I. — DE l'ÉPIPHOHA

A l'état normal, l'œil est sans cesse lubréfîépar les larmes dont la sécrétion est continue et à peu près uniforme tant qu'une circonstance particulière ne vient pas en accroître la quantité. Cette sécrétion est assez abondante, mais une grande partie du liquide s'évapore à mesure qu'il est étalé par le clignement des paupières sur le globe oculaire dont la température élevée favorise l'évaporation; le reste passe par les voies lacrymales, descend dans le nez où il rencontre le courant d'air produit par l'inspiration et l'expiration, et se transforme là aussi en vapeur d'eau. L'évaporation des larmes à la surface de l'œil est rendue visible par ce fait bien connu que les verres de lunettes froids se couvrent presque instantanément de buée lorsqu'ils sont placés devant les yeux; dès que les verres sont réchauffés, le phénomène cesse de se produire.

Les voies lacrymales servent donc uniquement à absorber l'excès de larmes qui ne s'est pas évaporé à la surface de l'œil, mais la physiologie de cet acte, si simple en apparence, n'est pas parfaitement établie et des opinions assez contradictoires régnent encore dans la science ; il suffira, pour s'en convaincre, de consulter à cet égard les divers traités de physiologie anciens ou modernes. A mon avis, le phénomène est complexe, mais je crois que les deux principales causes de l'absorption des larmes par les points lacrymaux sont, d'une part, la capillarité, et d'autre part, la tendance au vide qui se fait dans les fosses nasales pendant les mouvements d'inspiration, surtout lorque la bouche est fermée. Cette dernière action est facile à démontrer : il suffit, lorsque les yeux sont larmoyants et que les voies lacrymales sont libres, défaire plusieurs fortes inspirations pour que l'excès de larmes soit immédiatement absorbé. Il y a quelques années, on pouvait voir à une des grandes cliniques de Paris, un malade qui portait une canule dans le canal nasal et chez lequel le phénomène en question était on ne peut plus évident: à chaque mouvement d'inspiration, on voyait les larmes se précipiter par le pavillon de la canule. Ce phénomène physiologique peut être comparé avec beaucoup de justesse à ce qui se passe en mécanique dans l'appareil Giffard qui sert à

alimenter les chaudières à vapeur, ou bien encore dans les divers modèles de pulvérisateurs où un courant d'air ou de vapeur qui se produit dans le voisinage de l'extrémité d'un tube capillaire plongeant dans un liquide tend à amener dans ce tube un vide qui a pour conséquence, d'abord l'ascension du liquide, puis son épanchement au dehors sous forme de gouttelettes plus ou moins fines, suivant les dispositions de l'appareil.

Je ne parlerai pas ici du phénomène de l'absorption des larmes tel qu'il est décrit dans les livres de physiologie et ailleurs, et je crois, comme tout le monde , que les petits muscles qui entourent le sac lacrymal jouent un rôle important dans le phénomène en question, mais, à mon avis, ce rôle est secondaire et n'a pas toute l'importance qu'on a bien voulu lui attribuer.

La sécrétion lacrymale obéit aussi d'une façon incontestable à diverses actions réflexes, et sans parler de l'influence bien connue des émotions morales, il suffit de se rappeler ce qui se passe, même chez l'homme sain, lorsque les yeux sont exposés à un courant d'air. Le dessèchement plus rapide de la conjonctive excite la sécrétion de la glande lacrymale et parfois le flux est si abondant que les voies d'absorption sont insuffisantes pour éviter le larmoiement. Chez les personnes affectées habituellement d'épiphora, l'action du vent est bien connue pour exagérer encore le larmoiement.

Etiologie. — Le larmoiement, ai-je dit, peut avoir des causes nombreuses et variées; aussi lorsqu'un malade se présente et qu'il se plaint de cette incommodité, n'esfc-il pas toujours facile au premier abord d'en déterminer l'origine; cependant, en procédant méthodiquement, on ne tarde pas à être renseigné. L'âge du sujet et la durée de la maladie ont une certaine importance : en effet, si le sujet est jeune et le larmoiement congénital, on pourra avoir affaire à une imperforation des conduits lacrymaux ou à une absence de canal nasal; je me hâte d'ajouter cependant que cette dernière anomalie est extrêmement rare, car, pour ma part, je ne l'ai jamais rencontrée, ni chez moi, ni dans les diverses cliniques de Paris. L'imperforation des conduits lacrymaux est plus fréquente, mais je crois qu'on a pris le plus souvent des obstructions pour des imperforations; les premières pouvant être consécutives aux diverses inflammations

