CATARACTE CONGÉNITALE DOUBLE

m'ètre pourvu, cette fois, d'un nombre d'aides suffisant, je fis la résection de toute la masse qui faisait saillie entre les lèvres de la plaie, puis je cherchai à extraire avec les pinces capsulaires les fausses membranes de nouvelle formation qui oblitéraient la pupille et remplissaient en partie la chambre antérieure. Pendant ces manœuvres, il s'écoula un peu d'humeur vitrée rougeâtre.

Après avoir lavé soigneusement la surface externe des paupières et les parties environnantes avec de l'eau phéniquée à 2 0/0, j'appliquai un bandeau antiseptique légèrement compressif et je fis coucher la malade.

Mme K... n'ayant pas souffert, le 15 avril seulement j'enlevai le bandeau. La plaie cornéenne s'était réunie de nouveau dans toute son étendue ; le sang épanché dans l'œil s'était résorbé ; toute douleur avait disparu et la pupille paraissait plus noire et plus large qu'avant l'accident. Toutefois, elle était maintenue fixe par un exsudât qui s'était fait sur les bords de la section de l'iris, et l'atropine était sans action sur elle. La vision était revenue en grande partie, mais un peu moins bonne qu'avant l'accident.

Depuis cette époque, j'ai revu la malade plusieurs fois; la vision s'est notablement améliorée, et aujourd'hui elle peut, comme auparavant, se conduire seule. Je dois ajouter, en terminant, que l'emploi d'un verre convexe ne procure aucune amélioration, et que la malade commence à pouvoir diriger volontairement son œil et fixer les objets.

J'ai dit tout à l'heure qu'on pouvait tirer de cette observation plusieurs enseignements. Le premier c'est la confirmation éclatante de cette opinion, soutenue par la plupart des auteurs anciens et modernes, qui veut que l'hérédité ait une grande influence sur la production de la cataracte congénitale. Le second, d'un ordre plus pratique, c'est qu'un âge relativement avancé n'est pas une contre-indication à l'opération de la cataracte congénitale. Tant que la perception lumineuse existe, la sensibilité du fond de l'œil n'est pas abolie et l'opération peut être tentée avec des chances de succès. Le troisième, d'une importance non moins grande, c'est que l'extraction de la cataracte peut présenter des difficultés énormes, lorsque le malade est atteint de nystagmus et qu'il ne jouit pas

MÉMOIRE D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

de la faculté de pouvoir diriger ses yeux suivant sa volonté, si on ne se sert pas de chloroforme et si on fait le lambeau à la partie supérieure do la cornée. L'observation du paragraphe précédent nous en fournit une nouvelle preuve. Dans ce cas, il vaut mieux opérer pendant le sommeil anesthésique ou tout au moins faire le lambeau en bas. Aujourd'hui, avec la cocaïne, on pourrait peut-être se dispenser de chloroforme, mais il serait toujours prudent de prendre ses dispositions de façon à pouvoir recourir immédiatement à cet agent si la cocaïne ne suffisait pas. Le quatrième, c'est que la cicatrice d'une plaie comprenant toute l'épaisseur de la cornée, exige de longs mois pour acquérir une solidité égale à celle des parties voisines de cette membrane, puisque dans l'observation que je viens de rapporter la rupture a eu lieu quatre mois après la cicatrisation complète de la plaie.

Un dernier enseignement enfin que nous fournit cette observation, c'est que la tolérance de l'œil pour les contusions et les blessures est parfois excessive et qu'il ne faut pas trop se hâter de porter un fâcheux pronostic tant que les symptômes locaux ou généraux ne paraissent pas trop graves.

g v. — cataracte capsulo- lenticulaire survenue rapidement a la suite d'une irido-choroid1te. opération et guérison rapide.

Observation

Jean Cassos, résinier, âgé de vingt-quatre ans, a toujours eu une très bonne santé. Il est très vigoureux et a servi un an comme soldat ; mais il a été réformé pour sa vue qu'il avait déjà senti diminuer depuis quatre ans du côté de l'œil droit. Cet œil a été rouge à diverses reprises, mais jamais douloureux. Aujourd'hui, 7 juillet 1879, on constate sur la cristalloïde antérieure une couronne de points noirs attestant l'exisience d'une ancienne synéchie postérieure totale, qui s'est rompue sous l'influence de l'atropine que le malade dit avoir employée. L'iris est sensible et se dilate facilement à la lumière et par l'atropine; on ne constate aucune opacité dans la masse du cristallin.

