Sattler fit connaître, en 1881, au Congrès d'Heidelberg, que la granulation n'était autre chose qu'une maladie parasitaire. Dès ce jour, on le comprend, s'ouvrait une ère nouvelle qui venait expliquer un grand nombre de faits dont l'interprétation était restée bien difficile jusqu'alors. Je veux parler de la gravité de la maladie, de sa ténacité, de la facilité et de la rapidité de son extension parmi les populations vivant en promiscuité et dans de mauvaises conditions d'hygiène. Le professeur d'Erlangcn a montré le microbe prétendu spécifique delà granulation : c e un micrococcus qu'on rencontre à la fois dans la sécréLion de la conjonctive tracbomateuse et dans l'intérieur des granulations. Ces éléments sont, d'après cet auteur, arrondis, rarement isolés, presque toujours groupés par trois ou quatre et affectent la disposition d'un triangle ou d'un rectangle.

Ces groupes de trois ou quatre éléments exécutent, dit Sattler, des mouvements très vifs. 11 faut ajouter toutefois que de] cette découverte, personne n'est venu confirmer cette assertion, et cependant Sattler aurait non seulement vu le microbe, mais encore il l'aurait cultivé et aurait pu reproduire la maladie avec une deuxième et même une troisième génération de microcoques, comme il en a rapporté un exemple au Congrès de Heidclberg en 1883 : « Après cinq jours d'incubation, dit-il, on vit se déwlopper, sur la conjonctive de la jeune fille, un grain vésiculeux de trachome qui évolua sans symptômes irritatifs. »

Si tous les faits avancés par Sattler ne sont pas absolument incontestables, la nature parasitaire de la granulation parait toutefois bien probable, car, après cet auteur, Koch, et récemment M. Poncet (de Cluny) (1) et M. Michel, de Wurtzbourg, ont pu constater avec certitude l'existence d'un agent infectieux.

Pendant son séjour en Egypte où il avait été envoyé en mission pour étudier le choléra, Koch put examiner les produits

(4) Poncet. — D,:s granulations oculaires et de leur microbe. Communication à la Société d'Ophtalmologie-, Paris, 1886.

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de la sécrétion conjonctivalc chez cinquante granuleux. Il remarqua d'une façon constante l'existence de deux variétés d'éléments infectieux : les uns arrondis ou circulaires, à peu près semblables au microbe de la blcnnorrhagie, ou micrococcus de Neisser. les autres sous forme de bacille. Poncet n'a jamais rencontré que la première forme, c'est-à-dire des microcoques arrondis, mais beaucoup plus petits que ceux de la blennorrhagic. Ce qui explique la différence de ces résultats, c'est que Poncet n'a examiné que des coupes de l'œil, surtout de la cornée, tandis que Koch n'a étudié que les produits de sécrétion dans lesquels les germes atmosphériques, sous forme de bacilles, avaient pu se déposer. Les microcoques, paraissent donc être seuls les agents pathogènes de l'ophtalmie granuleuse (Desormes, Thèse, Paris, 188G). Dans l'œil examiné par M. Poncet, toute la cornée était envahie par la néoplasie granuleuse et tous les éléments normaux ou pathologiques, cellules épithéliales, cellules plates, leucocytes, étaient infiltrés de micocroques innombrables.

Dans les Archiv fur Augenheilkunde , Bd. XVI, H. 2 : (Le micro-organisme de l'ophtalmie d'Egypte, coccus du trachome), le professeur Michel, de Wurtzbourg, a donné la relation d'une épidémie d'ophtalmie granuleuse qui sévit dans l'orphelinat d'Aschaffenbourg et qui fournit à l'auteur l'occasion de faire des recherches bactériologiques. L'examen direct des liquides sécrétés ne donna aucun résultat, mais les cultures dans la peptone, la gélatine, l'agar-agar, le sérum de mouton etc., conduites suivant toutes les règles prescrites en pareilles recherches, permit à l'auteur de conclure de la manière suivante :

1° Le coccus du trachome doit être recherché dans le tissu même du follicule muqueux.

2° Au point de vue morphologique, le coccus du trachome doit être rangé dans la catégorie des diplococcus. Il affecte la forme d'un pain; il est remarquable par sa ténuité; il se colore par toutes les matières colorantes à base d'aniline ; il est privé de tout mouvement de déplacement, mais est animé d'un mouvement de rotation et d'oscillation très manifeste.

3° Dans les cultures en pointe, le coccus du trachome se développe sous forme d'un gazon blanc, brillant, teinté de gris surtout au début; jamais la gélatine ne se liquéfie. Après un certain temps, les cultures se colorent en jaune.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

4° Dans le sérum sanguin, il se développe le long de la ligne d'inoculation une raie blanche qui s'épanouit ultérieurement sous forme de nuage blanc. On observe les mêmes transformations sur les cultures en plaque.

5° Sur la pomme de terre, le produit de culture est bien misérable.

6° Une température élevée accélère en général le développement du microbe.

7° En inoculant par piqûre, dans la conjonctive humaine, de petites parcelles provenant des cultures, on y fait éclore de véritables trachomes.

Quoi qu'il en soit, ces découvertes microscopiques ne sont pas encore suffisamment étudiées pour qu'on puisse trouver là, d'une façon incontestable, l'unique et véritable pathogénie de l'ophtalmie granuleuse; elles jettent néanmoins, un jour nouveau sur certains cas de contagion dont il sera fait mention plus loin, et qu'il serait bien difficile d'expliquer si on n'admettait pas l'origine parasitaire de la maladie.