des paupières, si fréquentes dans l'enfance, ou même à des cautérisai ions intempestives dont quelques médecins abusent quelquefois. Il y a six ans, je fus consulté pour un enfant d'une dizaine d'années qui, depuis son jeune âge, avait un larmoiement tel, qu'il lui était impossible de se livrer à aucune occupation exigeant l'application de la vue. Dès qu'il essayait de lire ou d'écrire, par exemple, les larmes inondaient son livre ou son cahier et il était obligé d'essuyer constamment ses yeux avec son mouchoir. En interrogeant les antécédents, j'appris que l'enfant avait été soumis autrefois à des cautérisations violentes pour une conjonctivite dont il était actuellement guéri. L'examen le plus attentif soit à l'œil nu, soit avec la loupe, ne pouvait déceler la présence des points lacrymaux aux deux paupières inférieures. Le petit promontoire au sommet duquel ils sont placés était parfaitement lisse et ne présentait aucune dépression visible, soit à l'œil nu, soit à la loupe. Les points lacrymaux supérieurs, quoique très petits, étaient perméables, et après les avoir dilatés au moyen d'une sonde conique pointue, je pus faire le cathétérisme du canal nasal et pousser ensuite une injection dans le nez. Il s'agissait d'ouvrir les points lacrymaux inférieurs.

Persuadé que le canal lacrymal inférieur existait, et pensant que l'orifice externe seul devait être oblitéré par une lamelle épidermique, je tendis fortement le bord palpébral, et au moyen du petit stylet conique auquel j'imprimais des mouvements de vrille, je cherchai à pénétrer dans le canal lacrymal par le point correspondant à son orifice externe. L'enfant montrait beaucoup de courage, aussi je pus faire à mon gré les manœuvres délicates dont je viens de parler, et au bout d'une demi-heure de tentatives, j'eus la satisfaction de pouvoir pénétrer dans le canal lacrymal que je trouvai parfaitement perméable dans toute sa longueur. La même opération fut faite du côté opposé, et après deux ou trois cathétérismes, le larmoiement cessa complètement et n'a plus reparu depuis. Il est probable que dans ce cas le point lacrymal devait être oblitéré par des cellules épidermiques seulement, car il ne se produisit aucun écoulement sanguin pendant les manœuvres d'ouverture de ces orifices.

Dans des cas analogues, quelques chirurgiens conseillent de faire l'abrasion du bord palpébral et de rechercher l'orifice du

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canal dans la plaie, pour pratiquer le cathétérisme. Je crois cette pratique détestable, car la cicatrice qui succède à la plaie doit amener nécessairement par sa rétraction une oblitération désormais incurable du canal lacrymal. Avec un peu de temps et d'habileté, on doit pouvoir toujours se passer de ce moyen violent et irrationnel que je ne signale ici que pour engager fortement les chirurgiens à le proscrire.

