OCULAIRE

§ 4. — KYSTES SYMÉTRIQUES GRAISSEUX AUX DEUX PAUPIÈRES SUPÉRIEURES, D'ORIGINE PROBABLEMENT CONGÉNITALE, EN GRANDE PARTIE RÉSORBÉS SPONTANÉMENT. EXTIRPATION. GUÉRISON.

Au mois de décembre 1879, on amena chez moi une jeune fille, Mlle T..., âgée de seize ans, qui présentait une difformité des deux paupières supérieures caractérisée par un large repli cutané occupant toute la longueur de ces voiles membraneux et retombant jusque sur le bord ciliaire qu'il dépassait même un peu. On pouvait saisir le repli cutané entre les doigts, ou les mors d'une pince courbe, le soulever et le déplacer en tous sens, car la peau de la paupière n'avait absolument rien perdu de ses caractères normaux et de sa mobilité. On pouvait même étaler le pli cutané et le faire disparaitre en tirant en haut la peau de la partie supérieure de la paupière ou même de la partie inférieure des sourcils. En appliquant .alors la pulpe du doigt sur le globe oculaire pendant l'occlusion des paupières, on ne sentait absolument rien d'anormal et toute la difformité paraissait constituée uniquement par une laxité et une largeur trop grande de la peau de cette région, comme j'en ai vu quelques autres exemples* Ce qui venait corroborer encore ce diagnostic, c'est que la mère de la jeune fille faisait remonter l'affection à six ans et racontait qu'à cette époque l'enfant avait eu la jaunisse et, à la suite, un œdème considérable des paupières qui avait duré pendant quelques mois et avait fini par disparaître peu à peu en laissant le repli de peau qui se voyait alors et qui n'avait pas changé d'aspect depuis cette époque.

Un confrère, qui avait été consulté avant moi, avait proposé

TUMEURS DE l'oRBITE ET DES PAUPIÈRES

une opération, mais la famille, et surtout l'enfant, ne l'ayant pas acceptée, il s'était contenté de prescrire des badigeonnages de la peau exubérante avec la teinture d'iode, espérant, par ce moyen, la faire rétracter suffisamment pour atténuer d'une manière sensible la difformité. Mais la teinture d'iode ne produisit pas l'effet désiré, et la peau, au lieu de se rétracter, s'épaissit; se desquama, prit une teinte brunâtre assez disgracieuse et aggrava la difformité au lieu de la dissimuler; aussi on ne tarda pas à cesser cette médication et moi, instruit par l'expérience qui venait d'être faite, je déclarai fermement qu'on ne pouvait rien espérer des petits moyens et qu'il fallait faire une opération consistant dans l'ablation du pli de la peau exubérante.

Ma proposition ne fut pas plus agréée que celle du confrère, et je restai quatre ans sans revoir la malade.

Au mois de février de l'année dernière, MIle T... est revenue chez moi pour me prier de lui faire l'opération que je lui avais proposée quatre ans auparavant. L'aspect des paupières était exactement le même que la première fois et j'annonçai à la famille que toute l'opération consisterait à faire l'ablation du pli de peau et à réunir les bords de la plaie par une suture.

Ayant pris jour pour l'opération, je me rendis chez la malade avec un de mes confrères que j'avais invité à voir le cas, à cause de sa rareté, et pour m'assister au besoin, bien que l'opération me parût comme devant être extrêmement simple et facile. Je m'étais muni d'une pince spéciale à longues branches, coudées sur le champ suivant la convexité de l'œil, et percées de trous de distance en distance pour.passer les fils de suture. En appliquant la pince sur la paupière et saisissant un pli de peau, il m'était facile de comprendre entre les mors de l'instrument exactement la quantité de tégument nécessaire pour faire disparaître la difformité, sans m'exposer à réséquer un lambeau trop grand ou trop petit ou taillé irrégulièrement.

Au moment de procéder à l'opération, mon confrère, qui venait d'examiner soigneusement la malade, me dit qu'il lui semblait saisir, en même temps que le pli de peau, quelque chose de mou, et fuyant sous la pression des doigts, comme si c'était une poche kystique vide. J'examinai à mon tour et j'éprouvai la même sensation aussi bien à droite qu'à gauche. La poche paraissait avoir sa base d'implantation à la partie interne <il

48 MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

supérieure de l'orbite el arrivait à peu près jusqu'au niveau du tiers externe de la paupière.

L'opération, que j'avais crue si simple, allait être un peu plus compliquée : mais comme j'étais parfaitement outillé et très bien aidé, je n'hésitai pas à l'entreprendre quand même, après avoir prévenu la jeune fille et la famille de ce que nous venions de découvrir.

