DE LA KÉRATITE PONCTUÉE

dilatable ad maximum par l'atropine; humeur aqueuse absolument transparente.

A lophtalmoscope, le trouble du corps vitré était assez notable pour laisser à peine deviner la papille. Quelques corps flottants de formes diverses se mouvaient dans cette humeur. La tension oculaire était normale ainsi que le champ visuel, la perception de toutes les couleurs était bonne, et l'acuité visuelle égale à 1/18. Je prescrivis des mouches de Milan aux tempes, des pilules de bichlorure de d'hydrargyre, de l'iodure de potassium et des sudations quotidiennes pendant une heure.

L'œil resta absolument dans le même état pendant deux mois (pie dura ce traitement. A diverses reprises, j'instillai une goutte d'atropine et je pus m'assurer que l'iris était tout à fait dilatable. Voyant le peu de succès de la médication employée, je fis, pendant quinze jours, des applications quotidiennes de courants électriques continus sur l'œil droit; sans obtenir encore aucune amélioration. Je revins alors au premier traitetement; j'y joignis l'emploi du collyre d'ésérine; mais l'œil resta dans le même état. Je fis alors cesser tout traitement pendant un mois.

Au mois d'octobre, la malade revint me trouver. Depuis huit jours, son œil droit était devenu rouge et douloureux et une injection périkératique profonde indiquait l'existence d'une iritis; la pupille était immobile, la vision plus mauvaise qu'auparavant. J'instillai immédiatement une solution forte d'atropine qui me permit de constater la présence d'une synéchie postérieure presque totale. Je prescrivis en même temps que l'atropine le calomel à dose fractionnée, les sudations et une mouche de Milan à la tempe droite.

Grâce à ce traitement, lessynéchies se rompirent à l'exception d'une seule qui persista à la partie inférieure de la pupille.

Dès que la dilation pupillaire fut survenue, la vision s'améliora très notablement, et, au bout de quelques jours, la douleur et la rougeur avaient à peu près disparu et la malade pouvait compter les doigts à trois mètres de distance. Pendant tout le temps qu'avait duré l'iritis, l'humeur aqueuse était restée parfaitement transparente et aucun changement appréciable ne s'était montré dans l'aspect de la cornée.

Je fis continuer l'atropine pendant quelque temps encore, puis

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la malade cessa LouL traitement. Le corps vitré s'était un peu éclairci et l'on voyait un peu mieux le fond de l'œil à l'opbtâlmoscope, néanmoins l'amélioration fut très peu sensible, et la maladie, après cette légère exacerbation, parut reprendre celte marche chronique qui en avait marqué le début.

La malade ayant cessé de venir chez moi, j'ignore ce qui est advenu depuis, mais il reste un fait bien établi, c'est que du côté droit, le pointillé de la cornée a précédé de plus d'un an le développement de l'irilis, et que cette dernière affection ne s'est accompagnée d'aucun trouble de l'humeur aqueuse au dépôt duquel on aurait pu attribuer l'état de la cornée. Je persiste donc à penser, comme je l'ai dit au début de cet article, que la kératite ponctuée est bien une affection de l'épithélium interne de la cornée, affection de nature trophique ou inflammatoire, el non un simple dépôt de produits exsudatifs contenus dans l'humeur aqueuse et provenant d'une iritis, à moins, toutefois, qu'on admette le développement successif d'une iritis séreuse chronique d'emblée et, plus tard, d'une iritis plastique aiguë, la première seule donnant lieu aux exsudations dont il est ici question.

§ IV. — DE Là CURE DES ULCÉRATIONS OU DES SUPPURATIONS GRAVES DE LA CORNÉE, PAR L'ABLATION D'UN LAMBEAU CONJONCTIVAL PÉRIPHÉ- RIQUE.

