II. — DE LA TUMEUR LACRYMALE
Le sac lacrymal, de même que beaucoup d'autres cavités du corps humain, est, à l'état normal, une cavité à peu près virtuelle cl, ne renferme aucun liquide. Ses parois, adossées l'une à l'autre, sont simplement lubréfiécs par le mucus qu'elles sécrètent en
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petite quantité et les larmes plus ou moins abondantes qui sont déversées par les conduits lacrymaux. Toutes les fois que, pour une cause ou pour une autre, la muqueuse du sac lacrymal vient à s'enflammer, la sécrétion de mucus augmente; en même temps l'orifice supérieur du canal nasal se rétrécit ou s'oblitère par suite du gonflement de la muqueuse. Si le canal nasal reste tant soit peu perméable, les larmes, en vertu de leur fluidité plus grande, continuent de s'écouler dans le nez tandis que le mucus, qui est épais et filant, s'accumule dans la cavité du sac, écarte les parois et les distend même quelquefois considérablement. Si, à ce moment, on appuie avec la pulpe du doigt contre la paroi antérieure, au-dessous du ligament palpébral interne, on sent sous la peau une tumeur ovoïde, lisse, rénitente, légèrement dépressible, qui n'est autre chose que le sac lacrymal distendu : c'est là ce qu'on appelle la tumeur lacrymale.
Si l'on exerce une certaine pression sur cette tumeur, il peut arriver deux choses : ou bien la tumeur résiste et ne disparaît pas, ou bien elle disparaît en se vidant soit dans le nez, soit dans le lac lacrymal, soit encore des deux côtés à la fois. Dans le premier cas, la tumeur est dite irréductible ; dans le second, elle est dite réductible. Ce fait a une importauce très grande, car il indique d'une façon approximative dans quel état se trouvent les voies lacrymales. L'existence ou l'absence de larmoiement confirme encore et précise le diagnostic.
Les malades, sentant qu'il se forme une grosseur dans l'angle interne de l'œil, ont souvent l'idée de la comprimer, et si elle vient alors à disparaître, ils pratiquent cette petite manœuvre souvent pendant des mois et des années sans consulter de médecin, surtout s'il n'existe que peu de larmoiement. Cet état, en effet, n'occasionne aucune incommodité bien sérieuse et la tumeur, n'atteignant qu'un très petit volume, ne nuit pas sensiblement à la régularité du visage. Il peut arriver cependant que la tumeur lacrymale, après avoir été longtemps réductible, devienne tout d'un coup irréductible et acquière en quelques jours des dimensions assez notables; c'est généralement à ce moment que le malade va consulter le médecin. D'autres fois encore la tumeur s'enflamme, devient rouge, luisante et ne tarde pas à s'ouvrir au dehors, donnant lieu à la fistule lacrymale ou au phlegmon du sac lacrymal, que j'étudierai dans le paragraphe suivant.
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Étiologie. — Quelle est la cause de la tumeur lacrymale? La cause directe, c'est la rétention dans le sac des produits sécrétés ou excrétés, mais la cause indirecte est bien moins évidente dans beaucoup de cas et souvent multiple. Cependant, comme je l'ai fait prévoir au commencement de cet article, l'oblitération ou l'obstruction des voies lacrymales, causes de la tumeur, sont occasionnées le plus souvent par l'inflammation et le gonflement de la muqueuse du sac.
Bornée parfois à un simple catarrhe, cette inflammation peut aussi revêtir un caractère beaucoup plus aigu. Dans le premier cas, en pressant de bas en haut le sac dilaté on en fait sortir un liquide clair, filant, assez épais; dans le second cas, la sécrétion est trouble et ressemble beaucoup à du pus mal lié ; on est en présence de ce qu'on est convenu d'appeler une dacryocijstite aiguë, ou purulente, tandis que tout à l'heure c'était une dacryocystite simple ou mucocèle.
Si nous recherchons maintenant la cause de la dacryocystite elle-même, il faut avouer qu'elle est souvent difficile à trouver. Elle peut être idiopatique, et, dans ce cas, la diathèse scrofuleuse m'a toujours paru jouer le principal rôle, soit en amenant des lésions directes sur la muqueuse, soit en provoquant des désordres dans les parties sous-jacentes, c'est-à-dire dans le périoste ou même dans les os. Elle peut être provoquée par le voisinage d'une tumeur qui comprime le canal nasal, et alors l'inflammation de la muqueuse est consécutive à l'irritation que produit sur cette membrane une sécrétion altérée par un séjour trop long dans une cavité destinée à être sans cesse, pour ainsi dire, lavée par les larmes qui ne font que la traverser. Enfin elle peut être la conséquence d'une inflammation de voisinage, soit dans le nez soit sur la conjonctive oculaire ou palpébrale. C'est pour cette raison qu'il existe à peu près constamment de l'épiphora dans le coryza aigu et la conjonctivite aiguë. Une autre cause que je pourrai encore signaler, c'est l'action des corps étrangers dans le sac lacrymal, les traumatismes, ou l'emploi de pommades et de collyres trop irritants ou trop longtemps continués. Enfin il me reste à parler de deux autres causes prédisposantes tenant à la disposition anatomique du canal nasal.
La plupart des auteurs ont mentionné l'étroitesse exagérée, mais physiologique, des voies lacrymales qui coïncide habituelle-
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ment avec une conformation particulière des os de la face, c'està-dire avec un écartement exagéré des yeux et un aplatissement prononcé des os du nez. Chez les personnes ainsi conformées les maladies du nez sont extrêmement fréquentes et doivent avoir une certaine influence sur les voies lacrymales. M. de Wecker pense également que la disposition inverse de celle dont je viens de parler, c'est-à-dire la proéminence exagérée des os du nez jointe à la profondeur du creux sous-orbitaire, est aussi une cause prédisposante de la maladie qui nous occupe. Cette disposition semble, en effet, impliquer un aplatissement latéral excessif du canal nasal et, ajoute l'auteur, « nous avons été de tout temps frappé du nombre des Israélites qui sont affectés de maladies des voies lacrymales, et nous n'avons pu trouver d'interprétation de ce fâcheux privilège que dans les considérations qui précèdent. »
La seconde cause anatomique, qui n'a pas encore été signalée dans les ouvrages classiques d'ophtalmologie que j'ai consultés et qui doit avoir cependant une assez grande importance, c'est la manière dont le canal nasal vient s'ouvrir dans le méat inférieur. A ce propos, je ne saurais mieux faire que de copier textuellement l'excellente description qu'en donne M. Sappey dans son Traité d'anatomie descriptive, 2e édition, page 704 : «L'orifice par lequel le canal nasal s'ouvre dans le méat inférieur correspond tantôt au sommet de celui-ci, tantôt à sa paroi externe. Dans ce dernier cas, qui est le plus fréquent, on le voit descendre au-dessous du sommet de 3, 4, et même 5 millimètres pour se rapprocher de plus en plus du plancher des fosses nasales. Le diamètre et la forme de cet orifice sont subordonnés à son siège ; ils présentent avec celui-ci une corrélation constante et fort remarquable qui ne parait pas avoir fixé jusqu'ici l'attention des anatomistes.
d Lorsque cet orifice répond à la voûte du méat, il est toujours très grand, arrondi et comme infundibuliforme, de sorte que les larmes tombent alors sur le plancher des fosses nasales sans difficulté aucune et par leur propre poids. Est-il situé sur la paroi externe du méat, il se montre beaucoup plus étroit et perd sa figure arrondie pour prendre celle d'un ovale à grand diamètre, vertical. Plus l'orifice s'abaisse, plus ses dimensions diminuent] de telle sorte que lorsqu'il descend à 4 ou 5 millimètres au-
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dessous de la voûte du méat, il n'est plus représenté que par une simple fente verticale que l'œil ne peut pas toujours apercevoir et que le stylet ne découvre parfois qu'après de longs tâtonnements. » Après cette description si précise, il n'est pas besoin d'explication pour faire comprendre toute L'importance de la disposition anatomique dont je viens déparier, au point de vue du fonctionnement régulier des voies lacrymales.
Traitement. — Le traitement de la tumeur lacrymale, qui n'est par elle-même qu'un symptôme ou une manifestation d'un état pathologique des voies lacrymales, se confond évidemment avec le traitement des causes qui l'ont produite, et, par cela même, varie selon les cas et les individus. Bien qu'il n'y ait pas de règle générale absolue, je dois dire cependant que la première indiettion consiste à rétablir le cours régulier des larmes et à empêcher la tumeur de se former ou tout au moins de devenir permanente et d'augmenter de volume. Il faut ensuite modifier et combattre la sécrétion morbide de la muqueuse en ramenant cette dernière à son état normal; enfin, il faut, autant qu'on le peut, restituer aux voies lacrymales leur forme primitive et leurs fonctions physiologiques.