Après avoir placé et fixé la pince dont j'ai parlé tout à l'heure, je saisis avec une pince à griffes ordinaire le pli de peau qui débordait les mors de l'instrument et j'en fis la section avec un bistouri en rasant les branches de la pince. Je passai ensuite les aiguilles munies de fils de soie à travers les trous et je retirai l'instrument. Les bords de la plaie, en s'écartant, me laissaient voir une surface blanche, lisse, d'apparence fibreuse, qui n'était autre chose que la poche que nous avions sentie à travers la peau de la paupière. J'écartai alors les anses de fil pour dégager le champ opératoire et je procédai à l'extirpation du kyste, car c'en était bien un. La face supérieure fut facilement décollée de la peau de la paupière, à laquelle elle n'était unie que par un tissu celluleux lâche; mais il n'en fut pas de même de la face profonde qui était intimement unie avec le muscle orbiculaire. Je dus me servir du bistouri et des ciseaux courbes, et le kyste, qui était très mou et à demi-vide, ne tarda pas à être ouvert, sa paroi profonde n'étant formée par places que par une membrane extrêmement mince adhérente à la surface de l'orbiculaire et confondue avec elle.

Je pus voir, alors, que le contenu du kyste était formé de tissu cellulaire lâche, dont les mailles étaient remplies de graisse demi-transparente et sillonnée en tous sens par de fins vaisseaux sanguins. Le kyste se prolongeait profondément dans l'orbite en traversant l'orbiculaire, et, dans cette région, paraissait n'avoir avec les parties voisines que des rapports assez peu intimes, car il se laissait facilement attirer au dehors avec les pinces. Je pus, grâce à cette circonstance, sans faire trop de délabrements et malgré l'abondance de l'hémorrhagie, extirper la plus grande partie de kyste. Pour disséquer cette dernière portion, je me servis uniquement des pinces et des ciseaux.

Une fois l'opération terminée, le sang continua de couler assez abondamment; mais parla compression et l'eau froide je parvins

TUMEURS DE L'ORBITE ET DES PAUPIÈRES

à arrêter complètement l'hémorrhagie, et, après avoir soigneusement lavé la plaie et la cavité profonde qui résultait de l'extirpation du kyste, je réunis exactement les bords de la plaie cutanée en nouant les anses de fil qui étaient déjà passées et en y ajoutant quelques autres points. Je recouvris la suture d'une feuille de baudruche gommée et j'appliquai par-dessus un bandeau légèrement compressif.

J'avais commencé l'opération par l'œil gauche. A droite, je trouvai un autre kyste absolument identique au premier par son volume, sa situation, son contenu et ses rapports, et j'en fis l'extirpation de la même manière que du côté opposé; mais comme les fils m'avaient passablement gêné de l'autre côté, je ne les passai ici qu'après avoir enlevé le kyste et arrêté complètement l'écoulement sanguin.

Les suites de l'opération furent on ne peut plus simples; la réunion se fit par première intention, et il n'y eut même pas de tuméfaction. Il apparut seulement le lendemain une ecchymose qui ne tarda pas à s'étendre tout autour de l'œil, mais qui disparut au bout d'une quinzaine de jours. Je m'étais servi de fil de soie du côté gauche et de fil d'argent du côté droit. L'un fut aussi bien supporté que l'autre, et comme il n'y avait aucune tendance à l'écartement des bords de la plaie, à. cause de la laxité de la peau de cette région, les fils ne produisirent ni ulcération, ni irritation, et je pus les laisser en place trois ou quatre jours, mais dès le lendemain de l'opération j'avais enlevé le bandeau. Pour tout pansement, je fis continuer pendant une dizaine de jours l'emploi d'une simple feuille de baudruche gommée. Cette substance présente le triple avantage de s'appliquer parfaitement et solidement sur la peau et d'être très souple et transparente, de manière à permettre au chirurgien de voir à chaque instant ce qui se passe dessous sans être obligé de l'enlever.

Aujourd'hui, M"0 T... ne présente plus la moindre difformité à droite, où la cicatrice linéaire elle-même est cachée dans le cul-de-sac externe de la paupière. A gauche, il existe encore un très léger plissement delà peau, d'un millimètre de hauteur, qu^/î serait très facile de faire disparaître par simple excision,'

provenant de ce qu'en prenant, avec la pince courbe, le pli à exciser, je n'avais pas tenu compte de la petite portion qui se

H. Armaighac. Mémoires d'ophtalmologie.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

trouvait relevée de chaque côté entre les mors de l'instrument, et qui, une fois la suture faite bord à bord, augmentait d'autant la largeur du tégument de la paupière. Du côté droit, au lieu de couper la peau au-dessus des branches de la pince, je l'avais coupée au-dessous parce que je n'avais pas voulu utiliser les trous de la pince pour passer les points de suture.

