DE L'ULCÈRE SERPIGINEUX DE LA CORNÉE

La marche de l'ulcère infectieux est souvent assez lente, mais parfois aussi en trois ou quatre Jours la plus grande partie delà cornée peut être envahie. L'hypopyon lui-même est plus ou moins abondant, et sa situation exacte n'est pas encore absolument déterminée : quelques auteurs veulent que le pus soit placé tout simplement dans le cul-de-sac inférieur de la chambre antérieure, entre l'iris et la cornée, tandis que d'autres le placent dans l'épaisseur même de la cornée, soit entre les lames de la substance propre, soit entre ce tissu et la membrane de Descemet. Un examen attentif et fréquemment répété, semble m'avoir démontré que les deux opinions sont également admissibles. En effet, au début, il est presque toujours facile de voir à la partie inférieure de l'ulcère, à travers la cornée encore transparente, une espèce d'opalescence ou d'infiltration profonde striée verticalement et qui n'est autre chose que du pus fusant entre les lames de la cornée jusqu'à la partie inférieure où il se montre sous la forme d'une lunule plus ou moins large. En faisant pencher sur le côté la tête du malade pendant quelques instants et en examinant attentivement à l'éclairage oblique, on peut constater que la lunule reste à la même place et que le pus ne se répand pas dans la chambre antérieure dont on peut apercevoir le cul-de-sac inférieur. Dans quelques cas, la collection purulente interlamellaire est tellement abondante, que toute la partie inférieure de la cornée est blanche, et que cette membrane semble devoir tomber en sphacèle.

En pratiquant une paracentèse à ce moment-là, comme cela m'est arrivé bien souvent, on est tout étonné de voir sortir plus ou moins complètement l'humeur aqueuse, tandis que l'hypopyon persiste, et cependant toute la cornée a bien été traversée par l'aiguille. Au contraire, une incision ou une ponction oblique dans le tissu même de la cornée donne issue au pus et fait disparaître la lunule sans que l'humeur aqueuse soit évacuée

Lorsque la collection purulente a atteint un certain volume, au contraire, elle est presque toujours située dans la chambre antérieure, la membrane de Descemet ayant dû être rompue sous la pression exercée dans une cavité close par un apport constant de pus obéissant aux lois de la pesanteur et finissant par rompre la paroi qui lui offre le moins de résistance. Jamais,

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en effet, on ne voit Thypopyon s'écouler spontanément au dehors à travers la cornée. Dnnsce cas aussi, l'hypopyon change de place avec l'inclinaison de la tète et s'écoule au dehors avec l'humeur aqueuse dès qu'on ponctionne la cornée.

Le traitement chirurgical de l'ulcère serpigineux de la eorné a beaucoup varié; l'incision simple, préconisée par Saemish, èsl insuffisante dans la plupart des cas; l'incision à lambeau décrite par le Dr Chibret, au Congrès de Milan en 4880, paraît meilleure, mais les observations écourtées et incomplètes fournies par notre distingué confrère ne nous paraissent pas suffisantes pour démontrer l'efficacité de son procédé. Quant au traitement médical, il est à peu près nul, et tous les topiques peuvent être considérés tout au plus comme des moyens palliatifs.

Il y a déjà sept ou huit ans, ayant eu à traiter plusieurs malades atteints de cette maladie, j'essayai toute la série des antiseptiques habituels : acide borique, acide phénique, thymol, sublimé, nitrate d'argent, chlorhydrate de quinine, etc., non seulement en lavages ou en applications direcles sur la cornée, mais encore en injection dans les voies lacrymales. Eh bien! dans aucun cas, il ne me fut possible de constater la moindre amélioration, ni môme un arrêt dans la marche de la maladie. Chez plusieurs malades, j'allai jusqu'à badigeonner avec un pinceau trempé dans une solution d'acide phénique au 1/10 ou de sublimé au 1/20, les bords de l'ulcération; quelques heures après, la zone d'infiltration se montrait de nouveau et continuait comme auparavant son œuvre de destruction. Un jour, ayant épuisé sans résultat toute la série des traitements classiques et voyant la cornée' aux trois quarts détruite par l'ulcération, je songeai au fer rouge déjà employé par M. le professeur Gayet, de Lyon, et, séance tenante, ayant fait rougir sur la lampe à alcool l'extrémité olivaire d'une branche de lunette, je cautérisai à plusieurs reprises et assez profondément la surface et les bords de l'ulcère. Le cautère improvisé dont je me servis alors est extrêmement commode ; en effet, l'olive conserve assez longtemps la chalciir et rougit parfaitement et en très peu de temps. La mince branche d'acier qui la soutient jouit d'une grande élasticité et permet d'appuyer contre l'œil sans exercer une pression pénible ou dangereuse. Il n'est pas jusqu'à sa courbure qui ne soit avantageuse pour cautériser commodément avec la

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pointe ou avec le grand diamètre du renflement olivaire. Enfin, 'dernier avantage qui n'est pas à dédaigner, l'instrument ne coûte rien cL se trouve partout.