Au point de vue clinique, comme au point de vue de l'anatomie pathologique, la granulation se présente, on le sait, sous trois états correspondant à trois périodes de son développement. On pourrait même admettre, à l'exemple de Sichel, un quatrième état, correspondant à une quatrième période.

A la première période, la granulation se montre à la face interne des paupières sous la forme d'une petite tache blanche, ronde, ne dépassant pas le niveau de la muqueuse, et entourée d'un mince réseau vasculaire qui tranche plus ou moins sur les parties environnantes de la conjonctive. Si on pique cette tache avec une aiguille, il s'en écoule une petite quantité d'un liquide blanchâtre, présentant au microscope de nombreux corpuscules ronds, hyalins et, sans doute aussi, des microcoques. Les parties voisines de la conjonctive paraissent saines.

Peu à peu ces taches augmentent de volume, dépassent le niveau de la muqueuse, prennent une coloration franchement grisâtre, un aspect gélatineux et ressemblent, comme on l'a si souvent dit, aux grains de tapioca cuit ou au frai de grenouille; ce sont les granulations vésiculeuses. On ne sait pas au juste combien de temps peut durer cette période, mais je crois qu'elle peut durer assez longtemps.

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Enfin les vésicules deviennent jaunâtres ou jaune-blanohàtre ; la conjonctive avoisinante s'injecte davantage, sa surface devient rugueuse, soit par suite de l'hypertrophie des papilles, soit par suite du développement de vésicules nouvelles plus ou moins nombreuses. A ce moment, le contenu des granulations n'est plus gélatineux; il est constitué par une masse caséeuse identique au tubercule ramolli et qui, sous le microscope, apparait comme une masse amorphe renfermant ça et là quelques globules incolores, de nombreux noyaux libres, mais surtout des vésicules adipeuses (Sichel).

Au début de la maladie, lorsque les granulations sont discrètes, si celles-ci sont situées près du bord palpébral, là où la conjonctive est lisse et adhérente au tarse, elles sont adhérentes aussi et semblent faire corps avec le tarse lui-même; si, au contraire, comme cela arrive plus tard, de nouvelles granulations se développent vers les culs-de-sac, ou même sur la conjonctive bulbaire, ou sur la caroncule, ces granulations n'ont aucune adhérence avec les parlies profondes et on peut facilement les isoler et les soulever avec une pince. Au lieu d'être complètement isolées les granulations forment parfois de petites grappes composées de deux, trois ou quatre vésicules; on dirait qu'il s'est produit là ce qu'en bactériologie on appelle des colonies. Si la maladie est réellement de nature parasitaire, cette apparence pourrait bien être un fait certain et chaque vésicule serait due au développement d'une colonie de microcoques.

Lorsqu'une vésicule est arrivée à sa dernière période, sa paroi celluleuse a notablement augmenté d'épaisseur ; il s'est produit en même temps autour d'elle une zone d'induration et une hypertrophie cellulo-vasculairc. On comprend dès lors, que si la maladie n'est pas soignée au début, et qu'on laisse à un grand nombre de vésicules le temps de se développer, la conjonctive linit par en être infiltrée et subit de profondes altérations; il se produit alors ce qu'on désigne sous le nom de trachome.

Ainsi que je l'ai déjà dit, les granulations débutent en général par la conjonctive palpébrale supérieure à trois ou quatre millimètres du bord ciliaire , s'étendent vers les culs-de-sac oculo-palpébraux, envahissent la caroncule, puis finalement la muqueuse bulbaire, et parfois même la cornée lorsque celle-ci est

H. Armaignac, Mémoires d'ophtalmologie.

MEMOIRES D'OPHTALMOLOGIE rUA.TIQ.UE.

atteinte de pannus; chez un malade que j'ai soigné il y a quelques années, et qui était atteint d'un épais pannus dans lequel se développa à deux reprises un abcès profond suivi de perforation, la cornée était entourée d'un cercle à peu près complet de grosses vésicules qui semblaient l'enchâsser comme dans une rangée de perles.

Les diverses distinctions que je viens d'établir au point de vue anatomo-pathologique selon l'âge et le degré de développement de la conjonctivite granuleuse nous serviront bientôt pour justifier les divers modes de traitement qui me paraissent les plus appropriés à chacun de ces étals.

Êtiologie. — Si la granulation est une affection véritablement microbiennne elle ne peut se développer que lorsque les microcoques sont portés directement ou indirectement sur la conjonctive oculaire. Dans ce cas ce serait la contagion qui jouerait le principal rôle. Un grand nombre de faits d'observation journalière semblent d'accord avec cette théorie : c'est ainsi que l'ophtalmie granuleuse se rencontre souvent chez plusieurs sujets de la même famille vivant plus ou moins en promiscuité; dans les agglomérations d'ouvriers, dans les casernes, les hospices, etc.

Chacun se souvient de l'épidémie d'ophtalmie granuleuse qui sévit à Brest en 1881-1882, dans l'établissement des pupilles de la marine et dont la relation nous a été fournie par le Dr J. Auvray, qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale. Nous trouvons dans cette thèse que d'après le professeur Auffret (Archives de médecine navale, août 1879) l'ophtalmie granuleuse paraît avoir été complètement inconnue à Brest avant 1871 . L'un des premiers cas fut observé par le médecin en chef, M. Gras, sur un quartier-maître habitant l'un des faubourgs de la ville et ayant été à l'armée. Dès ce moment le mal se répand ; on l'observe en ville, on constate sa présence dans les établissements de la marine où il n'a cessé régner depuis ce jour. Il est importé au port de Toulon en 1873 par le mousse Nicole, incomplètement guéri, et cette ville, qui avant ce moment ne connaissait pas les granulations, voyait bientôt cette maladie se répandre au point d'exiger à l'hôpital maritime de cette ville une salle spécialement affectée aux granuleux.