Une particularité intéressante du cas que je viens de rapporter, c'est la vascularisation du kyste qui ressemblait, à s'y méprendre, à certaines tumeurs colloïdes ou à un chémosis séreux. En regardant par transparence on y voyait à l'œil nu, ou armé de la loupe, de fines arborisations vasculaires très élégantes qui indiquaient la vitalité très grande de ce tissu, et cependant, malgré cette vitalité, les kystes n'avaient pas augmenté de volume depuis dix ans et avaient même diminué un peu à une certaine époque, au dire des parents.

L'examen histologique de la tumeur, fait après durcissement, a permis de constater que le néoplasme était formé d'un réseau celluleux à larges mailles contenant des vésicules graisseuses et d'un tissu conjonctif plus compacte et plus jeune renfermant une quantité prodigieuse de corpuscules sphériques nucléés.

§ II. — TUMEURS CONGÉNITALES MOBILES SYMÉTRIQUES, DE NATURE PROBA- BLEMENT ADIPEUSE, SITUÉES DES DEUX COTÉS A LA PARTIE SUPÉRIEURE ET EXTERNE DE L'ORBITE, SOUS LA PEAU DE LA PAUPIÈRE.

Mlle Tab..., âgée de vingt-deux ans, se présente chez moi au commencement de juillet 1886, pour une iritis traumatique à l'œil droit occasionnée par le choc d'un noyau de cerise sur l'œil. Après avoir examiné l'iritis, mon attention se porte sur les paupières supérieures qui sont plissées dans leur moitié externe et un peu tuméfiées. Cet état, qui existe des deux côtés, remonte à l'enfance et a été remarqué par la jeune fille; lorsqu'elle était enfant, elle s'amusait, dit-elle, à porter le doigt au-dessus de ses yeux et à faire rouler sous la peau de la paupière supérieure une petite boule dure, mobile et arrondie qui se trouvait à cet endroit. La grosseur n'a jamais paru augmenter de volume et n'a jamais occasionné ni gêne ni douleur. Aujourd'hui voici ce que l'on observe : la moitié externe des deux paupières supérieures

TUMEURS DE L'ORBITE ET DES PAUPIÈRES

est un peu boursouflée et présente un pli horizontal assez prononcé; la saillie du rebord orbitaire est effacée, et si on explore délicatement avec la pulpe du doigt la région correspondante à la loge de la glande lacrymale, et même un peu en deçà, on sent sous la peau une petite tumeur ovoïde, grosse comme un haricot, extrêmement mobile et difficile à maintenir contre la paroi de l'orbite. Si on n'a pas le soin de raser avec l'extrémité du doigt la face supérieure du globe oculaire, la tumeur disparait dans l'orbite et il est impossible de la toucher. Dans la région de la glande lacrymale on ne trouve alors aucune espèce de saillie anormale permettant de supposer que cette glande est atteinte d'altération pathologique.

La surface de la tumeur est parfaitement lisse et celle-ci ne parait avoir aucune adhérence avec les parties voisines, cependant elle doit être retenue en arrière par un pédicule mince et membraneux, car on ne le sent pas sous le doigt et, malgré cela, la tumeur ne peut être attirée en avant au-delà d'une certaine mesure, ce qui n'arriverait pas si elle était complètement indépendante et isolée sous la peau.

L'aspect légèrement disgracieux des paupières n'est pas un motif suffisant pour que la jeune fille se décide à se faire opérer et, d'un autre côté, l'état stationnaire des tumeurs depuis de longues années n'autorise pas le chirurgien à proposer une opération qu'on pourrait appeler opération de luxe.

Dans ces circonstances, j'ai dû me borner à constater l'existence' de ces tumeurs, mais j'ai cru que le cas était assez intéressant pour le faire connaître, ne fût-ce qu'à cause de sa rareté et pour servir de rapprochement avec les autres cas plus ou moins analogues que j'ai déjà publiés moi-même ou qui ont été décrits par les auteurs.

- Quant à affirmer qu'il s'agit ici de kystes dermoïdes ou de toute autre chose, il est évident que la question ne pourrait être tranchée que par l'opération, et encore celle-ci pourrait-elle ne fournir que des éléments incomplets pour établir un diagnostic exact et précis.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

§ m. — TUMEURS LIPOMATEUSES SYMÉTRIQUES, PROBABLEMENT CONGÉNITA- LES, AUX DEUX PAUPIÈRES SUPÉRIEURES. EXTIRPATION. DEUX RÉCIDIVES GUÉRISON.

Celte observation présente avec celle qu'on vient de lire de nombreuses analogies comme aussi des différences essentielles qu'il est inutile de mentionner maintenant, mais qui ressortiront facilement de la comparaison de ces observations.

