PLAIES ET CONTUSIONS DU SOURCIL

nombre de cas pour des affections du cristallin, du corps vitré et du nerf optique.

J'ai revu la malade quelque temps après, et j'ai pu constater que l'opacification du cristallin marchait très rapidement.

Il serait difficile ici d'expliquer la formation de la cataracte à la suite d'une lésion du trijumeau autrement que par une action réflexe sur les nerfs trophiques qui président à la nutrition de la lentille et qu'on ne connaît pas encore. Il est probable, néanmoins, que ce sont les nerfs ciliaires, et que l'irritation du nerf susorbitaire est transmise au ganglion ophtalmique par sa racine sensitive qui vient, comme on sait, du nasal.

D'un autre côté, on ne saurait invoquer la commotion produite par le choc, attendu que la cataracte n'est apparue que longtemps après l'accident et que le cristallin n'a subi aucun déplacement ni changement de position qui aurait pu altérer ou interrompre ses relations de nutrition. Du reste on a vu d'autres cas où l'altération du cristallin s'est produite à la suite de blessures du trijumeau n'ayant produit aucune commotion. M. le professeur Gayet, de Lyon, m'a cité un cas de sa pratique personnelle dans lequel la cataracte était survenue à la suite de la blessure du nerf sous-orbitaire par un plomb de chasse. Dans ce cas l'irritation avait dû suivre un trajet beaucoup plus long que dans mon observation et aller jusqu'au ganglion de Gasser pour remonter ensuite par la branche ophtalmique.

Ces troubles trophiques, ou du moins supposés tels, sont sans doute bien hypothétiques, et, dans l'état actuel de la science, il est impossible d'en donner une explication satisfaisante ; cependant le même fait a été constaté plusieurs fois et, faute d'autre théorie, celle des réflexes, qui jouent un rôle si important dans les maladies de l'œil, m'a paru devoir être préférée. Sans doute, les traumatismes du sourcil peuvent, dans certains cas, occasionner un ébranlement considérable du crislallin et, par suite, amener son altération consécutive, mais, dans les cas assez nombreux où il y a eu une simple plaie sans contusion violente, on ne saurait raisonnablement invoquer cette cause. Lorsqu'on saura d'une façon certaine de quelle manière et par quelle voie se fait la nutrition du cristallin, alors, peut-être, l'explication des faits que je viens de mentionner deviendra facile. Jusque là, il faut se borner à des conjectures.

MKMOIHKS D'()IMITALMOr,001E PRATIQUE

§ 11. - SUR QUELQUES CONSÉQUENCES DES CONTUSIONS DU GLOBE OCULAIRE OU DES PARTIES VOISINES ET, EN PARTICULIER, DE LA NÉVRITE OPTIQUE TRAUMAT1QUE. w

Les contusions du globe oculaire, lorsqu'elles atteignent une certaine intensité, peuvent occasionner les désordres les plus variés, et, en passant en revue les affections internes et externes de l'œil, on voit que la plupart d'entre elles peuvent avoir pour cause le traumatisme ; ainsi on peut citer la conjonctivite, la kératite, l'ulcère infectieux, l'iritis, l'irido-cyclite, l'hémorragie sous-conjonctivale ou intra-oculaire, soit dans la chambre antérieure, soit dans l'humeur vitrée, la déchirure de l'iris, la cataracte, la luxation du cristallin, sous la conjonctive ou dans le corps vitré, la choroïdite, l'hyalitis, le phlegmon de l'œil, la névrite optique, le décollement de la rétine, etc., etc. 11 serait donc tout à fait hors de propos de faire sur ce sujet un travail doctrinal de pathologie qui n'apprendrait rien de nouveau en ne présentant que des généralités, mais il me semble qu'il y aura quelque intérêt pour mes lecteurs de voir exposés succinctement une série de faits relatifs à quelques cas intéressants de contusions de l'œil que j'ai pu observer dans ces derniers temps.

