OPÉRATION DE LA CATARACTE CHEZ LES DIATHÉSIQUES

conservent leur embonpoint et que n'est pas survenue la période que l'on a désignée sous le nom iïautophagie. Celle-ci, au contraire, indiquant un marasme profond et une terminaison fatale peu éloignée, doit être évidemment très peu favorable à une opération quelconque qui tendra à affaiblir le malade encore davantage.

Je résumerai en un seul mot mon opinion, partagée, du reste, par un grand nombre d'opérateurs, en disant que si on observe souvent des cataractes diabétiques, dans un grand nombre de cas ce sont des cataractes chez des diabétiques, et, dans ce cas comme dans l'autre, lorsque les malades jouissent d'une santé générale passable, on ne doit pas hésiter à les faire bénéficier d'une opération qui donne si souvent d'excellents résultats.

Il ne faudra pas se laisser effrayer par des quantités considérables de sucre; mais, si l'on peut attendre, il sera toujours prudent et utile, comme le dit fort bien M. Verneuil, de soigner d'abord l'état général et de ne pratiquer l'opération que pendant une période exempte de manifestations générales de la diathèse. Quant au procédé à choisir, il est clair qu'il devra varier avec la nature de la cataracte : si celle-ci est molle, ce qui est rare, l'incision linéaire simple suffira; si le cristallin est dur, ou demidur, et volumineux, l'incision linéaire modifiée, c'est-à-dire avec un petit lambeau de 2 à 3 millimètres, combinée ou non avec l'iridectomie, me paraît être le procédé que l'on devra choisir de préférence. Pour mon compte, dans aucun cas je ne pratiquerais l'extraction par la méthode de Daviel, bien que, dans les cas ordinaires, cette méthode réussisse parfaitement et donne de splendides résultats.

Aucune modification ne me parait utile à apporter au pansement qui varie, du reste, presque avec chaque opérateur, mais qu'à l'exemple de Sichel, de de Wecker, de Meyer, j'ai l'habitude de faire avec de petits bourdonnets de charpie ou de coton, disposés sur les extrémités interne et externe de la fente palpébrale et au-dessous du globe oculaire. Les paupières sont préalablement unies au moyen de petits morceaux de baudruche gommée, et le pansement est maintenu au moyen d'une bande étroite de flanelle.

En général, j'enlève le premier pansement au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures, si le malade n'accuse plus de douleur interne trois ou quatre heures après l'opération, et

MEMOIRES 0'oPllTA.LMOLOGIE PRATIQUE.

j'évite, autant que possible, les essais de vision et les mouvements de la tête. Lorsque la cicatrisation est lente à se faire, bien que ce ne soit pas toujours un inconvénient, et que quelques opérateurs recherchent même cette circonstance, je ne renouvelle le pansement qu'au bout de quarante-huit heures, ou bien je le refais sans faire ouvrir l'œil au malade. 11 arrive, en effet, assez souvent que la cicatrice de la plaie est tellement faible que le moindre mouvement suffit à la rompre et retarde ainsi la formation de la chambre antérieure.

§ II. — CATARACTE CONGÉNITALE DOUBLE ; ATRÉSIE PUPILLAIRE DES DEUX COTÉS RÉSISTANT A L'ATROPINE ; MICROPHTALMOS ; NYSTAGMUS CONTI- NUEL ; STRABISME BILATÉRAL EN HAUT ET EN DEDANS ; EXTRACTION DU CRISTALLIN A GAUCHE; IRIDECTOMIE A DROITE; AMÉLIORATION DE LA VUE.

Mll0Z..., âgée de quarante ans, se présentait chez moi au mois de mai 1880, se plaignant d'une cécité à peu près complète datant de sa naissance. Cette femme avait toujours distingué la clarté du jour et des lumières artificielles, mais n'avait jamais pu se conduire seule, ou plutôt n'avait jamais vu pour se conduire, attendu que malgré sa cécité elle se livrait aux occupations du ménage, allait à la fontaine ou au ruisseau, pour chercher de l'eau ou laver le linge, et se dirigeait parfaitement dans les sentiers qu'elle connaissait. La vision était meilleure de près que de loin. En effet, la malade pouvait reconnaître les petits objets, à la condition de les placer à deux ou trois centimètres des yeux ; elle distinguait toutes les couleurs à cette même distance.