Au mois de juillet 1879, le docteur Prouff, médecin oculiste à Limoges, communiqua à la Société de médecine de la Haute- Vienne plusieurs cas de guérison d'ulcères graves de la cornée, au moyen d'une petite opération qui consistait à enlever, en face de l'ulcération, un petit lambeau conjonctival proportionné, comme dimension, à l'étendue de la perte de substance. Ce moyen, assez singulier, a quelque analogie avec ce qu'on a appelé la syndedomie, ou tonsure conjonctivale, opération que Furnari mit en honneur autrefois pour faire disparaître ou atténuer certaines formes d'opacités cornéennes, et qui, devenue classique, est pratiquée journellement avec succès dans le même cas. La physiologie n'est pas encore parvenue cependant à expliquer, d'une façon certaine, l'action tout empirique de la syndectomie,

car, tandis que certains auteurs pensent que le développement de vaisseaux sous l'épithélium cornécn est indispensable pour apporter à la cornée les matériaux de réparation ou de régénéral ion dont elle a besoin, ou pour faciliter la résorption des produits opaques épanchés dans l'épaisseur de cette délicate membrane, d autres, au contraire, soutiennent l'opinion opposée et considèrent toute exagération de la circulation du sang ou du développement des vaisseaux comme nuisibles à la réparation des pertes de . substance, ou favorable à la production des produits opaques.

En présence des faits cliniques, il est cependant difficile d'être exclusif, car, si nous voyons chaque jour des pertes de substance superficielles ou profondes se réparer sans vascularisation de la cornée, ou des leucomes persister indéfiniment, ou même augmenter malgré la présence de nombreux vaisseaux sanguins dans l'épaisseur de la cornée, nous voyons aussi des ulcérations, demeurées jusqu'alors atoniques, se combler rapidement dès que survient la période de vascularisation, et des opacités en plaques être bientôt sillonnées par des réseaux transparents contigus aux petits vaisseaux sanguins de nouvelle formation.

La nutrition de la cornée, comme celle de beaucoup d'autres organes dépourvus de vaisseaux sanguins (mais non, peut-être, de vaisseaux lymphatiques), doit se faire à l'état normal par une sorte d'imbibition de proche en proche, ou d'endosmose. Pour que cet acte s'accomplisse régulièrement, il faut une tension normale dans les vaisseaux et dans les humeurs de l'œil, mais dès que ces conditions sont changées, que surviennent des troubles vaso-moteurs ou inflammatoires, presque aussitôt nous voyons survenir des lésions rapides dans la cornée. La physiologie expérimentale et la pathologie nous en donnent des preuves irrécusables, et chacun connaît l'influence pernicieuse sur la cornée de la section du grand sympathique, ou du trijumeau, ou d'un chémosis péricornéen dur.

On a discuté longuement, et l'on discutera encore, sur la provenance des amas de leucocytes qui forment les abcès de la cornée et déterminent des ulcères souvent suivis de perforation.

H. AnsiAicNAc, Mémoires d'ophtalmologie.

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Ces globules blancs se développent-ils sur place, ou bien proviennent-ils par diapédèse des vaisseaux sanguins du voisinage ou des vaisseaux lymphatiques? Jusqu'à présent il y a eu dans la science divergence d'opinion, et les hypothèses les plus ingénieuses, basées ou non sur la pathologie ou la physiologie expérimentale, n'ont pu donner encore une explication satisfaisante d'un grand nombre de faits journellement observés. Peut-être pourra-t-on tirer de la petite opération conseillée par M. Prouiï, et que, depuis, j'ai souvent pratiquée moi-même avec succès, des arguments nouveaux en faveur de la diapédèse, mais un résultat, et c'est le plus important, nous est maintenant acquis, c'est l'action prompte et parfois presque merveilleuse de l'ablation du lambeau conjonctival, non seulement pour arrêter la formation du pus et la marche de l'ulcération, mais encore pour faire cesser presque instantanément les douleurs, et amener rapidement la cicatrisation.

Nous savons, d'après les expériences déjà anciennes de Snellen, que la section des filets nerveux sympathiques qui se rendent à un organe auquel on a fait subir une perte de substance, favorise la cicatrisation. N'en serait-il pas de même dans le cas dont je m'occupe en ce moment? Je ne veux pas conclure prématurément, et je me bornerai à rapporter les quelques observations suivantes qui donneront une idée exacte de l'action bienfaisante de cette opération, en même temps qu'elles indiqueront le manuel opératoire.