Malgré les efforts plus ou moins heureux qui ont été tentés jusqu'à ce jour, la thérapeutique des affections des voies lacrymales laisse encore beaucoup à désirer et plusieurs des opérations qui dans ces derniers temps ont été le plus vantées pourraient être considérées avec plus de raison peut-être comme des fautes chirurgicales. Depuis plusieurs années déjà, presque seul contre tous, j'ai cherché, aussi bien par mes écrits que par mon enseignement et ma pratique personnelle, à réagir contre cette fatale tendance qu'ont les jeunes chirurgiens de vouloir faire une opération presque toutes les fois qu'il existe une affection des voies lacrymales, ne fût-ce qu'un simple larmoiement. Il m'arrive à chaque instant de voir à ma consul tation despersonnes à qui on a simplement fendu le canalicule lacrymal sans faire d'autre traitement, et cela aussi bien pour un simple larmoiement catarrhal qui aurait guéri avec quelques injections astringentes, que pour une dacryocystite purulente causée ou entretenue par une affection des fosses nasales. Je n'ai nullement l'intention de faire ici la critique des innombrables traitements tour à tour préconisés et abandonnés ; cette étude, qu'on trouvera du reste dans tous les
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traités de pathologie externe m'entraînerait trop loin ; je me bornerai aujourd'hui à répéter que presque jamais je n'incise ni le canalicule lacrymal, ni le canal nasal, et je ne crains pas d'affirmer que mes malades guérissent assez rapidement et radicalement. Pour résumer d'un mot les indications qui m'obligent à m' écarter de la règle essentiellement conservatrice que je me suis imposée à cet égard, je dirai que je ne fais l'incision du canalicule que lorsque ce canalicule est oblitéré sur un point quelconque de son trajet, soit par un rétrécissement cicatriciel, soit par une adhérence des parois qui s'opposent absolument au passage des larmes et de la sonde. Presque toujours cette oblitération du canalicule lacrymal siège au niveau de son orifice interne et est le résultat d'un phlegmon ou d'une inflammation aiguë du sac lacrymal. J'ai constaté à diverses reprises que dans ces cas, tous les moyens employés pour maintenir la perméabilité du canalicule sont illusoires ; dès qu'on cesse de passer la sonde, l'oblitération se reproduit et entraîne fatalement l'épiphora et, le plus souvent, l'inflammation du sac avec ou sans fistule consécutive. 11 est vrai qu'on trouve parfois des malades qui refusent toute opération et parviennent à s'introduire la sonde eux-mêmes ou à le faire faire par des personnes de leur entourage; si ces malades consentent à se soigner, on peut à la rigueur, surtout s'ils habitent à proximité de l'oculiste, se dispenser de les opérer, mais s'ils habitent loin de la ville et que leur position de fortune ne leur permette pas de revenir chez le médecin aussi souvent que cela est nécessaire, il est beaucoup plus sage et plus prudent d'ouvrir largement le canalicule lacrymal et le canal nasal. Je ne dis pas pour cela qu'on remédiera ainsi d'une façon certaine au larmoiement, car je l'ai vu souvent persister en dépit d'une perméabilité parfaite des voies lacrymales, avec ou sans incision du canalicule, et sans que rien pût expliquer la persistance de ce phénomène aussi étrange que désagréable, mais on pourra obtenir par ce moyen des guérisons complètes et assez rapides et, dans tous les cas, on rendra très facile le cathétérisme et les injections, que ce soit le malade lui-même ou son médecin ordinaire qui les exécute.
Après cette profession de foi que j'ai cru indispensable de faire pour expliquer les raisons qui m'ont engagé à adopter la méthode de traitement dont je vais parler maintenant, j'ajouterai
encore que ce n'est qu'après une longue expérience que je me suis décidé à la recommander et après avoir éprouvé de nombreux déboires dans les premiers temps de ma pratique, alors que j'exécutais dans toute leur rigueur les préceptes de Bowman et de Stilling.
Gomme on va le voir, j'ai remplacé les incisions du canal nasal et du canalicule lacrymal par la dilatation progressive de ces conduits, que je fais suivre du cathétérisme et des injections ou irrigations médicamenteuses.
Parlons d'abord de la dilatation.
J'ai beaucoup cherché avant de trouver un dilatateur réunissant les conditions suivantes : 1° volume assez réduit pour pénétrer dans le canalicule lacrymal sans incision préalable de ce conduit ou de son orifice externe ; 2° possibilité d'augmenter de volume sur place, de façon à écarter circulairement les parois du canal nasal au niveau du rétrécissement, et cela d'une façon douce, lente et progressive; 3° faculté de revenir à son volume primitif pour sortir des voies lacrymales. On a essayé, il y a longtemps, un dilatateur remplissant en partie les deux premières conditions, c'est la tige de laminaria qui peut être façonnée sous forme de bougie d'un très petit diamètre, et introduite ainsi dans les voies lacrymales où elle ne tarde pas à se gonfler et à acquérir un volume plus ou moins considérable. Malheureusement, la laminaria se dilate d'autant plus vite qu'elle est moins serrée, de sorte que la tige introduite jusque dans le canal nasal se dilate très peu au niveau des rétrécissements et beaucoup au niveau des parties plus larges, au niveau du sac lacrymal, par exemple. Il résulte de cela, qu'au bout de quelques minutes, la tige présente une série de bosselures annulaires qui en rendent l'extraction sinon impossible, du moins très difficile et extrêmement douloureuse, sans compter qu'il se produit alors des déchirures étendues pouvant avoir des conséquences plus ou moins graves. En effet, si la partie la plus dilatée de la tige se trouve vers son extrémité inférieure, cette partie devra traverser, en la dilatant brusquement, toute l'étendue des voies lacrymales, y compris le canalicule. Ce grave inconvénient a fait rejeter de la pratique, d'une façon complète, ce dangereux moyen de dilatation pour les voies lacrymales, et si j'en parle ici, c'est pour engager une fois de plus les chirurgiens à le proscrire.
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Le dilatateur, que j'emploie et que j'ai fait construire par M. R. Mathieu, se compose d'une sonde creuse a b, légèrement recourbée à son extrémité inférieure, où elle se divise en deux valves appliquées l'une contre l'autre, et terminée en haut par un pavillon évasé dans lequel pénètre une demi-olive perforée f, qui sert de bouton à une tige centrale y, terminée inférieurement par un renflement olivaire allongé H, d'un diamètre un peu plus considérable que celui de la sonde . L'extrémité des valves vient s'arc-bouter contre l'épaulement de l'olive. A la pointe du pavillon est soudée une petite plaque qui sert à la fois à tenir l'instrument et à indiquer de quel côté se trouve la convexité pendant que celui-ci est introduit dans les voies lacrymales.
Lorsque l'extrémité des valves de la sonde touche l'olive /t, le bouton supérieur f, s'applique exactement sur le pavillon d. L'instrument est alors fermé, et on l'introduit comme une sonde ordinaire, en ayant soin toutefois d'appliquer le doigt sur le bouton f, pour empêcher l'olive h de remonter et de s'engager entre les valves pendant que l'instrument descend dans les voies lacrymales.
Quand on a un peu l'habitude du cathétérisme, on sent parfaitement lorsqu'on franchit un rétrécissement; si on veut le dilater il suffit, après l'avoir franchi, de soulever le bouton f, et de retirer l'instrument d'une certaine quantité; les valves étant écartées par l'olive présentent un diamètre notablement supérieur, et, à leur tour, écartent circulairetnent les parois coarctées. Dès que l'extrémité olivaire du dilatateur est parvenue dans le saclacrymal, on appuie sur le bouton f pour fermer l'instrument et le réduire à son minimum de volume. On peut alors le retirer avec la plus grande facilité.
Les rétrécissements du canal nasal sont quelquefois tels qu'on ne peut passer qu'une petite sonde, et encore avec une certaine
H. AnMAtr.KAc. Mémoires d'nphtalmoloqie.
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difficulté; cependant il faut mitant que possible éviter de se servir d'un numéro au-dessous du n° 3 de Bowman, car avec les petites sondes, on est beaucoup plus exposé qu'avec les grosses à faire une fausse route en décollant la muqueuse et en pénétrant entre celle-ci et la paroi osseuse du canal. Dès qu'une fausse voie est établie, la sonde vient pour ainsi dire s'y engager d'ellemême chaque fois qu'on fait le cathétérisme, et l'opération peut alors devenir très difficile. J'ai fait construire le dilatateur de trois grosseurs différentes correspondant à peu près aux n08 3, 4 et 5 de Bowman. On commence toujours par introduire le plus petit numéro, puis on passe au second et, si besoin est, au troisième. On peut aussi, avec avantage, faire précéder l'application du dilatateur d'une ou deux injections de cocaïne dans les voies lacrymales, comme j'ai habitude de le faire, du reste, pour la dilatation du canalicule et même pour le simple cathétérisme.
On m'objectera peut-être que le point lacrymal et le canalicule sont normalement bien étroits pour laisser passer un instrument même d'un volume aussi réduit que le plus petit dilatateur. Sans doute cela est parfaitement vrai ; aussi, avant d'introduire mon instrument, je dilate le point lacrymal inférieur et la première moitié du canalicule, d'abord avec un stylet conique pointu et ensuite avec le dilatateur de Desmarres qui m'a donné l'idée du mien. Je fais même un cathétérisme préalable avec les sondes ordinaires à extrémité olivaire afin de m'assurer du siège et du degré de la coarctation, et je pousse une injection de solution d'acide borique pour être sûr, si elle sort par le nez, que je n'ai pas fait fausse route. On peut, avec avantage, lubréfier les sondes et le dilatateur, soit avec de la vaseline, soit avec de l'huile, du sirop de gomme ou de la glycérine.
Aussitôt que j'ai retiré le dilatateur, je procède au cathétérisme proprement dit.
Les sondes dont je me sers pour cela ne sont autres que celles de la série de Bowman1, avec des numéros intermédiaires. J'ai reconnu, en effet, qu'il y a trop de différence d'un numéro à l'autre, et que l'emploi des sondes intermédiaires rend bien plus facile et moins douloureux le cathétérisme. Toutes mes sondes sont fabriquées en argent pur, très flexible, et portent à leur extrémité une petite olive d'un diamètre un peu plus grand que celui de la sonde. Cette forme particulière leur donne plus de
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souplesse et expose moins à faire fausse route. L'existence de l'olive diminue aussi beaucoup le frottement de la sonde, qui trouve pour ainsi dire la voie ouverte devant elle. Avant d'introduire les sondes, j'ai soin de les recourber légèrement et de les tremper dans l'huile d'amandes douces ou le sirop de gomme ou la glycérine pour que le glissement se fasse mieux.
La pratique du cathétérisme exige une grande habitude et présente parfois de sérieuses difficultés, surtout si on est mal outillé et qu'on ait affaire à un sujet pusillanime ou indocile. En dehors même de ces conditions, il est des cas où on ne réussit à passer la sonde qu'après plusieurs tentatives, et d'autres même où le cathétérisme est impossible. Il m'est arrivé quelquefois chez des sujets scrofuleux dont le canal nasal était étroit et tortueux, par suite de périostite ou d'ostéite du conduit, de faire passer parfaitement une injection d'eau avec la seringue d'Anel, alors que la plus petite sonde ne parvenait jamais à traverser le canal nasal, môme après l'incision des conduits lacrymaux. Dans ces cas comme dans toute autre circonstance il ne faut jamais agir avec brusquerie ni s'obstiner à vouloir passer quand même, car le plus souvent, on ferait fausse route, surtout en se servant de petites sondes, et on s'exposerait à amener des complications inflammatoires dans le sac lacrymal ou les parties environnantes.