Mlle Z... est une femme très robuste, de haute stature et n'a jamais eu de maladie sérieuse. Parfaitement réglée jusqu'à ces derniers temps, elle commence à avoir quelques retards depuis deux ou trois mois, mais sans que'sa santé générale paraisse en souffrir. Elle est née de parents sains chez lesquels il n'a jamais existé d'affection oculaire grave. Elle raconte que sa mère, pendant qu'elle était enceinte d'elle, avait été fortement impressionnée envoyant un aveugle qui présentait le même aspect que notre malade. Sachant avec quelle facilité les femmes trouvent l'explication des infirmités congénitales de leurs enfants dans les impressions qu'elles ont ressenties, ou les envies qu'elles ont eues

CATARACTE CONGÉNITALE DOURL15.

pendant leur grossesse, je n'attache pas une grande importance à ce fait et je me borne à le mentionner.

La malade a les paupières demi-closes et les yeux profondément enfoncés dans leurs orbites. Ces organes ont subi manifestement un arrêt de développement, car ils sont à peu près de la même grosseur que chez un enfant de sept ou huit mois. Leur forme n'est pas sphérique non plus et ils présentent sur les côtés des faces aplaties au niveau des muscles droits internes et externes. La cornée a à peine 8 millimètres de diamètre et l'iris, brun foncé, présente à son centre une pupille ponctiforme immobile derrière laquelle on aperçoit une membrane blanchâtre et opaque. Le sulfate d'atropine, employé en collyre pendant huit jours, n'a produit aucune dilatation. La tension intra-oculaire est normale. Les yeux sont fortement strabiques et sans cesse en mouvement ; la cornée est dirigée en haut et en dedans et se cache presque complètement sous la paupière supérieure. La direction du regard est absolument soustraite à l'empire de la volonté, et par suite, la fixation est impossible.

Malgré la présence de complications si nombreuses, je crois cependant que tout espoir de recouvrer la vision n'est pas perdu, puisque la perception lumineuse est bonne, que la vue de près n'est pas trop mauvaise et que le sens chromatique est intact. En conséquence, je me décide à faire d'abord une pupille artificielle, en bas et en dedans, du côté droit.

Ayant placé le blépharostat et fixé l'œil avec la pince, je fais assez facilement l'incision cornéenne au moyen d'un couteau lancéolaire, mais à peine ai-je retiré l'instrument que l'œil se porte en haut et en dedans avec une telle force qu'il m'est impossible de le faire changer de position. La malade fait de vains efforts pour regarder en bas sans pouvoir y parvenir, et pendant deux ou trois minutes, le globe reste pour ainsi dire comme convulsé en haut et en dedans. Je laisse en place la pince à fixation. Enfin les muscles se relâchent peu à peu et je parviens à faire l'iridectomie après avoir saisi l'iris dans la chambre antérieure avec les pinces. La section est très régulière et il en résulte une petite pupille en forme de trou de serrure qui permet d'apercevoir le bord du cristallin opaque. Ce dernier ne doit pas être très volumineux attendu que son bord n'atteint pas la limite interne de la» pupille artificielle et qu'il reste là un petit

MKMOIKI5S l/ol'HTALMOLOGIE PRATIQUE.

espace noir par lequel on voit à l'ophtalmoscope le reflet rouge caractéristique du fond de l'œil. Au bout de quelques minutes, la chambre antérieure étant complètement reformée, je fais un essai de vision, mais, comme je devais m'y attendre, puisque le cristallin obstrue presque complètement la pupille, la vue n'a pas beaucoup augmenté. J'instille quelques gouttes d'atropine, j'applique un bandeau légèrement comprcssif et je fais coucher la malade; le collyre est employé à plusieurs reprises dans la journée.

Le lendemain 25 juin, je trouve la pupille un peu dilatée et le cristallin se montre d'une façon très nette. Il n'y a aucune réaction inflammatoire. La vue est à peu près la même qu'avant l'opération, toutefois, la malade accuse une clarté bleuâtre assez vive qu'elle compare à celle que donne une lucarne dans un grenier.