I. (Dr Prouff). — MmC veuve Th.., cinquante-ans (St-Sulpice- Laurière), vient me consulter, le 8 juin 1879, pour son œil gauche. Les douleurs péri-orbitaires sont si vives depuis une semaine, que tout sommeil est impossible. Après une évolution de dix-huit jours, la maladie présente les caractères objectifs ci-après :

Les paupières sont légèrement gonflées sur leur bord marginal et fermées spasmodiquement par la photophobie : les conjonctives palpébrales présentent une forte rougeur sans tuméfaction; sur le globe oculaire, un chémosis dur, résistant, parenchymateux, encadre la cornée d'un bourrelet qui a, vers la partie

inférieure, une épaisseur d'un millimètre environ, s'atténue peu à peu du côté supéro-externe, et, au coin supéro-interne, devient à peu près insensible.

Là où le chémosis offre sa plus grande épaisseur, à l'angle inférieur et externe, il existe une ulcération profonde de la cornée. Cette ulcération est longue de 7 à 8 millimètres, limitée du côté de la conjonctive par une courbe qui est exactement concentrique à la ligne de jonction scléro-cornéenne, mais en est distante d'environ un demi-millimètre. Cet ulcère est large de 2 à 3 millimètres et assez profond pour avoir détruit les deux tiers antérieurs des lames cornéennes ; il revêt dans son ensemble la forme d'un croissant.

Le fond en est inégal, grisâtre, sanieux; ses bords, gonflés, jaunâtres, se rattachent, vers le centre de la cornée, à une traînée de pus interlamellaire qui révèle les tendances progressives de la maladie. A la partie supéro-externe, à un millimètre du bord cornéen, se trouve une petite ulcération arrondie en cupule.

En plus, viennent se surajouter tous les signes d'une iritis assez violente, avec synéchies nombreuses, mais sans hypopyon.

Le moindre attouchement de la région ciliaire, surtout au niveau de la nécrose, est très douloureux. La vision est presque abolie.

Voici la petite opération que je fis subir à la malade :

Les paupières étant écartées par un blépharostat, je saisis, avec une pince, la conjonctive le plus près possible de la cornée, en face de l'ulcération; j'en soulevai ainsi un petit lambeau que je sectionnai et détachai d'un seul coup de ciseaux, rasant de la sorte le tissu épiscléral sur une longueur égale à la longueur même de l'ulcération, et sur une largeur de 2 à 3 millimètres.

Presque instantanément, la névralgie péri-orbitairc disparut. Au bout de dix minutes, je pouvais presser un point quelconque de la région ciliaire sans déterminer la moindre douleur, et la malade, toute joyeuse, m'avertit que maintenant elle voyait de cet œil : preuve que la stase de la lymphe et des leucocytes dans la cornée avait subitement diminué, comme le montrait d'ailleurs l'inspection directe.

Je gardai la malade chez moi pendant trois heures, après quoi elle partit, « ne sentant pas plus son œil gauche que son œil

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droit ». La pholophobie môme avait presque totalement disparu.

J'ordonnai un collyre à l'atropine et des lavages à l'eau de guimauve. Le 1G elle revint me voir. Les douleurs n'avaient pas reparu, la chambre antérieure était assez limpide, mais il y avait encore des adhérences de l'iris. L'ulcération était manifestement en voie de réparation dans toutes ses parties.

Depuis, je n'ai plus eu de nouvelles de cette malade.

II. — (D'Pkooff). — Unjeune homme de trente-cinq ans offrait un ulcère profond marginal avec infiltration purulente vers le centre de la cornée.

Après l'ablation d'un petit lambeau conjonctival dans le voisinage de l'ulcère, les douleurs disparurent immédiatement et la guérison fut rapide.

III. — (Dr Prouff). — Chez une petite fille de huit ans, à la suite d'une pustule placée en travers sur le bord scléro-cornéen, il s'était établi une ulcération dont les bords s'étendaient de plus en plus, en dépit de tout traitement. Bientôt une infiltration purulente envahit toute la moitié inférieure de la cornée.