11 y a dans la manœuvre de la sonde une foule de considérations pratiques que l'usage peut seul apprendre, néanmoins cette opération peut être parfaitement exécutée dans les cas ordinaires en suivant les prescriptions suivantes : après avoir tendu le bord de la paupière on commence par dilater le point lacrymal avec le stylet conique ou le dilatateur de Desmarres, et aussitôt après on introduit la sonde n° 2 ou 3 suivant que l'orifice est plus ou moins large. Que l'introduction se fasse par le conduit inférieur ou le conduit supérieur, la sonde doit suivre la direction du conduit et arriver directement contre la paroi postérieure du sac lacrymal. Avec un peu d'habitude on reconnaît qu'on est dans le sac à la sensation particulière que fait éprouver le contact de la paroi osseuse, sensation bien différente de celle qu'on éprouve lorsque l'extrémité de la sonde refoule l'orifice interne du conduit ou la paroi antérieure du sac. La longueur de sonde engagée dans le canal sert aussi de guide et lorsque cette
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longueur n'atteint pas un centimètre au moins, il est bien rare qu'on soit dans le sac. Un autre signe qui indique que le bout de la sonde n'est pas dans le sac, c'est lorsque le voisinage du ligament palpébral se plisse et s'enfonce au moment où on relève la sonde pour l'introduire dans le canal nasal.
Lorsqu'on est bien sûr d'avoir franchi l'orifice interne du conduit lacrymal et que la sonde appuie contre la paroi postérieure du sac, il faut la maintenir en contact et la faire glisser le long de cette paroi après l'avoir relevée et lui avoir donné la direction d'une ligne qui, passant par le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la canine correspondante, irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tête du sourcil. Cette ligne se confond avec le sillon naso-labial sur lequel Arlt veut qu'on se guide. La sonde, tenue très légèrement entre le pouce et l'index, doit être poussée doucement de haut en bas et animée de quelques petits mouvements de rotation. Si l'on craint de s'être engagé dans une fausse voie, dans un pli de muqueuse par exemple, il faut retirer légèrement la sonde et tâcher d'éviter l'obstacle lorsqu'on l'enfonce de nouveau. Il arrive parfois, lorsque la muqueuse est friable et peu adhérente à l'os, que le bout de la sonde traverse cette membrane et la décolle sur une certaine étendue. Si l'on n'y prend pas garde, à chaque introduction l'instrument viendra s'engager dans cette fausse route, et il deviendra dans la suite assez difficile de l'éviter. Lorsqu'on a des raisons pour supposer qu'il en est ainsi, il vaut mieux laisser reposer le malade et s'abstenir de pratiquer le cathétérisme pendant quelques jours. En attendant on peut faire avec avantage des injections ou des irrigations dans le sac lacrymal avec la solution suivante :
Acide borique pur 4 gram.
Eau dist. laurier-cerise 30 5
Eau distillée *00 »
à laquelle on ajoutera 0 gr. 50 ou 1 gramme de sulfate de zinc, d'alun ou de borax, si on veut la rendre astringente. Cette solution n'est nullement irritante et les malades la supportent aussi facilement que l'eau simple. J'aurai à revenir dans un instant sur ces irrigations à propos du traitement de la dacryocystite et de la dilatation du sac ; aussi je n'insiste pas davantage pour le moment sur ce sujet.
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Lorsqu'on aura pratiqué le cathétérisme et fait, si cela est nécessaire, la dilatation du canal nasal, il sera également très utile de - faire quelques injections avec la solution précédente, dans le but de nettoyer le sac lacrymal, et d'agir sur la muqueuse en modifiant sa sécrétion et en diminuant son gonflement. Ce lavage aura encore l'avantage de procurer au malade une sensation agréable, en atténuant ou en faisant disparaître complètement la douleur causée par le passage de la sonde.
Il est prudent de passer la même sonde pendant deux ou trois jours, et de la laisser en place chaque fois, pendant un temps plus ou moins long, suivant que le canal nasal est plus ou moins malade. S'il n'y a qu'un simple catarrhe, la sonde peut être parfaitement tolérée pendant plus d'une heure, tandis que l'ostéite ou la périostite s'accommodent difficilement d'un séjour qui dépasse un quart d'heure ou une demi-heure. Du reste le séjour trop prolongé de la sonde a souvent un inconvénient très grave, c'est d'amener une inflammation de l'orifice interne du canal lacrymal et, consécutivement, un rétrécissement ou même une oblitération qui pourra devenir incurable et demander une intervention chirurgicale et un traitement extrêmement long. La dacryocystite chronique, accompagnée ou non de lésions osseuses ou périostiques, peut produire le même résultat. J'aurai occasion d'en reparler plus loin.
Les voies lacrymales ne devant pas subir de dilatations brusques ou forcées, on ne devra passer à une sonde plus grosse que lorsque la précédente sera introduite sans difficulté. Dans tous les cas, je ne pense pas qu'on doive jamais dépasser le n° 4 ou 5 de Bowmann, et même chez beaucoup de sujets qui ont les voies lacrymales étroites, on peut s'arrêter aux nos 3 ou 4.
Je n'insisterai pas davantage sur le cathétérisme, si ce n'est pour dire qu'il faut en user avec modération, le suspendre de temps en temps pour y revenir ensuite, de crainte d'irriter les voies lacrymales, et n'employer jamais, pour le pratiquer, que des instruments excessivement propres. On sait avec quelle facilité on peut inoculer une conjonctivite catarrhale ou purulente avec la sécrétion morbide du sac lacrymal. L'opérateur luimême devra prendre des précautions pour ne pas s'exposer au même danger, lorsqu il fait les injections, car il peut faire rejaillir sur ses yeux le liquide provenant de l'œil de son malade.
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Le cathétérisme des voies lacrymales n'est pas le seul moyen qui ait été employé pour maintenir la perméabilité de ces conduits et notre confrère et ami, le I)rRoberts, de Buenos-Ayres, a essayé de remettre en honneur, il y a quatre ans, le drainage des voies lacrymales, pour les cas d'obstructions du canal nasal compliquées ou non d'altération du sac lacrymal. Le principe de la méthode employée par l'ophtalmologiste américain est très ancien et appartient à Méjean, qui avait surtout en vue la dilatation du canal nasal. Ce chirurgien introduisait par le conduit lacrymal supérieur un petit stylet percé, à son extrémité supérieure, d'un œil dans lequel était passé un fil de soie ou de chanvre. L'extrémité mousse du stylet parvenue dans les fosses nasales, était engagée dans le trou d'une sonde cannelée qui l'entraînait en avant et permettait de retirer le stylet tout entier. Il restait, dans les vois lacrymales, le (il dont on nouait les deux extrémités. Au bout de trois ou quatre jours, on passait dans l'anse inférieure de ce fil un autre fil plus gros que l'on faisait remonter dans le canal nasal, en tirant sur les extrémités du premier. Pour augmenter le volume de la mèche, il suffisait de tirer sur le second fil, de façon à ramener au dehors l'anse primitive, dans laquelle on pouvait engager des brins de grosseur progressivement croissante.
Dans ce procédé, la grande difficulté consistait à faire pénétrer le stylet jusqu'au plancher des fosses nasales, et ensuite à saisir son extrémité inférieure pour le faire sortir du nez. Palluci et Cabanis cherchèrent à faire disparaître ces difficultés. Le premier remplaça le stylet de Méjean par une sonde d'or creusée et flexible, percée à ses deux extrémités et parcourue par une corde à boyau assez fine, pour que le malade, en se mouchant, put chasser au dehors son extrémité inférieure. Le second introduisait dans les fosses nasales deux palettes pouvant glisser l'une sur l'autre : la supérieure, était dans toute son épaisseur, percée d'une infinité de trous ; les trous correspondants de la palette inférieure n'allaient qu'à une certaine profondeur. On cherchait à introduire l'extrémité inférieure du stylet de Méjean dans un des trous des palettes réunies, puis on tirait en avant l'inférieure, de sorte que le stylet se trouvait pincé et pouvait être ainsi retiré facilement. Fournier de Lempdes, pour faciliter la sortie du fil de la canule de Palluci,
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attachait un grain de plomb à son extrémité inférieure. Pamard et Giraud introduisaient dans la canule un petit ressort de montre terminé par un bouton percé d'un trou, dans lequel on passait le fil. Une fois la sonde introduite jusqu'au plancher des fosses nasales, on pressait sur le ressort qui, par son élasticité, formait un arc et venait faire saillie par la narine.
On voit, par ce qui précède, que l'introduction d'un fil ne devait pas être chose facile, car si le stylet pouvait être relativement mince et passer par le canal lacrymal, son extraction par le nez ne pouvait se faire sans produire un traumatisme assez violent, ou tout au moins sans meurtrir et déchirer plus ou moins la muqueuse du cornet inférieur, quelle que fût, du reste, sa flexibilité. D'un autre côté, l'introduction de canules assez groses pour loger facilement une corde à boyau, ou un (il muni d'une boule de plomb, me semble impossible dans les cas d'obstruction , tant soit peu ancienne, sans faire préalablement l'incision du point lacrymal et le débridement du canal nasal. Aucun de ces procédés, qui ont cependant quelque chose de bon, n'est resté dans la pratique, et leur efficacité ne devait pas être supérieure à celle de la méthode que je viens de décrire et de préconiser, et qui a l'avantage d'être beaucoup plus simple.
Le Dr Roberts ne parait pas avoir cherché à dilater les voies lacrymales, comme les auteurs anciens que je viens de citer, mais bien à faire un simple drainage, ce qui rend sa méthode distincte des précédentes, et lui donne un certain cachet d'originalité. Notre confrère américain se sert pour faire le drainage d'un faisceau de crins, réunis à leurs extrémités par du collodion. L'opération comprend trois temps :
1° Il incise, au moyen du couteau de Weber, le point et le canal lacrymal inférieur, et introduit consécutivement une sonde creuse (calibre n° 3 de Bowman), qu'il'fait pénétrer jusque sur le plancher des fosses nasales.
2° Il retire le mandrin de la sonde, et il injecte de l'eau tiède pour s'assurer que l'instrument est bien placé dans le canal nasal. Prenant alors le petit faisceau de crins dont j'ai parlé tout à l'heure, il l'introduit par la sonde jusqu'à ce qu'une sensation de résistance lui indique qu'il touche le plancher des fosses nasales.
3° Au moyen d'un crochet semblable à celui qui sert pour le
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strabisme, mais plus petit et moins recourbé, il saisit par l'orifice antérieur des fosses nasales, le faisceau de crins et retire aussitôt la sonde par en haut.
