OCULAIRE

§ I. — DE L'EMPLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE. REVUE CRITIQUE ET ÉTAT ACTUEL DE LA QUESTION

Depuis six ans que le jequirity est employé en Europe en thérapeutique oculaire, de nombreux articles ont été publiés dans les journaux de médecine, les uns exaltant outre mesure les propriétés de cette substance, les autres lui refusant toute vertu curative et lui attribuant même de graves inconvénients. Il résulte de cela que l'opinion publique est loin d'être faite sur ce médicament, bien que des auteurs également recommandables et également dignes de foi se trouvent dans les deux camps. Les expériences, néanmoins, se sont poursuivies activement sur une grande échelle, et le moment ne peut pas tarder à venir où une pratique suffisamment étendue et variée mettra les médecins à même de savoir exactement ce qu'on peut attendre de l'emploi de ce médicament. Aujourd'hui, plus que jamais, il faut savoir résister à l'enthousiasme du premier moment, observer froidement les faits avant d'émettre une opinion favorable ou défavorable, et surtout varier l'expérimentation de manière à étudier toutes les faces du problème et à ne pas mettre sur le compte du médicament les accidents ou les insuccès qui ne sont dus qu'à l'impérilie de l'expérimentateur ou à son ignorance des indications.

Cette période de tâtonnements est toujours longue, surtout si on ne dispose pas d'un grand nombre de malades ou si on se rebute aux premiers insuccès, et c'est pour cela qu'il faut savoir profiter de l'expérience des autres et tirer profit de leurs observations.

378 mémoires d'ophtalmologie pratique.

En ce qui concerne le jequirity, malgré les études nombreuses et variées qui ont été faites jusqu'à ce jour sur cette substance, on peut dire que la question n'est pas encore définitivement résolue et que les diverses indications touchant son emploi commencent seulement à être précisées. Grâce à la ténacité et aux puissants moyens d'action que possède M. de Wecker, qui a introduit en France l'usage du jequirity, grâce au concours des nombreux médecins qui, non seulement en France, mais encore à l'étranger, l'ont expérimenté, nous ne tarderons pas, je l'espère, à être complètement édifiés sur la valeur curative de Yabrus precatorius et sur la meilleure manière de l'employer.

En attendant, il ne me paraît pas inutile de résumer en quelques lignes l'état actuel de la question : ce sera pour les nouveaux praticiens un point de départ et un moyen d'éviter les erreurs ou les tâtonnements de leurs devanciers.

Je dirai d'abord quelques mots sur l'histoire botanique de la plante. Je mentionnerai ensuite les résultats variables obtenus par les divers expérimentateurs avec le jequirity, chez les malades atteints de granulations ou d'affections cornéennes, puis j'indiquerai les recherches très intéressantes sur le jequirity que le professeur Manfredi a communiquées à l'Académie royale des Sciences de Modène, le 17 juin 1883. Enfin je parlerai des travaux micrographiques de M. le professeur Sattler, d'Erlangen, qui ont paru, le même mois, dans le Klïn. Monatsbl. fur Auyenheilk. et dans le numéro de juillet-août des Annales tfOculistique, et des recherches chimiques de MM. Venneman et Bruylants, de Louvain,

Le jequirity est le nom indigène, au Brésil, de Yabrus precatorius, de la famille des légumineuses, sous- ordre des pâpilionacées, tribu des phaséolées. C'est un arbrisseau grimpant, propre à la zone équatoriale et très commun en Asie, en Afrique, aux Antilles et en Amérique, principalement au Brésil. « On en distingue, dit Spach (Diction. d'Hist. nat. de Ch. d'Orbigny), cinq espèces dont les racines sont employées aux mêmes usages que la réglisse; aussi l'espèce la plus commune, celle qui nous intéresse particulièrement, porte-t-elle aux Antilles le nom de liane à réglisse. Ses graines, d'un beau rouge corail, très lisses et très dures, à hile noir, servent en Orient à faire des colliers, des chapelets (d'où le nom precatorius) et divers objets de fantaisie. En Egypte et dans les Indes, ces graines se mangent en guise d'autres légumes

DE L'EMPLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE

secs, quoiqu'elles soient très inférieures, sous ce rapport, aux haricots ».