Mais il ne suffit pas que les voies lacrymales soient libres pour que l'absorption des larmes se fasse régulièrement, il faut encore que le point lacrymal appuie constamment contre la conjonctive bulbaire. Plusieurs circonstances peuvent s'opposer à ce contact et, par suite, produire le larmoiement : 1° l'ectropion avec éversion des points lacrymaux. Ce renversement de la paupière en dehors peut être sénile ou causé par une cicatrice de la peau avoisinante ou même par une paralysie de l'orbiculaire des paupières. Dans ce cas, si cette dernière maladie est incurable, on pourra néanmoins, après s'être assuré par le cathétérisme et les injections que les voies lacrymales sont libres, guérir ou tout au moins diminuer le larmoiement en fendant le conduit lacrymal, soit avec de petits ciseaux dont l'une des pointes boutonnée sera introduite dans le canal, soit encore mieux avec le petit couteau de Weber. Pour faire cette petite opération, il faudra tendre fortement avec le pouce le bord de la paupière et avoir soin de faire la fente aussi rapprochée que possible du sillon oculo-palpébral. On aura soin d'écarter avec un stylet mousse les lèvres de la plaie pendant deux ou trois jours pour éviter qu'elles se soudent de nouveau, et on s'assurera par le cathétérisme ou les injections d'eau tiède qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement des larmes dans le nez. Je reviendrai bientôt, du reste, avec plus de détails, sur le cathétérisme et les injections que je ne fais que signaler ici en passant; 2° le gonflement inflammatoire de la partie interne du bord de la paupière ou de la conjonctive, ou bien la présence en ce point d'un kyste, d'un polype, d'un orgeolet, d'un chalazion ou d'une tumeur quelconque. Le larmoiement entretient la conjonctivite et, par suite réversion du point lacrymal, mais, comme celle-ci, à son tour, occasionne le larmoiement, on voit qu'il y a là un cercle vicieux dont on ne peut sortir qu'en guérissant d'abord l'affection palpébrale. La seule chose a faire dans ce cas pour détruire l'effet, c'est de supprimer la cause.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Quand l'épiphora existe et qu'on ne trouve aucune des causes mentionnées plus haut, il faut songer immédiatement à une obstruction du canal lacrymal ou du canal nasal. Il sera facile de s'assurer par avance s'il s'agit de l'un ou de l'autre de ces états ; il suffira d'appuyer avec la pulpe du doigt sur le sac lacrymal : si ce dernier est vide, le doigt touchera directement la paroi osseuse postérieure et on pourra en conclure que le canal nasal est perméable. Si, au contraire, le doigt rencontre une sorte de tumeur demi-molle, élastique, et qu'en même temps il s'écoule par les points lacrymaux du mucus, du pus ou des larmes, c'est que le canal lacrymal est libre, tandis que le canal nasal est obstrué ou oblitéré. L'obstruction peut occuper à la fois le canal nasal et le canal lacrymal. Dans ce cas, le sac lacrymal ne se vide pas ou se vide difficilement, soit par en haut, soit par en bas. Malgré la simplicité de ce moyen de diagnostic, il ne faut pas, cependant, lui accorder une confiance absolue et il sera toujours utile d'en contrôler l'exactitude au moyen d'une injection d'eau poussée dans le canal lacrymal au moyen de la petite seringue de Pravaz, munie d'une canule appropriée. Si le canal lacrymal est obstrué ou oblitéré (la maladie siège habituellement au niveau de son orifice interne), le liquide revient par le point lacrymal externe; si l'obstruction a son siège dans le canal nasal, le sac lacrymal se distend et forme une tumeur que la pression fait disparaître par suite de l'écoulement de son contenu par le canal lacrymal. Il arrive quelquefois aussi, que l'orifice interne du canal lacrymal soit obstrué comme par une soupape s'ouvrant de dehors en dedans et que le liquide du sac ne puisse s'écouler ni par en haut, ni par en bas.

Enfin, j'ai trouvé assez souvent, comme unique cause appréciable de larmoiement, l'existence d'un point lacrymal supplémentaire situé à deux ou trois millimètres en dedans du premier.

Une fois qu'on a reconnu l'existence et le siège de l'obstacle il faut, autant que possible, chercher à savoir quelle en est la nature. Le cathétérisme seul pourra nous renseigner à cet égard. En effet, la sonde nous indiquera non seulement à quelle profondeur se trouve l'obstacle, mais encore la longueur de ce dernier, sa consistance et souvent même sa cause.

Les obstructions du canal lacrymal sont infiniment plus rares que celles du canal nasal. Indépendamment de l'oblitération du

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point lacrymal consécutive aux cautérisations, aux pustules varioliques, aux brûlures, aux affections chroniques du bord palpébral, telles que la blépharite ciliaire et l'eczéma des paupières, on trouve encore quelquefois des corps étrangers tels que des cils arrachés, des barbes d'épis de blé, desleptothrix, ou même de véritables calculs sur lesquels M. Desmarres a depuis longtemps appelé l'attention et qui peuvent atteindre un volume assez considérable en dilatant progressivement les parois du canal. J'ai déjà indiqué la manière de procéder dans les cas d'oblitération des points lacrymaux, je n'y reviendrai pas. Si l'on se trouve en présence d'un calcul, il suffira de fendre le conduit lacrymal dans le sens de sa longueur en se servant comme guide soit du calcul lui-même, soit d'une petite sonde cannelée préalablement introduite par le point lacrymal. Dans cette petite opération, comme dans toutes celles qui se pratiquent sur les voies lacrymales, je crois qu'il y a un grand avantage à ménager les orifices des conduits, que la nature a pourvus, non sans raison sans doute, d'un petit anneau fibreux qui les maintient sans cesse béants et les empêche de se fermer et de former soupape pendant les mouvements d'inspiration.

Une cause d'oblitération de l'orifice interne du canal lacrymal inférieur que j'ai pu constater plusieurs fois et qui n'a encore été signalée par personne, c'est l'incision du conduit supérieur employée comme moyen de traiLement dans la méthode de cathétérisme de Bowman. Dans les premiers temps de ma pratique j'ai fait assez souvent cette opération et il m'est arrivé un certain nombre de fois de trouver, un ou deux mois après, l'orifice interne du canal lacrymal inférieur tout à fait oblitéré, alors qu'il était parfaitement perméable avant l'opération. A la suite de fistule lacrymale ou d'abcès du sac ayant suppuré longtemps, j'ai également rencontré l'oblitération ou tout au moins une stricture de l'orifice interne du canal lacrymal.