Un an avant l'épidémie de Brest, une épidémie d'ophtalmie granuleuse, avait éclaté à bord du Friedland et du Suffren, eu

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rade de Cattaro (Autriche) et avait atteint un grand nombre de matelots. Ces deux cuirassés paraissent avoir contracté la maladie par suite de leur mouillage auprès et sous le veut d'une frégate russe, la Swetlana, à bord de laquelle existaient alors de nombreux cas d'ophtalmie granuleuse.

Pour ma part, j'ai eu à soigner, il y a quelques années, une dame qui avait contracté les granulations quelques mois après avait pris à son service une servante atteinte de conjonctivite granuleuse et qui, ainsi qu'elle l'a avoué plus tard, se servait des serviettes et de la houppe à poudre de riz de sa maîtresse. Quelques auteurs ont nié que la granulation sèche fut contagieuse et, d'après de Wecker, de Arlt déclarait qu'il n'hésiterait pas à prendre, pour soigner ses propres enfants, une bonne atteinte de granulations sèches. Il serait je crois, peu prudent aujourd'hui de partager la confiance de de Arlt, surtout si la théorie microbienne de la granulation est certaine.

Les microbes prétendus spécifiques de la granulation ne seraient cependant pas indispensables pour expliquer lacontagion, car il peut exister dans la sécrétion conjonctivale des granuleux d'autres principes encore inconnus et qui pourraient bien avoir autant d'influence que les microcoques observés ou inoculés expérimentalement par les auteurs. En effet, on n'a pas, que je sache, fait encore de cultures assez pures pour savoir exactement la part qui revient aux microcoques de Sattler dans la production de la conjonctivite granuleuse, et la sécrétion pathologique de la muqueuse est un produit trop complexe pour qu'on puisse reconnaître l'action spéciale de chacun de ses éléments. Ce qui paraît démontrer cette dernière assertion c'est qu'en inoculant ce produit on peut provoquer, dit de Wecker, soit une conjonctivite catarrhale, soit une conjonctivite simple purulente, soit une conjonctivite diphthéri tique, soit enfin des granulations aiguës. On voit par là que nous sommes encore bien mal renseignés sur la nature exacte de la granulation conjonctivale et que la véritable étiologie sera encore longtemps un problème.

Malgré cette incertitude l'observation clinique nous montre que plusieurs facteurs entrent en jeu dans la production et le développement de l'ophtalmie granuleuse et que ces facteurs se rapportent à ragent infectieux, au terrain sur lequel évolue la maladie, et au milieu dans lequel se trouve le sujet.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

L'agent infectieux parait aujourd'hui de nature parasitaire, mais cependant le fait n'est pas suffisamment démontré pour qu'on soit en droit de nier toute autre cause\

Le terrain est constitué par l'ensemble des conditions organiques dans lesquelles se trouve non seulement la muqueuse palpébrale mais encore le sujet lui-même. On a accusé surtout l'état d'inflammation chroniqne des paupières qu'on observe si fréquemment chez les scrofuleux et qui favoriserait l'action de l'agent infectieux; la jeunesse qui est aussi une puissante cause prédisposante aux diverses inflammations de la conjonctive, la débilité générale, la mauvaise alimentation, etc. Sans doute toutes ces causes peuvent bien avoir une valeur relative, mais il ne faut pas s'en exagérer la portée non plus, et il est prudent de ne les considérer que comme des causes prédisposantes.

Le milieu dans lequel se trouve le sujet me paraît jouer le principal rôle dans l'apparition et le développement de la conjonctivite granuleuse et surtout dans sa marche. Tout le monde sait que cette maladie est surtout le lot des gens pauvres, et que si dans certaines cliniques alimentées par la population placée au bas de l'échelle sociale on observe jusqu'àl5 ou 16 0/0 de granuleux, dans la clientèle privée cette proportion peut descendre à 1 ou 2 0/00. Il est incontestable que le genre d'habitation et d'hygiène corporelle peuvent seuls expliquer cette énorme différence. Il suffit d'avoir vu les logements bas, humides, insalubres, malpropres, dans lesquels vivent entassées pôle-mêle des familles de filateurs ou démineurs dans le Nord ou en Belgique, ou d'Arabes en Algérie, pour comprendre avec quelle facilité la maladie, une fois développée sur un sujet, peut atteindre les autres. Les lits, les serviettes, les ustensiles de toilette, tout est en commun, et si la contagion n'existait pas, il est certain que ces conditions hygiéniques produiraient quand même leurs désastreux effets à la fois sur tous les membres de la famille qui se trouveraient ainsi placés dans les mêmes conditions de réceptivité morbide.