Au mois de janvier 1884 on conduisit chez moi Mlle M., alors âgée de treize ans, que je connaissais déjà depuis plusieurs années, et qui avait reçu autrefois les soins de mon ancien confrère et ami feu le Dr Kloz. La mère de l'enfant me raconta qu'à l'âge de quatre ans sa fille avait présenté sous la peau de la paupière supérieure droite une petite tumeur mobile grosse comme un pois.

Deux ans plus tard une tumeur semblable à la précédente, et semblablement placée, s'était montrée à la paupière supérieure gauche. L'enfant ne présentait aucune malformation ni aucune anomalie de l'œil ni des parties voisines mais seulement une surdité assez notable due, d'après l'examen d'un otologiste fort distingué, M. le Docteur Moure, à une otite sèche de l'oreille moyenne.

Les deux tumeurs grossirent peu à peu et, à l'âge de neuf ans, M110 M. présentait une véritable difformité des paupières. Adroite, la tumeur, qui avait le volume d'une petite noix, était dure, bosselée et un peu adhérente à la peau; M"0 M. pouvant à peine entr'ouvrir les paupières alla consulter le Dr Kloz qui conseilla et pratiqua l'ablation de la tumeur à travers une incision longitudinale de la peau de la paupière.

D'après les renseignements que m'a fournis autrefois ce confrère, avec qui je m'étais entretenu à plusieurs reprises de ce cas intéressant, la tumeur, de nature lipomateuse, se trouvait entièrement renfermée dans l'épaisseur delà paupière supérieure, et l'extirpation avait été complète, en apparence du moins, bien que la dissection eût été assez difficile, à cause des adhérences du néoplasme avec les parties voisines. Cette tumeur, en effet, n'avait présenté aucune espèce d'enveloppe isolable. Le D'* Kloz avait réuni la plaie cutanée par quelques points de suture et la cicatrisaLion s'était faite rapidement par première intention.

TUMEURS DE L'ORBITE ET DU GLOBE OCULAIRE

Six mois après, la même opération fut pratiquée du côté gauche et donna le môme résultat au point de vue de la localisation du mal et de la guérison de la plaie. Les paupières avaient repris leur aspect à peu près normal et pendant quelque temps on put croire à la guérison ; mais cette satisfaction fut de courte durée, car six mois environ après la seconde opération, la tumeur reparut du côté gauche et acquit, dans l'espace de quatre ou cinq mois, le volume d'une noisette. Le Dr Kloz en fit de nouveau l'extirpation et, jusqu'à ce jour, il n'y a pas eu de récidive.

Du côté droit, la guérison a paru se maintenir pendant deux ans, mais au bout de ce temps la tumeur a reparu au même endroit que la première fois et a grossi peu à peu. Au moment où j'ai vu la malade pour la première fois dans mon cabinet, en janvier 1884, c'est-à-dire deux ans après la récidive, du côté droit la tumeur avait le volume d'une grosse noisette et était située au niveau de la portion palpébrale de la glande lacrymale; ses adhérences profondes avec la paupière paraissaient assez intimes, mais elle glissait ou roulait facilement entre le globe oculaire et le rebord orbitaire dès qu'on voulait la saisir entre les doigts.

On ne se décida pas alors à faire opérer l'enfant, et je restai plus d'un an sans la revoir. Enfin, le 25 mars 1885, on me la ramena et je pus constater que la tumeur avait augmenté un peu de volume. Bien que cet accroissement fût peu sensible, l'aspect de l'œil était fort disgracieux et l'opération fut décidée et pratiquée le lendemain avec l'assistance de mon confrère et ami le Dr Moure.

Je commençai par injecter, sous la peau de la paupière supérieure, vers la partie moyenne, cinq gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 0/0, soit 2 milligr. 1/2 de sel, puis j'attendis que la peau fût anesthésiée, c'est-à-dire environ huit minutes. Je pus alors pratiquer, sans douleur appréciable, une incision horizontale de 2 centimètres de longueur, au niveau du cul-de-sac orbito-palpébral, et je tombai immédiatement sur la tumeur, qui ressemblait à un paquet cellulo-adipeux, nettement limité en dedans, mais se prolongeant en dehors et profondément dans l'espace orbito-oculaire. Les adhérences de toute la surface de la tumeur avec les parties voisines, m'obligèrent à faire une dissection longue et difficile au milieu d'un