Traitement. — L'indication des diverses causes de larmoiement indique suffisamment pour la plupart d'entre elles ce qu'il y a à faire pour obtenir la disparition de ce fâcheux symptôme, et je ne ferai pas rénumération fastidieuse des moyens employés pour cela et dont plusieurs ont été, du reste, indiqués sommairement dans les pages précédentes. Je me bornerai à dire qu'il faut

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rétablir autant que possible Y étal physiologique et bien se garder de faire des mutilations inutiles. Les moyens les plus employés contre le larmoiement sont le cathétérisme et les injections des voies lacrymales. J'en parlerai longuement dans le paragraphe suivant. Pour le moment je vais indiquer seulement le moyen d'ouvrir l'orifice interne du canalicule lacrymal lorsqu'il est oblitéré et que les sondes ne peuvent pas passer.

Pour procéder à cette petite opération, il faut d'abord dilater le point lacrymal au moyen d'un stylet conique, ou, mieux encore, avec le dilatateur de Desmarres.

Cet instrument se compose d'un petit spéculum conique bivalve en acier doré ou nickelé dont l'extrémité V est extrêmement mince et dans lequel on introduit des mandrins olivaires G, C, G, de différentes grosseurs, suivant la dilatation que l'on veut produire. Ces mandrins écartent les valves de ni! l'instrument, comme on le voit en B, et doivent ic tel il être retirés avant.de sortir le dilatateur que l'on peut laisser en place pendant une ou deux minutes pour que la dilatation se maintienne.

Une fois le point lacrymal dilaté, on tend avec la pulpe du doigt le bord palpébral et on introduit horizontalement l'aiguille dans le conduit en lui faisant exécuter de petits mouvements alternatifs de rotation pour éviter que la pointe et le tranchant blessent la muqueuse. Lorsqu'on est parvenu à l'obstacle et qu'on ne peut plus avancer, on tend fortement la paupière et on pousse l'aiguille vers le sac lacrymal. On s'aperçoit qu'on est dans le sac à la sensation d'une résistance vaincue qu'éprouve la main. Il faut avoir soin de pousser très doucement l'aiguille de crainte de briser la pointe contre la paroi osseuse du sac. Immédiatement après on passe une sonde assez grosse, le n° 2 ou 3 de Bowman, et l'on procède au cathétérisme du canal nasal que je décrirai avec quelques détails dans le paragraphe suivant.

Avant de procéder à la dilatation du point lacrymal et à l'introduction de l'aiguille, on fera très bien d'injecter dans le canalicule une gouLtelette de solution de chlorhydrate de cocaïne a 4 0/0, afin de produire l'insensibilité de la région et d'épargner

Fig. 1.

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au malade une douleur inutile. Après l'ouverture interne du canalicule, on injectera encore dans le sac une ou deux gouttes de la même solution, en ayant soin de faire pénétrer très peu la canule pour que le liquide baigne toute l'étendue des voies lacrymales.

Au bout de 3 minutes l'anesthésie de la région sera suffisante, mais-on pourra encore injecter une ou deux gouttes de cocaïne, et deux minutes après on dilatera l'orifice interne du canalicule au moyen de mon dilatateur, dont on trouvera la description un peu plus loin. On pourra ensuite pratiquer le cathétérisme.

Au lieu d'une simple aiguille de Bowman. on peut se servir, pour ouvrir l'extrémité interne du canalicule, d'un tout petit trocart, mais si on ne possède pas cet instrument, on peut aisément s'en passer.

Je dois dire aussi que cette ouverture artificielle a toujours une tendance extrême à s'oblitérer et ce n'est qu'au prix de cathétérismes fréquents et longtemps continués, qu'on parvient quelquefois à maintenir cet orifice ouvert d'une façon permanente.

Il est encore des cas où malgré la perméabilité des voies lacrymales on observe néanmoins du larmoiement : c'est lorsque la muqueuse est gonflée et que, par suite, le calibre des canaux excréteurs est diminué, ainsi que cela se voit dans le coryza et les diverses inflammations de la muqueuse nasale d'origine scrofuleuse ou herpétique, la conjonctivite, certaines fièvres éruptives, la rougeole, par exemple. Les divers moyens employés contre ces maladies peuvent seuls avoir une action efficace sur l'épiphora. On y joindra cependant avec avantage des injections quotidiennes faites avec une solution légèrement astringente de tannin, d'alun, de sulfate de zinc ou d'acide borique, ou tout simplement avec de l'eau de rose.