DE LA CKCITK CONGÉNITALE

III. — Cécité congénitale à peu près complète chez un enfant de seize mois et due à V atrophie des nerfs optiques.

Le 26 mai 1888, on me présenta le jeune M..., âgé de seize mois, pour que j'examinasse ses yeux, parce que les parents s'étaient aperçus que jusqu'à ce jour l'enfant n'avait jamais fait le moindre effort pour saisir les objets qu'on lui présentait. Le jeune garçon était peu développé pour son âge et d'apparence un peu chétive ; la tête restait habituellement penchée sur la poitrine mais était régulièrement conformée; les traits du visage étaient jolis et la physionomie intelligente. Lorsqu'on lui soutenait la tète ou qu'on la penchait en arrière, il n'avait nullement l'aspect d'un aveugle : le regard, bien qu'indécis, n'avait pas ce vague si caractéristique de l'amaurose et semblait de temps en temps vouloir fixer la lumière ou les personnes qui se trouvaient devant lui. Les yeux semblaient avoir des mouvements naturels et se dirigeaient tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. Pas la moindre trace de strabisme ni de nystagmus.

J'essayai de montrer à l'enfant des objets brillants et môme une bougie allumée, mais il ne fît pas le moindre effort pour les saisir ou les regarder fixement, bien que ses membres antérieurs ne présentassent aucune trace de paralysie ou de faiblesse. J'approchai vivement ma main de ses yeux, mais les paupières restèrent immobiles, et l'enfant ne témoigna ni crainte ni surprise. Je projetai, avec la loupe, un puissant faisceau lumineux sur la pupille. Celle-ci resta immobile, à demi dilatée, et ne se contracta pas d'une façon appréciable.

A l'ophtalmoscope, je constatai une intégrité parfaite des milieux transparents et de la rétine dont les vaisseaux avaient tout à fait le calibre normal; seules, les papilles optiques étaient blanches nacrées et paraissaient, surtout la gauche, complètement atrophiées, mais sans excavation appréciable.

Les parents m'affirmaient que l'enfant n'avait jamais eu de convulsions ni de troubles de la santé, et que s'il était peu développé, cela devait tenir à ce que sa mère, qui le nourrissait, était très fatiguée. L'enfant avait deux sœurs aînées, âgées l'une de sept ans et l'autre de cinq ans, qui jouissaient l'une et l'autre d'une excellente vue. Dans la famille on ne connaissait pas de cas de cécité.

mi'cmoirr n'onrr.u.Mor.oniK. PRATIOEB,

g IV. - NOTE SUR LA NEVROTOMIE OPTICO-ULIAIHE, ET RELATION D'UN CAS OU CETTE OPÉRATION A ÉTÉ SUIVIE DE FONTE PURULENTE 1)1" GLOBE OCULAII5F DE PHLEGMON RETRO-BULBAIRE ET DE SYMBLÉPHARON COMPLET DE LA PAUPIÈRE INFERIEURE. LA

11 y a quelques années, il fut beaucoup question d'une nouvelle opération destinée à remplacer l'énucléation de l'œil dans les cas d'ophtalmie sympatique imminente ou déjà en voie d'évolution, et qui, au dire de plusieurs chirurgiens qui l'avaient pratiquée, avait tous les avantages de l'ancienne opération sans en avoir les inconvénients.

Cette opération, désignée sous les noms de névrotomie opticociliaire, d'énervation du globe oculaire, avait été déjà indiquée en 1866 par Rondeau (Thèse de Paris) et même pratiquée à V amphithéâtre par ce chirurgien.

Dix ans après, en 1876, M. le D1' Boucheron, après avoir expérimenté sur des animaux, et dans le but de provoquer V atrophie du globe oculaire, pratiqua le premier, mais sans succès, cette opération sur l'homme. 11 se contenta de publier l'indication du procédé, mais garda le silence sur son premier insuccès dont l'observation ne nous est connue que depuis l'année 1879 par la thèse de M. Redard.

M. Schœler (de Berlin), sans avoir eu connaissance, dit-il, du travail de M. Boucheron, pratiqua deux fois en 1877 cette opération sur l'homme, et publia, l'année suivante, plusieurs cas de névrotomie optico-ciliaire suivis de succès.

