DE L'ULCÈRE SBRPIGINEUX DE LA CORNÉE

conjonctive, mérite une mention spéciale, car il a l'avantage de ne pas être douloureux, de nettoyer parfaitement les culs-de-sac et de pouvoir être pratiqué par les personnes qui soignent les malades sans leur l'aire courir le risque d'une rupture de la cornée, dans les cas où cette membrane menace de se perforer. Pour faire ce lavage, dont j'ai déjà parlé page 150 à propos de l'ophtalmie purulente, je fais incliner fortement la tête en arrière et pencher un peu du côté opposé à l'œil qui doit être lavé et qui reste fermé. Avec un flacon compte-gouttes Léard contenant la solution, je verse une certaine quantité de liquide dans l'espèce de cupule formée par l'aile du nez, le rebord orbitaire et l'apophyse malaire, puis j'entr'ouvre avec précaution les paupières. S'il y a du danger, j'appuie avec la pulpe du pouce de chaque main assez loin du globe pour n'exercer aucune pression sur cet organe. En faisant des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement des paupières et de friction au niveau des culs-de-sac, l'œil se nettoie parfaitement. Les débris de cornée sphacélée, le pus ou les mucosités concrétées qui sont souvent retenus à la face interne des paupières, se détachent avec la plus grande facilité et viennent nager à la surface du liquide. Il suffit de lâcher les paupières et de faire fermer l'œil pour que tout cela se précipite au dehors.

Le 8. — L'ulcération ne s'est pas étendue; le malade n'a éprouvé aucune douleur, il a pu dormir toute la nuit. Le chémosis a beaucoup diminué. La cornée paraît recouverte d'une pellicule blanchâtre assez épaisse qui disparaît avec le lavage et qui est * conslituée par l'eschare provenant de la cautérisation. Toutes les parties touchées par le fer rouge paraissent transparentes et déjà en voie de réparation; la petite portion de cornée qui était restée saine semble avoir augmenté aussi d'étendue. Quelques points de la circonférence de l'ulcère qui avaient échappé hier à la cautérisation sont touchés aujourd'hui. Le malade lavera son œil très souvent avec la solution d'acide borique. Tout le reste du traitement est supprimé, excepté le cathétérisme des voies lacrymales. et les injections d'acide borique. La sécrétion du sac lacrymal persiste.

Le 9. — Amélioration considérable. Le chémosis a encore dimi-

H. Armaignac, Mémoires d'ophtalmologie.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

nué. L'ulcère se répare sur toute sa périphérie. Il ne s'est pas fait de perforation. Je cautérise le fond de l'ulcère sur plusieurs points, mais très superficiellement.

Le 10. — La guérison fait des progrès rapides. Les parties de l'ulcère touchées par le cautère sont transparentes et permettent de voir l'iris au travers. Cautérisation légère et limitée à quelques points de la circonférence de l'ulcère.

Les 11, 12, 13. — Môme traitement.

Le 14. — L'ulcère continue de se réparer a sa périphérie, mais le fond est toujours extrêmement mince, et, en un point, on voit bomber la membrane de Descemet. Il y a dans la chambre antérieure un peu de pus que j'évacue en entr'ouvrant l'incision cornéenne avec le stylet mousse. Cautérisation superficielle sur quelques points de l'ulcère qui paraissent blancs et opaques.

Les 15, 16. — Même traitement. Le prolapsus de la membrane de Descemet a disparu. Il n'y a plus de chémosis.

Le 17. — L'hypopyon s'est reproduit. Evacuation du pus et cautérisation de quelques points infiltrés des bords de l'ulcère.

Les 18, 19, 20. — Chaque jour, je trouve l'hypopyon reproduit et j'évacue le pus. Cautérisation ignée.

Le 21 . — L'amélioration continue. Simple lavage à l'acide borique.

Le 23. — Toute la moitié supérieure de la cornée est transparente ou demi-transparente; la conjonctive est à peine rosée, mais la sécrétion du sac lacrymal est toujours très abondante. Cautérisation. Injection de nitrate d'argent au 1/100 dans le sac lacrymal, et lavage immédiat de l'œil avec l'eau salée pour empêcher l'action du médicament sur cet organe.

Le 24. — Il n'y a plus aucune sécrétion dans le sac lacrymal. Injection d'acide borique. Une petite eschare qui recouvrait un point cautérisé de la cornée s'est détachée, et il en est résulté une fistule par laquelle s'échappe continuellement l'humeur aqueuse. La chambre antérieure est effacée. Le malade se bornera à faire des lavages quatre ou cinq fois par joui'.

Le 2 Décembre. — L'ulcère est complètement guéri et la chambre antérieure s'est rétablie, mais elle est peu profonde. La cornée est plus petite qu'avant la maladie et présente à la partie inférieure un leucome peu étendu, mais en haut et en dedans elle est bien transparente.