La névrite optique, suivie deguérisonou d'atrophie de la papille, m'a paru si fréquente, que j'ai cru devoir insister un peu sur cette affection, bien que, le plus souvent, il soit difficile de savoir exactement de quelle manière la maladie est survenue. Dans plusieurs cas, néanmoins, la commotion ou l'ébranlement de la rétine, dont la texture est si délieale, paraissent être le facteur principal de la névrite optique qu'on observe consécutivement et qui se termine soit par résolution, ce qui est très rare, soit par l'atrophie, ce qui est presque la règle. Au commencement de ce chapitre, j'ai appelé l'attention sur les conséquences des plaies du sourcil et relaté deux observations dans lesquelles ces plaies avaient amené, dans un cas, une irido-choroïditc suivie de phtisie du globe ; dans l'autre, une cataracte ; quoique ce soifc par un mécanisme tout autre que dans le sujet actuel, on pourra néanmoins rapprocher ce que j'ai dit tout à l'heure des faits que je vais* rapporter maintenant. Je citerai tout d'abord quelques cas de la première catégorie.

CONTUSIONS DU GLOBE OCULMHK

]. — Contusion du globe de l'œil et du sourcil. Névrite optique consécutive. Guérison.

Le 28 février 1883, on amena dans mon cabinet le jeune B..., âgé de treize ans, qui, un mois auparavant, avait reçu un coup de pierre sur l'œil gauche et la partie externe du sourcil du même côté où l'on voyait encore une petite cicatrice linéaire. L'enfant ne s'était d'abord plaint de rien, mais au bout de peu de jours il avait remarqué que sa vue avait beaucoup baissé du côté gauche et que son champ visuel s'était considérablement rétréci de ce côté, à tel point qu'il se heurtait fréquemment contre les objets qui se trouvaient sur son passage de ce côté et qu'il ne voyait point. L'œil n'était ni rouge, ni douloureux, ni sensible à la pression. Ce qui avait frappé le malade et l'avait empêché de se plaindre plus tôt, c'est qu'en fermant l'œil droit il pouvait lire avec l'autre les plus fins caractères. Je commençai par l'examen ophtalmoscopique, et je constatai l'existence d'une atrophie commençante du nerf optique paraissant consécutive à une névrite optique. La papille était plus blanche que celle du côté opposé, et était entourée, en haut et en dedans (à l'image renversée), d'un petit croissant atrophique bordé de pigment, ce qui semblait indiquer une marche rapide vers l'atrophie. Le champ visuel, rétréci concentriquement, n'avait pas plus de 40 centimètres de diamètre h 50 centimètres de distance ; mais, chose étrange, l'acuité visuelle centrale était absolument normale, aussi bien de loin que de près. Toutes les couleurs étaient parfaitement vues. La tension oculaire était normale, et les milieux tout à fait transparents. Depuis l'accident, l'enfant avait des céphalalgies fréquentes et intenses.

Cet aspect du fond de l'œil et le rétrécissement si considérable du champ visuel, malgré l'intégrité de la vision centrale, m'inspiraient de grandes craintes pour l'avenir de cet œil, et j'avoue que je songeais à peine à instituer un traitement sérieux parce que je le croyais inutile, vu la période avancée de la maladie. Toutefois, comme j'avais trouvé dans cet œil un peu de myopie sur le compte de laquelle on pouvait mettre le staphylome postérieur, je prescrivis cependant l'iodure de potassium à l'intérieur,

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

à la dose de 50 centigrammes par jour, et des frictions circumorbilaires avec le baume de Fioravanti et la strychnine.

Deux mois plus tard, on me ramena l'enfant, mais quelle ne fut pas ma surprise de constater une grande amélioration : la céphalalgie avait disparu, le champ visuel s'était considérablement élargi, et l'acuité visuelle se maintenait normale. Le fond de l'œil ne présentait plus traces de névrite, mais le staphylome et le liséré de pigment subsistaient comme auparavant. Je conseillai de reprendre le traitement déjà prescrit, et qui avait été suspendu depuis quelques jours.