M. Dianoux(de Nantes), et M. Abadie(de Paris), le premier au mois de mars 1879, le second au mois de novembre de la même année, adressèrent chacun à la Société de Chirurgie de Paris un mémoire sur cette opération avec la relation de 22 cas où elle avait été pratiquée; cependant, M. Abadie n'exposait que les résultats d'ensemble et ne présentait pas dans son mémoire les observations elles-mêmes, dont la moitié seulement ont été reproduites dans la thèse de son élève M. le Dr Redard.

Plusieurs autres observations isolées ont été également publiées par divers opérateurs, de sorte que le nombre des observations connues jusqu'à l'année 1880 s'élève à 39.

Je ne donnerai pas l'historique complet de la névrotomie, car

NOTE SUR LA NÉVROTOMIU OPTICO-OILlATRE

elle a passé par plusieurs phases avant d'arriver à son état actuel;- je ne mentionnerai pas non plus les divers procédés opératoires qui ont été employés par les chirurgiens, ce serait laire une répétition inutile de ce qui a déjà été dit et écrit plusieurs fois. Mon but est uniquement d'apporter un nouveau fait qui viendra malheureusement juslifier les appréhensions manifestées par M. Giraud-Teulon dans le remarquable rapport qu'il fit autrefois à la Société de Chirurgie sur les mémoires de MM. Dianoux et Abadie.

Le célèbre académicien, après avoir analysé avec autant de talent que d'impartialité les 39 cas d'énervationdu globe oculaire, arrivait à des conclusions sensiblement hostiles au nouveau procédé, «qui n'a pas encore fait ses preuves et qui n'est appuyé que sur une statistique trop peu favorable pour en assurer le succès définitif et lui donner droit de domicile dans la science ».

L'effet purement esthétique de l'énervation substituée à l'énucléation risque d'être obtenu à trop grand prix, et les avantages de la première semblent d'ores et déjà trop incertains pour être comparés à Yinocuité et à l'efficacité de la seconde. Je dis l'inocuité, car la névrotomie optico-ciliaire, tout en étant plus difficile à pratiquer régulièrement que l'énucléation, a déjà fourni assez de complications fâcheuses, et même un cas de mort, pour inviter désormais les chirurgiens à se tenir sur une sage et prudente réserve. L'observation que je vais rapporter bientôt achèvera de lever tous les doutes à cet égard et montrera une fois de plus que la névrotomie n'est pas aussi inoffensive qu'on avait bien voulu le dire, d'abord.

Sur 39 cas rapportés jusqu'à l'année 1880 il y a eu 5 insuccès complets. Deux fois il est survenu une kératite neuro-paraiytique ulcéreuse avec fonte purulente de l'œil; dans l'une d'elles il y a eu même une menace de phlegmon rétro-oculaire. Une fois, l'hémorragie a été si abondante et l'exophtalmie si prononcée, qu'on a été obligé d'évacuer le contenu du globe oculaire pour amener l'atrophie de cet organe. Enfin, deux fois, sans doute par suite d'une section incomplète des nerfs ciliaires, la sensibilité de l'œil a persisté, et, dans l'une d'elles, on a été obligé de pratiquer l'énucléation trois semaines après.

Si des 39 cas on en retranche 9, sur lesquels l'extrême concision de l'auteur et le manque de détails ne permettent pas de

MÉMOinES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

formuler des conclusions, il reste 30 cas. Cinq insuccès des plus sérieux sur 30 cas, c'est-à-dire 16 0/0, non seulement au point de vue de la sécurité de l'œil opéré, mais encore de la vie du malade, je trouve que c'est peu encourageant, et qu'il est permis de mettre un frein à un enthousiasme sinon fatal, du moins exagéré et trop puématuré. Le fait suivant contribuera,' je l'espère, à modérer un peu le zèle des opérateurs et à modifier sensiblement l'opinion des médecins sur l'inocuité de Pénervation de 1 œil.

Depuis quelques années, du reste, cette opération semble avoir perdu de son ancien crédit et aujourd'hui elle est très rarement pratiquée.