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

tissu cicatriciel consécutif à la première opération, et ne me permirent pas de bien saisir les rapports de la tumeur, surtout dans sa portion externe, que je dus suivre à plus de 2 centimètres de profondeur. Pour terminer l'ablation de la tumeur, l'incision cutanée devint insuffisante et je dus la prolonger un peu en dehors d'un coup de ciseaux. A ce propos, je ferai remarquer que cette section fut très douloureuse, car la sensibilité de la peau était revenue, et l'enfant, qui s'était à peine aperçue de la première incision, poussa un cri déchirant au moment de la seconde et manifesta une grande douleur. Pendant la dissection, je dus aussi, de temps en temps, verser quelques gouttes de la solution de cocaïne sur les parties que devait atteindre le bistouri, et, par ce moyen, la douleur était si nettement atténuée que la patiente réclamait elle-même le médicament aussitôt qu'elle recommençait à sentir, c'est-à-dire dès que l'instrument tranchant atteignait les parties qui n'avaient pas été baignées par la cocaïne.

La tumeur se terminait en dehors par un pédicule fin que je sectionnai à plus de deux centimètres de profondeur. Après avoir lavé soigneusement avec la solution saturée d'acide borique, la cavité anfractueuse et profonde que je venais de créer, et lorsque l'écoulement sanguin eut complètement cessé, je réunis la plaie cutanée par six points de suture au fîl d'argent fin et je la recouvris d'un morceau de baudruche gommée. J'appliquai ensuite un bandeau légèrement compressif.

Pendant trois jours, je me contentai de regarder la plaie à travers la baudruche et, comme il ne survint pas la moindre inflammation, j'attendis au quatrième jour pour enlever la moitié des points de suture et changer la baudruche. Le surlendemain, j'enlevai les trois autres fils, et bien que la cicatrisation par première intention fût complète, par prudence, j'abritai encore la plaie pendant huit jours sous une couche de baudruche gommée qui fut renouvelée tous les deux jours. Trois semaines après l'opération la cicatrice était à peine visible et il ne restait qu'un très léger enfoncement de la peau en haut et en dehors de la paupière.

J'ai revu ces jours derniers la jeune fille : aucune trace de récidive ne s'est montrée jusqu'ici et l'opération n'a laissé que des traces à peine visibles.

TUMEURS DE L'ORBITE ET DES PAUPIÈRES. 55

Les kystes semblables à ceux dont je viens de rapporter l'observation dans les trois paragraphes qui précèdent, sans être d'une rareté excessive, sont loin cependant d'être communs. Us ont souvent beaucoup d'analogie avec les kystes de l'orbite appelés dermoïdes, et quelques autres kystes (séreux, huileux), bien que ces derniers ne se rencontrent presque jamais d'une façon symétrique des deux côtés.

Les kystes des paupières ne se ressemblent pas toujours, mais, malgré leur diversité apparente, ils ont cependant plusieurs caractères qui semblent communs : c'est d'abord l'origine orbitaire de la plupart de ces tumeurs ; ensuite leur apparition précoce, c'est-à-dire dans les premières années de la vie, et enfin leur présence simultanée ou à peu d'intervalle, dans les deux paupières supérieures.

D'après les quelques cas que j'ai vus et ceux dont j'ai lu l'observation, je serais fortement incliné à penser que les kystes dont il est ici question sont toujours d'origine congénitale, ont leur point de départ dans l'orbite et n'arrivent que plus tard sous la paupière où ils peuvent se développera l'aise et acquérir un volume plus ou moins considérable. La récidive, qui a été observée plusieurs fois, provient probablement de ce qu'on n'a enlevé que la portion palpébrale du kyste, tandis qu'il eût fallu pénétrer plus ou moins profondément dans l'orbite pour extirper la totalité de la poche. Enfin, ces kystes sont susceptibles, dans certains cas, d'une résorption tout au moins partielle ou d'un arrêt de développement.

Les tumeurs symétriques des paupières sont très rares, ai-je dit ; le premier cas rapporté dans la littérature ophtalmologique appartient, comme on sait, à Bowman et se trouve relaté dans le Traité des maladies des yeux, de Mackenzie (1), sous le nom de « hernie du tissu graisseux de l'orbite ». Un autre cas a été publié par le Dr Dujardin dans le Journal des sciences médicales de Lille (n° du 20 octobre 1885).

