DE L'ULCÈRE SERPIGINEUX DE IA CORNÉE

sibles afin de s'adapter à la surface qui doit être cautérisée. Pour les maladas pusillanimes qu'effraierait souvent la vue de la lampe à alcool et de l'aiguille rougie, le galvano-cautèrc présente encore cet avantage de pouvoir être présenté froid devant l'œil, et rougi instantanément au moment où il touche la partie à cautériser. De plus, on peut lui donner le degré d'incandescence que l'on désire, et, l'anse de platine ne s'oxydant pas, peut être réduite à un volume tel que, même rougie à blanc, elle ne dégage que très peu de chaleur rayonnante, ce qui n'est pas le cas d'un cautère en acier qui doit toujours présenter un certain volume. Aussi, les cautérisations pratiquées avec l'anse galvanique n'exercent-elles aucune influence nuisible sur les parties voisines de la cornée, et celles-ci conservent leur transparence, tandis qu'elles se troublent légèrement avec le cautère d'acier. L'eschare, qui se détache au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, est nette, parfaitement limitée, et "l'ulcère qu'elle laisse présente des parois non infiltrées et cicatrisant rapidement.

Souvent une seule cautérisation suffit, pourvu, toutefois, que toutes les parties infiltrées aient été détruites, mais si on voit reparaître autour de l'ulcère primitif des points grisâtres, opaques, il faut les détruire immédiatement par la cautérisation, car ils s'étendent rapidement dans le tissu sain de la cornée.

Les soins consécutifs à la cautérisation se bornent à peu de chose. On pourra laver l'œil de temps en temps avec une solution antiseptique, celle qui est indiquée page 184, par exemple, et instiller un collyre de chlorhydrate de quinine au 1/10.0 Si l'hypopyon se reproduit, il faudra l'évacuer, mais en ayant bien soin de ne pas toucher l'iris qui a déjà une grande tendance à s'enflammer.

Lorsque la période de réparation commence, que les bords de l'ulcère deviennent réguliers et transparents, il se produit une vascularisation exagérée du pourtour de la cornée, et quelques vaisseaux se rendent jusqu'à l'ulcère. C'est là une vascularisation de bon augure et qu'il faut non seulement respecter mais chercher à activer par l'emploi de compresses chaudes répétées plusieurs fois par jour. Dès que l'ulcère est comblé et que l'épithélium a recouvert de nouveau la perte de substance de la cornée, les vaisseaux de nouvelle formation disparaissent en

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

général d'eux-mêmes, mais s'ils persistaient trop longtemps, on pourrait en hâter la disparition au moyen de collyres astringents ou de pommades ou glycérolés de mêin" nature.

L'ulcère infectieux de la cornée laisse toujours sur cctle membrane des traces indélébiles et plus ou moins apparentes, mais il est à constater que les opacités sont moins étendues et moins épaisses lorsque l'ulcère a été cautérisé avec le fer rouge ou le galvano-cautère que lorsque la cicatrisation a été abandonnée à elle-même ou qu'on a employé des caustiques chimiques. Après la guérison complète, et, de préférence, au bout d'un ou deux mois, on pourra, s'il est nécessaire, pratiquer soit une pupille artificielle, soit le tatouage du leucome, ou bien les deux opérations à la fois, mais en laissant entre elles un intervalle de quelques semaines au moins. Dans tous les cas, il. sera toujours préférable de commencer par la pupille artificielle, car, avant de recourir au tatouage, on pourra essayer les diverses méthodes employées pour éclaircir les taies de la cornée et que je n'ai pas à décrire ici. Il faut bien savoir, du reste, que l'éclaircissement de la cornée continue pendant plusieurs mois, de sorte qu'il ne faut pas trop se hâter de recourir au tatouage, lequel n'est, le plus souvent, qu'un moyen cosmétique et le sceau définitif d'une opacité irrémédiable.

§ II. — KÉRATITE ULCÉREUSE SYMÉTRIQUE ET SIMULTANÉE AUX DEUX YEUX, SUIVIE DE PERFORATION ET DE HERNIE DE L'IRIS. QUELQUES CONSIDÉ- RATIONS SUR L'EMPLOI, EN PAREIL CAS, DES MYDRIATIQUES ET DES MYOTIQUES.