La section d'un petit lambeau conjonctival en face et le long de l'ulcère produisit encore le résultat le plus brillant. Au bout de vingt-quatre heures, l'infiltration purulente avait diminué des trois quarts. L'ulcération se combla promptement.

IV. — (Personnelle). — MmeM..., soixante-deux ans, vint me consulter le 9 mars 1880, pour une maladie de l'œil gauche datant d'une quinzaine de jours. La malade avait souffert horriblement et on voyait à la cornée gauche une large perforation dans laquelle était enclavée une portion de l'iris déjà solidement adhérente aux bords de l'ulcère. Ce qui restait de pupille était voilé par un exsudât blanchâtre; toute vision avait disparu. J'instillai quelques gouttes d'atropine sans produire aucune dilatation de l'iris, lequel me parut adhérent à la cristalloïde antérieure dans toute sa partie supérieure. Cette dame se refusant à toute intervention chirurgicale et habitant assez loin de Bordeaux, voulut s'en retourner chez elle le jour même, malgré les observations que je lui fis. Je me contentai de lui prescrire un collyre d'atropine, comme calmant, et de lui faire promettre de revenir dans quelques jours.

Trois mois s'écoulèrent sans que j'eusse de ses nouvelles; enfin, le 15 juin, elle revint me voir, mais ce n'était pas pour

son œil précédemment malade, c'était pour le droit sur lequel avait éclaté spontanément la même affection qui avait motivé sa première visite. L'œil gauche avait guéri, seulement il restait un large leucome adhérent, une oblitération de la pupille, et une perte complète de la vision.

À droite, je constatai la présence d'un abcès de la cornée de la largeur d'une lentille, qui venait de s'ouvrir spontanément au dehors, et l'existence d'un petit hypopyon dans la chambre antérieure. L'apparition de la petite tache blanche, comme disait la malade, avait été précédée de violentes douleurs oculaires et périorbitaires, de larmoiement et de photophobie, absolument comme lors de la première maladie de l'œil gauche. Ces symptômes graves persistaient encore dans toute leur intensité; la conjonctive était fortement injectée, la chambre antérieure remplie d'une humeur aqueuse louche, et, tout autour de l'abcès, existait dans l'épaisseur de la cornée un halo grisâtre. La maladie remontait à une dizaine de jours.

Je prescrivis des lotions fréquentes avec une solution d'acide borique au 1/25, un collyre à l'ésérine et un autre au chlorhydrate de quinine employés alternativement toutes les trois heures.

Trois jours après, le 18, la malade revint. L'hypopyon avait un peu augmenté, mais ne dépassait pas deux millimètres de hauteur; l'ulcération était en voie de réparation et la pupille fortement contractée. Les douleurs persistaient et la sensibilité de l'œil était extrême, au point de ne pouvoir supporter aucune pièce de pansement. La conjonctive bulbaire était toujours très rouge et formait un léger bourrelet chémotique séreux autour de la cornée.

Je fis suspendre l'ésérine et je prescrivis l'atropine. Quelques heures plus tard, je pus noter que toute la moitié inférieure de l'iris était adhérente à la cristalloïde antérieure et que la partie supérieure seule se dilatait sous l'influence du mydriatique. Je prescrivis le calomel à dose fractionnée, un purgatif, des compresses émollientes chaudes, et j'appliquai un bandeau compressif.

Pendant quatre jours, la malade suivit le même traitement. Les douleurs diminuèrent un peu, mais le chémosis augmenta et finit par recouvrir les trois quarts de la cornée.

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Le 24, la situation s'était aggravée; le chémosis était énorme, IMiypopyon remplissait le tiers de la chambre antérieure et l'ulcération cornéenne avait doublé d'étendue et était entourée d'un cercle grisâtre opaque de deux ou trois millimètres de largeur. Les douleurs avaient reparu et, au fond de l'ulcère, on voyait déjà bomber la membrane de Descemct, annonçant une perforation imminente.