A l'ophtalmoscope, on voit très nettement de nombreuses

CATARACTE CAPSUI.O-LENTICULAIRE. ^o'

plaques d'atrophie choroïdienne disséminées sur le fond de l'œil et un décollement de la rétine en bas. Les milieux sont parfaitement transparents et les vaisseaux rétiniens très nettement limités.

Le champ visuel est considérablement rétréci et n'existe plus qu'en dehors et en bas. Il présente de nombreux scotomes. L'acuité visuelle égale 1/30 seulement, et le malade ne peut distinguer que le bleu, le jaune et le rouge, en plaçant les objets à trois ou quatre centimètres de l'œil.

Je ne parviens à découvrir aucun antécédent syphilitique. Le malade n'a jamais eu de rhumatisme et s'est toujours très bien porté. L'examen des urines donne un résultat négatif au point de vue des phosphates, du sucre et de l'albumine.

Au dire du malade, l'œil gauche avait toujours été très bon jusqu'à il y a environ deux mois et demi ou trois mois. A cette époque, et sans cause connue, la vue commença à baisser rapidement, et, au bout de quelques jours, il ne restait plus de ce côté que la perception lumineuse.

Actuellement, on constate une opacité complète de la capsule antérieure du cristallin à laquelle adhère toute la face postérieure de l'iris, excepté en dehors où existe une petite portion du sphincter irien libre et dilatable par l'atropine.

L'œil n'est nullement douloureux; sa tension est normale et son aspect extérieur ne présente rien de particulier. Cependant, la perception lumineuse est fortement diminuée et, vu l'état du fond de l'œil droit, il est logique de supposer que celui-ci n'est pas meilleur. Mais le malade ne peut pas croire que cet œil soit perdu, à cause de la rapidité avec laquelle est survenue la cécité, et il veut être opéré quand même et quel qu'en soit le résultat.

Dans le cas actuel, l'intégrité de la vue dans l'œil gauche il y a deux mois, la présence d'une synéchie presque totale, attestant l'existence d'une iritis, peuvent toutefois me faire penser que les désordres du fond de l'œil, s'ils existent, ne sont pas encore très accusés, et que l'opacité de la cristalloïde antérieure est produite par le dépôt, sur cette membrane, des produits exsudatifs de l'iritis, qui n'ont pas été résorbés, comme cela s'observe, du reste, dans un grand nombre de cas bien ou mal soignés.

Je me propose donc de faire seulement une large pupille arti-

MÉMOIRES l/oPHTALMOLOGlE PRATIQUE.

ficielle, si je trouve le cristallin suffisamment transparent; dans le cas contraire, j'enlèverai la lentille.

Le 8 juillet, à deux heures de l'après-midi, je procédai à l'opération.

Je fis un lambeau supérieur, de 3 millimètres de hauteur à peine, et une iridectomie, mais celle-ci fut extrêmement difficile à cause des adhérences de l'iris et de l'indocilité du malade qui portait constamment le regard en haut, et dont l'œil était naturellement très enfoncé dans l'orbite. La kystitomie fut également fort difficile à exécuter, parce que la capsule, recouverte de dépôts plastiques, était très dure et que je craignais d'arracher l'iris. Avec la curette-pelle de Weber et en m'aidant de pressions douces exercées avec les doigts sur le globe à travers la paupière inférieure, je parvins à extraire le cristallin, dont la consistance était gélatiniforme dans ses parties corticales, mais dont le noyau était opaque, assez dur et de petit volume.

Cependant, malgré la sortie du cristallin tout entier, la pupille restait grisâtre et trouble; toute la capsule, en effet, était opaque et restait dans l'œil. J'essayai de l'extraire avec des pinces, mais j'éprouvai une si grande résistance que je craignis d'arracher en même temps l'iris, très adhérent à la capsule. Alors, j'introduisis dans l'œil la petite spatule d'écaillé, et je cherchai à séparer ces deux membranes. Après de nombreux essais, rendus encore plus difficiles par l'indocilité du malade, qui s'obstinait à regarder en haut, je parvins pourtant à extraire un lambeau capsulaire assez grand, ce qui produisit immédiatement un notable élargissement de la pupille artificielle; celle-ci n'étant plus bridée par les adhérences de la capsule, paraissait maintenant parfaitement noire. Un essai de vision donna un résultat très satisfaisant et me permit de croire que le fond de l'œil était assez bon. En effet, le malade distinguait assez bien de petits objets placés à 50 centimètres et reconnaissait facilement tout ce qui était dans la chambre à quelques mètres de distance.