Les jours suivants la malade se lève et, quatre ou cinq jours après l'opération, la guérison est complète et la vision un peu améliorée.

Voyant que la pupille artificielle était insuffisante du côté droit, à cause de l'opacité du cristallin, je résolus d'extraire cet organe, du côté opposé, après avoir fait Tiridectomie et, le 29 juin, je procédai à cette opération. Les paupières étant écartées avec le blépharostat je taillai un lambeau supérieur de trois millimètres de hauteur compris tout entier dans la cornée. A peine le couteau était-il retiré de la plaie, que l'œil se porta en haut et en dedans, comme cela était déjà arrivé du côté opposé, et ce ne fut qu'au bout de quelques minutes que je parvins à l'attirer en bas. L'iris n'ayant aucune tendance à faire hernie, à cause de ses adhérences avec la cristalloïcle antérieure, je dus aller le chercher avec les pinces dans la chambre antérieure pour en faire la résection. Cette membrane ayant perdu son élasticité, par suite de l'exsudat qui s'était fait à sa face postérieure, opposa une assez grande résistance à la traction de la pince : seule la partie saisie entre les mors de l'instrument put être amenée au dehors et sectionnée.

Il résulta de cela que l'iridectomie fut très petite, et comme l'œil restait dirigé convulsivement en haut, il me fut impossible de réséquer d'autres lambeaux d'iris pour agrandir la pupille et faciliter la sortie du cristallin. Pendant les manœuvres que

CATARACTE CONGENITALE DOUBLE.

j'avais faites pour amener l'iris en dehors, la cristalloïde, qui était fortement adhérente à cette membrane, s'était rompue et quelques masses corticales molles du cristallin étaient tombées dans la chambre antérieure. J'essayai de déchirer la capsule à sa partie inférieure, mais cette membrane était intimement unie à l'iris, de sorte qu'il me fut impossible de l'attaquer de ce côtélà, et je dus me borner à faire une discission équatoriale.

L'indocilité involontaire de la malade qui ne pouvait, malgré tous ses efforts, diriger son regard en bas, rendait très difficiles tous les temps de l'opération, et ce fut en vain que je cherchai à constater si le cristallin avait un noyau dur. Au moyen de pressions douces exercées avec les doigts à travers la paupière inférieure, j'expulsai au dehors les fragments de cristallin qui n'étaient pas adhérents à la capsule, mais il me fut impossible d'introduire dans l'œil une curette ou un crochet pour en extraire ce qui restait encore, car la traction que j'étais obligé d'exercer sur l'œil avec la pince à fixation menaçait à chaque instant de déchirer la conjonctive ou de vider cet organe.

En présence de difficutés opératoires si graves et si nombreuses, je n'avais qu'un parti à prendre, c'était de chloroformiser la malade pour terminer l'opération ou bien d'abandonner le reste du cristallin à la résorption. Mon parti fut vite pris car la malade se refusa absolument à se laisser chloroformiser. Je me bornai donc à instiller dans l'œil quelques gouttes de solution d'ésérine, puis je fis un lavage des paupières et des parties avoisinantes avec de l'eau phéniquée à 2 0/0 et j'appliquai un bandeau légèrement compressifde charpie phéniquée.

Le lendemain, 30 juin, l'œil opéré était en très bon état; la chambre antérieure était rétablie et la malade n'éprouvait plus aucune douleur. J'instillai quelques gouttes d'atropine et je remis le bandeau pliéniqué.

1er juillet. — L'atropine n'a produit aucune dilatation de l'iris. La pupille est très étroite et obstruée par des débris opaques de cristallin ; la vision est plus mauvaise qu'avant l'opération. La malade se désespère et pleure à chaque instant : elle croit son œil perdu et ne cesse de se plaindre toute la journée. L'état local est satisfaisant ; il n'y a aucune trace d'inflammation. J'instille encore quelques gouttes d'atropine et je remets le bandeau.

