MÉMOIRES I)'0PI1TAT,M0L0GIE PRATIQUE

échapper le corps vitré dont il ne s'était écoulé qu'une quantité insignifiante pendant toute la durée des manœuvres opératoires.

Après avoir lavé soigneusement les paupières et les parties environnantes, comme avant l'opération, avec une solution d'acide phénique au centième, j'appliquai un bandeau très légèrement compressif formé de bourdonnets de charpie phéniquéc maintenus au moyen d'une bande de flanelle. Le malade fut couché dans le décubitus dorsal et placé dans l'obscurité.

Je le revis dans la soirée. Il avait souffert de son œil pendant cinq ou six heures, mais en ce moment les douleurs avaient disparu. Il voyait cependant de temps en temps passer des éclairs et des étincelles colorées.

Le 25 Mai. — Les douleurs ont complètement disparu; les phosphènes persistent. Je laisse le bandeau en place.

Le 26. — Même état qu'hier; j'enlève le bandeau. La plaie cornéenne est complètement fermée. Il n'y a aucune trace de réaction inflammatoire et l'œil paraît en très bon état. A l'éclairage oblique, je constate dans l'œil la présence d'un fragment de cristalloïde opaque, dirigé obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, et dont l'extrémité antérieure semble adhérente à la cicatrice cornéenne. L'extrémité postérieure se continue avec une masse blanchâtre, également opaque, qui ne peut être que le reste de la capsule du cristallin. La vision est moins bonne qu'aussitôt après l'opération; le malade distingue les objets comme à travers un voile épais. Je fais un lavage avec la solution d'acide borique et j'applique le bandeau de charpie phéniquée.

Le 27. — Même état local. La vision paraît meilleure. Lavage de l'œil avec la solution d'acide borique. Bandeau.

Les 28, 29, 30. — Même état; même pansement. La cornée paraît un peu voilée, néanmoins la vision est très satisfaisante.

Le 3-î . — Je suprime la bandeau et je fais lever le malade.

Le 2 Juin. — Le malade est complètement guéri et part pour chez lui. La cornée n'est pas encore parfaitement transparente, surtout en haut, et le fragment dé capsule qui traverse obliquement le segment antérieur de l'œil forme dans le champ visuel une bande noirâtre, mais le malade n'en éprouve que peu de gêne et se trouve très satisfait du résultat de l'opération.

Depuis cette époque je n'ai jamais perdu de vue le malade qui conserve actuellement une bonne vision.

CIIOROIDITE AREOLAIRE MONOCULAIRE.

8 VIII - CIIOROIDITE ARÊ0LAIRE MONOCULAIRE TERMINÉE PAR LE RLTA- ' TABLISSEMENT A PEU PRÈS COMPLET DE LA VISION MAIS AVEC PERSISTANCE DE L'ASPECT PRIMITIF DU FOND DE L'OEIL.

La choroïdifce décrite par Fœrster, sous le nom de « choroïdite aréolaire » se distingue nettement des autres formes aussi bien par son aspect objectif que par sa terminaison qui esc souvent favorable. Quant h son étiologie, elle est aussi obscure, sinon davantage, que celle delà plupart des autres choroïdites. Cette maladie est relativement rare et décrite d'une façon très sommaire par les auteurs français, aussi, ai-je cru devoir donner ici l'observation assez détaillée d'un cas de ma pratique que j'ai pu suivre attentivement presque depuis le début jusqu'au retour, à peu près complet, de la vision. Cela vaudra mieux, je crois, qu'une suite de généralités qui ont le tort de ne s'appliquer à aucun cas en particulier et ne peuvent donner une physionomie exacte de l'affection dont je m'occupe en ce moment.

Observation.

M"e B...,àgée de vingt-trois ans, femme de chambre, avait toujours eu une bonne vue et joui d'une bonne santé, bien qu'elle fût très anémique. Vers le milieu du mois de décembre 1885, sans cause connue, elle vit survenir un trouble notable de la vision de l'œil droit. Ce trouble alla en augmentant jusqu'au 11 janvier 1886, époque où elle vint me consulter. A ce moment je constatai à l'œil droit, sur la conjonctive bulbaire, en bas et en dehors, une plaque inflammatoire faisant un léger relief et fortement vascularisée. Cela avait apparu une huitaine de jours auparavant et ressemblait à une plaque de sclérite,mais le diagnostic précis était fort difficile à faire parce que la malade ayant été soumise par son médecin à l'usage de l'iodure de potassium à l'intérieur et du calomel en collyre, il en était résulté une violente cautérisation du cul-de-sac conjonctival inférieur, cautérisation occasionnée, comme on sait, par l'iodure de mercure qui se forme dans l'œil, par l'intermédiaire des larmes, lorsqu'on fait usage simultanément de ces deux médicaments. Il était donc impossible d'affirmer si on se trouvait en