Comme se rapportant au milieu on peut encore citer le pays ou la contrée, le climat, l'altitude. Chacun sait que l'ophtalmie granuleuse existe à peu près dans tous les pays, depuis les régions froides ou tempérées jusqu'aux régions tropicales, mais, sous le rapport de la fréquence et de la gravité, les pays les

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plus tristement privilégiés sont les départements du Nord de la France, la Belgique, les Pays-Bas, l'Algérie et l'Egypte. La seule chose qui paraisse avoir une certaine influence sur le développement des granulations c'est l'altitude. On a remarqué, en effet, que certaines régions montagneuses, la Suisse par exemple, jouissaient à cet égard d'une grande immunité, et M. le Dr Chibret (de Clermont-Ferrand) nous disait l'année dernière au Congrès de la Société Française d'Ophtalmologie, que pour la France, la Belgique et la Suisse, les granulations cessaient d'être contagieuses au dessus de 230mètresd'altitude; pour l'Algérie, aucontraire, les granulations existent jusqu'à 1200 mètres d'altitude. Quelle est la cause de cette différence? Est-ce la température ou bien la nature différentedes granulations? Nul ne saurait encore répondre à cette question : Il répugne un peu, sans cloute, d'admettre deux espèces de granulations : celles d'Europe et celles d'Afrique ; cependant tous les médecins militaires qui ont exercé longtemps en Algérie ou en Egypte sont unanimes, comme nous le verrons plus loin à propos du traitement, pour dire que les granulations que nous observons en France ne sont rien, comparées à celles d'Algérie, relativement à la gravité et à la quasi incurabilité de ces dernières.

Traitement. — La nature de la granulation conjonctivaîe n'étant pas encore connue d'une façon absolument certaine, et cette maladie pouvant affecter des formes tout à fait différentes selon les diverses conditions dont il a été question précédemment, on comprend que le traitement ne soit pas et ne puisse pas être toujours le même. Beaucoup d'auteurs qui ont préconisé une méthode unique et ont dit en avoir obtenu dans tous les cas des résultats merveilleux ne peuvent avoir eu affaire qu'à une seule forme de granulation, ce qui paraîtra bien étrange à quiconque est famillier avec la population des grandes cliniques. Aussi, lorsque M. Galezowski vient dire, par exemple, que sur six cents granuleux traités à sa clinique par l'excision du cul-desac conjonctival il n'a observé qu'un seul insuccès, et encore c'était chez un malade atteint d'uréthrite, (Bulletins de la Société Française d'Ophtalmologie, 1886, p. 157), on ne peut s'expliquer un semblable succès qu'en admettant que tous ses malades étaient des granuleux à la première ou à la seconde période et avaient toutes leurs granulations clans l'épaisseur de la

muqueuse du cul-de-sac conjoncfival supérieur, ce qui, on le sait, est un fait absolument exceptionnel. Du reste, les malades laissenl passer la plupart du temps ces deux périodes sans consulter le médecin parce que leur maladie les gène peu ou point, tandis que lorsque le trachome est fermé, et qu'il occasionne soit une simple gêne soit un pannus eornéen, l'extirpation

de la muqueuse des culs-de-sac ne peut être d'aucune utilité, le mal étant beaucoup plus bas.

Je n'insisterai donc pas, autrement que pour en montrer l'inanité, sur les méthodes de traitement dites exclusives, et je me bornerai à indiquer le traitement rationel, c'est-à-dire celui qui, adapté à telle ou telle forme de granulations, a donné jusqu'ici les meilleurs résultats. Il est à peine utile de dire que le traitement général sera toujours un adjuvant précieux du traitement local et que l'hygiène à elle seule fera souvent autant que la thérapeutique. 11 serait oiseux de décrire ici en détail le traitement général ainsi que les règles de l'hygiène; qu'il me suffise de dire que la médication tonique, analeptique et reconstituante, sous ses mille formes, sera prescrite aux malades affaiblis et débilités soit par une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature, soit par les diathèses scrofuleuse, paludéenne ou herpétique. L'hygiène consistera à éviter les agglomérations, à vivre dans un air pur à une altitude élevée, si c'est possible; à tenir les yeux dans le plus grand état de propreté par des lavages fréquents et antiseptiques. L'hygiène prophylactique consistera évidemment à éviter toutes les causes de contagion sur lesquelles j'ai déjà suffisamment insisté.

Pour suivre un ordre logique, je décrirai donc successivement le traitement : 1° des granulations discrètes, ou peu nombreuses, à la première ou à la seconde période; 2° des granulations avec trachome commençant ou déjà confirmé, mais sans altération de l'œil; 3° du trachome grave, dur, étendu, ancien, avec ou sans complications du côté du globe oculaire.

i° Granulations discrètes. — Dans nos contrées on ne soupçonne guère la présence des granulations avant que ces dernières soient devenues gênantes, c'est-à-dire qu'elles aient déjà produit un trachome, cependant on peut quelquefois assister au début de la maladie, dans certaines épidémies par exemple, lorsque les granulations, en petit nombre, sont encore isolées et se