Enfin, le 25 mai, c'est-à-dire quatre mois après la contusion, toute trace d'atrophie avait disparu; la papille avait le même aspect que celle du côté opposé, sauf la présence du petit staphylome; le champ visuel était redevenu absolument normal et l'acuité visuelle ne laissait rien à désirer. La céphalalgie n'avait pas reparu.

Quatre ans plus tard, j'ai encore revu l'enfant. Le champ visuel était toujours absolument normal et, sauf la présence du petit staphylome postérieur, le fond de cet œil ne différait en rien du fond de l'œil droit. L'enfant, toutefois, éprouvait une certaine fatigue dans l'œil gauche pour travailler, ce qu'on pouvait mettre sur le compte d'une anisométropie assez notable dont il était atteint. En effet, la réfraction de ses yeux était la suivante : O.D. Hm. + 1 ; 90° + 1 V = 5/4 0. G. M. — 1 ; 0° — 0.50, V = 5/4 De près, la vision était très satisfaisante avec la combinaison suivante :

que je prescrivis et dont l'enfant s'est toujours très bien trouvé depuis.

Je n'ajouterai pas de commentaires à l'observation qu'on vient de lire. Sans doute, lors de mon premier examen, il n'existait qu'une inflammation de la papille bien peu intense, et la restriction si considérable du champ visuel pouvait être mise sur le compte d'une commotion rétinienne ou névro-rétinienne; mais, ce qui n'en est pas moins singulier, c'est la conservation de

CONTUSIONS DU GLOBE OCULAIRE

l'acuité visuelle centrale, la persistance de la restriction du champ visuel pendant plus de trois mois, et, surtout, le retour de la papille et de la fonction visuelle à leur état normal.

II. — Papillite traumatique. Guérison. Récidive spontanée. Guérison définitive.

M. P..., âgé de trente ans, reçut, au commencement d'avril 1884, un coup assez léger qui porta un peu contre l'œil droit, mais surtout contre la tempe du même côté. 11 n'y eut ni plaie ni ecchymose notable ; cependant, quatre ou cinq jours après, le malade s'aperçut que sa vision avait considérablement baissé du côté droit. Il n'éprouvait aucune douleur dans l'œil ni dans la tête. Le 18 avril, époque de mon premier examen, je trouvai V = 1/36 ; achromatopsie complète, excepté pour le rouge qui était encore vu, quoique indistinctement, champ visuel rétréci concentriquement. A l'ophtalmoscope je constatai l'intégrité absolue des milieux transparents, mais en même temps l'existence d'une papillite de faible intensité. Le disque optique était très hypérémié, avec des contours un peu diffus, mais ne paraissait pas faire de saillie manifeste. Les vaisseaux avaient à peu près leur calibre habituel ; cependant les artères paraissaient un peu plus minces qu'à l'état normal. La tension oculaire était normale. L'œil gauche étant sain, et ne trouvant rien dans les antécédents du malade qui pût expliquer cette affection, je ne pouvais incriminer que la contusion, laquelle avait produit un ébranlement assez fort et n'avait peut-être laissé aucune trace extérieure manifeste pour cette raison que le corps contondant, une lanterne de voiture, présentait une large surface.

J'appliquai, le soir même, une ventouse de Heurteloup à la tempe gauche et je tirai trois cylindres de sang. Après deux jours de repos, je prescrivis des injections de pilocarpine qui furent faites tous les jours pendant dix jours, à l'exclusion de tout autre traitement.

Dès la septième injection un mieux notable se fit sentir et, après la dixième, le malade voyait déjà toutes les couleurs. L'acuil é visuelle avait remonté à 5/18, le champ visuel s'était élargi, et, à l'ophtalmoscopc, la papille paraissait presque semblable à celle du côté opposé.

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Je fis faire encore, après quatre ou cinq jours de repos, une nouvelle série de dix injections de pilocarpine, et je prescrivis concurremment le bichlorure de mercure à l'intérieur.