M. le Dr Roberts fixe ensuite les deux extrémités du faisceau de crins avec du collodion élastique, l'une en haut sur le front, l'autre en bas sur la joue. Dans les cas, assez nombreux, où les malades ne voudraient pas garder en évidence ce séton un peu disgracieux, il conseille de fixer l'extrémité supérieure à la tête du sourcil et d'introduire l'inférieure dans la fosse nasale correspondant au côté opéré, après l'avoir préalablement enroulée en forme de boule.
M. le Dr Roberts a pratiqué un grand nombre de fois le drainage des voies lacrymales, et dit en avoir retiré de très bons résultats. Le traitement a duré de vingt jours à cinq mois et a été appliqué à toutes les affections des voies lacrymales : fistules, tumeurs, dacrocystites aiguës ou chroniques, rétrécissement du canal lacrymal ou du canal nasal.
Fidèle au principe de la chirurgie conservatrice, que je m'efforce toujours de mettre en pratique toutes les fois que les circonstances ne s'y opposent pas d'une manière absolue, je suis forcé de faire quelques reproches à la méthode du Dr Roberts, que je n'ai jamais appliquée, il est vrai, et je ne puis admettre, par exemple, que dans des cas tout à fait exceptionnels, l'incision du canal lacrymal. La plupart du temps, en effet, au moyen du dilatateur de Desmarres, il est facile de faire passer par les voies naturelles les sondes n°3 4 et S, qui permettent d'introduire le faisceau de crins.
N'ayant pas encore pratiqué cette petite opération, il m'est impossible de me prononcer sur sa valeur; toutefois, l'autorité de l'auteuret labonne foi scientifique dont ila toujours fait preuve, me portent à croire que le procédé- n'est pas sans présenter quelques avantages. Il peut convenir surtout chez les malades de la campagne, auxquels on ne peut pas tous les jours pratiquer le cathétérisme et faire des injections; il doit être utile également chez les sujets scrofuleux ou atteints d'affections osseuses des parois du canal , qui ne permettent pas l'introduction fréquente des sondes métalliques. Les crins laissant passer les larmes par capillarité s'opposent à la distension du sac et probablement aussi à l'accumulation de la sécrérion pathologique
dans ce réservoir. Comme tels, ils peuvent rendre de grands services, et être un précieux adjuvant dans le traitement des affections des voies lacrymales, par la méthode que j'ai longuement décrite dans les pages qu'on vient de lire, mais, quelles que soient les précautions que l'on prenne pour dissimuler le faisceau de crins, je crois qu'on trouvera bien peu de malades, surtout en ville, qui consentiront non seulement à garder le séton, mais même à se le laisser introduire.
J'ai dit que dans la méthode de cathétérisme de Bowmann on incisait le conduit lacrymal dans une certaine étendue pour faciliter l'introduction des sondes. Cette mutilation, inutile, à mon avis, dans la plupart des cas, a été encore augmentée par d'autres chirurgiens, et Webcr, par exemple, ouvre largement le conduit lacrymal supérieur et agrandit même son incision en sectionnant le ligament palpébral interne. L'auteur introduit ensuite des bougies dont la plus fine a la grosseur du n° 5 de Bowman et, s'il éprouve quelque difficulté, il force le rétrécissement au moyen d'une sonde métallique bi-conique dont une des extrémités a la grosseur du n° 1 de Bowman et atteint, à une distance de 30 ou 35 millimètres, 1 millimètre et demi ou
2 millimètres de diamètre; l'autre moitié de la sonde offre, aux mêmes distances de son extrémité libre, une épaisseur de 2 à
3 millim. et demi. Cette méthode barbare et antiphysiologique doit être énergiquement repoussée par tout médecin soucieux du respect de la science et de l'intérêt de son malade.
Stilling a été encore plus loin, et, après avoir ouvert largement le conduit lacrymal jusque dans le sac, il introduit dans le canal nasal un petit couteau à pointe mousse, et le fait tourner dans ce conduit en pratiquant des incisions longitudinales multiples. Ensuite, il met à demeure, pendant vingt-quatre heures, une grosse sonde d'argent analogue à celle de Weber. Ce procédé, un peu plus barbare que le précédent et tout aussi inutile, doit être compris dans la même proscription. Je n'insisterais pas autant sur cette opération si je ne l'avais vu employer d'une façon presque exclusive par les spécialistes les plus distingués, et si je ne l'avais pas employée moi-même, au début de ma pratique, avec des résultats infiniment moins avantageux que ceux que j'obtiens maintenant depuis que je conserve L'intégrité des voies lacrymales.
MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.
Je suis aujourd'hui, non seulement édifié sur la valeur de ces procédés, mais encore à même d'en signaler et d'en démontrer l'insuffisance et le danger. Toutes les fois que l'incision du conduit lacrymal atteint l'orifice interne, quelles que soient les précautions que l'on prenne pour la maintenir largement ouverte, il arrive un moment où la cicatrice réduit cette ouverture à un pertuis microscopique si elle ne l'oblitère pas complètement. De plus, l'orifice anormal, s'il existe, se trouve placé, le plus souvent, sous un pli de muqueuse qui le ferme complètement en formant soupape, ou bien il est en dehors du sac lacrymal, et alors il ne peut servir à l'absorption des larmes. La maladie (l'épiphora tout au moins) devient absolument incurable si c'est le conduit inférieur qui a été sacrifié"; elle le devient même très souvent, bien que l'incision ait porté sur e conduit supérieur, parce que les deux canaux lacrymaux débouchent généralement dans le sac par un orifice commun qui s'oblitère en totalité ou en partie à la suite du traumatisme opératoire, ou présente tout au moins de grandes difficultés pour être maintenu ouvert.
Lorsque la tumeur lacrymale n'a qu'un petit volume et que le sac n'a pas encore perdu son élasticité par suite d'une distension exagérée, le cathétérisme suivi d'injections et répété au moins une fois tous les jours suffît généralement pour amener la guérison complète en quelques semaines. Il faut recommander aux malades de presser très souvent sur le sac lacrymal et de le vider par le canal nasal s'il vient à se remplir de larmes ou de mucus dans l'intervalle des pansements.
On ne saurait croire avec quelle facilité les injections et les lavages fréquents, et à grande eau, des voies lacrymales modifient la sécrétion du sac ; cependant parfois cette sécrétion persiste malgré fout et l'on est obligé d'avoir recours, pour la tarir, à des médicaments plus ou moins énergiques. Bien que l'acide borique soit excellent, on peut de temps en temps se servir d'une solution au 200e de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, d'acide salicylique, de thymol, ou bien encore de Pémulsion de coaltar ou d'huile de cade que prépare avec tant de soins M. Lebeuf, lequel s'est acquis une juste notoriété pour ses émulsions de diverse nature. L'émulsion d'huile de cade qui ne contient qu'une très faible proportion de cette substance ne peut pas néanmoins être employée pure, à cause de ses propriétés
MALADIES DES VOIES LACRYMALES
irritantes, et doit être diluée dans 8 ou 10 fois son volume d'eau pour être facilement tolérée par la muqueuse oculaire. Depuis quelques années, j'emploie ce médicament et j'en ai retiré dans tous les cas des résultats très favorables; j'engage vivement mes confrères à s'en servir. Il m'est arrivé de tarir avec une ou deux injections des sécrétions morbides du sac qui duraient depuis longtemps et qui avaient résisté à tous les autres moyens. Les émulsions de goudron et de coaltar saponiné étendues dans 4 ou 5 fois leur volume d'eau m'ont donné également de très bons résultats.
La manière de pratiquer les injections dans les voies lacrymales est fort simple si on a à sa disposition les instruments nécessaires et un peu d'habileté manuelle sans laquelle il n'est pas permis de se livrer à la pratique de l'oculistique. Parlons d'abord des instruments.
Anel, et tous les chirurgiens qui l'ont suivi, se servaient de la seringue qui porte son nom et que tout le monde connait. Sans vouloir nier l'utilité de cet instrument, je dois dire cependant qu'il présente deux défauts : le premier, c'est d'être embarrassant et peu maniable à cause de son volume. On le tient difficilement entre les doigts et, malgré les quelques modifications qu'on a apportées dans ces dernières années à sa construction, le jeu du piston ne peut guère s'opérer sans que la canule exerce sur le canal lacrymal une pression sinon douloureuse du moins assez incommode, surtout si on a affaire à des enfants ou à des personnes pusillanimes. Le second défaut, c'est de ne pouvoir servir à pratiquer des injections que dans le conduit lacrymal et nullement dans le canal nasal. Son application est donc extrêmement restreinte et peu appropriée à un traitement sérieux et rationnel. Pour parer à cet inconvénient MM. Galezowski, de Wecker et Abadie, ont imaginé des sondes creuses de même grosseur que les sondes de Bowman et destinées à être introduites dans le canal nasal. L'extrémité supériéure évasée reçoit la canule conique de la seringue d'Anel, et en retirant peu à peu la sonde pendant qu'on pousse l'injection, il est possible de porter le liquide sur toute la surface des voies lacrymales. Mais c'est là une manœuvre difficile à exécuter sans brusquerie ; il faut le secours des deux mains, un temps assez long et une très grande dextérité pour ajuster la canule de la seringue sur le pavillon de la sonde et pratiquer l'injection.
MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.
Pour ma part, j'ai renoncé complètement à l'usage de la seringue d'Anel. Je me sers de la seringue de Pravaz ordinaire dont les aiguilles sont remplacées par de petites canules en argent, les unes coudées à angle droit légèrement arrondi et ouvertes à leur extrémité, les autres presque droites, longues de trois centimètres et demi, grosses comme mes sondes (celles de Bowman avec des numéros intermédiaires) et ouvertes ou fermées à leur extrémité. Dans ce dernier cas, il existe tout autour de l'extrémité cinq ou six petits trous extrêmement fins donnant lieu à autant de jets divergents qui arrosent les parois du canal nasal pendant qu'on enfonce ou qu'on retire l'instrument. La seringue, remplie de liquide médicamenteux, et munie de la canule qu'on a choisie, est tenue délicatement entre le pouce et le médius, tandis que l'index appuie par son extrémité sur la cupule du piston, et se manœuvre comme une sonde ordinaire pendant le eathétérisme et sans plus de difficulté. On peut pousser l'injection au moment où on le désire et la résistance qu'éprouve le doigt pour abaisser le piston indique très exactement si le canal nasal est perméable ou non, si on est dans la bonne voie, le point où se trouve l'obstacle, et si on doit pousser plus avant la canule.
