CHAPITRE V
MALADIES DE LA CORNEE, DE LA SCLÉROTIQUE, DE L'IRIS, ET DE LA CHOROÏDE. GLAUCOME.
§ I. — QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LA PATHOGÉNIE ET LE TRAITEMENT DE L'ULCÈRE SERPIGINEUX DE LA CORNÉE. ORSERVATION
Depuis longtemps déjà, les auteurs ont été frappés de la fréquence des ulcères phagédéniques de la cornée chez les individus atteints de dacryocystite ou de conjonctivite aiguë ou chronique.
En observant attentivement les faits, il est impossible de ne pas voir dans cette coïncidence une relation de cause à effet, et, pour ma part, je n'ai presque jamais rencontré d'ulcère malin sans lésions concomitantes des paupières ou des voies lacrymales, de ces dernières surtout. Dans les autres cas, on trouve à peu près toujours dans la nature du corps vulnérant l'explication de l'infection de la plaie cornéenne.
La formation du pus est encore un problème, non seulement dans le cas qui nous occupe, mais encore dans la pathologie générale, et il semble étrange, au premier abord, qu'un phénomène si fréquent et si facile à observer n'ait pu, jusqu'à ce jour, livrer son secret au microscope, qui a cependant découvert déjà tant de choses remarquables. Ce n'est pas le lieu de discuter ici la théorie de la diapédèse ou de la formation des globules purulents dans les mailles du tissu cellulaire (Virchow) ou sur place par genèse (Robin); on ne peut affirmer davantage l'influence du microbe prétendu pyogène (staphilococcus pyogenes aureus), mais on ne peut s'empêcher d'être frappé de l'énorme différence qui existe entre un abcès inflammatoire de la cornée et l'ulcère serpigineux; entre une plaie cornéenne simple et une plaie infectée, comme on dit aujourd'hui.
MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.
Les admirables travaux de Pasteur ont ouvert aux observateurs un vaste champ d'exploration, et il n'y aura bientôt plus une seule maladie qui n'ait son microbe spécial. Beaucoup de ces découvertes, sans doute, sont encore prématurées et ont besoin de la sanction du temps et de l'expérience pour franchir le domaine de l'hypothèse, mais les résultats déjà obtenus jusqu'à ce jour sont un précieux encouragement pour les recherches à venir, et qui sait si un jour la théorie des germes ne deviendra pas un article de foi pour toutes les maladies comme elle l'est déjà pour le charbon, la variole, le choléra des poules, etc. Quand on sait avec quelle étonnante rapidité se multiplient les infiniment petits, végétaux ou animaux, on n'est plus surpris de l'évolution si rapide de certaines maladies ni de la marche si promptement envahissante qu'elles affectent dans certains cas.
11 est arrivé souvent, en médecine, qu'après une découverte thérapeutique on a voulu généraliser, et le même médicament a dû, entre les mains des expérimentateurs enthousiastes, avoir tour à tour les propriétés les plus diverses. Mais bientôt sont venus les échecs ou les mécomptes, et si quelques-uns de ces médicaments ont pu survivre au naufrage et conserver encore une faveur que leurs qualités réelles et incontestables leur avaient méritées, combien d'autres, hélas! sont retombés dans l'oubli!
Entre les mains de Lister, de Déclat et de tous les chirurgiens qui ont employé d'une façon méthodique l'acide phénique, la méthode antiseptique a donné les plus brillants résultats, mais on a eu le tort de penser que cette substance était une panacée universelle, et on a été très étonné quand on a vu qu'elle était sans effet contre certaines complications des plaies, la pourriture d'hôpital, par exemple. Si la théorie de la spécificité des algues ou des microbes se confirme, comme tout porte à le croire, il serait sans doute commode d'avoir sous la main un agent de destruction universef pour les infiniment petits, et la médecine, ou plutôt la thérapeutique, serait alors vraiment trop facile.