Au bout de quelques jours, la vision était revenue à peu près à l'état normal, et le malade s'absentait pour quelques semaines. Il devait continuer, pendant quelque temps encore, l'usage du bichlorure que je lui avais donné dans le cas possible où il existerait chez lui un vice syphilitique dont je n'avais pu cependant, malgré mes recherches, trouver de traces.

Tout alla bien pendant un mois environ, mais le malade ayant fait en voyage de nombreux excès de table et de boisson, l'amblyopie ne tarda pas à reparaître, spontanément cette fois, et, le 28 mai, lorsque je le revis, l'œil et la vision étaient exactement dans le même état que la première fois.

Je recommençai le même traitement, c'est-à-dire la ventouse de Heurteloup d'abord, puis les injections de pilocarpine et le bichlorure. J'ajoutai même les innonctions d'onguent napolitain.

Au bout de huit jours, l'acuité visuelle avait remonté à 5/18 et les couleurs commençaient à être perçues ; mais, malgré l'énergie du traitement, l'amélioration cessa défaire des progrès pendant plus de trois semaines; le 12 juillet, l'acuité visuelle n'égalait encore que 5/12. La papille était toujours très rouge et à bords diffus. Continuation du même traitement.

Le 16 juillet, soit quatre jours après seulement, je constatai un grand changement : le fond de l'œil avait l'apparence presque normale et l'acuité visuelle égalait 4/9 comme du côté opposé. Le traitement mercuriel fut encore continué pendant quelques semaines et, jusqu'à ce jour, il n'est pas survenu de récidive.

Dans cette observation on m'objectera sans doute que la récidive et laguérison rapide de la maladie, ainsi que la nature du médicament employé, plaident en faveur de l'origine syphilitique de l'affection ; mais, dans tous les cas, je répondrai d'abord à cela que la première contusion a été évidemment la. cause de la première manifestation de la maladie, que le terrain lut déjà préparé ou non par une diathèse, et ensuite, que rien ne prouve que ce soit au traitement mercuriel qu'on soit redevable de la guérison, puisqu'on a employé concurremment la ventouse de Heurteloup et les injections de pilocarpine.

CONTUSIONS DU GLOBE OCULAIRE

III. Contusion violente du rebord orbitaire inférieur. Cécité instantanée. Atrophie consécutive du nerf optique.

M. L..., âgé de vingt ans, reçut au mois de mars 1882 un coup de bâton au-dessous de l'œil droit, au niveau du point d'émergence du nerf sous-orbitaire. Le malade ne se rappelle pas si l'œil lut touché, mais cela est très probable, car il perdit instantanément la vision de cet œil qui, auparavant, était excellent. Il n'y eut cependant ni ecchymose sous-conjonctivale ou cutanée, ni grande douleur, et, le lendemain de l'accident, il ne restait d'autre trace que la cécité complète de cet œil.

Espérant que l'amélioration ou la guérison viendrait avec le temps, le malade se borna à employer quelques remèdes externes anodins, et ce ne fut que le 20 octobre suivant qu'il vint me consulter. Je constatai à ce moment une atrophie blanche, complète et absolue du nerf optique, sans aucune autre lésion des milieux transparents ou du fond de l'œil.

IV. — Contusion violente sur le rebord orbitaire inférieur. Atrophie consécutive de la papille.

M. R..., âgé de onze ans, avait été examiné par moi le 9 septembre 1882 au point de vue de la réfraction, et j'avais trouvé chez lui du côté gauche: Ht + 3D, ash. 90° ±2"; V = 5/6 (avec atropine). Le 20 juin de l'année suivante, on m'amena l'enfant qui disait voir très mal de cet œil depuis deux mois, époque à laquelle il avait reçu un coup de pierre contre le rebord orbitaire inférieur et la partie adjacente du globe oculaire. Cette contusion avait été très violente et avait produit une plaie cutanée qui avait beaucoup saigné. Il s'était montré, presque aussitôt après, une légère ecchymose sous-conjonctivale et une perte presque complète de la vision de cet œil.