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présentent sous forme de petites taches blanches ou grisâtres, peu ou point saillantes, situées en général dans l'épaisseur de la conjonctive palpébrale supérieure à 4 ou 5 millimètres du bord ciliaire. Là, on le sait, la conjonctive est absolument adhérente au cartilage tarse de sorte que la granulation n'est pas mobile et parait logée moitié clans la muqueuse et moitié dans le cartilage. Bien que cette région de la muqueuse oculaire soit pour ainsi dire le lieu d'élection de la maladie, il peut arriver toutefois que les premières granulations se montrent plus haut, clans le cul-de-sac supérieur, sur la caroncule, ou bien sur la conjonctive palpébrale inférieure. A ce moment, la muqueuse est saine tout autour du néoplasme lequel ressemble à un véritable parasite se développant tranquillement sans exciter de réaction inflammatoire autour de lui, et parcourant successivement toutes ses périodes. Dans ces conditions, le traitement est on ne peut plus simple : il faut détruire le néoplasme. Si les granulations sont situées sur la muqueuse mobile, on les soulève avec des pinces et on en fait l'excision d'un coup de ciseaux en ayant soin de comprendre dans l'excision une petite portion des parties environnantes. On peut même, pour plus de sécurité, cautériser la petite plaie avec la pointe du crayon de nitrate d'argent ou avec un petit pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent à 10 0/0 ou de bichlorure de mercure à 0,50 ou 1 0/0. Si les granulations sont situées sur la muqueuse tarsale, il sera impossible de les exciser; dans ce cas, on pourra les ouvrir l'une après l'autre avec une forte aiguille lancéolaire, en évacuer le contenu avec la petite gouge à corps étrangers de Meyer et toucher l'intérieur de la petite cavité avec les liquides dont j'ai parlé tout à l'heure, ou l'extrémité d'un fil de galvano-cautère présentant une toute petite boule ou renflement à son extrémité. Si l'on possède un galvano-cautère, il suffit même de cautériser avec cet instrument les granulations sans les ouvrir. Pour les malades pusillanimes, il sera facile de pratiquer ces petites opérations sans doulenr, en ayant soin, quelques minutes auparavant, de badigeonner la muqueuse avec une solution de cocaïne au 10e. Le traitement consécutif consistera en lavages antiseptiques non irritants. Une des meilleures solutions m'a paru être la suivante :

mémoires d'ophtalmologie pratique.

Acide borique

Acide salicylique

Glycérine

Eau distillée bouillante

8 grammes.

Il faudra inspecter avec soin et fréquemment pendant plusieurs mois toute la muqueuse oculaire pour s'assurer que de nouvelles granulations ne se sont pas reproduites et, à la moindre menace, agir comme précédemment.

Par ce moyen, j'ai toujours réussi à. guérir rapidement cl radicalement tous les cas que j'ai eus à soigner, mais parfois quelques nouvelles granulations se sont montrées deux ou trois mois après que la guérison m'avait paru complète.

La granulation dont je viens de parler est sans doute la plus bénigne, la plus facile à soigner, mais malheureusement c'est aussi la plus rare. En effet, les granulations discrètes, au lieu d'apparaître et d'évoluer sur une muqueuse saine, apparaissent souvent sur une conjonctive déjà malade et atteinte de ce qu'on a appelé hypertrophie papillaire ou fausse granulation. Il faut, dans ce cas, un examen très attentif, pour distinguer les granulations vraies, et beaucoup de soin pour faire un traitement efficace. La conjonctive malade, du reste, est bien plus apte à contracter les granulations et, enAlgérie, d'après leDr Sédan, cette complication s'observe dans la plupart des cas. Elle est aussi beaucoup plus difficile à explorer qu'une conjonctive saine, et comme les deux affections doivent être traitées en même temps, il faut avoir soin de ne pas masquer les granulations vraies en soignant les autres. Pour cela, il faudra toujours commencer par le traitement des premières, traitement qui sera le même que celui qui a déjà été exposé. Le traitement des secondes est souvent délicat : certaines conjonctives supportant facilement des caustiques ou des astringents énergiques, tandis que d'autres s'enflamment vivement. Il sera donc prudent, pour tâter le terrain, d'avoir recours d'abord aux moyens peu énergiques et de n'employer les médicaments puissants que lorsqu'on sera certain qu'ils seront tolérés.

Le traitement des fausses granulations est très variable, mais celui qui m'a donné les meilleurs résultats est le suivant : Après avoir retourné la paupière supérieure et bien lait saillir le culde-sac supérieur en appuyant sur la face cutanée correspond a nie

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l'extrémité d'une grosse sonde ou d'un pinceau, je badigeonne toute la surface de la muqueuse avec un pinceau trempé dans une solution de nitrate d'argent plus ou moins forte, selon la susceptibilité du malade, et variant de 1/50 à 1/100. Au bout de Uvnte secondes, lorsque la muqueuse est devenue blanchâtre, je la lave soigneusement avec de l'eau salée pour neutraliser la solution caustique. -qui aurait pu rester sur la muqueuse et surtout dans les interstices des papilles hypertrophiées où, en général, il n'est pas nécessaire de cautériser. Cette cautérisation est répétée plus ou moins souvent, tous les deux ou trois jours habituellement et, dans l'intervalle, je me contente de faire laver les yeux avec la solution antiseptique dont j'ai donné plus liaut la formule et qui est également instillée entre les paupières quatre ou cinq fois par jour. Si la conjonctivite s'accompagne de sécrétion, comme cela se voit dans la plupart des cas, M. leDrSéclan, qui a longtemps exercé en Algérie, recommande l'emploi de l'iodure d'argent à l'état naissant, d'après la méthode du Dr Brame (de Tours) (1) qui, d'après lui, serait de beaucoup supérieure à tous les autres médicaments connus.