J'instillai deux ou trois gouttes de collyre d'atropine, j'a impliquai un bandeau compressif et fis coucher le malade.

A onze heures du soir, je ne trouvai rien de nouveau ; le malade ne souffrait pas du tout.

OATARACTK GAPSULO-LENTICULA1RIÎ.

Le 0 juillet matin. Très bonne nuit; pas de douleur.

A huit heures du soir. J'enlève le bandeau. Aucune trace d'inflammation. La chambre antérieure est complètement rétablie et la pupille bien noire quoique peu dilatée. Atropine; bandeau.

Le 10. Rien à noter. L'iris ne s'est pas dilaté par l'atropine, probablement parce que cette membrane est adhérente, par sa lace postérieure, au reste delà capsule du cristallin, qu'il n'a pas été possible d'extraire.

Le 11. Le malade se sentant bien, s'est levé. Il est resté assis pendant plusieurs heures.

Le 12. Le bandeau compressif est remplacé par un bandeau flottant. Je prescris quelques lotions tièdes. La chambre antérieure est profonde, l'humeur aqueuse bien claire.

Le 13. Le malade, déjà impatient, s'en retourne chez lui, à la campagne, cinq jours après l'opération, et fait trois heures de voyage en chemin de fer et cinq heures à pied pendant la nuit. Avant de partir, l'acuité visuelle était restée la même qu'après l'opération.

Le 28 août. Sur mes conseils, Cassos est revenu me voir. Actuellement, la vue est presque nulle dans l'œil droit, qui n'a pas été opéré, tandis qu'elle est assez satisfaisante dans l'œil gauche, qui va de mieux en mieux, et qui lui permet de compter les doigts à trois mètres de distance avec un verre de -j- 13 dioptries. La vision de loin est également bonne mais le sujet voit comme une espèce de brouillard qui recouvre les objets.

L'examen à l'éclairage oblique me fait découvrir la présence d'une toile mince, blanchâtre, qui recouvre en grande partie la pupille. Je propose la discission, qui est acceptée et exécutée dans la soirée au moyen d'un petit couteau très mince et très étroit dont je me sers habituellement. 11 s'écoule fort peu d'humeur aqueuse, et j'obtiens une belle pupille noire ovalaire à long diamètre vertical.

Le brouillard qui apparaissait sur les objets a disparu, la vue est très bonne.

Le 29. A la visite du matin, je constate que tout va bien. Le malade voit parfaitement.

Je m'étais proposé de mesurer exactement l'acuité visuelle

H. AitMAir.NAc, Mémoires A' ophtalmologie.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE

dans la soirée ; mais avant midi le malade était reparti subitement pour chez lui en disant qu'il n'avait plus besoin de moi parce qu'il y voyait bien.

L'intérêt principal de cette observation n'est pas, comme on serait peut-être tenté de le croire, dans la rapidité avec laquelle s'est faite la guérison, car, bien que celle-ci soit survenue au bout de cinq jours, il n'est pas rare d'en observer assez fréquemment de plus hâtives encore, mais bien dans le mode d'évolution de la cataracte, qui s'est développée chez un jeune homme, sans autre cause connue que l'iritis, et dans l'intégrité du fond de l'œil cataracté par opposition aux lésions profondes de la choroïde et de la rétine de l'autre œil, dont les milieux sont restés parfaitement transparents.

On devait supposer, à priori, ainsi que je l'avais fait tout d'abord, que le fond de l'œil gauche devait être au moins aussi malade que le fond de l'œil droit, puisque les traces de l'iritis étaient bien plus manifestes de ce côté et qu'il n'y avait aucune raison de supposer que l'inflammation ne s'était pas propagée à la choroïde comme du côté droit. La présence même de la cataracte, qui est souvent, comme on sait, consécutive aux désordres de la choroïde, et qu'on voit fréquemment dans les affections glaucomateuses avancées , la présence de la cataracte, dis-je, m'empêchant de faire l'exploration des membranes profondes, devait me faire pencher encore vers cette opinion. Il n'en était pas ainsi, heureusement, et ce fait méritait d'être signalé pour démontrer que les hypothèses et les symptômes les plus rationnels ne suffisent pas toujours pour guider le chirurgien et lui fournir des indications opératoires sûres et suffisantes.

Il faudrait bien se garder, cependant, de tomber dans l'excès contraire, et, dans tous les cas douteux, il convient de prévenir à l'avance le malade ou la famille de l'incertitude du résultat opératoire, afin de ne pas être accusé plus tard d'avoir manqué de Lact chirurgical et d'avoir opéré uniquement dans le but de faire une opération.