Au bout de quelques jours, cependant, la vue s'était légèrement améliorée, mais n'avait pas tardé à rester stationnaire; le 20 juin, elle égalait seulement 5/18. Le champ visuel était très rétréci en haut et en dehors; toutes les couleurs étaient perçues; la tension oculaire était normale, et l'examen ophtalraoscopique ne permettait de découvrir rien de particulier au fond de l'œil. L'enfant avait des névralgies périorbitaires à peu près quoti-

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dieniies depuis l'accident, et, en explorant avec le doigt le rebord orbitaire inférieur, on constatait, au niveau de l'émergence du nerf sous-orbitaire, une dépression en forme de fente dirigée de haut en bas et semblant indiquer qu'il y avait eu fracture de l'os avec déplacement et consolidation vicieuse du fragment.

Etant resté sans nouvelles du malade je le fis revenir dans mon cabinet le 1er novembre 1884, et voici ce que je constatai :

Depuis l'accident, les névralgies du trijumeau gauche persistaient et revenaient assez souvent. La vision de cet œil était à peine suffisante à ce moment pour permettre de compter les doigts à lm50. Le champ visuel gauche, rétréci concentriquement, mesurait à peine 70 centimètres carrés à 1 mètre de distance; les couleurs n'étaient plus perçues de loin ni de près, excepté le rouge qui pouvait encore être distingué. La vision centrale persistait ; la tension comme l'aspect extérieur de l'œil ne présentaient rien d'anormal. A l'ophtalmoscope, on découvrait une névrite optique en voie de terminaison par atrophie : la papille était déjà décolorée, à contours diffus, et les vaisseaux rétiniens très notablement diminués de volume. En raison de la marche progressive de la maladie, l'œil paraissait voué à une cécité prochaine.

Le 23 janvier 1888, j'ai encore revu l'enfant ; l'œil gauche était absolument dans le même état qu'en 1884 aii point de vue objectif et fonctionnel, ce qui permet d'espérer maintenant que la vision de cet œil ne sera peut-être jamais complètement abolie.

V. — Contusion du globe oculaire. Cataracte traumatique consécutive. Discission suivie de résorption du cristallin. Atrophie complète du nerf optique.

M. B..., âgé de quatorze ans, reçut, vers le commencement de l'année 1882, un coup assez violent sur l'œil gauche. Au bout de quelque temps l'enfant s'aperçut qu'il ne voyait presque pas avec cet œil ; ce ne fut que le 9 janvier 1883 que j'eus occasion de le voir. A ce moment il existait une cataracte molle complète ; l'œil avait son apparence extérieure normale, n'était le siège d'aucune douleur et présentait une tension physiologique. La clarté d'une bougie était nettement perçue à trois mètres, et l'iris se contractait sous l'influence de la lumière. La pupille

CONTUSIONS DU GLOBE OCULAIRE

se dilatait ad maximum avec l'atropine. Je jugeai, dans ces conditions, la discission de la cataracte parfaitement indiquée, et je procédai le jour même à l'opération.

Trois jours après, une partie du cristallin formait déjà champignon et faisait saillie dans la chambre antérieure. Je prescrivis le collyre d'atropine pour maintenir constamment la pupille dilatée.

Pendant plusieurs mois, je revis le maladede temps en temps; il ne survint aucune inflammation de l'œil; la tension de l'organe resta physiologique, et le cristallin, désagrégé peu à peu, se résorba, quoique à la longue, parce que l'ouverture de la cristalloïde antérieure était assez étroite. Cette membrane forma même bientôt un écran blanc opaque qui couvrait la pupille en entier, de sorte que, malgré la résorption du cristallin, la vision n'était guère meilleure qu'avant l'opération.