J'avais cherché pendant quelque temps une occasion favorable pour mettre en pratique le nouveau procédé, c'est-à-dire un cas d'ophtalmie sympathique occasionnée par un œil assez peu dégradé pour que la conservation pût non seulement être utile, mais encore avantageuse, au point de vue esthétique s'entend, pour le malade opéré. Je dois à l'obligeance de mon savant confrère et ami M. le professeur Démons, qui m'a prêté son précieux concours dans cette opération, de n'avoir pas trop attendu et d'avoir pu pratiquer une énervation sur un sujet présentant les conditions les plus favorables et dont voici l'observation telle qu'elle fut publiée, en 1880, dans le Journal de Médecine de Bordeaux.

Observation.

Le nommé Chap..., verrier, âgé de cinquante-sept ans, entre à l'hôpital Saint-André le 8 décembre 1879 dans le service de M. le Dr Démons (salle 10, lit 3j.

11 y a environ cinq mois, ce malade reçut à l'œil gauche un coup de branche de vigne qui occasionna une plaie contuse à la partie externe de la cornée gauche, au niveau du corps ciliaire. La blessure guérit assez rapidement, mais la vue, qui avait été perdue presque aussitôt après l'accident, ne revint plus.

Aujourd'hui, on peut constater les signes d'une ancienne iridocyclite ; la cornée est demi-transparente, l'iris un peu atrophié et la pupille obstruée par une membrane exsudative blanchâtre assez épaisse pour empêcher l'examen ophtalmoscopique. Cet organe a un peu diminué de volume et sa tension est légèrement

NOTE SUR LA NBVROTOMEB OPTICO-CUJAIRE

au-dessous de la normale; il est parfois le siège de douleurs spontanées, et toute trace de vision a disparu.

L'œil droit, qui avait joui d'une acuité normale jusqu'à ces derniers temps, commence à voir un léger brouillard sur les objets, aussi bien de loin que de près.

Aucun verre n'améliore la vision à distance ; mais, de près, avec + 2 dioptries, le malade peut lire des chiffres correspondant au n° 1 des échelles de Snellen à 30 centimètres de distance, quoique le brouillard persiste toujours.

L'examen ophtalmoscopique pratiqué sur cet œil ne fait découvrir aucune lésion appréciable.

L'analyse des urines donne un résultat négatif au point de vue du sucre, de l'albumine ou de tout autre produit anormal. Le malade jouit d'une excellente santé et n'accuse aucun antécédent morbide.

Invité par M. Démons à pratiquer l'énervation de l'œil gauche, qui paraissait donner lieu à un commencement d'ophtalmie sympathique du côté droit, je pratiquai cette opération le 11 décembre 1879, sous le spray phéniqué et en observant rigoureusement toutes les prescriptions de la méthode de Lister.

Après avoir coupé le tendon du muscle droit externe traversé au préalable par un double fil de catgut, je parvins facilement à sectionner le nerf optique avec les ciseaux courbes et à luxer complètement en avant le globe oculaire. Je m'aperçus alors qu'il restait un petit bout de nerf optique, long de 5 millimètres, adhérent au globe. Je le réséquai et je dénudai en même temps tout le pôle postérieur de l'œil, pour ne laisser aucun nerf ciliaire sans être coupé. L'hémorragie fut insignifiante, et après avoir remis l'œil à sa place, je fis la suture du tendon du muscle et de la conjonctive, et j'appliquai le pansement antiseptique classique. La température, prise sous l'aisselle avant l'opération, était de 36°8; le soir, six heures après l'opération, elle était de 37°2.

Le malade fut mis à la diète et resta couché. La première nuit fut très bonne; il n'y eut aucune douleur dans l'œil.

Le lendemain, 12 décembre, le même état persista; mais dans la soirée il y eut quelques picotements au niveau de la plaie. T. matin, W'8; T. soir, 37°4.

. Le 13, je refis le pansement sous le spray phéniqué. 11 n'y avait

MÉMOIRES D'oriITALMOLOGIE PRATIQUE.

aucune (race de suppuration; la plaie était réunie et la mobilité de l'œil en dehors était conservée; toutefois, je constatai un peu de gonflement de la paupière supérieure et un léger chémosis à la partie externe du globe. Le malade éprouvait aussi quelques douleurs au niveau de l'incision. J'enlevai les points de suture. T. m., 37 degrés; T. s., 37°8.