Les injections dont je viens de parler, sont faites avec des liquides médicamenteux appropriés à l'état du sac lacrymal. Les solutions dont je me sers le plus souvent sont : la solution saturée d'acide borique pur (3 ou 4 0/0, suivant la température) ; la solution de borax à 1 ou 2 0/0 ; la solution de sublimé à 0,50 ou 1 0/00, etc., etc. Un lavage du sac lacrymal avec une solution de nitrate d'argent à 1 ou 2 0/0, m'a toujours rendu de très grands services dans les cas de dacryocystite chronique, mais il ne faut pas abuser de ce médicament si on n'incise pas le canalicule parce qu'il produit aisément le rétrécissement permanent et même l'oblitération de ce conduit dès que l'épithélium est tant soit peu altéré par une solution trop concentrée.
Les injections avec la seringue d'Anel,de Pravaz ou toute autre, sont utiles lorsqu'il s'agit d'introduire dans le sac lacrymal une petite quantité de médicament, et que ce dernier est relativement actif; mais il est utile parfois de faire passer dans les voies lacrymales une assez grande quantité de liquide peu actif, il est vrai, mais agissant sur la muqueuse pendant un temps plus ou
MALADIES DES VOIES LACRYMALES
moins long. Ce moyen, auquel on peut donner le nom d'irrigation continue des voies lacrymales, me rend depuis longtemps de très grands services; mais pour cela, la petite seringue employée précédemment ne serait que d'une médiocre utilité, et j'ai remplacé cet instrument par un appareil très simple qui me permet de prolonger les irrigations aussi longtemps que je le veux, sans être obligé de faire plusieurs introductions successives d'instruments dans les voies lacrymales.
L'appareil me permet, en outre, de graduer à volonté la force du courant liquide, de le diriger sur telle ou telle partie du canal d'excrétion des larmes, et enfin de l'arrêter instantanément. Cet appareil se compose d'un flacon R fermé par un bouchon en caoutchouc. Ce bouchon est traversé à son centre par deux tubes métalliques i et t\ soudés ensemble et recourbés en sens inverse à la partie supérieure du bouchon comme dans les pulvérisateurs ordinaires. Ces tubes dépassent la partie inférieure du bouchon de 3 ou 4 centimètres. L'un se termine extérieurement par une poire-soufflet S, en caoutchouc,avec ballonréservoir d'air. L'autre tube qui est relié inférieurement à un tube de verre de 12 ou 15 centimètres de longueur,plongeantdans le liquide, est en communication par son extrémité extérieure, au moyen d'un tube en caoutchouc de 80 à 90centimètresde longueur, avec un petit robinet spécial terminé par une partie conique b, qui entre à frottement doux dans le pavillon d, des canules creuses dont i'ai dé,', parle à propos des injections avec la seringue de P,ta7 La clef R
de cette ciel. Le rob.net muni de sa canule est lu,,, entre
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le pouce et le médius, tandis que l'extrémité de l'index s'engage dans l'anneau du robinet et peut ainsi en opérer Pouverturedu la fermeture au gré de l'opérateur, et avec la plus grande douceur. Le bouchon de caoutchouc se fixe d'une manière parfaite au goulot du flacon au moyen d'une anse à bascule (f articulée à ses deux extrémités à un collier métallique qui entoure ce goulot.
On comprend facilement qu'une fois la canule introduite dans les voies lacrymales, plus ou moins profondément, il suffira de faire fonctionner le soufflet pour que le liquide, refoulé par la pression de l'air comprimé, pénètre aussitôt dans ies voies lacrymales et s'écoule par le nez.
Pour éviter l'introduction de l'air contenu dans le tube il faut, après avoir fait fonctionner un peu le soufflet, ouvrir doucement le robinet jusqu'à ce qu'on voie poindre une goutte de liquide à l'extrémité de la canule.
Les irrigations des voies lacrymales ne sont pratiquâmes que lorsque ces dernières sont libres. Il faudra donc toujours, au préalable, s'assurer avec la seringue que l'injection passe bien par le nez ; sans cette précaution on s'exposerait à produire une dilatation du sac ou une infiltration de liquide s'il existait quelque solution de continuité dans la muqueuse du sac ou du canal nasal. Il faudra avoir soin également d'enfoncer d'abord la canule aussi profondément que possible, et on la retirera peu à peu à mesure que l'injection passera par le nez. La pression exercée sur le liquide du flacon par le jeu du soufflet, doit d'abord être très modérée, et dès que le liquide sortira par la narine, il sera inutile de l'augmenter. L'élasticité de l'air comprimé dans la boule et dans le flacon suffira également pour entretenir pendant un certain temps l'irrigation, de sorte qu'il ne sera pas nécessaire de presser la poire-soufflet d'une façon continue. Si l'on emploie, comme cela est préférable, un soufflet avec boule réservoir entourée d'un filet, on pourra juger à chaque instant, d'après la distension de cette boule, de la pression qui est exercée dans l'intérieur du flacon.
Quand on voudra cesser l'irrigation, on fermera le robinet et on retirera la canule, mais pour ne pas être exposé à voir le flacon se vider ensuite, on fera bien d'enlever le soufflet et de faire descendre dans le flacon le liquide contenu dans le tube et dans le robinet, en ouvrant ce dernier après l'avoir porté à une
MALADIES DES VOIES LACRYMALES
certaine hauteur. Si on ne prenait pas la précaution de l'ouvrir, le liquide resterait dans le tube (en vertu de la pression atmosphérique), lequel constituerait alors unsyphon permanent, prêt à vider le flacon à la moindre négligence de l'opérateur. Au lieu d'enlever le soufflet pour mettre l'instrument au repos, on peut aussi, si on veut, enlever tout l'appareil du flacon.
En prenant des flacons semblables pour les divers liquides médicamenteux dont on se sert, l'appareil s'adapte très solidement et d'une manière très rapide.
J'ajouterai, pour terminer, que cet appareil, d'un prix très minime et, par conséquent, à la portée de tout le monde, peut encore être employé très avantageusement pour le lavage des culs-de-sac oculo-palpébraux dans les diverses sortes d'ophtalmies purulente ou catarrhale, pour déterger les plaies anfractueuses et faire les irrigations antiseptiques.
Pour éviter que le liquide injecté par les voies lacrymales coule dans les arrière-fosses nasales et dans la gorge, il faut avoir soin de faire pencher la tête du malade en avant et du côté correspondant au canal sur lequel on opère.
Je n'ai parlé jusqu'à présent que des tumeurs lacrymales d'un petit volume; il importe de savoir cependant que la dilatation du sac peut acquérir dans quelques cas des proportions considérables. La tumeur s'insinue alors dans la cavité orbitaire, repousse le globe oculaire et peut même user les os voisins. C'est ce que les anciens appelaient la hernie du sac. Cette distension exagérée de la muqueuse peut amener le rétablissement de la perméabilité du canal nasal et la cessation du larmoiement, mais malgré cela la maladie est très difficile à guérir et exige souvent l'emploi des moyens les plus divers. C'est ici surtout que l'on doit agir en vue de la troisième indication que j'ai donnée au commencement de ce paragraphe, à savoir le rétablissement de la forme anatomique des parties et des fonctions physiologiques.
A l'état normal, le sac lacrymal et le canal nasal qui lui fait suite forment un entonnoir à base supérieure dans lequel la stagnation des larmes et du mucus est impossible. Lorsque le sac est dilaté il forme des prolongements en cul-de-sac dans lesquels séjournent et se décomposent les liquides qui deviennent alors irritants et occasionnent par leur contact une inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse. Dans le pre-
MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.
mier cas la guérison peut survenir assez rapidement, dans le second cas la maladie se prolonge pour ainsi dire indéfiniment.
Quand le sac lacrymal est fortement dilaté, il arrive fréquemment que, par la pression, il est impossible d'en faire sortir le contenu, aussi bien par en haut que par en bas, mais surtoutpar en haut. Il semble se produire alors le même état qui existe physiologiquement dans la disposition des uretères dans les parois vésicales, disposition qui empêche, comme on sait, le reflux de l'urine dans les canaux excréteurs du rein.
Tous les moyens de traitement dont je viens de parler, employés isolément, pourront bien modifier la sécrétion du sac lacrymal, en diminuer la quantité, s'opposer dans une certaine mesure à la stagnation des larmes, mais ils seront le plus souvent impuissants pour amener une cure radicale de la maladie et, en général, il sera indispensable d'employer simultanément ou consécutivement plusieurs d'entre eux. Il arrive aussi, parfois, que le cathétérisme est impossible à pratiquer par les voies naturelles. Dans ce cas, au lieu de fendre le conduit lacrymal, je crois préférable, après s'être assuré de la perméabilité des canalicules lacrymaux, de pratiquer une petite ouverture sur la paroi antérieure du sac, immédiatement au-dessous du ligament palpébral interne, et d'introduire par là des sondes d'un assez fort calibre, les nos 3, 4, S, 6 de Bowmann, par exemple, qu'on laissera en place un quart d'heure ou vingt minutes chaque fois. Dans l'intervalle des pansements, le malade devra avoir soin non seulement de vider par le nez, le plus souvent possible, son sac lacrymal, mais encore d'exercer sur cette poche une douce compression, au moyen du doigt, le plus longtemps qu'il le pourra. Pendant la nuit, l'usage d'un bandeau compressif sera aussi fort utile. Ces moyens, qu'on pourrait appeler moyens de douceur, bien que demandant un temps souvent fort long, peuvent suffire pour faire disparaître la tumeur lacrymale. Quant à l'ouverture artificielle qu'on a pratiquée, elle se ferme d'ellemême aussitôt qu'on cesse le cathétérisme ou qu'on le pratique par les voies naturelles.
Dans quelques cas, rares il est vrai, où le sac distendu et aminci n'a aucune tendance à se rétracter malgré la perméabilité du canal nasal, on se trouve bien des divers moyens qui amènent un certain degré d'irritation de la muqueuse.