Je parle, bien entendu, pour les praticiens qui ne font de la chirurgie oculaire que par hasard, car tous les oculistes doivent posséder un galvano-cautère, cet instrument étant employé par eux journellement. Un grand nombre de galvano-cautères existent aujourd'hui dans le commerce, et tous possèdent des qualités, mais ils sont tous d'un prix élevé. J'ai cherché à remédier à cet inconvénient en faisant construire l'appareil dont on trouvera la description au chapitre XII, et qui joint à la simplicité de construction une sûreté et une constance d'action unies à un bon marché qu'on chercherait vainement dans tous les autres instruments construits jusqu'à ce jour.

Pour mieux fixer les idées relativement à tout ce que je viens de dire à propos de l'ulcère infectieux, je crois devoir rapporter en détail une observation prise au hasard parmi les premières dans lesquelles j'ai employé le fer rouge, après avoir constaté l'insuccès complet de tous les autres moyens. Depuis cette époque, j'ai toujours commencé le traitement par la cautérisation ignée, qui m'a constamment donné d'excellents résultats. Toutes les observations que je pourrais fournir à cet égard ne présenteraient qu'un médiocre intérêt, étant toutes semblables.

Observation.

Érosion superficielle traumatique de la cornée chez un individu atteint de dacryo cystite chronique; ulcère serpigineux et hypopyon consécutifs; insuccès complet des antiseptiques; guérison rapide par l'emploi du cautère actuel.

M. D..., âgé de cinquante-six ans, jouissant d'un bon tempérament et d'une excellente santé, se nourrissant bien et habitant une maison très saine, à la campagne, se présente chez moi le 20 octobre 1881, se plaignant d'un petit point blanc qui est apparu sur sa cornée droite deux jours après avoir été frappé à l'œil par un petit éclat de fer. De plus, l'œil est devenu rouge, le malade ressent quelques douleurs assez vives dans cet organe et a u oeu de photophobie. En examinant attentivement à

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l'éclairage latéral, je constate une petite érosion de la cornée paraissant n'intéresser que les couches les plus superficielles, et un peu d'injection périkératique à la partie inférieure. Pensant n'avoir affaire qu'à une kératite traumâtique sans gravité, je me borne à prescrire des lotions chaudes d'infusion de camomille el un collyre à l'acide borique; le malade ne se plaignant de rien autre chose, j'ai le tort de ne pas explorer ses voies lacrymales et je le renvoie en lui recommandant seulement de revenir le plus tôt possible s'il survient la moindre aggravation.

Sept jours après seulement, M. D... revient me voir. A ce moment, je puis constater que l'ulcère s'est étendu considérablement et qu'il occupe près du tiers de la cornée. Il est superficiel, à bords irréguliers, soulevés par un liséré d'infiltration sousépithéliale, et son fond est assez transparent pour permettre de voir au travers la pupille et l'iris. Le quart inférieur de la chambre antérieure est occupé par un hypopyon, et c'est même cela qui a décidé le malade à revenir me voir. L'injection périkératique est plus intense et a manifestement son siège dans l'épisclère ; il y a un peu de chémosis et une iritis manifeste. La vision a presque disparu et avec cet œil le malade voit à peine pour se conduire. Je diagnostique immédiatement un ulcère serpigineux compliqué d'iritis et j'instille deux ou trois gouttes d'atropine. Pressant alors sur le sac lacrymal, j'en fais sortir une notable quantité de muco-pus et le malade me raconte alors que depuis très longtemps il a du larmoiement et éprouve une grande sécheresse dans le nez. Sans nul doute, sa dacryocystite avait été la cause de l'infection de l'ulcère traumâtique. J'essaie de faire passer une injection dans le canal nasal, mais le liquide reflue par les points lacrymaux et pas une goutte ne descend dans le nez. Je procède au cathétérisme après avoir dilaté un peu le point lacrymal inférieur au moyen du stylet conique, et je passe alors assez facilement la sonde n° 2 de Bowman. Je lave ensuite les voies lacrymales avec une solution concentrée d'acide borique, puis avec de l'eau phéniquée au 1/50.

Au bout d'une demi-heure l'iris a commencé à se dilater, mais il présente déjà plusieurs synéchics postérieures assez étendues. Je fais continuer les instillations d'atropine et je prescris en outre un collyre au chlorhydrate de quinine à 2 0/0 et des lotions fréquentes de l'œil et des culs-de-sac conjonctivaux

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alternativement avec la solution d'acide phénique à 1 0/0 et d'acide borique à 4 0/0.