Le 14, nuit et journée mauvaises; douleurs vives et élancements dans l'œil; fièvre et inappétence. T. m., 37°6 ; T. s., 38°6

Le 15, le pansement enlevé, je vis que l'œil était volumineux, tuméfié et saillant. Les paupières et la conjonctive étaient œdématiées, les douleurs très vives, l'insomnie complète. M. Démons fit appliquer dix sangsues à la tempe gauche et prescrivit des onctions avec l'onguent napolitain belladoné et un cataplasme sur l'œil. Potion calmante pour la nuit, T. m., 37°8; T. s., 38 degrés.

Le 16, les douleurs ont diminué, mais l'œil est fortement projeté en avant et très tendu. Une incision pratiquée par M. Démons dans le cul-de-sac de la paupière inférieure ne donne issue qu'à une abondante quantité de sang, mais sans la moindre gouttelette de pus.

Néanmoins, cette saignée locale soulage considérablement le malade, qui passe une nuit meilleure que les précédentes. Les cataplasmes émollients et les onctions d'onguent napolitain sont continués. T. m., 37°8; T. s. , 38 degrés.

Le 19, le malade souffre encore beaucoup; il éprouve toujours dans l'œil des élancements douloureux. Même traitement. T. m., 37° 2; T. s., 37° 8.

Le 20, on sent à l'angle externe de l'œil une fluctuation manifeste.

M. Démons pratique une petite incision par laquelle il s'écoule environ 20 grammes de pus; un drain de caoutchouc est mis à demeure et un cataplasme est appliqué sur l'œil. T. m., 37 degrés ; T. s., 37° 2.

A partir de ce moment, les douleurs ont cessé; le malade a repris son appétit et son sommeil; l'inflammation a diminué et l'œil est rentré un peu dans l'orbite.

La vue de l'œil droit est meilleure. Le léger brouillard qui voilait les objets a disparu. Le malade se trouve satisfait.

Le 2 janvier 1880, il quitte l'hôpital dans l'état suivant : la

NOTE SDR LA. NÊVROTOMIE OPTICO CILIAIRE.

paupière supérieure est considérablement désenflée ; l'inférieure est un peu œdématiée et adhère au globe dans presque toute son étendue. L'œil a une fois et demi son volume normal ; la cornée est sphacélée et laisse échapper du pus provenant de l'intérieur du globe.

Au commencement de février, le malade revient nous voir. Il nous raconte qu'en sortant de l'hôpital il est allé à la campagne, et qu'à peine arrivé il a eu un érysipèle de la face et du cuir chevelu qui, heureusement, n'a pas eu de conséquence grave et est actuellement tout à fait guéri.

Toute trace de tuméfaction a disparu, l'œil vidé et atrophié est réduit à une petit moignon adhérent à la paupière inférieure et presque immobile. Il sera impossible d'appliquer un œil artificiel sans créer un nouveau cul-de-sac inférieur, en admettant que cette dernière opération donne un résultat satisfaisant, ce qui est un peu douteux, car l'étendue de muqueuse qui reste est très réduite.

L'aspect de la physionomie laisse beaucoup à désirer au point de vue de l'esthétique.

Le malade dont il est question ici a été opéré avec tous les soins et toutes les précautions que nécessite la méthode de Lister. La résection du nerf optique et la section des nerfs ciliaires ont été faites sans aucune difficulté et très rapidement ; l'hémorragie a été insignifiante; la réunion de la plaie était faite après vingt-quatre heures, et cependant nous avons eu non seulement une fonte purulente de l'œil, consécutive à une panophtalmite, mais encore un phlegmon rétro-oculaire !

A quoi peut-on attribuer ces redoutables complications ?

Je cherche vainement une cause autre que le traumatisme considérable qu'on est forcéde produire pourarriver au but désiré, et je crois qu'ici le procédé opératoire, ou plutôt l'opération, doit seule être incriminée. Aussi je m'abstiens de tout commentaire à cet égard, et je livre le fait à la publicité, sans vouloir en tirer moi-même de conséquences et comme un simple élément de statistique dépourvu, on le conçoit facilement, de tout intérêt personnel.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGUE PRATIQUE.