MALADIES DES VOIES LACRYMALES
On peut obtenir ce résultat en introduisant dans la cavité du sac une mèche de charpie, ou bien en y injectant une goutte de teinture d'iode, de solution de nitrate d'argent au 20", ou de tout autre liquide irritant. On pourrait encore badigeonner l'intérieur du sac avec un petit bourdonnet de coton solidement fixé à une pince à griffes et trempé dans un des liquides précédents. En faisant cela, on cherche à imiter la nature qui guérit la tumeur lacrymale en provoquant une inflammation suppurative de la paroi interne suivie de rétraction.
Jusqu'à présent, j'ai supposé que le canal nasal était devenu ou resté perméable, mais il peut se présenter un certain nombre de cas, où tous les efforts du chirurgien sont infructueux pour rétablir le cours régulier des larmes. Alors le traitement s'éloigne complètement des règles que j'ai tracées au commencement de cet article, et doit consister à faire disparaître un appareil désormais inutile. Il ne faut pas se dissimuler cependant, qu'une telle détermination est chose fort grave, et avant de se décider à détruire un organe que la nature a pris tant de soins à perfectionner, il faut songer aux inconvénients qu'entraînera plus tard cette mutilation et se demander si le remède ne sera pas pire que le mal. C'est ici que le médecin devra faire appel à toute son habileté et à toute son expérience s'il ne veut pas avoir plus tard d'amères déceptions et des regrets malheureusement superflus. En détruisant le sac lacrymal, il s'expose à être obligé de pratiquer une nouvelle opération, d'une certaine gravité, celle-là, l'extirpation de la glande lacrymale, pour remédier au larmoiement devenu incurable par suite de la suppression des voies physiologiques d'excrétion.
On sait que pour obtenir avec certitude l'oblitération artificielle du sac lacrymal, il faut y empêcher, d'une manière absolue, l'afflux des larmes et de la sécrétion conjonctivale , puis déterminer dans la muqueuse une inflammation suppurative étendue, quoique bornée, autant que possible, à cette membrane, et assez limitée pour ne pas déterminer des complications ràcheuses telles que la nécrose des os, le phlegmon diffus, les cicatrices vicieuses (de Wecker), etc.
Pour répondre à la première indication, l'oblitération des conduits lacrymaux, le meilleur moyen, c'est la chaleur, qu'on peut employer de diverses façons, avec ou sans instruments
H. Abmaicmac, Mémoires d'ophtalmologie. 3
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spéciaux. C'est ainsi qu'on peut se servir d'un simple stylet qu'on fait rougir sur la lampe à alcool et qu'on introduit ensuite dans le dilatateur de Desmarres préalablement placé aussi profondément que possible dans le conduit lacrymal inférieur. En retirant le dilatateur pendant que le stylet reste dans le canal, on est bien sûr de cautériser suffisamment la muqueuse dans toute son étendue pour obtenir ensuite une inflammation adhésive des pârois. Si on dispose d'un petit galvano-cautère, muni à son extrémité d'un fil de platine recourbé sur lui-même en forme de stylet, on peut s'en servir avec avantage, surtout chez les malades pusillanimes qu'effraie le stylet rougi au feu.
Quel que soit le procédé que l'on emploie, il faut avoir soin, pendant deux ou trois jours, de maintenir renversé le point lacrymal ou de le recouvrir de collodion, après l'avoir bien séché, afin d'empêcher d'une manière absolue le passage des larmes par le canal lacrymal dont la perméabilité pourrait persister après la cautérisation.
Quelques chirurgiens procèdent simultanément à la cautérisation du sac et à l'oblitération de l'orifice interne du conduit lacrymal. Pour obtenir cette oblitération ils introduisent dans le conduit une sonde d'Anel qui, au contact du fer rouge ou de la boule de platine du thermo-cautère, s'échauffe suffisamment pour cautériser la muqueuse. Je crois ce procédé moins bon que celui qui a été indiqué précédemment.
Pour obtenir l'oblitération du sac lacrymal on ne peut guère hésiter qu'entre deux méthodes : la cautérisation ignée et la cautérisation chimique. La première qui a, je crois, de grands avantages sur la seconde, se pratique de la manière suivante :
Après avoir ouvert largement le sac lacrymal au-dessous du ligament palpébral interne au moyen d'une incision longue de un centimètre environ, on fait écarter autant que possible les lèvres de la plaie avec de petits écarteurs ou des crochets doubles à pointes mousses et l'on introduit dans la cavité du sac, préalablement séchée avec des bourdonnets de coton ou de charpie, un petit cautère rond chauffé à blanc que l'on promène aussi rapidement que possible sur toute la surface interne du sac. Il convient, en effet, d'agir extrêmement vite pour éviter la douleur causée par la chaleur rayonnante qui se dégage du cautère. Si on dispose d'un appareil galvanocaustique, on doit lui
donner la préférence sur le cautère ordinaire, parce qu'il donne beaucoup moins de chaleur rayonnante et que sa vue cause au malade moins d'appréhension. Dans ce cas on se sert de la boule en fil de platine qu'on ne fait rougir qu'après l'avoir introduite dans le sac. Quand on a la certitude d'avoir cautérisé toute la surface de la muqueuse, on se hâte d'appliquer ^es compresses trempées dans de l'eau froide, et au bout de quelques instants on place sur le sac un bandeau légèrement compressif que l'on maintient pendant quelques jours. Si la plaie faite à la peau venait à se fermer prématurément, il faudrait l'ouvrir avec un stylet mousse, et, au besoin, maintenir les lèvres écartées au moyen d'une mèche de charpie.
L'emploi des caustiques chimiques, du beurre d'antimoine en particulier, a joui jadis d'une grande faveur, mais aujourd'hui on y a rarement recours, car son action est moins facile à limiter que celle du cautère thermique et il a souvent donné lieu à des accidents graves.
Enfin, depuis la découverte de la cocaïne, nous avons un moyen utile pour atténuer, dans une certaine mesure, la douleur de la cautérisation . En badigeonnant à plusieurs reprises l'intérieur du sac avec une solution au 10e, on engourdit suffisamment la sensibilité de la muqueuse pour qu'une cautérisation superficielle, et rapidement exécutée, soit à peine douloureuse.
La destruction du sac lacrymal par le cautère ou les caustiques est un excellent moyen, mais il a le sérieux inconvénient d'amener quelquefois l'inflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et le phlegmon de l'œil; c'est pourquoi, je le répète, ce n est qu'à la dernière extrémité, après avoir épuisé tous les autres moyens, et sur les instances du malade, qu'on doit se décider à intervenir de cette manière.
Quant au larmoiement qui résultera de l'oblitération des voies lacrymales, s'il devient trop gênant, il ne restera qu'un remède pour le faire disparaître : c'est l'extirpation de la glande lacrymale opération qui a déjà été très souvent pratiquée mais dont je n'ai pas à m'occuper ici.
La dilatation du sac lacrymal, surtout si elle est tant soit peu considérable, est une maladie toujours longue et difficile à guérir lors même qu elle ne relève pas d'une diathèse ayant occasionné des lésions de voisinage soit dans les os, soit dans la muqueu e
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nasale. Il faut dire cependant que la bonne nature fait quelquefois tous les frais de la guérison, et, pour ma part, je connais quelques malades qui, ayant refusé de se laisser traiter, n'en ont pas moins guéri radicalement à la suite d'une inflammation phlegmoneuse du sac lacrymal, par exemple. Mais si la nature indique parfois au médecin la voie qu'il doitsuivre pour favoriser la guérison d'une maladie, il ne s'ensuit pas qu'on doive se condamner à l'inaction, ni compter sur une éventualité si incertaine et si problématique, car les guérisons complètes sont assez rares et, dans la plupart des cas, il subsiste une oblitération des points lacrymaux ou du canal nasal qui entretient le larmoiement et la dacryocystite. La guérison de la dilatation du sac ne procure donc, dans ces cas, que peu d'avantages, et parfois même, la nouvelle affection qui survient est beaucoup plus longue et plus difficile à guérir que la première.
Le traitement de la tumeur lacrymale a, comme on le voit, beaucoup varié suivant les auteurs, et si aujourd'hui on semble avoir complètement abandonné les anciennes méthodes, je me hâte de dire qu'une telle proscription est imméritée et qu'on peut encore trouver, dans tous ces vieux procédés, des préceptes très sages qui méritent de conserver une place honorable dans la chirurgie oculaire. L'engouement pour la nouveauté est tel chez les ophtalmologistes, qu'on est bien souvent obligé d'aller chercher dans les traités de pathologie externe, des descriptions qui ont été reléguées dans l'oubli le plus complet par les auteurs spécialistes. Il ne s'ensuit pas qu'on doive ajouter une confiance aveugle à toutes les opérations ou méthodes de traitement préconisées par les grands noms de la chirurgie : Celse, Anel, Petit, Dupuytren, Scarpa, Beer, Mackenzie, Velpeau, Malgaigne, etc., et un grand nombre d'autres chirurgiens se sont éloignés assez souvent des préceptes d'une saine physiologie et ont commis bien des erreurs dans lesquelles il convient de ne pas retomber aujourd'hui. Un éclectisme rigoureux, aidé d'une observation attentive des faits et d'un jugement à l'abri de toute idée préconçue, peut seul guider le chirurgien dans les cas si divers qui se présentent à son observation. Il résulte de cela qu'une méthode unique, outre l'inconvénient de ne pas être du goût de tout le monde, aurait encore le défaut de n'être applicable qu'à un nombre restreint de malades.
MALADIES DBS VOIES LACRYMALES
m. Phlegmon du sac lacrymal et fistule lacrymale.
Diagnostic. — J'ai dit précédemment que l'inflammation de la muqueuse du sac lacrymal donnait lieu à la production de mucopus ou môme de véritable pus. On a affaire, dans ces cas, à une dacryocystite catarrhale ou purulente, et cette dernière variété pourrait encore être désignée sous le nom d'abcès du sac lacrymal, soit que ce dernier survienne d'emblée et sans être précédé d'une inflammation chronique de la muqueuse, comme j'ai eu l'occasion d'en observer un cas chez un jeune enfant âgé de six mois à peine, soit qu'il se manifeste pendant le cours d'une dacryocystite catarrhale. Lorsque le canal nasal ou le canal lacrymal est perméable, le pus trouvant une issue facile s'échappe, soit spontanément, soit sous la pression du doigt. Dans ces circonstances, la distension du sac se fait d'une façon lente et graduelle, et ce n'est que lorsque la maladie a duré pendant assez longtemps que cet organe acquiert un volume notable.