Au bout de sept ou huit mois, voyant que la membrane pupillaire ne changeait pas d'aspect et que la vision ne s'améliorait pas, je me décidai à faire la discission de la capsule au moyen de deux petits kystitomes. J'obtins ainsi une pupille ovalaire assez grande qui me permit de faire un examen complet du fond de l'œil. Malheureusement, j'eus le regret de constater une atrophie à peu près complète du nerf optique. Le malade voyait encore les mouvements de la main, mais c'était tout. Il est évident qu'au moment de la première intervention chirurgicale, bien que la perception lumineuse fut conservée, il existait déjà une névrite optique qui, malgré l'opération, n'en avait pas moins continué sa marche fatale vers l'atrophie.

Je pourrais, au besoin, multiplier ces observations qui sont loin d'être rares, mais je crois en avoir dit assez pour montrer le danger des traumatismes de l'œil qui, au premier abord, peuvent paraître peu graves et avoir néanmoins pour conséquence tardive l'atrophie du nerf optique et une cécité plus ou moins complète et irrémédiable. Dans les traités, je crois qu'on n'a pas fait jusqu'ici une part assez large à l'atrophie du nerf optique consécutive aux traumatismes de l'œil, et c'est pour appeler l'attention sur ce sujet que j'ai publié les quelques observations qu'on vient de lire.

H. Armaignac, Mémoires d'ophtalmologie.

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g III. — CONTUSION DE L'OEIL PAR LE CHOC D'UN PÉTARD; PERTE ABSOLUE DELA VUE; DISPARITION COMPLÈTE DE L'IRIS; LUXATION DU CRISTALLIN DANS LE CORPS VITRE; GUÉRISON TEMPORAIRE ; CVCLITE CONSÉCUTIVE ; EXTRACTION DU CRISTALLIN ET GUÉRISON DÉFINITIVE.

Le soir du 14 juillet 1884, M. G..., âgé de 20 ans, assistait comme spectateur à un feu d'artifice. Au moment de l'explosion de la dernière pièce, ou bouquet, un nombre considérable de pétards enflammés furent projetés, comme d'habitude, dans toutes les directions ; l'un d'eux vint frapper violemment l'œil gauche de ce jeune homme, qui constata aussitôt que la vision avait entièrement disparu de ce côté. On m'envoya chercher et, moins d'une heure après l'accident, j'étais auprès de lui.

Après avoir lavé soigneusement l'œil et retiré du cul-de-sac oculo-palpébral inférieur des fragments de carton carbonisé et des cendres, je trouvai près du bord de la paupière inférieure, une petite plaie par laquelle avait coulé du sang ; des ecchymoses et des brûlures au premier et au second degré apparaissaient sur la muqueuse du cul-de-sac oculo-palpébral inférieur ; enfin, il existait une petite plaie superficielle contuse sur le globe même de l'œil, au niveau de la partie inférieure du limbe scléro-cornéen. On ne voyait pas d'autres lésions externes, il n'y avait pas de tuméfaction notable des paupières, mais ce qui attira tout d'abord mon attention, ce fut l'aspect de la pupille : celle-ci était noire et occupait toute l'étendue de la cornée. Je pensai immédiatement qu'il s'agissait d'une hémorragie intra-oculaire remplissant toute la chambre antérieure ; mais quel ne fut pas mon étonnement, en regardant à l'éclairage oblique et à l'ophtalmoscope, de constater une absence totale d'iris, phénomène sur lequel je reviendrai tout-à-l'heure, une chambre antérieure profonde et bien claire, et enfin une image, vague et diffuse il est vrai, de la papille et des gros vaisseaux rétiniens, ce qui excluait la possibilité d'une hémorragie tant soit peu importante dans l'œil. En bas et en dehors, on voyait dans le corps vitré, à l'œil nu comme avec l'éclairage oblique ou l'ophtalmoscope, un corps blanchâtre qui paraissait être le cristallin luxé, ou bien la rétine décollée. Toutefois, je penchai vers l'idée d'une luxation du cristallin dans le corps vitré. L'abolition delà vue pouvait facilement s'expliquer par la commotion de la rétine consécutive au traumatisme.