MÉMOIRES r>'0PHTAT,M0r,0GIH PRATIQUE.

présence d'une véritable sclérite ou d'une simple pustule conjonctivale irritée et dénaturée par la réaction chimique qui s'était accomplie à la surface de la conjonctive oculaire.

L'examen ophtalmoscopique me permit alors de constater un peu de trouble du corps vitré et une choroïdite aréolairc occupant tout le pôle postérieur et s'étendant assez loin vers la périphérie de la rétine. On voyait, disséminées sans ordre sur cette membrane, un grand nombre de taches noires, la plupart arrondies, de différents diamètres, depuis un demi-diamètre papillaire jusqu'à deux ou trois fois cette surface. Quelques-unes de ces taches étaient bordées d'un liseré blanchâtre, d'autres d'un liseré rouge foncé, d'autres, enfin, reposaient simplement sur le fond rosé et normal de la rétine qui semblait intacte dans l'intervalle des îlots de pigment. La plupart des vaisseaux étaient visibles et circulaient entre les taches qu'ils bordaient parfois mais qu'ils ne traversaient que très rarement. L'acuité visuelle était très mauvaise, la malade pouvant à peine compter les doigts à lm50. Peu de douleur en dehors de celle qui paraissait causée par la cautérisation du cul-de-sac oculo-palpébral.

C'est en vain que je cherchai à trouver la cause de cette choroïdite ; malgré une investigation des plus attentives, je ne pus rien découvrir ni dans les circonstances actuelles, ni dans les commémoratifs, qui me mit sur la voie de l'étiologie d'une affection que les auteurs attribuent en général, soit à la syphilis, soit aux troubles menstruels ou de la ménopause, ou à d'autres causes encore.

L'œil gauche était parfaitement sain et jouissait d'une acuité

visuelle normale.

Je prescrivis des lotions émollientes chaudes, pour calmer l'inflammation externe, et le bichlorure d'hydrargyre à l'intérieur à la dose d'un centigramme par jour.

Le 21 janvier, trois semaines après sa première visite, MUe B... revint me voir. Non seulement il n'était survenu aucune amélioration, mais encore l'état paraissait beaucoup plus grave que la première fois : toute la conjonctive oculo-palpébi'ale était rouge et sillonnée de gros vaisseaux ; l'œil était douloureux et une abondante sécrétion s'écoulait de la fente palpébrale. L'aspect du fond de l'œil était le même que la première fois, la vision aussi. J'ordonnai de continuer le traitement prescril

CHOROIDITE ARÉOT/AIRE MONOCULAIRE.

précédemment et j'ajoutai l'application de quatre sangsues à la tempe droite.

Ce traitement parut améliorer la maladie externe car, trois jours après, la conjonctive était moins rouge et la sécrétion moins abondante. Je fis ajouter au traitement déjà prescrit un collyre au chlorhydrate de cocaïne à 3 0/0, et à l'intérieur du sirop d'iodure de fer.

Pendant trois jours l'amélioration fît des progrès sensibles, mais le quatrième jour la douleur et la rougeur de l'œil apparurent de nouveau et, craignant une iritis, je fis instiller un collyre d'atropine. Ce dernier dut bientôt être abandonné, car il parut exagérer la douleur et la sécrétion conjonctivale. En même temps il apparut un petit point d'infiltration de la cornée en bas. Je fis appliquer une mouche de Milan à la tempe droite et remplacer l'atropine par l'ésérine.

Le 12 février, il existait un mieux sensible : l'œil était moins rouge, la douleur avait disparu et l'acuité visuelle égalait déjà 5/36. L'infiltration de la cornée ne s'était pas étendue, mais n'avait pas beaucoup diminué non plus. Même traitement.

Le 19 février, il ne restait plus de traces de la kératite ; l'œil n'était plus rouge et l'acuité visuelle égalait 5/18 ; néanmoins, à l'examen ophtalmoscopique on ne constatait aucun changement appréciable dans l'aspect du fond de l'œil. J'ordonnai de cesser l'emploi des collyres d'ésérine et de cocaïne.