Mais si, pour une cause ou pour une autre, le sac se trouve tout à coup privé de communication avec l'extérieur, le pus ne continue pas moins à se produire et, après avoir distendu outre mesure la poche qui le renferme, il finit par l'ulcérer et la rompre au point le moins résistant, c'est-à-dire au niveau de sa paroi antérieure. Selon que la sécrétion purulente sera plus rapide ou plus lente, on observera un abcès chaud ou un abcès froid dont l'aspect et la marche ne différeront pas sensiblement de celle des autres abcès des différentes parties du corps, mais réclameront un traitement le plus souvent spécial que je n'ai pas à indiquer ici, attendu qu'il en a déjà été question précédemment.
L'inflammation primitivement bornée à la muqueuse du sac lacrymal peut s'étendre aux parties voisines et envahir non seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, mais encore le périoste. Bien que la maladie puisse offrir alors certains points de ressemblance avec l'abcès du sac, un médecin expérimenté évitera de faire la confusion et, dès le début, il pourra reconnaître l'évolution d'un phlegmon du sac lacrymal.
Ce n'est plus, comme dans l'abcès, une rougeur circonscrite à la peau qui recouvre la paroi antérieure du sac et qui est mince et luisante, mais au contraire une tuméfaction œdémateuse qui se manifeste d'abord dans le grand angle de l'œil, ne tarde pas à
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s'étendre à toute la peau de la partie supérieure de la joue, aux paupières, et même à la conjonctive bulbaire. Le gonflement est parfois tel qu'il est à peine possible d'entr'ouvrir les paupières et de découvrir l'œil. Sans doute on pourrait confondre le véritable phlegmon qui a son point de départ dans le sac lacrymal avec celui qui a son siège dans les parties voisines seulement (anchylops), si on s'en tenait aux symptômes objectifs; mais, d'abord, l'anchylops est extrêmement rare, et, ensuite, les réponses du malade relativement à l'état antérieur de ses voies lacrymales, mettront aisément sur la voie du diagnostic.
Je ne puis terminer ce qui a rapport à la dacryocystite aiguë suivie d'abcès et de fistule consécutive, sans parler d'une particularité qui m'a souvent, frappé lorsque j'ai voulu pratiquer le cathétérisme du canal nasal par la fistule ou faire des injections dans le sac lacrymal : dans la plupart des cas j'ai trouvé que la cavité de l'abcès ou de la fistule était en bouton de chemise. Dans quelques cas, même, où j'ai été appelé avant que l'abcès fut ouvert, j'ai pu constater que les voies lacrymales étaient assez libres pour laisser passer une injection et, malgré le cathétérisme et les injections quotidiennes, l'abcès s'est terminé par un trajet fistuleux présentant la disposition que je viens de signaler et communiquant à peine avec la cavité du sac par un pertuis très étroit.
Ce fait, qui jusqu'à ce jour, n'a pas été, que je sache, mentionné par les auteurs, semblerait indiquer que, dans un certain nombre de cas au moins, et principalement dans les abcès à marche lente, ce n'est pas le sac lacrymal lui-même qui constitue la cavité de l'abcès : cette cavité se forme dans le tissu cellulaire sous-cutané qui se trouve en avant et au-dessous du sac lacrymal et disparait en quelques jours si on a soin de maintenir la fistule ouverte, soit par une petite mèche de charpie, soit par des injections fréquemment renouvelées.
Il suit de là qu'on ne devra pas confondre la cavité de l'abcès avec celle du sac, ni croire à la rétraction de ce dernier et à la guérison de la dacryocystite, parce que la première cavité qu'on trouvait tout d'abord en pénétrant par la fistule aura disparu .
Êtiologie. — Le phlegmon du sac peut être attribué à des causes assez diverses; la plus fréquente de toutes c'esl. sans contredit, la dacryocystite , surtout lorsque cette dernière se
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complique d'une oblitération ou d'une obstruction du canal nasa et des conduits lacrymaux. Un cathétérisme brutal ou exécuté avec des instruments malpropres, une fausse route suivie par la sonde, l'emploi d'injections trop irritantes ou caustiques, peuvent aussi quelquefois être incriminés ; il en est de même, quoique plus rarement, des piqûres, des blessures ou des contusions du sac lacrymal. Les lésions osseuses ou périostiques, ou ostéo-périostiques des parois du canal nasal qui produisent si souvent la dacryocystite peuvent, par suite, être considérées aussi comme une cause fréquente de phlegmon du sac lacrymal.
La terminaison du phlegmon par résolution s'observe quelquefois, mais ces cas heureux sont si rares qu'on ne doit jamais s'y attendre, et, du reste, le traitement est le même dans la première période de la maladie, qu'il se forme ou non du pus.
Traitement. — Le rétablissement de la perméabilité des voies lacrymales au moyen dn cathétérisme, même au début de la maladie, n'a pas une grande efficacité dans le phlegmon confirmé et les difficultés qu'opposent à son exécution le gonflement et la sensibilité des parties suffisent à empêcher le plus souvent d'y avoir recours. Le traitement se borne à l'application de cataplasmes chauds et de compresses trempées dans une décoction chaude de racine de guimauve ; mais dès qu'on a des raisons suffisantes pour supposer qu'il existe déjà dans le sac, ou en dehors de cet organe, une collection purulente, on ne doit pas attendre l'issue spontanée du pus, et il convient de pratiquer une ponction ou une incision sur le point qui menace le plus de se perforer; c'est en général au niveau de la paroi antérieure du sac, au-dessous du ligament palpébral interne ; néanmoins, dans quelques circonstances, le pus peut se frayer un chemin, soit sous les téguments, soit même sous le périoste et à travers l'épaisseur de l'os unguis. Dans ces cas ce seront les symptômes locaux qui guideront le chirurgien.
Lorsque l'ouverture du phlegmon s'est faite spontanément, il en résulte presque toujours un conduit fistuleux plus ou moins tortueux, ou même plusieurs pertuis qui font communiquer l'intérieur du sac ou de la poche purulente avec l'extérieur et servent à l'évacuation du. pus. Alors, les phénomènes locaux et généraux s'améliorent ; la douleur et le gonflement disparaissent
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peu à peu et, au bout de quelques jours, il ne reste plus qu'une ouverture à bords irréguliers par laquelle s'écoulent les produits morbides provenant du sac, et les larmes, si le canal lacrymal est perméable ; on a alors une fistule lacrymale, ou plutôt une fistule du sac lacrymal. Bientôt même cet orifice cutané a une grande tendance à s'oblitérer, au moins superficiellement, surtout si la sécrétion du sac est peu abondante et si les voies lacrymales sont perméables.
Comme on vient de le voir dans tout ce qui précède, l'abcès et le phlegmon du sac lacrymal se terminent généralement par une fistule. Cette dernière ne constitue donc pas une maladie spéciale et indépendante : c'est une sorte de soupape de sûreté établie par la nature ; dès lors, il est évident que si nous voulons la supprimer sans danger, il faudra d'abord que nous la rendions inutile et, pour cela, il suffira ou de tarir la sécrétion pathologique, ou de lui permettre une issue facile par la voie physiologique, c'est-à-dire par le canal nasal. Cette proposition est si vraie que quelquefois la guérison spontanée de la fistule a lieu assez rapidement dès que les fonctions de ce conduit anormal sont remplies par le conduit naturel.
Il découle de ce que je viens de dire que le traitement de la fistule lacrymale repose entièrement sur celui de la maladie qui l'a occasionnée, et qu'une thérapeutique empirique ou irrationnelle aurait peu de chance de donner des résultats favorables. A propos de la tumeur lacrymale et de la dacryocystite, j'ai indiqué les divers moyens à employer pour rétablir le cours régulier des larmes et tarir la sécrétion du sac ; je n'ai donc pas à y revenir, et il me suffira de dire que ces mêmes moyens constituent le traitement de la tumeur lacrymale. Toutefois, comme le cathétérisme du canal nasal est plus facile à pratiquer, surtout avec les sondes assez volumineuses, comme les nos 5 et 6 de la série de Bowman, par la fistule que par le conduit lacrymal, on pourra avec avantage profiter de la première pour l'introduction des sondes. On laissera ces instruments à demeure pendant plus ou moins de temps, suivant les cas, puis on injectera dans le sac les diverses solutions médicamenteuses dont il a été question précédemment, afin de tarir ou de diminuer la sécrétion de la muqueuse en rétablissant son intégrité anatomique et physiologique.
Mais il ne suffit pas de rendre le canal nasal perméable pour
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que les voies lacrymales fonctionnent régulièrement; il faut encore que le canal lacrymal soit libre et que le point lacrymal plonge dans le lac, de telle sorte que l'absorption des larmes se lasse régulièrement et avec facilité. Le cathétérisme avec les sondes nos 1, 2 ou 3 et les injections au moyen de la seringue de Pravaz munie de canules convenables, fixeront aisément le chirurgien sur l'état de ces parties et, en cas de maladie, lui indiqueront la voie qu'il doit suivre pour arriver à la guérison. Ce traitement a été déjà longuement exposé dans un des paragraphes précédents, je ne saurais donc y revenir ici ; qu'il me suffise de dire qu'en pareil cas des règles fixes et invariables ne sauraient être établies, et qu'il appartient au médecin de se prononcer sur l'opportunité de tel ou tel traitement, suivant les conditions individuelles du malade et les diverses circonstances de la maladie.