Dans le cas de Bowman, il s'agissait de deux tumeurs des paupières parfaitement symétriques situées près de l'angle

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MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

externe et donnant à la palpation la même sensation que nous avions éprouvée, mon confrère et moi, chez Mlle T... (§ I). Voici l'observation de Bowman :

« Un garçon, âgé de seize ans, se présenta à la consultation de l'Hôpital ophtalmologique de Moorfields, à cause d'un gonflement rougeâtre des deux paupières supérieures qui pendaient légèrement. Cet état lui paraissait déplaisant, bien qu'il n'en éprouvât aucune douleur. Le gonflement était exactement le même des deux côtés. Il était presque complètement limité à la moitié ou aux deux tiers externes de la paupière, s'étendant depuis le sourcil jusqu'au voisinage du bord tarsien. Il était complètement mou, comme s'il eût été dû à un œdème des parties sousjacentes. La sensation qu'on éprouvait en palpant n'était point celle d'une tumeur, mais bien celle produite par une surabondance du tissu cellulaire lâche situé au-dessous du muscle orbiculaire. On s'assura en renversant la paupière que la conjonctive et le tissu sous-jacent étaient dans un état parfaitement normal. Une pression exercée derrière l'apophyse orbitaire externe n'y fit découvrir aucune tumeur.

«... On se décida à employer l'opération de l'ectropion modifiée, à enlever non seulement une portion elliptique horizontale de la peau au point le plus saillant de la tumeur, mais en même temps une portion correspondante de l'orbiculaire et du fascia située au-dessous de ce muscle, afin de faire adhérer fermement les téguments aux parties sous-jacentes, où la maladie semblait avoir son siège principal. On saisit avec la pince à ectropion et l'on retrancha avec des ciseaux un morceau de peau de la longueur des deux tiers de l'étendue horizontale de la paupière et du tiers de son étendue verticale. Le muscle orbiculaire ainsi mis à nu était sain; on en enleva une poT'tion de la même étendue que la perte de substance faite aux téguments. Un tissu cellulaire dense fit alors saillie en avant à travers l'ouverture; lorsqu'on l'eut retranché, une masse de tissu adipeux ressemblant à la graisse normatè de l'orbite, et du volume d'une amande, se présenta à l'entrée de la plaie et fut immédiatement enlevée. Cette masse n'était point étroitement embrassée par une capsule que lui aurait formée le tissu cellulaire environnant, mais elle était divisée en pelotons ou petits lobes qui se mouvaient librement les uns sur les autres. Cela ne ressemblait donc pas à une tumeur graisseuse. Après l'extirpation totale, on ferma la plaie à l'aide de points de suture, et, au bout de quatre jours, on eut la satisfaction de la voir guérie. La difformité avait presque complètement disparu. Cette opération, d'abord pratiquée à gauche, le fut ensuite à droite avec le même succès. »

TUMEURS DE i/oRBITE ET DES PAUPIÈRES.

Voici maintenant l'observation du Dr Dujardin :

Mmo H... quarante-huit ans, de Seclin, vient nous voir le 3 janvier i884, pour uné inflammation du bord des paupières localisée au voisinage des angles externes et dépendant d'une affection congénitale des plus singulières.

Voici ce qu'on observe : l'angle externe de la fente palpébrale à chaque œil est en quelque sorte surplombée par une tuméfaction de la paupière supérieure un peu plus grosse qu'une amande et occupant le tiers externe de cette paupière. Les deux tumeurs, celle de l'œil droit et celle de l'œil gauche, offrent une symétrie parfaite : même volume, même forme, situation tout à fait identique; elles sont absolument semblables et donnent à la physionomie un aspect fort désagréable.

A leur niveau la peau est saine, légèrement érythémateuse en ce moment, mais cet état n'est pas habituel. Rien du côté de la conjonctive.

Par la palpation on constate que ces tumeurs sont mollasses; il semble qu'on pétrisse un tissu cellulaire lâche amassé en un point sous la peau, et, sans faire grand effort de taxis, on arrive à le faire rentrer tout à fait dans l'orbite. La sensation éprouvée pendant cette manœuvre de réduction donne de suite l'idée qu'il s'agit d'un prolongement anormal du tissu graisseux de l'orbite, d'une véritable hernie adipeuse, sous le revêtement cutané de la paupière supérieure. De là cette absence de contours bien définis de la tumeur qui la distingue nettement des kystes, lipomes, et autres variétés de tumeurs particulières aux paupières.

Mme H... porte cette difformité depuis sa naissance: le volume des tumeurs est toujours resté tel qu'on l'observe aujourd'hui. Depuis quelque temps une légère blépharite s'est déclarée au voisinage de l'angle externe, les yeux larmoient, et c'est cette inflammation passagère qui a décidé la malade à prendre l'avis d'un médecin. Les lotions chaudes à l'acide borique et l'application d'une légère couche de pommade à l'oxyde rouge firent disparaître assez promptement la rougeur des paupières, mais, moins heureux que Bowman, ajoute notre confrère, nous n'avons pu décider notre malade à se laisser opérer et il a fallu se borner au traitement de la blépharite.