Lorsque les papilles sont très saillantes et que la muqueuse paraît saine autour d'elles, on peut remplacer la solution de nitrate d'argent par le crayon mitigé ou bien associer les deux caustiques. Le crayon, en effet, détruit plus vite les papilles exubérantes, mais j'ai remarqué que la solution, même assez concentrée, au 50e par exemple, avait un effet salutaire sur la conjonctive si on savait modérer son action en la laissant agir plus ou moins longtemps avant de laver à l'eau salée. Au lieu de cautériser avec le crayon les fausses granulations, il est souvent plus simple et plus expéditif, si leur forme le permet, de les exciser avec des ciseaux courbes ou le scarificateur de Desmarres. L'écoulement sanguin qui en résulte modifie parfois d'une façon avantageuse la conjonctivite. A mesure que la guérison se produit, on éloigne de plus en plus les cautérisations et on diminue le degré de concentration de la solution employée, laquelle est remplacée plus tard par une solution astringente quelconque, tannin, alun, borax, etc.

Bien que le nitrate d'argent doive être placé en première

(1) Voir à ce sujet la note publiée dans le Recueil d'Ophtalmologie, 1881, p. 266.

MEMOIRES d'ophtalmologie PRATIQUE.

ligne dans la maladie qui nous occupe, et même dans quelques aulres, je ne suis pas exclusif et j'en alterne souvent l'emploi avec le chlorure de zinc en solution au 20e ou au 40'J. Ce médicament, précieux dans tous les cas où il existe une sécrétion conjonctivale abondante, a une action rapide et énergique, et est supporté aussi bien que le nitrate d'argent. A diverses reprises, j'ai essayé les solutions d'acide phonique, de bichlorure, de sulfate de cuivre, de zinc, etc., mais généralement sans résultats avantageux, de sorte qu'on peut s'en tenir, je crois, au nitrate d'argent, au chlorure de zinc et au sous-acétate de plomb.

A mon avis, on ne peut pas non plus employer pour la conjonctive des médicaments à demeure (collyres, pommades, etc.) tant soit peu énergiques, car alors ils deviennent dangereux pour la cornée ; si, au contraire, ils sont inoffensifs pour l'œil, ils ont peu ou point d'action sur la conjonctive, et, par suite, sont inutiles. Il vaut donc mieux s'en tenir aux pansements rares mais énergiques. Je profite de l'occasion pour dire que je n'ai jamais pu comprendre ni apprécier l'engouement de la pluparl des médecins pour le sulfate de cuivre qu'on met toujours en première ligne dans le traitement des granulations conjonctivales, soit qu'on l'emploie sous forme de cristal, de solution ou de glycérolé. Pour ma part, je ne crains pas de déclarer qu'il ne m'a donné en général que des déboires, et j'ai pu me convaincre bien souvent qu'on mettait à tort sur le compte de la maladie, un état inflammatoire qui était uniquement entretenu par les cautérisations au sulfate de cuivre indéfiniment continuées et qui cédait ensuite au seul repos ou au changement de médication. Quiconque a fréquenté les grandes cliniques a pu voir le défilé des granuleux venant à tour de rôle pendant des mois et même des années se faire passer la pierre bleue sur la conjonctive, et se retirant ensuite contents et satisfaits. Sans nier d'une façon absolue l'utilité de cette substance, employée de temps en temps et dans certains cas déterminés, je voudrais cependant qu'on cessât d'en faire une panacée dont rien ne justifie les vertus tant pronées. Grâce a fa cocaïne, les cautérisations de la muqueuse oculaire peuvent être pratiquées sans occasionner de douleur bien notable.

2° Granulations avec trachome commençant ou déjà confirme, mais sans altérations de l'œil. — C'est là la forme qu'on observe le plus

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souvent, mais il existe de nombreuses variétés tenant à l'ancienneté de la maladie et à une foule d'autres circonstances. Ici, pas plus que dans aucun autre cas, il ne peut y avoir de traitement unique, et c'est toujours l'état local qui doit guider le médecin. Si le trachome est formé de granulations anciennes dégénérées, avec hypertrophie notable du tissu cellulaire et quelques granulations récentes ça et là, il faudra d'abord traiter ces dernières comme je l'ai déjà indiqué. Si le trachome n'est pas trop dur et si la conjonctive n'est pas trop atteinte, on pourra pendant quelques temps se contenter de badigeonner le trachome tous les deux jours avec une solution bien neutre de sousacétate de plomb dans l'eau distillée, à parties égales ou seulement au tiers ou au quart. Après avoir passé et repassé sur la conjonctive le pinceau imbibé de médicament, on terminera par un lavage avec de l'eau distillée, de préférence à l'eau ordinaire, qui précipite le sous-acétate de plomb et forme des grumeaux très gênants pendant les mouvements des paupières.

Pour éviter la sensation désagréable que produit sur l'œil la paupière après le pansement, on pourra, avec grand avantage, l'enduire, pendant qu'elle est encore retournée, avec du sirop de gomme rendu aseptique par l'acide salicylique ou le bichlorure. Ce sirop, en même temps qu'il favorise le glissement d'une paupière rendue encore plus dure et plus rugueuse par le sousacétate de plomb, qui est fort astringent, comme on sait, protège la cornée contre ce frottement nuisible et en prévient l'altération de cause mécanique.