La fistule lacrymale abandonnée à elle-même peut guérir spontanément, dans l'espace de quelques semaines ou de quelques mois, avec l'affection qui l'a produite, mais une guérison radicale est rare, et la maladie persiste souvent pendant un temps plus long, ou, si elle guérit, ce n'est que d'une façon temporaire et momentanée. Au contraire, s'il n'y a pas de maladies graves qui l'entretiennent, telles que des altérations osseuses ou périostiques de la branche montante du maxillaire ou de l'os unguis qui exigent, comme on sait, un long traitement, on peut dire que la guérison de la fistule ne demande que quelques jours, ou, tout au plus, quelques semaines, si elle est convenablement traitée. Cependant, si l'orifice externe était ulcéré ou entouré de bourgeons charnus indolents ou encore de callosités, comme cela se voit dans quelques cas, surtout chez les scrofuleux, quelques cautérisations au fer rouge ou au galvano-cautère et un pansement par occlusion, favoriseraient beaucoup la cicatrisation de la fistule. Il faudrait insister aussi, chez ces malades, sur le traitement général ou des diathèses et surtout s'abstenir de toute manœuvre violente dans les voies lacrymales , telles que dilatation forcée, cautérisations, scarifications du canal nasal, séjour trop prolongé des sondes, etc. J'ai remarqué, en effet, que ' lapériostite, surtout, survient facilement, ou devient plus intense, lorsque le canal nasal est irrité par un cathétérisme tant soit peu laborieux, cathétérisme qui devient de plus en plus difficile
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ou môme impossible, dès que la tuméfaction du périoste et de la muqueuse qui le recouvre rétrécit le calibre du canal osseux. Dans ces cas, il faut agir avec une extrême prudence, et n'employer que des sondes moyennes fines et bien lubréfiécs, pour éviter tout froissement de la muqueuse; sans cela, on s'expose à aggraver la maladie au lieu de la guérir et à se condamner pour longtemps h ne faire autre chose que de l'expectation.
Quelques auteurs, même parmi les modernes, ont cru pouvoir affirmer que la fistule lacrymale était toujours accompagnée d'une lésion osseuse dont elle n'était qu'une conséquence. Cette proposition est beaucoup trop générale, et s'il est vrai que dans un assez grand nombre de cas on constate en même temps que la fistule une altération des parois osseuses, il est aussi permis de se demander souvent quelle est celle des deux affections qui a causé l'autre, surtout chez les individus jouissant d'un bon tempérament et d'une bonne santé. Dans les cas de scrofule manifeste, lorsque le malade présente des signes évidents de cette diathèse ou même déjà des altérations profondes des os ou de la muqueuse du nez, de l'ozène, la cause de la fistule ne saurait être douteuse; mais ici encore la carie et la périostite ne sont que des causes éloignées de la maladie dont je m'occupe en ce moment, et ce n'est qu'en produisant une obstruction ou une oblitération du canal nasal qu'elles amènent consécutivement la fistule lacrymale.
Dans les quelques pages qu'on vient de lire, je n'ai pas eu la prétention de tracer l'histoire clinique complète des maladies des voies lacrymales qu'on trouvera parfaitement décrites dans les traités didactiques modernes. J'ai voulu seulement appeler l'attention des jeunes médecins sur quelques points de pratique et sur quelques détails de manuel opératoire qui ne sont pas suffisamment expliqués dans les livres, ou qui sont encore un sujet de litige entre les auteurs. Je n'ai exposé dans cet article que mes vues personnelles et les résultats comparatifs de ma propre expérience avec celle de mes maîtres ou de mes confrères. J'ai toujours cherché à me prononcer avec connaissance de cause et avec la plus scrupuleuse impartialité, et si je ne réussis pas à faire des conversions, j'aurai peut-être la satisfaction d'avoir des imitateurs.
MALADIES DES VOIES LACRYMALES
§ n. — EXTRACTION PAR UN NOUVEAU PROCÉDÉ D'UN FRAGMENT DE SONDE D'ARGENT LOGÉ PAR ACCIDENT DANS LES VOIES LACRYMALES.
Une dame, portant depuis plusieurs années une fistule lacrymale du côté droit, vint me consulter, il y a quelques années, pour un épiphora qui existait des deux côtés et était devenu depuis quelque temps excessivement gênant par son abondance et sa continuité. Du côté gauche, cette femme avait eu autrefois le conduit lacrymal fendu, et des sondes avaient été introduites dans le canal nasal; mais, soit que le traitement n'eût pas été continué assez longtemps, soit que la constitution éminemment strumeuse de la malade ou l'opération qui avait été faite jadis eussent favorisé le rétrécissement et l'obstruction des voies d'excrétion des larmes, comme cela arrive assez fréquemment, ainsi que je l'ai déjà démontré dans le travail qu'on vient de lire, toujours est-il que l'épiphora était aussi abondant qu'avant l'opération. Avec un peu de patience et de persévérance, je pus, cependant, sans trop d'efforts, réussir à introduire dans le canal nasal la sonde n°2 de Bowman, et plus tard, les nos 3 et 4.
Du côté droit, ai-je dit, il existait en même temps que le larmoiement une fistule par laquelle s'écoulait sans cesse un pus jaunâtre, irritant, qui entretenait autour de l'ouverture et jusque sur la joue un érytbème constant et quelques excoriations. Le cathétérisme, pratiqué avec une sonde moyenne par l'ouverture de la fistule, fut assez facile, et à la première séance je puis introduire le n° 4, que je laissai à demeure pendant vingt-quatre heures.
Le lendemain, désireux de me renseigner sur la perméabilité du conduit lacrymal inférieur, j'essayai de passer une petite sonde; mais arrivé à 7 ou 8 millimètres de profondeur, je rencontrai un obstacle insurmontable, et il me fut impossible de pénétrer dans le sac lacrymal. Craignant de faire fausse route avec un stylet fin, je voulus, avant de conclure â l'oblitération du conduit, tenter un dernier moyen, et j'introduisis par le point lacrymal inférieur l'extrémité de la canule de la seringue de Pravaz préalablement remplie d'eau ; mais ce fut en vain que j'exerçai sur le piston une pression assez considérable, pas une goutte de liquide ne sortit de l'instrument.
Prenant alors une petite sonde d'argent dont l'extrémité était un peu amincie, sans toutefois être pointue, je l'introduisis
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horizontalement dans le conduit lacrymal en exerçant une certaine traction en dehors sur le bord palpébral. Arrive dans le cul-de-sac que j'avais déjà rencontré, j'augmentai un peu la pression et je pus introduire la sonde jusqu'à la paroi osseuse du sac lacrymal; mais à ce moment, cherchant à faire basculer la sonde pour la l'amener dans la direction du canal nasal, je la sentis tout à coup se briser, et après avoir retiré la portion que je tenais à la main, je m'aperçus qu'il en manquait un fragment de 7 ou 8 millimètres de longueur.
Comme l'ouverture de la fistule était assez large, je pus faire une exploration du sac laccymal avec un gros stylet mousse et même avec des pinces fines; mais il me fut impossible de sentir le fragment de sonde. Le lendemain, je renouvelai sans plus de succès les mêmes tentatives, j'essayai de retirer le corps étranger avec une sonde mince que j'introduisais dans le canal lacrymal jusqu'à une assez grande profondeur, et avec laquelle j'exerçais une légère pression de dedans en dehors sur le fragment de sonde; mais ce dernier était si solidement implanté qu'il restait toujours à la même place, soit à 6 millimètres de profondeur. Je remplaçai la sonde par un crochet de brodeuse très fin, mais je ne fus pas plus heureux qu'avec la sonde. Quant aux pinces, il ne fallait pas songer à s'en servir, parce que ces instruments une fois introduits dans le canal lacrymal, ne pouvaient plus s'ouvrir.
Sans doute, il m'eut été très facile d'extraire le corps étranger en fendant le conduit lacrymal inférieur, mais je ne voulais recourir à cette extrémité que lorsque j'aurais épuisé la série des autres moyens. Il me restait encore à dilater le point lacrymal et à essayer ensuite de nouveau à faire usage des pinces. Je me servis pour cela d'une tige de laminaria que j'enfonçai à quelques millimètres de profondeur dans le conduit lacrymal et que je laissai en place pendant un quart d'heure. Au bout de ce temps, je voulus la retirer, mais elle résista d'une telle façon qu'il me fallut déployer un effort énergique pour y parvenir. Je m'aperçus que seule la partie intra-canaliculaire s'était dilatée et que le petit sphyncter lacrymal, qui avait résisté, ne lui permettait plus de passer. Je dus renoncer au laminaria dont l'emploi pour les voies lacrymales doit être absolument proscrit, car il peut donner lieu à de graves complications, comme on l'a déjà vu à la page 16 de cet ouvrage.
MALADIES DES VOIES LACRYMALES
A bout de ressources, j'allais me décider à fendre le point lacrymal lorsqu'il me vint à l'idée d'essayer le dilatateur de Desmarres. Cet instrument, représenté à la page 9, se compose, comme on sait, d'un petit spéculum bivalve en acier, conique et très pointu, qu'on enfonce dans le canal lacrymal et dont on écarte ensuite les valves en introduisant entre elles, par la grande ouverture du cône, de petits mandrins de différentes grosseurs.
Je commençai par enfoncer le dilatateur autant que je pus, puisj'introduis le mandarin n° 2 de façon à bien dilater le point lacrymal. Retirant alors ce mandrin, je le remplaçai par un plus petit que je n'enfonçai qu'à une très faible distance, juste suffisamment pour maintenir les valves écartées. L'instrument ayant diminué de volume par un léger rapprochement des valves, put être poussé un peu plus loin et saisir le corps étranger par son extrémité externe. Retirant alors complètement le mandrin, le fragment de sonde resta pris entre les valves de l'instrument qui tendent toujours à se rapprocher grâce à la construction spéciale de l'appareil. A la seconde tentative, je fus assez heureux pour extraire le fragment de sonde.
Immédiatement après, je fis le cathétérisme par le point lacrymal et je pus facilement pousser une injection qui sortit en partie par la fistule et en partie par le nez. Toutefois, comme l'orifice interne du canal lacrymal était très étroit, par suite sans doute de l'inflammation du sac, je. me décidai à l'élargir un peu. J'y parvins en introduisant avec beaucoup de précaution, par le canal lacrymal inférieur, une aiguille de Rowman un peu large, à laquelle je faisais subir un mouvement de rotation pour que la pointe ne s'accrochât pas aux parois du conduit. Une très légère pression suffit pour pénétrer dans le sac lacrymal.
Après cette petite opération, qui fut très peu douloureuse, je plaçai à demeure pendant vingt-quatre heures la sonde n° 3.
Le lendemain, la fistule était fermée et je pouvais facilement faire un lavage complet des voies lacrymales et le cathétérisme par les voies naturelles avec la sonde n° 3. Je me servis pour ces lavages d'un liquide formé de neuf parties d'eau et d'une partie d'émulsion d'huile de cade de Le Bœuf. Grâce à ce traitement renouvelé tous les jours, la suppuration du sac disparut comme par enchantement au bout de quarante-huit heures, et, huit jours après, la malade était complètement guérie de sa fistule et de son épiphora.