Huit jours après, nouvelle kératite au même point que précédemment, et conjonctivite catarrhale concomitante. Retour à l'ésérine et à la cocaïne. Guérison de la kératite au bout de six jours. A ce moment-là, c'est-à-dire le 3 mars, je prescrivis l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme par jour, concurremment avec les pilules de sublimé.

Ces deux médicaments furent continués pendant deux mois et, durant ce temps, la vision de l'œil malade s'améliora peu à peu, de (elle sorte qu'à la fin d'avril, on avait déjà V = 5/12. Le fond de l'œil n'avait pas subi le moindre changement appréciable, malgré l'amélioration de l'acuité visuelle.

Le traitement interne fut suspendu pendant quinze jours, puis repris le 6 mai et continué jusqu'au mois de novembre en laissant de temps en temps une quinzaine de jours ou un mois de repos. L'acuité visuelle ne tarda pas à atteindre S/6, puis 5/5 et s'arrêta

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE

là. Pendant ce temps, l'aspect du fond de l'œil ne se modifia que très peu : quelques taches noires furent remplacées par des taches blanches d'atrophie clioroïdienne,mais la plupart restèrent dans l'état où elles étaient au début de la maladie. Bien que l'acuité visuelle fût très bonne, MMo B... ne voyait pas de l'œil malade delà même manière que de l'œil sain : il lui semblait, disait-elle, qu'il y avait moins de jour, moins de clarté, que le soleil allait se coucher. Cela s'explique facilement par l'état de la rétine qui était criblée d'espaces insensibles ou peu sensibles à la lumière et dont la résultante devait être un amoindrissement notable de la perception lumineuse et, par suite, cetle sensation de crépuscule qu'accusait la malade.

Pendant tout le temps du traitement, et encore dernièrement j'ai examiné l'œil gauche à plusieurs reprises et je n'y ai jamais constaté la moindre altération.

Outre le cas que je viens de rapporter en détail, j'en ai dans mes cahiers d'observations un grand nombre d'autres qui ont eu une terminaison plus ou moins favorable et que j'ai pu suivre pendant plusieurs années. Ayant chaque fois dessiné l'image du fond de l'œil, il m'a été facile de me convaincre que jamais, malgré la guérison apparente et l'amélioration de la vue, il n'y avait restitutio ad integrum de l'œil. La plupart des auteurs, cependant, indiquent la possibilité du fait. Je ne puis évidemment le nier, mais, d'après mon expérience personnelle, basée sur une pratique assez longue, je puis affirmer qu'une semblable guérison doit être très rare puisque je ne l'ai jamais observée.

I IX. — TRAITEMENT DU CLAUCOME PAR LES INSTILLATIONS SIMULTANÉES DE COCAÏNE ET D'ÉSÉRINE. OBSERVATIONS.

Jusqu'à présent la thérapeutique du glaucome est restée assez limitée et aucun moyen réellement efficace dans la plupart des cas n'a été trouvé. L'iridectomie produit souvent d'excellents résultats, mais souvent aussi elle ne produit rien du tout ou s'accompagne d'accidents aussi redoutables que l'affection qu'elle était destinée à combattre. La sclérotomie n'a qu'une action la plupart du temps temporaire; l'ésérine, tantôt produit

TRAITEMENT DU GLAUCOME PAR l'ÉSËRINE ET LA COCAÏNE. 253

une amélioration, tantôt une aggravation du mal sans qu'on puisse déterminer ni prédire à l'avance son action.