Le lendemain, 28 octobre, je constate que l'hypopyon a augmenté un peu. Sous l'influence des lavages successifs, l'ulcère s'est un peu nettoyé; les bords sont plus nets, le liséré d'infiltration est moins apparent et quelques fragments d'épithélium se détachent, Malgré cela, le chémosis a beaucoup augmenté en bas et en dedans, et la pupille est restée très étroite et festonnée par les adhérences. Le malade souffre moins qu'hier, la photophobie a disparu.

Je pratique deux fois dans la journée le lavage des voies lacrymales avec la solution d'acide phénique, et je fais continuer le reste du traitement.

Le 29." — Même état qu'hier, mais l'hypopyon occupe la moitié de la chambre antérieure. Je pratique la paracentèse à la partie inférieure de la cornée, dans le tissu encore sain, et tout le pus est évacué. Quelques minutes après, la chambre antérieure, qui s'était effacée au moment de la ponction, se rétablit de nouveau. En raison de l'étendue de l'ulcère et clans la crainte de voir se produire une large mortification de la cornée et un prolapsus de l'iris, je me suis abstenu de faire la ponction dans la partie ulcérée, selon la méthode de Sœmish. Lavages des voies lacrymales deux fois par jour. Le reste du traitement comme la veille.

Le 30. — L'hypopyon ne s'est pas reproduit, les douleurs ont cessé presque complètement. L'ulcère paraît s'être arrêté en haut, mais en bas et en dehors il continue de s'étendre et il atteint déjà presque la périphérie de la cornée. En même temps que l'ulcération remonte vers la partie externe, le chémosis s'étend aussi dans la même direction et en suit exactement la marche. J'évacue un peu d'humeur aqueuse en entr'ouvrant la plaie cornéenne avec un stylet mousse, afin de diminuer la pression interne de l'œil et de favoriser la réparation de l'ulcère, tout en m'opposant à sa rupture. Voyant que la cornée se détruit avec une grande rapidité et que les bords de l'ulcère s'étendent toujours, je me décide à employer un moyen énergique et je cautérise les bords de l'ulcère avec un pinceau trempé dans une solution d'acide phénique au 1/10, qui, comme on sait, à ce degré de concentration, est un véritable escharotique. Le reste du traitement comme les jours précédents.

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le 81. — Même état. Môme pansement. L'ulcération s'étend toujours.

1er novembre. — Il ne reste plus de corgie transparente qu'un petit espace en haut et en dedans. Il ne s'est pas fait encore de perforation, bien qu'en un point la membrane de Descemet commence à bomber. J'évacue un peu d'humeur aqueuse, je cautérise les bords de l'ulcère avec l'acide phénique au 1/10. Lavage des voies lacrymales et môme traitement que les jours précédents.

Malgré les injections d'acide phénique dans le sac lacrymal, la sécrétion n'a pas diminué, et, à chaque pansement, je fais sortir une notable quantité de muco-pus.

Les 2, 3, 4. — La maladie suit sa marche. Le même traitement et les mêmes pansements sont employés.

Le 5. — L'ulcération s'étend toujours en dehors et en haut et gagne en profondeur. Je fais l'ablation d'un lambeau conjonctival au niveau de la partie supérieure de l'ulcère. Même traitement et pansement que les autres jours.

Le 6. — L'ulcération semble stationnaire au niveau du lambeau conjonctival excisé, mais elle a gagné un peu en haut et en dedans. Cautérisation à l'acide phénique et même traitement que précédemment

Le 7. — Le chémosis entoure entièrement la cornée, et le ma lade peut à peine mouvoir un peu son œil, tant il est tuméfié. Les cinq sixièmes de la cornée sont occupés par l'ulcère, dont le fond commence à bomber en deux endroits et menace de se perforer. J'évacue un peu d'humeur aqueuse en entr'ouvrant avec le stylet mousse la petite incision que j'ai faite il y a quelques jours, puis, après avoir provenu le malade de la gravité de son état et de l'insuccès absolu de la médication suivie jusqu'à ce jour, je lui propose de cautériser l'ulcère avec le fer rouge. Il accepte sans aucune difficulté, et je procède immédiatement à cette opération. Ayant fait rougir sur la lampe à alcool l'extrémité olivaire d'une branche de lunettes d'acier qui se trouve sous ma main, je touche successivement les divers points de la circonférence de l'ulcère avec ce cautère improvisé et je lave avec la solution d'acide borique la cavité oculo-palpébralr.

Ce lavage, que j'ai l'habitude de pratiquer chez tous les malades qui ont de la suppuration de la cornée ou de la