Comme on le voit, ces deux observations ressemblent absolument à celles des § I, II et III, mais malgré cela, l'étiologie de ces tumeurs est encore bien obscure, car on n'a pas encore fait d'autopsie et l'opération ne permet pas de pratiquer une dissec-

58 MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

tion minutieuse et suffisamment complète pour étudier tous les rapports de la production morbide avec les parties voisines. J'ai toujours constaté cependant que ces tumeurs, qui remontaient toujours à la première enfance, paraissaient être congénitales et étaient munies d'un long pédicule s'enfonçant profondément dans l'orbite.

L'hypothèse qui en fait un simple prolongement du tissu cellulo-graisseux de l'orbite a pour elle le mérite de la vraisemblance et, surtout, de la simplicité; mais elle ne nous dit rien sur le mécanisme de la production de ces tumeurs. L'hypoth èse de l'inclusion dermoïde paraît justifiée dans beaucoup de cas, mais dans d'autres elle n'est rien moins que très hasardée, et ne peut être invoquée que faute d'autre explication plus satisfaisante. On ne devrait, en effet, décrire sous le nom de kystes ou de tumeurs dermoïdes que les tumeurs dans lesquelles on découvrirait manifestement les éléments de la peau et les produits de sécrétion de cette dernière; mais alors il deviendrait difficile de donner un nom précis à un certain nombre de kystes de l'orbite, et comme aujourd'hui nous avons une tendance à vouloir tout expliquer, il paraît plus scientifique de donner un nom plus ou moins hypothétique que de confesser son ignorance.

C'est ainsi qu'on trouvera dans les journaux de médecine quelques observations de kystes non symétriques désignés par les chirurgiens sous le nom de « dermoïdes » et que, pour ma part, j'hésite à qualifier de ce nom. Le lecteur qui voudra avoir sur cette importante question des renseignements plus complets que ceux que lui offriront les livres classiques devra consulter les recueils périodiques où il trouvera disséminées çà et là quelques observations isolées, mais il n'existe jusqu'à présent, à ma connaissance, aucun travail spécial important sur ce sujet. La thèse du Dr Labouret (Dermoïdes de l'œil, Paris, 1885) a trait surtout aux petites tumeurs du globe oculaire dont il sera bientôt question dans ce chapitre sous le nom de « nœvi de l'œil et des parties voisines ». La thèse récente du Dr Picqué pour l'agrégation de chirurgie (Anomalie de développement et maladies congénitales du globe de l'œil, Paris 1886), renferme également un chapitre intéressant relatif aux dermoïdes.

TUMEURS DE L'ORBITE

§ IV. — KYSTE SÉBACÉ DU GRAND ANGLE DE L'ŒIL CHEZ UN ENFANT DE TROIS ANS. EXTIRPATION. GUÉRISON.

Au mois de juillet 1879, je fus consulté pour un petit garçon de trois ans, chez qui les parents avaient observé depuis quelques mois un léger relief de la peau dans le grand angle de l'œil gauche, immédiatement au-dessous de la tête du sourcil. En appuyant le doigt à ce niveau, on constatait sous la peau l'existence d'une tumeur de la grosseur d'une petite noisette, de forme ovalaire, à grand axe dirigé d'avant en arrière, adhérente par sa partie postérieure à la partie supéro-interne de la paroi orbitaire, et libre en avant où on pouvait facilement la faire rouler sous la peau. L'enfant n'avait jamais accusé aucune douleur, mais la tumeur avait grossi visiblement depuis quelques semaines et les parents commençaient à s'en inquiéter. Ayant vu l'enfant en consultation avec un chirurgien distingué des hôpitaux, nous conclûmes à l'existence probable d'un kyste dermoïde ou sébacé et nous proposâmes l'extirpation.

Quelques jours après, le 3 août, je procédai à l'opération avec l'aide de M. le Dr Issartier fils (de Monségur).

Après avoir anesthésié le malade au moyen du chloroforme, je fis une incision de 15 millimètres de longueur au-dessous de la tète du sourcil et parallèle au rebord orbitaire. Je tombai alors sur la tumeur, que je pus toucher avec le doigt introduit dans la plaie eténucléer assez facilement après l'avoir bien saisie avec une pince de Museux. L'écoulement sanguin était très abondant et gênait beaucoup, car nous manquions d'aides pour éponger; la tumeur était très adhérente à la paroi orbitaire et nous n'avions pas les instruments appropriés pour détacher son insertion profonde. En effet, la sonde cannelée recourbée était tout à fait insuffisante, et les bistouris ne pouvaient longer la paroi osseuse et adapter leur tranchant rectiligne à une surface concave, tandis qu'une lame courbe sur le plat, mais que nous ne possédions pas, aurait été extrêmement commode et aurait abrégé beaucoup la durée de l'opération. Ceci me fournit l'occasion de recommander aux chirurgiens de se munir de semblables bistouris toutes les fois qu'ils auront à opérer dans une cavité osseuse à parois non rectilignes. Les bistouris coudés

"0 MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

qui servent dans l'opération de la fistule vaginale, ou d'autres analogues, peuvent rendre de très grands services dans ce cas.