11 est surabondamment démontré que telle substance antiseptique, qui est mortelle pour un grand nombre de microbes animaux, est sans action sur d'autres organismes végétaux et vice versa; or, dans Tétat actuel de nos connaissances, la cause absolue des suppurations graves de la cornée nous échappe
DE L'ULCKUE SERPIGINEUX DE LA. CORNEE.
complètement; c'est donc d'une façon tout à fait empirique que nous avons recours aux antiseptiques. En 1881, au Congrès International de Londres, cette grave question fut discutée par les hommes qui font le plus autorité en ophtalmologie et ne put être résolue d'une manière satisfaisante; il ne m'appartient donc pas d'émettre une opinion personnelle, mais je puis affirmer que, pour ce qui est relatif aux ulcères infectieux ou phagédéniques de la cornée, je n'ai jamais retiré le moindre avantage des antiseptiques habituellement en usage. Pour juger de la valeur prophylactique d'un agent thérapeutique, il ne suffit pas de l'employer beaucoup et de fournir ensuite des statistiques ; celles-ci, en effet, ne peuvent rien démontrer, étant formées, le plus souvent, d'éléments non comparables entre eux. Mais si les vertus prophylactiques des médicaments sont toujours plus ou moins hypothétiques et difficiles à apprécier, il n'en est plus de même pour les propriétés curatives qui, elles, sont absolument soustraites à l'influence du hasard, et peuvent être directement constatées et contrôlées.
L'ulcère à hypopyon ou ulcère de Saemish, comme on rappelle quelquefois, est trop connu pour que je songe à le décrire, mais il est cependant quelques points de son histoire qui présentent un grand intérêt pratique, et le lecteur voudra bien me pardonner les considérations que je vais émettre à ce sujet.
La forme clinique de la maladie qui nous occupe n'est pas toujours la même, et la différence de constitution des sujets, leur manière de vivre, leur âge, etc., peuvent, jusqu'à un certain point, expliquer certains phénomènes accessoires, certaines modalités dans le processus ulcératif ou suppuratif, mais le caractère principal de cette affection, le phagédénisme, domine toujours les autres. L'inflammation peut être assez considérable ou presque nulle, les douleurs vives ou insignifiantes; l'ulcère peut se montrer spontanément ou succéder à une érosion traumatique plus ou moins profonde de la cornée ; le début peut être insidieux ou à marche rapide, mais, dans tous les cas, la cornée est menacée de destruction dans une partie plus ou moins grande de son étendue, et l'ulcération présente ce caractère spécial de s'étendre irrégulièrement, surtout en largeur, et d'être précédée, sur les parties qui vont être envahies, d'une infiltration purulente grisâtre qui circonscrit, les bords de la
MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.
perte de substance par une série d'arcs ou de festons contigus et forme comme de petits clapiers interlameliaires à contours irréguliers. A mesure que l'infiltration s'avance vers les parties saines de la cornée, les premières atteintes tombent en détritus. Lorsque l'ulcération occupe déjà une certaine étendue, on voit souvent proéminer la face profonde, formée par la membrane de Descemet, qui paraît échapper à l'infiltration purulente et au processus ulcératif. L'épithélium cornéen lui-même, et probablement aussi la membrane de Bowman, résiste beaucoup et forme tout autour de l'ulcération des lambeaux plus ou moins larges qui recouvrent les parties nouvellement infiltrées du tissu cornéen.
L'étiologie de l'ulcère phagédénique de la cornée est encore entourée, ai-je dit, d'une profonde obscurité, et c'est la coïncidence à peu près constante d'une sécrétion pathologique de la conjonctive ou du sac lacrymal, surtout de ce dernier, qui a fait attribuer depuis longtemps à ce produit une propriété infectieuse. Des recherches précises au point de vue microscopique restent encore à faire, et bien qu'on ait déjà trouvé des bactéries, des microcoques, des algues et des champignons dans le pus ou le muco-pus du sac lacrymal et dans le pus de l'ulcère infectieux, on ne sait pas encore d'une façon certaine quel est celui de ces organismes qu'on doit incriminer. En effet, expérimentalement, on a pu produire Yulcus serpens corneœ avec les matières septiques les plus diverses (1). Quelques auteurs ont décrit la kératite des moissonneurs comme une variété spéciale basée seulement sur la nature du corps vulnérant, mais analogue à l'ulcère malin ou phagédénique quant à sa marche et à ses caractères cliniques. Pour ma part, je ne crois pas que cette distinction doive être maintenue, et si la maladie s'observe plus souvent chez les moissonneurs, c'est que leurs yeux sont sans cesse exposés aux piqûres par les barbes d'épis de blé, et que, chez eux, la dacryocystite chronique est très fréquente. 11 faut ajouter aussi que souvent la pointe du corps vulnérant se brise, reste enclavée dans la cornée, et, tout en entretenant par sa présence une certaine irritation, empêche la plaie de se fermer, laissant ainsi la porte ouverte aux matières septiques.
(1) Consulter à ce sujet la remarquable thèse du D'- Passorat : Contribution à l'étude de la cautérisation ignée de la cornée. Paris, 1877.