Le 2. — L'état local est le même, si ce n'est qu'il y a un peu

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

de rougeur de l'œil, occasionnée sans doute par les pleurs, mais l'état général est encore plus mauvais qu'hier. Cette femme ne cesse de pleurer et de se lamenter toute la journée. Je supprime le bandeau et je la fais lever.

Les 3, 4. — Môme état ; lotions d'eau chaude sur l'œil répétées plusieurs fois dans la journée.

Le 5. — L'état moral est devenu meilleur. La vue s'est un peu éclaircie, mais la malade voit en bleu comme de l'autre côté. La conjonctivite est un peu plus intense. Lotions d'eau chaude.

Les 6, 7. — L'état local est le même. La malade ressent dans l'œil, de temps en temps, quelques petites douleurs dues probablement aux efforts continuels qu'elle fait pour chercher à voir ses doigts et d'autres objets. Je prescris le repos complet de l'organe et je fais continuer les lotions émollientes.

Le iO. — La vision s'est notablement améliorée et maintenant la malade peut compter les doigts à 20 centimètres de distance et reconnaître les gros objets. Le strabisme permanent dont cet œil est le siège est un obstacle considérable pour la vision, car toute fixation est impossible, la pupille artificielle se trouvant cachée par la paupière supérieure et la malade ne pouvant pas diriger volontairement le regard en bas.

Le -18. — L'œil est encore un peu rouge et sensible à la lumière mais l'acuité visuelle a fait quelques progrès. La malade ne voit plus bleu d'un œil ni de l'autre, et les objets lui apparaissent avec leurs couleurs réelles. Le strabisme est aussi moins prononcé et la fixation est possible. Le nystagmus a disparu. MlleZ... a repris courage et m'exprime son contentement. Elle dit qu'il lui semble avoir une vie nouvelle et que le peu de vision qu'elle a déjà acquis lui procure des jouissances qui lui étaient inconnues auparavant.

Depuis cette époque j'ai revu la malade à plusieurs reprises. Son état n'a pas changé et sa vue est restée à peu près la môme.

Je suis certain qu'on pourrait encore l'améliorer considérablement, en faisant une nouvelle iridectomie très large des deux côtés et en extrayant la cataracte de l'œil droit par la kératotomie inférieure, mais cette femme a peu de courage et se désespère très vite, de sorte que, pour ma part, je ne suis guère disposé à tenter une nouvelle opération malgré le désir que j'aurais de lui donner un peu plus de vue et de compléter mon

CATARACTE CONGÉNITALE DOUBLE. «oi

observai ion. Je crois aussi, qu'avant de pratiquer l'iridectomie et l'extraction du cristallin, il serait indispensable de faire la myotomie des droits internes et peut-être des droits supérieurs.

§ III. — CATARACTE CONGÉNITALE DOUBLE OPÉRÉE A L'AGE DE VINGT- NEUF ANS. DIFFICULTÉS OPÉRATOIRES INSOLITES. HÉRÉDITÉ MORBIDE REMARQUABLE. RUPTURE ACCIDENTELLE DE LA PLAIE CORNÉENNE AVEC ISSUE DE L'IRIS ET DU CORPS VITRÉ QUATRE MOIS APRÈS L'OPÉRATION. GUÉRISON.

Mme K..., âgée de vingt-neuf ans, se présente chez moi le 15 septembre 1880 et me raconte qu'elle est aveugle de naissance et qu'elle n'y a jamais vu suffisamment pour se conduire. La cécité est pour ainsi dire héréditaire dans sa famille : en effet, le grand-père, qui était aveugle-né, a eu huit enfants dont six sont venus au monde aveugles. Deux de ces enfants aveugles se sont mariés. L'un a eu sept enfants dont deux aveugles; l'autre en a eu quatre dont un aveugle. Ce dernier, marié à son tour, a eu deux enfants dont un était atteint, à l'âge de huit ans, de cataracte double, complète à gauche, commençante à droite.

J'ai pratiqué, il y a trois ans, la discission du cristallin du côté gauche et l'enfant en a retiré un grand avantage, car aujourd'hui il se sert exclusivement de l'œil opéré, l'autre étant maintenant tout à fait aveugle par suite de l'opacification du cristallin qui est devenue complète.