Le pansement à l'acétate de plomb est excellent, mais on ne doit pas y avoir recours d'une manière exclusive, l'œil s'habituant parfois assez vite aux médicaments, qui au bout de peu de temps, perdent plus ou moins de leur action. Pour cette raison, ou remplacera de temps en temps la solution de plomb, par la solution de nitrate d'argent au 100e ou au 50e, ou de légers attouchements avec le crayon mitigé, ou le cristal de sulfate cuivre. Si ces moyens suffisent pour amener une amélioration notable et continue, on s'en tiendra là; si, au contraire, la maladie semble rester stationnaire, ou s'aggraver, il faudra bien alors avoir recours à d'autres moyens. Des scarifications légères, voire même quelques cautérisations au galvano-cautère ou avec un sel un peu caustique, tel que l'acide chromique par exemple,

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sont parfois très utiles et produisent dans la marche de la guérison une heureuse modification. Je crois que dans ces cas l'électrolyse pratiquée avec une électrode bi-poiairc en platine, ou peut-être mieux en cuivre, donnerait aussi de bons résultats,' mais, pour ma part, je n'y ai pas encore eu recours ; je ne puis, par conséquent, en garantir l'efficacité.

Le trachome granuleux peut guérir et guérit la plupart du temps radicalement dans nos climats mais laisse souvent après lui une atrophie plus ou moins complète de la conjonctive, laquelle reste limitée à sa couche épithéliale, et produit souvent une déformation des tarses. Cette atrophie de la muqueuse doit donc être évitée autant que possible, et pour cela il faut ménager autant qu'on peut cette membrane et ne toucher qu'au tissu granuleux lorsqu'on fait des cautérisations destructives ; mais si le trachome est ancien, dur, fibreux, épais, on ne pourra guère conserver d'espoir de sauver la muqueuse infiltrée et dégénérée, et il faudra d'abord traiter le néoplasme, beaucoup plus dangereux ici que l'atrophie de la conjonctive, laquelle, dans la plupart des cas, et dans nos pays, n'offre aucun inconvénient. Dans les pays chauds, au contraire, en Algérie, en Egypte, par exemple, l'atrophie de la conjonctive s'accompagne fréquemment, de xérosis, maladie incurable et qui amène à peu près fatalement la perte de la vue.

Le traitement que je viens d'indiquer rapidement me paraît être le meilleur et suffît, dans la majorité des cas, pour guérir le trachome. 11 existe cependant un autre médicament dont je n'ai pas encore parlé, et qui a eu, il y a quelques années, une immense vogue : c'est le jequirity, vulgarisé en France par M. de Wecker et qui a donné lieu à de vives et ardentes polémiques. La lutte entre les défenseurs et les détracteurs de ce singulier médicament, quoique calmée pour le moment, est loin d'être finie, les convictions des uns n'ayant pu entraîner celle des autres, mais il reste un fait bien établi, c'est que le jequirity manié avec prudence est certainement à peu près inoffensif, et peut, dans certains cas, amener des guérisons qu'on pourrait presque qualifier de miraculeuses. Je reviendrai plus tard avec de plus grands détails sur l'action de cette substance que je ne fais maintenant que signaler en passant et en faveur de laquelle mon excellent confrère et ami M. le Dr Coppez (de Bruxelles) a

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fait à plusieurs reprises d'ardents et chaleureux plaidoyers appuyés sur une longue et heureuse pratique; moi-même, je lui dois de très beaux succès dont un a déjà été relaté page 134.

3° Du trachome grave, dur, ancien, avec ou sans complications du côté du globe oculaire. — Le trachome, ai-je dit, peut se présenter sous différents états : à peine apparent clans certains cas, il est constitué par une légère induration localisée à la région tarsale de la conjonctive palpébrale supérieure où un nombre plus ou moins considérable de granulations ont parcouru leurs diverses phases d'évolution; très développé dans d'autres cas, il peut occuper pour ainsi dire toute l'étendue de la conjonctive palpébrale et même les culs-de-sac, la caroncule, la conjonctive bulbaire; la cornée elle-même est quelquefois couverte de granulations.

Dans nos pays, pour arriver à cet état, il faut toujours un très long temps et une complète négligence de la part du malade; aussi l'observons-nous assez rarement. Cette forme grave de trachome peut exister sans lésions du côté de la cornée, mais c'est l'exception; habituellement, il s'accompagne d'un pannus caractéristique plus ou moins épais et étendu, tantôt constitué par quelques vaisseaux de nouvelle formation couvrant le tiers supérieur de la cornée, tantôt formé d'un tissu rouge, opaque, rugueux couvrant une partie plus ou moins étendue de la cornée. Si le pannus est total, la cécité est complète, et les yeux des malheureux malades présentent un aspect horrible. Dans d'autres cas, il n'existe pas de pannus mais il se développe de temps en temps des abcès ou des ulcères de la cornée qui traînent cm longueur, occasionnent de vives douleurs que rien ne peut calmer et se terminent fréquemment par de larges perforations avec enclavement de l'iris.

Si la cornée n'est pas atteinte, on pourra appliquer au trachome grave quelques-uns des traitements qui viennent d'être exposés à propos du trachome limité, mais il faut en graduer l'action d'après l'étude et l'ancienneté du mal. S'il y a la moindre tendance au blépharophymosis, on fera bien, avant tout autre traitement, de pratiquer la canthoplastie qui favorisera singulièrement la guérison, facilitera les pansements et préviendra dans une grande mesure les altérations de la cornée.

Si la cornée est couverte d'un mince pannus vasculaire, il y aura

MÉMOIRES Ii'opïiTALMOLOfïIR PRATIQUE.

peu à s'en occuper, ce dernier disparaîtra spontanément à mesure que la conjonctive deviendra elle-même moins rugueuse. Si le pannus est plus ou moins épais, mais sans menace d'abcès ou d'ulcération, il faudra à peu près toujours commencer par pratiquer la cantlioplastie. On attaquera ensuite le trachome par les moyens déjà indiqués, toute thérapeutique dirigée spécialement contre lepannus ne donnant, engénéral, aucun bon résultat. C'est dans ces cas, comme dans le cas précédent, du reste, que le jequirity employé avec prudence et à plusieurs reprises pourra donner des succès tout à fait inespérés.