Au mois de novembre 1884, dans le travail assez étendu que je publiai dans mon journal sur les propriétés de la cocaïne, je faisais remarquer que cette substance, administrée en collyre, produisait une diminution considérable de la tension oculaire. Cette opinion, combattue par quelques ophtalmologistes, rares il est vrai, est admise sans conteste aujourd'hui par tout le monde, et à tel point, que c'est parfois un grave inconvénient et une gêne véritable, dans l'opération de la cataracte par exemple, lorsqu'on veut faire sortir par pressions avec les doigts les masses corticales et faire ce qu'on appelle la toilette de l'œil; si cet organe est naturellement enfoncé clans l'orbite, il se déprime tellement lorsqu'on presse sur lui, que le doigt éprouve la même sensation que s'il appuyait sur une boule mince de caoutchouc à moitié remplie d'eau. Dans ce cas, il m'est arrivé plusieurs fois de ne pouvoir faire sortir avec les doigts les masses cristalliniennes molles restées dans l'œil parce que le rebord orbitaire inférieur cachait le globe et que celui-ci semblait, pour ainsi dire, se dérober sous le doigt et devenait inaccessible à la contre-pression qu'il aurait fallu exercer à la partie inférieure de cet organe pendant qu'on déprimait la partie supérieure de la plaie. Le ramollissement du globe survenant presque en même temps que Fanesthésie de la cornée et étant proportionnel à la quantité de cocaïne instillée, j'ai conseillé, il y a longtemps, de n'instiller que la quantité rigoureusement nécessaire pour insensibiliser la cornée, c'est-à-dire environ deux gouttes de la solution à 3 0/0, qui produisent leur effet au bout de cinq ou six minutes.

Cette propriété remarquable de la cocaïne de ramollir l'œil sain m'avait donné tout naturellement l'idée de l'employer dans le glaucome, mais n'ayant eu au début que des cas de glaucome aigu dans lesquels le médicament n'avait pour ainsi dire rien produit au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, je n'avais pas cru devoir continuer plus longtemps l'expérience et j'avais eu recours àl'iridectomie ou à la sclérotomie. Après l'opération, la cocaïne m'avait paru produire de très bons effets car les malades en réclamaient avec instances l'emploi dès que les douleurs revenaient. C'est ainsi que j'ai pu, dans certains cas,

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

prolonger les instillations de solution de cocaïne à 3 0/0, à la dose de quatre ou cinq gouttes par jour, pendant un mois ou six semaines, et cela avec la plus parfaite innocuité.

D'après l'expérience que j'ai acquise, dans le glaucome aigu, tous les collyres, employés seuls, sont ou inutiles ou dangereux; l'absorption se fait mal ou pas du tout et l'irritation externe peut retentir sur les parties internes de l'œil et exagérer les symptômes douloureux et inflammatoires. Au contraire, lorsqu'on a ouvert une sorte de soupape de sûreté en pratiquant soit une iridectomie, soit une selérotomie, tous les médicaments qui ont la propriété de diminuer à l'état physiologique la tension de l'œil rendent d'incontestables services. Les faits d'augmentation de tension intra-oculaire à la suite des instillations de cocaïne, signalés il y a quelque temps par M. le Dr Javal, sont encore trop peu nombreux pour jeter le moindre discrédit sur ce précieux médicament, accusé d'un méfait dont il n'était peutêtre pas réellement coupable.

Mais si la cocaïne est peu active ou inutile dans le glaucome aigu, foudroyant, je crois qu'il n'en est pas de même dans le glaucome chronique ou dans le glaucome subaigu, où elle me paraît devoir rendre de grands services. L'avenir et une pratique plus étendue me diront plus tard si mes espérances se sont réalisées, mais, dès à présent, je crois que les instillations de cocaïne seront très utiles chez les personnes atteintes de glaucome chronique ou subaigu qu'une opération effraye et qui ne se sentent pas assez malades pour réclamer elles-mêmes cette opération. Comme il n'y a pas urgence d'opérer immédiatement, si les instillations ne produisent aucun effet, ce sera peut-être une raison pour que le malade se décide plus tôt à une intervenvention chirurgicale plus active. Quoi qu'il en soit, je crois utile de faire connaître deux faits récents de ma pratique personnelle qui me paraissent suffisamment démonstratifs pour être publiés.

Observations

I. — M. Oss., cinquante ans, horticulteur, vint me consulter le 8 février 1886. Il me raconta alors qu'il avait toujours joui d'une excellente santé, mais que quatre ans auparavant, sans

TRAITEMENT DU GLOCOME PAR l'ÉSÉRINE ET LA COCAÏNE. 255

éprouver aucune douleur, lu vision avait disparu presque subitement du côté droit et s'était notablement affaiblie du cote: gauche. Aucun traitement n'avait été fait et la vue de l'œil gaucho avait passé par des alternatives d'amélioration et d'aggravation plus ou moins longues et plus ou moins fréquentes. Le malade avait remarqué que la faim provoquait les crises d'amblyopie, et vers le soir surtout, il lui arrivait parfois de ne plus voir suffisamment pour retrouver son chemin et se conduire seul. Cependant, comme la vue revenait, du côté gauche, à peu près au même état qu'avant l'attaque, il n'avait pas jugé à propos de consulter un médecin. Quant à l'œil droit, il était resté à peu près aveugle, car sa vision suffisait à peine pour compter les doigts à 20 centimètres de distance.