La mère présente également des cataractes congénitales, mais comme elle exerce le métier d'aveugle elle n'a jamais voulu consentir à se faire opérer. Il est probable cependant qu'elle pourrait recouvrer la vue, car elle distingue bien la clarté du jour ou d'une lampe ainsi que la couleur des objets, à condition de les rapprocher tout à fait de l'œil. L'iris est très mobile sous l'influence de la lumière. Tous les autres aveugles de la famille, que je n'ai pas eu l'occasion de voir, devaient être atteints aussi de cataracte; aucun ne s'est fait opérer.

Mme K... a toujours joui d'une bonne santé et n'a jamais souffert des yeux, mais ces organes présentent une diminution de volume assez notable (microphtalmos) du strabisme et du nystagmus. L'iris est très sensible àl'action de la lumièreetsedilate ad maximum après l'instillation d'une ou deux gouttes de collyre d'atropine. On voit alors que tout le cristallin est blanc, opaque,

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strié ; qu'il ne présente aucune adhérence avec l'iris ni aucun dépôt membraneux à sa surface. La mydriase artificielle augmente notablement l'acuité visuelle car dans cet état la malade peut compter les doigts à 20 centimètres de distance. Elle distingue toutes les couleurs.

La cataracte me paraissant assez consistante, je propose à la malade d'en faire l'extraction, ce qu'elle accepte avec joie, car son plus grand désir serait d'y voir suffisamment pour se conduire. L'opération ne devant être pratiquée que dans quelques mois, au retour d'un voyage que doit faire la malade, je conseille, en attendant, l'emploi d'un collyre d'atropine dont on instillera une goutte tous les jours ou tous les deux jours pour maintenir la pupille dilatée.

Le 30 novembre suivant, je pratiquai l'opération à l'œil gauche. Je taillai un petit lambeau cornéen en haut et, avant de faire la contre-ponction, j'eus soin d'ouvrir la capsule du cristallin avec la pointe du couteau pour le cas où, la cataracte étant molle, je pourrais me borner à une simple ponction comme cela m'est déjà arrivé plusieurs fois. Ici, le cristallin, quoique mou, n'était pas liquide, et je dus terminer l'opération de la façon habituelle. A peine l'incision de la cornée était-elle faite, que l'œil se porta convulsivement en haut et persista dans cette situation, malgré la traction exercée avec la pince à fixation pour le ramener en bas.

Voyant mes efforts inutiles et craignant de vider l'œil si j'insistais davantage, j'enlevai l'écarteur et la pince et je laissai reposer l'opérée pendant quelques minutes, puis, tandis que l'aide maintenait les paupières écartées avec les doigts, j'essayai de fixer de nouveau le globe; mais à ce moment les paupières se contractèrent avec force et la cornée se dirigea tellement en haut qu'il me fut impossible de faire l'iridectomie ou l'extraction de la lentille, bien que celle-ci fût déjà en partie engagée dans la chambre antérieure et coiffée par l'iris.

Ne pouvant terminer l'opération sans faire courir à l'œil les plus grands risques, et, d'un autre côté, ne voulant pas la laisser inachevée parce que la capsule du cristallin était largement ouverte, je me trouvais dans une situation assez embarrassante. L'idée de chloroformiser la malade m'était immédiatement venue et je l'aurais mise à exécution si j'avais eu avec moi un aide de plus.

CATARACTE CONGENITALE DOUBLE.

