II. AuMAioruc, Mémoires d'ophtalmologie

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femme du malade si elle s'était aperçue autrefois que son mari n'avait pas l'œil comme tout le monde. Elle me répond affirmativement et le malade ajoute qu'étant enfant, ses camarades l'appelaient albinos. 11 médit aussi, qu'avant d'être malade, sa vue était très bonne; qu'il distinguait les objets à de très grandes distances aussi bien que de très près, mais à la condition d'user d'un subterfuge qu'il met en pratique devant moi : je le vois alors couvrir toute la partie externe de sa pupille en abaissanl avec le doigt la partie externe de la paupière supérieure. Cette révélation, toute spontanée de sa part, confirme le diagnostic que j'avais porté, mais, dans le cas actuel, la conduite à tenir est très délicate. En effet, il ne faut pas songer à l'iridectomie, puisque l'iris manque presque en totalité, et n'a pu avoir aucune influence sur l'explosion des accidents glaucomateux, soit directement, soit indirectement. La ponction de la cornée et la sclérotomie pourraient être employées, mais le malade ayant déjà guéri sans opération, une première fois, il y a trois mois, espère encore le même résultât et ne veut pas croire que sa vue soit si sérieusement compromise. D'un autre côté, si malgré l'opération, la cécité survient, il est très probable que j'encourrai le reproche de l'avoir provoquée par mon intervention. Si l'autre œil n'était pas déjà irrémédiablement perdu, peut-être insisterais-je davantage, mais j'avoue que dans le cas actuel, je ne me sens pas le courage d'assumer une telle responsabilité ; aussi je me décide à temporiser et à employer d'autres moyens thérapeutiques, me réservant de surveiller le malade et d'agir plus tard si la situation s'aggrave. Je prescris un collyre de sulfate d'ésérine, des sudations quotidiennes et un verre d'eau d'Uniady Janos, tous les matins. Le malade reviendra me voir dans deux ou trois jours, ou avant, s'il survient quelque chose de nouveau.

Le 2/ septembre. — Pendant deux jours, le malade a éprouvé clans son œil de violentes douleurs; depuis hier, cependant, il ne souffre plus. L'œil offre le même aspect que samedi; la pupille est toujours aussi dilatée et conserve la même forme malgré l'emploi du collyre d'ésérine. Les milieux sont toujours troubles, mais la cornée me semble s'éclaircir un peu. Je fais continuel' les sudations et l'eau d'Uniady Janos pendant quelques jours encore.

Le 29. — Les douleurs n'ont plus reparu et la vue, presque entièrement disparue, semble revenir un peu. La cornée devenue

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tout à fait transparente en haut, permet de mieux voir l'intérieur de l'œil. En faisant regarder le malade fortement en bas, j'aperçois au fond de l'humeur vitrée un corps demi transparent, lisse, mobile pendant les mouvements de l'œil, et qui parait être Le cristallin luxé en bas ou un décollement de la rétine. Penchant vers la première hypothèse, j'essaie de produire avec une bougie le phénomène des images de Purkinje et je constate immédiatement que l'image cornéenne existe seule. Je prends alors dans ma boîte un verre convexe de douze dioptries et je l'applique devant l'œil du malade en l'engageant à regarder au loin. Aussitôt la vision se trouve considérablement améliorée, et pour la vision de près, un verre de quinze dioptries produit un effet analogue, preuve évidente que le cristallin a cessé d'agir comme puissance dioptrique convergente. Le malade essaye de regarder sans verre, en usant du petit subterfuge qui lui réussissait si bien autrefois, mais il n'en retire qu'un très médiocre avantage.

La tension de l'œil a beaucoup diminué et parait à peu près normale. Je fais cesser tout traitement.

Le 7 octobre. — La cornée et le corps vitré sont devenus beaucoup plus transparents et l'on peut voir la papille et les vaisseaux rétiniens qui ne présentent rien de particulier. Le cristallin est toujours à la même place et semble osciller d'avant en arrière autour de la partie inférieure de la zonule formant charnière. L'acuité visuelle égale 1/9.

Je fais appliquer une mouche de Milan sur la tempe droite.

Le 15. — L'amélioration continue et le fond de l'œil se montre assez distinctement. Je prescris quelques sudations dont le malade parait se trouver fort bien.

Le 2-/. — Le fond de l'œil se voit de mieux en mieux et l'acuité visuelle égale maintenant i/6.