Pendant les manœuvres de traction, les mors de la pince de Museux déchirèrent la poche du kyste, et il en sortit une matière caséeuse, molle, absolument analogue à celle qui est contenue dans les kystes sébacés du cuir chevelu.

Lorsque l'hémorrhagie eut cessé, je réunis les lèvres de la plaie cutanée par trois points de suture et j'appliquai par-dessus un morceau de baudruche gommée et quelques plumasseaux de charpie maintenus par un bandage monocle légèrement compressif.

La plaie se réunit par première intention; le surlendemain on enleva les sutures et il n'y eut aucune trace de suppuration profonde ni superficielle.

J'ai revu l'enfant longtemps après l'opération et j'ai pu constater que le kyste ne s'était pas reproduit.

Quelle était la nature de ce kyste? La plupart des chirurgiens n'hésiteraient pas à le qualifier de dermoïde, cependant il faut avouer que ni le contenu du kyste, ni l'aspect de la poche ne permettent de poser un diagnostic motivé. Dernièrement, M. le Dr Polaillon a communiqué à la Société de Médecine de Paris (séance du 8 mai 1886), une observation absolument semblable à celle qu'on vient de lire et qu'il a intitulée : « Kyste dermoïde de la région orbitaire interne gauche ». Je ne puis résister au désir de la reproduire pour qu'on saisisse mieux la ressemblance.

Il s'agit d'une petite fille de neuf ans, nommée Anna Huyg.., qui

entra dans mon service, à la Pitié, le4janvier 1883.

Ses antécédents morbides personnels sont nuls; ses antécédents héréditaires relativement à des tumeurs de la région orbitaire que ses ascendants ou ses collatéraux auraient pu présenter, sont nuls aussi.

Sa petite tumeur a débuté spontanément à l'âge de dix mois. Elle n'était pas plus grosse qu'une lentille et était située h la partie interne et supérieure de l'orbite gauche, un peu au-dessous de la tête du sourcil.

Elle s'est accrue progressivement; son volume actuel peut être comparé à celui d'une grosse noisette. Elle occupe exactement l'angle interne de l'orbite et empiète un pou au-dessous de la paupière supérieure.

La peau qui la recouvre est normale mais adhérente, et a une teinte plus rosée que le reste des téguments. La tujneur est légèrement mobile et paraît adhérer profondément à l'orbite. Elle n'est pas fluctuante, mais présente une sorte de mollesse comparable à la consistance du mastic de

TUMEURS DE l'ûRBITE.

vitrier. La petite malade y ressent quelquefois des picotements et se plaint que son œil gauche est souvent voilé par les larmes.

Les signes que je viens de rapporter et le siège de la tumeur rendaient le diagnostic évident : il s'agissait d'un kyste dermoïde de la partie interne de l'orbite. J'avais pensé à la possibilité d'une méningocèle, mais la tumeur ne présentait ni transparence ni battements, et elle ne se réduisait pas sous l'influence de la pression.

La difformité et la petite gêne qui résultaient de cette tumeur firent désirer aux parents d'Anna Huyg.., qu'elle en fût débarrassée.

Le 6 janvier 1888, l'enfant fut endormie par le chloroforme.

Je pratiquai une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, mesurant doux centimètres au moins. Dissection de toute la partie saillante du kyste. La dissection est impossible dans la profondeur en raison de l'adhérence de la paroi du kyste aux os. Le kyste est alors ouvert et donne issue à une matière sébacée analogue à du mastic très blanc. La paroi profonde du kyste est détruite avec une curette tranchante.

La plaie opératoire, qui a plus de deux centimètres de profondeur, est soigneusement épongée et lavée avec de l'eau phéniquée. Peu d'écoulement sanguin. Une petite artériole a été coupée et n'a pas nécessité de ligature.

Réunion de la peau avec deux sutures au crin de Florence. Pansement de Lister. Légère compression avec un tampon d'ouate maintenu par une bande.

Après l'opération quelques vomissements dus au chloroforme.

Deux jours après, premier pansement et ablation d'un fil de crin.

Quatre jours après l'opération, la réunion par première intention est* complète. On ne met plus qu'un petit pansement protecteur.

Le 18 janvier la petite opérée quittait notre service complètement guérie.

M. Polaillon explique la formation des dermoïdes de l'angle interne de l'orbite par le pincement anormal d'un cul-de-sac cutané entre le crâne et le bourgeon frontal qui va former le nez.