Plusieurs auteurs ont conseillé et employé aussi, depuis bien longtemps, l'inoculation du pus de la blennorrhagie ou de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés dans le but de provoquer l'apparition d'une ophtalmie purulente intense. Cette méthode hardie a donné, à côté de quelques revers, des résultats souvent remarquables, et, comme le jéquirity, a eu et a encore ses adeptes enthousiastes et ses détracteurs. C'est une arme puissante, sans cloute, mais dangereuse à manier; toutefois, depuis qu'on sait qu'il est possible de modérer, pour ainsi dire à volonté, la violence de la conjonctivite purulente au moyen de cautérisations avec la solution de nitrate d'argent répétées plus ou moins souvent, il semble que comme dernière ressource on sera désormais 'plus autorisé à avoir recours à cette médication qui compte à son actif des guérisons radicales qu'on avait demandées en vain à tout autre traitement. 11 est rare qu'une conjonctivite granuleuse aussi prononcée n'atteigne ^)as en même temps les deux yeux ; toutefois, il est toujours prudent de ne pratiquer l'inoculation que sur un seul et de protéger l'autre pendant toute la durée de l'ophtalmie purulente avec un bandeau approprié. M. Galante, de Paris, fabrique à cet effet un monocle très commode.

Comment agit ce moyen empirique, déjà bien ancien et dont la découverte, comme on sait, est due au hasard? Est-ce en provoquant, par une violente inflammation, la transformation et l'élimination consécutive du tissu néoplasique, ou bien, en apportant sur un terrain envahi par un microbe spécial, un autre microbe dont la pullation extrêmement rapide et abondante arrête le développement du premier et finalement le tue comme cela se voit fréquemment, non seulement dans les tubes de

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culture, mais encore dans les degrés plus élevés du règne végétal et animal? La question rcsle posée mais non résolue.

Lorsque toute la muqueuse oculaire, pour ainsi dire, est envahie profondément par le tissu granulaire, tous les moyens qui réussissent si bien dans le trachome peu étendu ne sont pas applicables. Ainsi, par exemple, on ne peut pas détruire, par les caustiques ou par l'excision toute la muqueuse à la fois. D'un autre côté, le traitement partiel est à, peu près nul. 11 faut donc agir en même temps sur toute l'étendue du mal et c'est ici que les lotions avec le sous-acétate de plomb, le nitrate d'argent, le chlorure de zinc, trouveront leur application. Je me suis également très bien trouvé de l'emploi de l'alcool à 45°, associé ou non 'au sous-acétate de plomb, et qui a l'avantage de pouvoir être employé malgré une perforation de la cornée. On pourra juger de l'efficacité de ce moyen par l'observation suivante qui remonte déjà à plusieurs années et par cela même n'en est que plus démonstrative.

Orservation.

M. X..., quarante-quatre ans, demeurant à Talence, est affecté depuis trente mois de granulations conjonctivales. Les deux cornées sont rugueuses, rouges, très vascularisées et présentent au plus haut degré ce que l'on appelait autrefois le pannus sarcomateux. Du côté gauche, il y a eu un petit abcès central qui s'est ouvert et l'ulcération est actuellement en voie de réparation. Du côté droit, il y a aussi un abcès central en voie de formation. Toute la conjonctive oculaire est rouge foncé; les paupières sont dures, épaisses, renversées en dehors et, lorsque le malade ferme les yeux, on aperçoit une bande de la conjonctive palpébralc inférieure (ectropion), large de 4 millim. Les yeux sont larmoyanls et les paupières collées ensemble le matin par une sécrétion muco-purulenfc desséchée.

Le malade se plaint de violenLes douleurs qui ont leur siège dans l'œil et dans l'orbite. La vue est abolie complètement; le malade ne peut se conduire et distingue seulement la clarté de l'obscurité. Il me raconte qu'il est en traitement depuis le commencement de sa maladie et qu'il a déjà fait un grand nombre de médications. Il a été cautérisé pendant longtemps

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avec le crayon de sulfate de cuivre et a subi trois fois l'abrasion conjonctivale (péritomic) sans le moindre résultat.

Aujourd'hui, 17 décembre 1878, le malade entre à ma clinique et, pour commencer le traitement, je prescris des lotions émollientes chaudes sur les yeux pendant deux ou trois heures par jour, un cataplasme de poudre de racine de guimauve pour la nuit, et je lave les paupières avec un pinceau imbibé d'alcool à 45°, en ayant soin d'enlever immédiatement l'excès de médicament au moyen d'un simple lavage à l'eau froide.

18 décembre. — L'abcès de la cornée droite s'est ouvert à la partie centrale et a laissé une perforation de cette membrane large comme une tête d'épingle. Les douleurs se sont un peu calmées; je fais instiller dans cet œil une goutte de collyre d'atropine toutes les deux heures et je panse l'œil gauche comme hier. Lotions chaudes et cataplasmes des deux côtés.

19. — Les yeux sont moins rouges, les paupières plus souples, la perforation est en voie de cicatrisation ; il n'y a pas de prolapsus de l'iris. Atropine, lotions chaudes, cataplasmes, pansement à l'alcool à l'œil gauche seulement.