La kératite ulcéreuse est une maladie qui n'atteint le plus souvent qu'un seul œil à la fois, et si les deux yeux sont affectés, ils le sont, en général, l'un après l'autre. Les causes de cette kératite sont trop nombreuses pour que je cherche à les énumérer ici, mais la cause prédisposante la plus habituelle et la plus commune, celle qui ne manque pour ainsi dire jamais, c'est le lymphatisme ou la scrofule. Parmi les autres variétés de kératite, il en est une qu'on désigne sous le nom de kératite neuro-paralytique et qui paraît être sous la dépendance d'une affection du trijumeau; on pourrait la désigner sous le nom de kératite trophique. Il en est de même de celle qu'on observe

KÉRATITE ULCÉREUSE SYMÉTRIQUE.

dans le zona ophtalmique et clans l'encéphalite infantile, sur laquelle de Grtefe a, depuis longtemps, appelé l'attention. Cette dernière kératite suppurative offre cette particularité qu'elle se développe habituellement sur les deux cornées à la fois. Le cas que je vais rapporter, bien que paraissant de nature trophique, était dégagé de toute espèce de participation nerveuse visible et présentait exactement le caractère de la kératite double simultanée, liée à l'encéphalite infantile. La cause m'a paru résider d'abord dans l'état constitutionnel de la jeune fille, lymphatique au plus haut degré, et ensuite dans un impétigo de la face dont elle était affectée.

Voici d'abord l'observation. J'exposerai ensuite les quelques considérations que ce fait m'a suggérées sur l'emploi, en pareil cas, des mydriatiques et desmyotiques, ainsi que sur la résection ou la conservation de l'iris hernié.

Observation.

MUo J..., âgée de seize ans, d'un tempérament lymphatique très accusé, n'a cependant jamais eu mal aux yeux, et jouit d'une bonne santé habituelle. 11 y a une quinzaine de jours, est apparu, sans cause connue, un impétigo qui n'a pas tardé à couvrir la face et une partie du cuir chevelu d'une couche épaisse de croûtes. Quelques jours après, les deux yeux sont devenus rouges, larmoyants et douloureux, puis une tache blanchâtre s'est montrée à la partie inférieure de la cornée de chacun d'eux. L'usage intempestif d'un collyre au nitrate d'argent, prescrit par un médecin de campagne, ou peut-être par le pharmacien de la localité, n'a fait qu'aggraver la situation ; les taches blanches n'ont pas tardé à s'ulcérer, et de yros points noirs, c'est-à-dire des hernies de l'iris, leur ont succédé. Lorsque la jeune malade, envoyée par son médecin, s'est présentée chez moi, le 27 janvier 1883, elle présentait h la partie inférieure de la cornée droite une vaste perforation par laquelle faisait saillie un champignon noirâtre large de 5 millimètres et haut de 3, formé par l'iris hernié. La pupille était très étroite et oblongue de haut en bas. A gauche, il y avait également une perforation de la cornée, symétriquement placée par rapport à celle du côté opposé, et une. petite hernie de l'iris. De ce côté, la perforation était assez

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étroite et le staphylomc irien ne dépassait pas le volume d'une tête d'épingle. La malade étant très pusillanime et se refusant à toute intervention chirurgicale, je dus me borner à prescrire un collyre d'atropine, un bandeau compressif, des compresses tièdes d'acide borique sur les yeux, matin et soir, des lotions d'eau de son et, sur le visage, une pommade à la vaseline et l'acide borique pour détacher les croûtes et les empêcher de se reproduire. J'ajoutai à cela un traitement général approprié.

Le 6 février, je revis la malade; la hernie de l'iris avait diminué considérablement de volume à droite et un peu à gauche; les deux pupilles étaient largement dilatées en haut et sur les côtés. Du côté droit, on voyait à la partie supérieure de la cornée une petite ulcération de la largeur d'une tête d'épingle, très profonde, aux bords taillés à pic, et ne paraissant pas avoir de tendance à s'étendre en largeur. La photophobie était toujours considérable et l'iris bernié très sensible à la pression. J'ordonnai de continuer le même traitement local et un régime fortement tonique et reconstituant.

Le 15 février, la malade revint me voir, et ce ne fut pas sans une agréable surprise que je trouvai les deux pupilles largement dilatées et les staphylomes réduits à la grosseur d'un grain de millet. L'ulcération de la partie supérieure de la cornée droite était cicatrisée. Je fis continuer le même traitement.

La guérison marcha assez rapidement à partir de ce moment; les pertes de substance de la cornée se comblèrent et, quelques semaines après, un petit point noir à la partie inférieure de la cornée, une synéchie antérieure et une pupille ovalaire, attestaient seuls qu'il y avait eu perforation de la cornée et enclavement de l'iris. Quant à la vision, elle était restée très satisfaisante, et l'enfant pouvait, comme par le passé, lire et vaquer à toutes ses occupations.

Depuis cette époque, les yeux sont restés dans le même état; la jeune fille n'en a plus souffert et posséderait une acuité visuelle normale si ce n'était d'un astigmatisme cornéen considérable consécutif aux kératites.