Quoique le cas fût urgent et qu'une ouverture immédiate de la cornée fut indiquée, je résolus d'employer d'abord la méthode de M. Proufif, et, saisissant avec des pinces à dents un lambeau conjonctival en face de l'ulcération, j'en fis l'excision avec les ciseaux courbes. Je réséquai soigneusement la petite bandelette de muqueuse qui était restée adhérente au limbe cornéen et fis appliquer quelques compresses tièdes pour favoriser l'écoulement sanguin qui fut, du reste, peu abondant.

Le lendemain matin, la malade me dit qu'elle avait passé une très bonne nuit et qu'elle ne souffrait plus du tout. Le chémosis avait un peu diminué et l'infiltration de la cornée restait stationnaire. La perforation ne s'était pas faite. Je fis continuer le collyre d'ésérine.

A partir du jour suivant, l'ulcère commença à se réparer; l'infiltration de la cornée et l'hypopyon diminuèrent, peu à peu le chémosis s'affaissa, et la conjonctive prit une teinte rose de plus en plus claire.

Le 2 juillet, l'hypopyon avait entièrement disparu et l'ulcère était cicatrisé. Sous l'influence de l'atropine, la moitié supérieure de la pupille se dilatait et permettait à la malade de voir passablement.

J'ai revu cette malade six semaines après. La guérison était complète. Il ne restait qu'une petite taie, large comme une tète d'épingle, à la place de l'ulcération.

Les synéchies postérieures persistaient, mais la pupille était néanmoins assez grande et la vision suffisante pour permettre à cette dame de vaquer à ses occupations et même de se livrer à des travaux de couture.

Dans les cas analogues à ceux que je viens de rapporter, l'intervention chirurgicale est de rigueur, et la maladie abandonnée à elle-même, ou traitée seulement par les moyens

médicaux, se termine généralement, surtout chez les personnes âgées, par un large leucome adhérent ou la fonte purulente et la phtisie du globe oculaire. La dernière observation que je viens de rapporter, et clans laquelle un œil n'a été soumis à aucun traitement actif; tandis que l'autre, pris de la même maladie, a été traité par la méthode que je préconise en ce moment, démontre surabondamment l'avantage de l'intervention chirurgicale.

Je ne voudrais pas cependant qu'on m'accusât de blâmer ou de rejeter les autres moyens chirurgicaux dont j'ai retiré souvent de très bons effets, tels que la ponction ou la section de la cornée, soit au niveau de l'ulcère, soit dans la partie saine, au niveau de l'hypopyon; la sclérotomie ou l'iridectomie, cette dernière surtout, qui a le double avantage de produire une déplétion et une détente dans l'organe malade et de ménager une ouverture pupillaire pour le cas où l'ouverture naturelle serait oblitérée par des fausses membranes ou placée derrière une opacité persistante de la cornée. Un troisième avantage de l'iridectomie, avantage souvent considérable, c'est de permettre une libre communication entre les deux chambres de l'œil, dans les cas de synéchie postérieure totale, et d'éviter pour l'avenir les acci dents glaucomateux qu'on voit survenir assez fréquemment en pareil cas.

En thérapeutique, comme en médecine opératoire, il n'y a pas de règles précises, invariables; tels cas devront être traités d'une façon, tels autres d'une autre. Aussi, mon but, en écrivant cet article, est de faire connaître et de vulgariser une petite opération à laquelle, comme M. Prouff, je reconnais les avantages suivants :

1° Elle a, contre les douleurs, une efficacité immédiate; or, la ponction n'apporte de soulagement qu'au bout d'un quart d'heure ou davantage, et, sur le moment, elle aggrave même terriblement la névralgie, surtout si l'évacuation de l'humeur aqueuse se fait trop vite;

2° Elle peut être faite par tout médecin, sans aide et sans instruments spéciaux, et est nécessairement inoffensive. Elle n'empêche pas de faire les autres opérations si elle vient à échouer ou si l'effet se fait trop longtemps attendre;

3° Elle a un effet curatif souvent plus rapide et plus puissant que tous les autres moyens chirurgicaux, lesquels, du reste, ne sont pas toujours à la portée de tous les médecins.