Au bout d'un moment, la malade paraissant calmée, je pris le parti de replacer le blépharostat. Ayant de nouveau fixé l'œil avec la pince, je parvins, non sans difficultés, à faire l'iridectomie. A peine l'iris était-il sectionné que l'œil se dirigea convulsivement en haut en même temps que les paupières se contractaient violemment. Ces efforts intempestifs occasionnèrent la rupture de la zonule et il s'écoula aussitôt par la plaie un peu d'humeur vitrée. Je soulevai l'écarteur sans l'ôter, de façon à n'exercer sur le globe aucune pression, et j'essayai d'extraire le cristallin d'abord avec la petite curette, puis avec la pointe du kystitome et enfin avec le crochet de de Grsefe, mais la mobilité de l'œil était telle que toutes ces manœuvres étaient extrêmement difficiles, car la malade ne pouvait diriger volontairement son œil d'aucun côté, et je ne pouvais fixer le globe sans que celui-ci se portât immédiatement en haut de manière à rendre toute tentative d'extraction impossible. A force de patience et de précautions, je parvins, au bout de trois- quarts d'heure au moins, et après de nombreuses tentatives, à extraire le noyau du cristallin, ainsi que quelques masses corticales. La pupille parut alors noire et bien nette, toutefois la vision était loin d'être satisfaisante, caria malade déclara y voir moins qu'avant l'opération. Cela n'avait rien d'étonnant, attendu que la section de l'iris avait donné lieu à un petit écoulement de sang et que ce liquide s'était épanché dans l'intérieur de l'œil. J'examinai la pupille à l'éclairage oblique, mais il me fut impossible d'avoir une idée bien nette de son état à cause de la mobilité extrême de l'œil qui se dirigeait toujours en haut.

Voyant l'inutilité, et même le danger de toute nouvelle tentative d'examen, je me contentai de laver l'œil, ainsi que les parties voisines, avec une solution saturée d'acide borique, puis j'appliquai sur l'organe une rondelle de toile enduite de pommade faite avec la vaseline et l'acide borique et, par-dessus, le bandeau ordinaire de charpie phéniquée.

Le iev décembre. — La malade a passé une très bonne nuit; clic n'éprouve aucune douleur dans son œil. Je laisse le bandeau en place.

Le 2. — J'enlève le bandeau. La chambre antérieure est relormée; aucune trace d'inflammation. Instillation de deux gouttes de collyre d'atropine; bandeau.

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Le 3. — Même état; môme pansement. L'iris ne s'est pas dilaté, et on aperçoit quelques masses corticales opaques dans la pupille. Deux gouttes d'atropine; bandeau. La malade restera levée pendant quelques heures dans la journée.

Le 4. — Même état; atropine; supprimer le bandeau. La malade restera levée toute la journée.

Les 5,6, 7. — Rien à noter. L'iris ne s'est presque pas dilaté. On voit dans la chambre antérieure deux fragments de masse corticale qui obstruent en grande partie la pupille. L'atropine est continuée trois fois par jour.

Le 11. — La vision se rétablit peu à peu. La malade sort dans la rue et peut compter les doigts à 25 centimètres.

Le 20 février. — La vue s'est améliorée très notablement; la malade y voit suffisamment pour se conduire seule.

Comme on le voit, à part les difficultés matérielles de l'opération, difficultés sur lesquelles je reviendrai dans un instant, cette observation pourrait paraître jusqu'ici banale et sans beaucoup d'intérêt, mais il n'en est rien toutefois, et elle va nous fournir plus d'un enseignement. Voyons d'abord la fin :

Il y avait environ un mois et demi que j'avais perdu la malade de vue. Elle vaquait à ses occupations habituelles et la vision faisait chaque jour de nouveaux progrès.

Le 4 avril 1884, quatre mois après l'opération, Mme K... reçut, dans une rixe, un violent coup de poing sur son œil opéré et ne put venir me voir que trois jours après. Le 7 avril, lorsque je la vis, je trouvai les traces extérieures d'une violente contusion ; les paupières étaient violettes et considérablement tuméfiées; Mais à cela ne se bornaient pas les lésions : en examinant le globe oculaire, je constatai que la plaie cornéenne, résultant de l'opération de cataracte, était désunie dans toute son étendue et qu'il s'était fait, dans son ouverture, une hernie volumineuse comprenant l'iris, un peu d'humeur vitrée et des caillots sanguins. La chambre antérieure était aussi remplie de sang.

Toute trace de vision avait disparu ; cependant, comme l'œil n'était pas très douloureux et que l'accident datait de trois jours, il était permis d'espérer qu'il ne surviendrait pas de complications plus graves.

Le lendemain, 11 avril, après avoir chloroformisé la malade et