Lorsque le malade vint réclamer mes soins, voici ce que je pus constater :

Œil droit : aspect extérieur normal T+2; chambre antérieure peu profonde; champ visuel considérablement rétréci (ES1I=5114, numération Gillet de Grandmont); pupille presque insensible à la lumière et moyennement dilatée; compte les doigts à 20 centimètres. A l'ophtalmoscope, on constate une atrophie à peu près complète de la papille et une notable excavation totale imprimant aux vaisseaux centraux le coude caractéristique.

Œil yauclie : emmétrope; aspect extérieur normal; T+2; chambre antérieure peu profonde; chromatopsie normale; champ visuel légèrement rétréci en haut et en dedans : ESII = 9668; arc-en-ciel autour des flammes. V 5/12. A l'ophtalmoscope on trouve la papille avec sa couleur normale mais présentant une excavation totale aussi accusée que du côté droit.

En présence de tous ces symptômes, il. n'y avait pour moi aucun doute qu'il fût question ici d'autre chose que d'un glaucome chronique; quant à expliquer pourquoi, avec la même durée de la maladie, la même tension intraoculaire, la même excavation de la papille, la vision avait presque disparu à droite tandis qu'elle était restée assez bonne k gauche, j'avoue que je ne m'en sens pas capable, et toutes les hypothèses que je pourrais hasarder à ce sujet ne seraient rien de plus que des hypothèses. Toutefois, je me trouvais en présence d'un cas grave et tout portait à croire que la cécité surviendrait infailliblement à gauche au bout d'un temps plus ou moins long. Dans ces

MEMOIRES D'oPUTALMOLOGIE PRATIQUE.

circonslances, vu les attaques nombreuses de cécité; l'état de la papille et la tension intraoculairc, ma conduite me paraissait nettement indiquée et je n'hésitai pas à proposer une opération, iridcctomie ou sclérotomie. M. Oss... me répondit alors qu'il ue consentirait jamais à se laisser faire une opération a son meilleur œil, mais qu'il se mettrait à ma disposition pour tout autre traitement. Après l'avoir averti du danger qui menaçait son œil si on n'intervenait pas d'une façon active, je me résignai, faute de mieux, à essayer les instillations d'ésérine et de cocaïne. Je formulai l'ésérine au 1/200 et la cocaïne au 1/30. Ces deux collyres devaient être employés chncun à la dose de quatre gouttes clans la journée et à dix minutes d'intervalle l'un de l'autre.

Dès le lendemain, Mme Oss. vint me prévenir que son mari éprouvait des douleurs atroces chaque fois qu'il instillait les gouttes d'ésérine et qu'il était décidé à ne plus en continuer l'emploi. Je lui conseillai alors d'ajouter moitié eau à son collyre et d'en continuer l'emploi comme précédemment. Malgré la dilution du myotique, l'effet fut le même, et j'allais le faire supprimer lorsqu'il me vint à l'idée d'essayer auparavant d'instiller la cocaïne la première. L'effet répondit à mon attente et dès ce moment, non seulement l'ésérine n'occasionna plus la moindre douleur, mais les attaques de quasi-cécité qui survenaient presque tous les jours, ne se reproduisirent pas et la vision commença à s'améliorer des deux côtés; en même temps la tension intraoculaire diminua à gauche.

Le 23 février, quinze jours après la première visite, l'aspect du fond de l'œil était le même mais l'œil droit pouvait compter - les doigts à 60 centimètres. L'œil gauche n'avait plus que T+1; avec cyl. 90° — 0,50 V égalait 5/5 ; les arcs-en-ciel autour des flammes avaient disparu. Je fis contiuuer le même traitement.

Le 13 mars, la tension intra-oculaire était à peu près normale des deux côtés. L'œil droit comptait les doigts à 90 centimètres et l'œil gauche avait une vision tout à fait normale (5/4 des échelles de Snellen dont l'unité, comme on sait, est un peu trop faible) . Depuis quelques jours les deux yeux étant le siège d'une conjonctivite légère, je prescrivis des lotions boratées à 1/100. L'ésérine fut suspendue et la cocaïne continuée à la dose de deux gouttes par jour.