Le 3 novembre. — L'humeur vitrée est complètement transparente et la cornée ne présente plus qu'un peu de trouble à la partie inférieure. Le malade me raconte que depuis quelques jours il s'est aperçu qu'en penchant la tête une espèce de rideau couvrait la vue et disparaissait dès que la tête reprenait la posilion verticale. Je lui fais répéter l'expérience devant moi et, en regardant attentivement ce qui se passe lorsqu'il penche la tète, je m'aperçois que le cristallin tout entier vient s'engager dans la pupille, qu'il remplit complètement. En faisant incliner

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successivement la tète adroite et à gauche, il m'est possible d'engager le bord de la lentille entre la cornée et le croissant d'iris qui existe à la partie interne, mais dès que le malade relève la tète, la lentille s'incline en arrière et tombe au fond du corps vitré, ce qui prouve qu'elle est plus dense que cette humeur. Ce cristallin est presque complètement transparent et le malade voit à travers assez distinctement lorsque cet organe est placé dans un plan parallèle au plan vertical de l'œil, mais malheureusement il se place presque toujours plus ou moins obliquement et alors la vision est très confuse. Lorsque le cristallin est luxé dans le corps vitré, le malade améliore bien un peu sa vision en fermant en partie sa pupille au moyen de sa paupière, mais malgré cet artifice il lui faut un verre + 12D pour loin et + 15D ou 16° pour près pour y voir aussi bien qu'autrefois sans verre. Cela me parait démontrer d'une façon évidente que la luxation du cristallin n'existait pas autrefois et qu'elle s'est produite pendant la dernière maladie. L'acuité visuelle égale 1/4 et avec un verre + 20° le malade lit couramment les petits caractères d'un journal ou le n° 1 des échelles de Snellen à 15 centimètres de distance. 11 a repris ses occupations habituelles.

Malgré un résultat aussi heureux et que j'étais loin de prévoir, M. M... ne se trouve pas entièrement satisfait, car il lui est impossible de pencher la tête sans que son cristallin vienne se placer dans la pupille et entraver la vision. Déplus, une question très grave vient se poser ici : convient-il de laisser les choses dans l'état où elles se trouvent, ou bien y a-t-il à craindre que les mouvenents continuels de la lentille dans l'intérieur du globe n'amènent des accidents inflammatoires et, peut-être, l'explosion d'une nouvelle attaque glaucomateuse dont la terminaison pourrait, cette fois, se montrer moins heureuse que les deux autres fois?

Le malade n'ayant plus que cet œil et y voyant bien, il me semblait téméraire de tenter maintenant l'extraction du cristallin. D'un autre côté, l'opération était fort difficile à exécuter à cause du ramollissement complet du corps vitré, de la mobilité de la lentille et de la destruction de la zonule et de la membrane byaloïde antérieure. J'étais donc résolu à attendre les événements en me contentant de surveiller cet œil.

Cet homme essaya de reprendre ses occupations habituelles

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qui consistaient, ai-je dit, à plier des cercles de barrique, mais il ne Larda pas à éprouver une telle difficulté dans son travail qu'il dût abandonner ce métier. En effet, cette profession exige une inclinaison presque constante de la tête et du corps el il arrivait ceci, que le malade ayant la tête droite, et voyant parfaitement, s'il venait à se pencher pour arranger son cercle dans l'espèce de moule qui sert à lui donner sa forme, aussitôt son cristallin venait s'appliquer contre la cornée, ou plutôt contre les vestiges d'iris qui existaient chez lui, et la vision était immédiatement interceptée. Le malade devait travailler presque à tâtons ou relever la tête pour chasser son cristallin au fond du corps vitré. D'autres fois, ayant à la main une hachette ou tout autre instrument tranchant, la vision disparaissait juste au moment où le coup était donné et notre homme était exposé à chaque instant à se couper les doigts ou à frapper à côté du point qu'il voulait atteindre.

Tout travail était pour ainsi dire impossible, mais ce n'était pas tout : clans les divers mouvements de la tête ou de l'œil le cristallin allait frapper la rétine et occasionnait des phosphenes ou des éclairs lumineux fort incommodes et fort pénibles pour le malade. De plus, il survenait de temps à autre de nouvelles attaques glaucomateuses pendant lesquelles la vision était plus ou moins affaiblie durant quelques jours.

L'œil gauche s'était perdu de cette façon et notre malade avait les mêmes craintes pour son œil droit. Aussi me tourmentait-il incessamment pour que je lui fisse l'opération, disant qu'il était décidé à tout risquer pour sortir d'une situation si pénible et dont la perspective était loin d'être consolante.

De mon côté, je faisais toutmon possible pour ne pas intervenir, car j'avais là une lourde responsabilité. Le malade y voyait, je n'avais pas de preuves certaines que sa vue dût se perdre et je pouvais, par une opération malheureuse, le rendre aveugle pour toujours. Cette considération, moins importante dans les hôpitaux sans doute, est suffisante dans beaucoup de cas pour calmer le zèle de l'opérateur dans la clientèle privée, et, pour ma part, j'avais à en tenir compte. Plusieurs confrères à qui j'avais fait part de mes craintes et de mes hésitations, m'avaient tous conseillé de ne pas tenter cette opération, m'assurant d'avance que je ne parviendrais qu'à vider l'œil sans extraire la lentille et à

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amener probablement une panophfalmie purulente avec toules ses conséquences.