DE l'ulcère serpigineux de la. cornée.

Le 2 janvier 1882, j'ai revu le malade. La dacryocyslite était complètement guérie et les voies lacrymales fonctionnaient normalement. Toute inflammation du côté de l'œil ayant disparu, j'ai conseillé l'emploi quotidien de la pommade au précipité jaune et des attouchements du- leucome avec la teinture de cantharides pour tâcher d'amener la résorption du tissu opaque et de faire plus tard avec profit une pupille artificielle.

Au bout de dix jours de ce traitement, de nombreux petits vaisseaux s'étaient déjà développés autour du leucome, et tout faisait espérer qu'on pourrait obtenir chez ce malade une assez bonne vision de cet œil, qui avait semblé perdu pendant plusieurs semaines, et qui ne devait sa conservation qu'à l'emploi réitéré des cautérisations au fer rouge.

Depuis cinq ans, il n'est rien survenu d'anormal dans cet œil, mais le malade ne s'est pas encore décidé à se laisser faire une pupille artificielle.

J'ai dit que tous les moyens employés contre l'ulcère infectieux, à part la cautérisation ignée, sont infidèles, et, la plupart du temps, inutiles. Celui qui a encore le plus de vogue, l'opération de Saemish, c'est-à-dire la transfixion de l'ulcère comprenant dans l'incision un peu de cornée saine à chaque extrémité, peut donner et donne souvent de bons résultats, mais, bien que la marche de l'ulcération paraisse quelquefois s'arrêter après l'opération, ce n'est souvent qu'un arrêt momentané, et l'infiltration de la cornée ne tarde pas à s'étendre de nouveau. Mais ce n'est pas là le seul inconvénient ou le seul danger : si l'incision est un peu étendue et que le fond de l'ulcère soit réduit à la couche profonde, ou membrane de Descemet, dans la plupart des cas, la chambre antérieure restera effacée après l'opération, et l'on sera exposé à voir se produire une synéchie plus ou moins étendue, soit antérieure, soit postérieure, ou les deux à la fois. L'iris lui-même peut faire hernie et rester plus tard enclavé dans la cicatrice, ce qui équivaut à peu près à la perte (lr l'œil si l'ulcère était central. De plus, l'hypopyon sera souvent difficile à évacuer par l'incision faite à travers l'ulcère, l'humeur aqueuse s'écoulant à mesure qu'elle se produit.

Au contraire, on évacuant le pus par une petite ponction ou incision pratiquée à la partie inférieure de la cornée, on n'empè-

MKMOIRIîS D 'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

cho pas la chambre antérieure de se reformer quelques minutes après et, malgré eela, l'incision cornéenne reste comme une soupape de sûreté par laquelle s'écoule incessamment une petite quantité d'humeur aqueuse, ce qui prévient l'exagération de pression intra-oculaire et facilite la cicatrisation de l'ulcère. Si le pus se reproduit, on l'évacué facilement en entr'ouvrant la petite plaie avec l'extrémité d'un stylet.

L'incision cornéenne, aussi bien que l'ouverture de la plaie, devra être précédée de quelques instillations de cocaïne qui faciliteront singulièrement les manœuvres opératoires. Si on fait, dans la même séance, la cautérisation de l'ulcère et l'évacuation du pus par une incision cornéenne, il faudra toujours commencer par la cautérisation, qui est complètement indolore, tandis que la sortie de l'humeur aqueuse s'accompagne d'une vive douleur, due sans doute au relâchement subit de la tension intra-oculaire; cette douleur dure environ un quart d'heure et souvent davantage.

Quelques praticiens ont proposé et exécuté le lavage de la chambre antérieure après l'évacuation du pus; c'est là, je crois, une manœuvre inutile et souvent dangereuse, car l'iris est déjà assez porté à s'enflammer de lui-même pour qu'on ne cherche pas à l'irriter sans nécessité. L'humeur aqueuse se reproduisant en quelques minutes, il suffit d'évacuer à plusieurs reprises la chambre antérieure pour arriver à la nettoyer aussi bien, et peut-être mieux qu'avec une injection.

Dans ces dernières années, la cautérisation ignée de la cornée a donné lieu à de nombreux travaux et fourni le sujet de plusieurs thèses. Tous les auteurs sont à peu près unanimes pour constater l'excellence et la supériorité de la méthode ignée sur toutes les autres, et ma pratique personnelle m'a conduit au même résultat.

Quelle est donc la meilleure manière de procéder à cette petite opération? M. Gayet se servait autrefois d'une simple aiguille à tricoter emmanchée dans un bouchon et rougie à la flamme d'une lampe à alcool. C'est on ne peut plus simple, mais c'est peut-être un peu moins commode que la branche de lunette dont j'ai parlé il y a un instant. De toute façon il y aura grand avantage à substituer à cet appareil primitif le galvano-cautère, lequel peut affecter toutes les formes et toutes les dimensions pos-