Dans l'observation qu'on vient de lire, il y a deux choses à remarquer :

1° Le fait singulier d'un ulcère symétrique et simultané aux

KÉRATITE ULCÉREUSE SYMÉTRIQUE.

deux cornées, sans autre cause occasionnelle évidente qu'une constitution extrêmement lymphatique et un impétigo de la face. On ne saurait invoquer, en effet, chez cette jeune fille, une anomalie de la réfraction, l'astigmatisme, par exemple, si vivement incrimé dans ces derniers temps par le Dr Georges Martin, car d'abord j'ignore si cette amétropie existait chez la malade avant qu'elle fut atteinte de kératite, et ensuite parce que, pendant tout le temps qu'elle sô servait, d'une façon suivie et soutenue de son accommodation pour ses études scolaires, c'est-à-dire jusqu'à quatorze ans, elle n'a jamais eu rien aux yeux. Aujourd'hui qu'elle se livre pour ainsi dire exclusivement aux travaux grossiers des champs, les efforts d'accommodation qu'elle fait doivent être bien rares et bien peu énergiques, et cependant ce n'est que maintenant que les kératites ont apparu.

2° La marche de la maladie et l'action du traitement actif, lequel a été constitué pour ainsi dire exclusivement par le collyre de sulfate d'atropine. Sans doute, si on m'avait laissé ma liberté d'action, j'aurais fait l'excision de l'iris au moins à droite, mais je ne sais pas si, par ce moyen, j'aurais évité l'enclavement de cette membrane ou tout au moins la synéchie antérieure. Chacun sait, en effet, que dès qu'il y a perforation de la cornée, l'iris, poussé par l'humeur aqueuse, tend à s'engager dans l'ouverture, même dans les plaies linéaires tant soit peu étendues, lorsque la section est perpendiculaire à la surface et que les bords de la plaie ne forment pas de biseaux tendant à se rapprocher par la pression intra-oculaire elle-même ; à plus forte raison la hernie de l'iris est inévitable lorsqu'il y a une véritable perte de substance de la cornée et qu'il n'existe pas de synéchie postérieure empêchant l'iris d'avancer jusqu'à l'ouverture cornéenne et de s'y engager. Dans le cas actuel, la résection de l'iris eût produit une large pupille artificielle en bas, et il est certain que, dans ces conditions, la vision aurait été au moins considérablement gênée pour toujours, si elle n'avait pas été compromise par des complications consécutives. Si l'ulcère eût été placé en haut, l'hésitation n'aurait plus été permise entre une résection de l'iris avec pupille artificielle consécutive, mais cachée par la paupière supérieure, et un enclavement dont on ne peut jamais prévoir les conséquences. Toutefois, je dois dire, en passant, que les encla-

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

vemcnLs consécutifs à dos ulcères perforants ne me paraissent pas avoir beaucoup de gravité lorsqu'ils ne comprennent qu'une petite portion d'iris, car, jusqu'ici, je n'ai jamais observé d'accidents graves consécutifs à cette terminaison fréquente de la kératite. J'ai vu bon nombre de malades porteurs depuis de longues années de pupilles sténopéïques qui jouissaient néanmoins d'une excellente vision et n'avaient jamais présenté de symptômes gênants ou graves du côté de l'œil. L'enclavement méthodique de l'iris a même été érigé en méthode opératoire dans certains cas d'opacité partielle de la cornée ou du cristallin, et, bien que cette opération n'ait pas eu un grand succès et soit aujourd'hui rarement pratiquée, elle n'est pas moins mentionnée clans tous les traités d'ophtalmologie.

Un dernier point de thérapeutique sur lequel je désire encore appeler l'attention, c'est le motif qui m'a poussé à employer chez cette jeune fille, et dans beaucoup d'autres cas encore, l'atropine, de préférence à l'ésérine; quelquefois même j'ai dû avoir recours au mydriatique après avoir, sans succès, employé le myotique. De l'observation attentive des faits que j'ai observés avec soin, il est resté pour moi cette conviction et cette règle de pratique que toutes les fois qu'un ulcère de la cornée menace de se terminer par perforation, on doit employer l'ésérine ou la pilocarpine, que l'ulcère siège au centre ou à la périphérie de la cornée. Le myotique, en contractant la pupille, tend fortement l'iris, qui forme alors comme une sorte de cloison élanche — qu'on me passe cette expression de construction navale qui rend parfaitement ma pensée — maintient le cristallin en arrière, et, par suite, le corps vitré, et diminue la pression de l'humeur aqueuse contre la face postérieure de la cornée. 11 m'est arrivé souvent, de la sorte, de voir des perforations imminentes s'arrêter comme par enchantement et entrer aussitôt envoie de réparation dès qu'on instillait quelques gouttes d'ésérinc. Ce médicament possède, en outre, la propriété de diminuer considérablement la suppuration.

Mais, pour que les collyres aient une action efficace, qu'il s'agisse de l'atropine ou de l'ésérine, il faut que la chambre antérieure existe, c'est-à dire que la perforation n'ait pas encore eu lieu, ou qu'elle soit bouchée par un exsudât, ce qui est très rare, ou une portion d'iris qui s'oppose à l'écoulement rapide