L'insistance du malade devenant de pins en plus pressante, je dus enfin céder, et ce ne tut qu'après lui avoir fait un tableau aussi peu rassurant que possible de ce qui pouvait lui arriver, que je me décidai à intervenir.

Ce n'était pas seulement au point de vue du résultat opératoire que j'éprouvais de l'embarras, mais encore au point de vue de l'opération elle-même. L'œil était réduit à une coque remplie d'humeur vitrée, complètement ramollie, dans laquelle se trouvait un cristallin ayant son volume normal et d'une densité supérieure à celle du liquide dans lequel il était plongé. Pour que la lentille fût visible, il fallait qne la tête du patient fut penchée en avant et le regard dirigé en bas. Même dans cette position le oristallin ne venait pas s'appliquer directement contre la cornée parce que le petit croissant d'iris qui se trouvait à la partie interne rétrécissait suffisamment la pupille, cependant très large, pour l'empêcher de passer. J'avais essayé d'instiller de l'atropine, espérant par ce moyen élargir l'ouverture pupillaire, faire passer le cristallin dans la chambre antérieure et l'y maintenir ensuite en faisant contracter l'iris au moyen de l'ésérine, mais ces tentatives furent vaines et je n'obtins aucune dilatation. Je n'avais que deux partis à prendre : ou bien faire l'incision de la cornée et l'extraction du cristallin en maintenant la tête du malade penchée en avant, ou bien transfixer la lentille avec une aiguille et la maintenir contre la cornée pendant que je pratiquerais la kératotomie après avoir fait coucher le malade sur le dos ou lui avoir fait renverser la tête en arrière. Ces deux moyens n'étaient pas sans présenter de sérieux inconvénients. Le premier était éminemment propre à la sortie du corps vitré; le second était très incertain parce que le cristallin me paraissait devoir être d'une consistance très faible et par conséquent très difficile à maintenir avec une aiguille.

Après avoir pesé les chances favorables et défavorables qu'offraient ces deux moyens, je finis par opter pour le premier et, comme on le verra dans un instant, je n'eus pas à m'en repentir.

Le 24 mai 1881, je pratiquai l'opération avec l'aide de MM. les docteurs Kloz et Landrcau.

Le malade étant assis sur une chaise, la tête un peu penchée en

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avant et les paupières maintenues écartées par les doigts d'un aide, je fixai l'œil avec la pince et je fis une incision presque linéaire à la partie supérieure de la cornée, à environ 2 millim. de son bord. Il s'écoula aussitôt un peu d'humeur aqueuse et de corps vitre ramolli, mais en très minime quantité, deux gouttes à peine, et la lentille vint s'accoler contre la plaie. Je laissai reposer le malade pendant une couple de minutes puis j'entr'ouvris les paupières avec précaution pendant que la tête était dans une situation à peu près verticale. Le cristallin était toujours à la même place et semblait y être maintenu par la pression de l'humeur vitrée qui tendait à s'échapper par l'ouverture de la plaie. Craignant cependant de le voir plonger dans le corps vitré au moment ou j'essaierais de l'extraire, je fis diriger le regard fortement en bas, et, sans fixer l'œil, j'introduisis derrière la lentille et, parallèlement à sa surface, un petit crochet aigu très fin dont la pointe était assez peu recourbée pour me permettre après l'avoir dirigée en avant, de l'introduire jians l'épaisseur du cristallin fixé contre la cornée. Je n'éprouvai pour cela aucune difficulté. La minceur de l'instrument me permit de l'introduire dans l'œil sans faire entrebailler les lèvres de la plaie, et un mouvement de rotation d'un quart de cercle amena la pointe du crochet contre la face postérieure du cristallin où elle pénétra sans faire le moindre effort. J'essayai alors d'extraire la lentille, mais je ne réussis qu'à amener au dehors un petit lambeau de capsule et un fragment de masse corticale molle. Je pus me convaincre alors que si j'avais essayé de fixer le cristallin avec une aiguille, comme j'y avais songé tout d'abord, cela m'aurait été impossible à cause du peu de consistance de l'organe.

Après cette tentative infructueuse, n'ayant plus le choix des moyens pour extraire le cristallin, j'eus recours à une curette fenêtrée, très mince, que je passai par derrière la lentille et au moyen de laquelle j'en fis assez facilement l'extraction sans issue de corps vitré. Le noyau et la substance corticale sortirent en même temps etla pupille m' apparut alors nette et bien noire. Un . essai de vision m'ayant donné un résultat très satisfaisant, je jugeai à propos de ne pas me livrer à une nouvelle exploration, d'autant moins que la surface de la cornée et de la sclérotique étant très affaissée k la partie supérieure, les lèvres de la plaie cornéenne avaient de la tendance à s'entr'ouvrir et à laisser