Sans vouloir nier les propriétés comestibles des graines de jequirity, je les crois peu propres à l'alimentation, et j'ai entendu citer des cas d'empoisonnement chez des enfants qui avaient avalé, en jouant, un certain nombre de ces graines. Peut-être certaines variétés sont-elles comestibles et les autres vénéneuses.

Au Brésil, on connaît surtout deux variétés de jequirity qui sont probablement deux espèces û'abrus. La graine de l'une et de l'autre a une grande ressemblance, mais, tandis que la feuille primatilobée de l'une ressemble à la feuille des mimosa et est composée de vingt-six ou vingt-huit folioles ovales de petite dimension, celle de l'autre n'a que trois folioles lancéolées, très larges. Je dois à l'obligeance de notre distingué confrère, M. le Dr Ribeiro dos Santos, médecin oculiste à Bahia (Brésil), de posséder deux magnifiques aquarelles représentant en grandeur naturelle les deux variétés connues au Brésil. Je regrette vivement de ne pouvoir les reproduire ici.

M. le Dr Félix Estrada, médecin en chef des armées de Cuba, a publié, il y a quelques années, dans la Gaceta de Sanidad militar un travail dans lequel on trouve quelques renseignements botaniques importants sur l'abrus. Cette plante, dit le Dr Estrada, porte à Cuba le nom de peonia de San Tomas (pivoine de St-Thomas), et on en distingue trois variétés : peonia chica (petite pivoine), peonia de savana (pivoine de savane) et peonia criolla (pivoine créole). A Porto-Rico, on l'appelle bejuco de peronilla ou peonilla (petite pivoine). Aux Philippines, on lui donne lesnoms de saga, sagamamin, mangadolong caloo. A Pampanga, on l'appelle causasaya. A Ilocos, bugaijon, et au Gabon, yerbadelabuelo (herbe du grand-père). Finalement, ajoute le Dr Estrada, dans quelques localités, on emploie en médecine diverses parties de cette plante, et la racine, comme succédané de la réglisse, d'où lui vient le nom que lui a donné Grosourdy de réglisse des Antilles. Les feuilles et les tiges en infusion sont réputées comme un excellent pectoral, et les graines sont recherchées comme ornements, amulettes, ou pour faire des chapelets (d'où le qualificatif precatorius) .

Il ne serait donc pas étonnant que quelques expérimentateurs eussent employé ces diverses variétés, qui n'ont peut-être pas des propriétés analogues. Un pharmacien m'a présenté à moi-

MÉMOIRES r/oniTALMOLOfilK PRATIQUE.

même de grosses graines rouges à hile noir, qu'il croyait être du jequirity et qui en est certainement une variété; mais ces graines sont au moins trois fois aussi grosses que celles qu'on doit employer et que j'ai pu me procurer chez M. Rigaud, pharmacien, 8, rue Vivienne, à Paris.

D'un autre côté, on connaît sous le nom û'adenanthera pavonina ou candori, ou arbre au corail, une autre légumineuse, du sousordre des mimosées, qui croît aux Indes Orientales, dans l'Améque et l'Afrique tropicales et dont les graines, lenticulaires, renflées, luisantes, d'un beau rouge, sont mangées comme des haricots et servent, comme les graines de l'abrus, à faire des colliers et autres ornements de femme.

Voyons maintenant l'action thérapeutique du jequirity et citons d'abord les adversaires ou les mécontents de la nouvelle médication.

En tête, je signalerai M. Deneffe, de Gand, qui a fait connaître les résultats de sa pratique personnelle dans un mémoire lu à l'Académie de Médecine de Bruxelles, mémoire qui a été ensuite publié en tout ou en partie par plusieurs journaux de médecine.

M. Deneffe s'est servi, suivant les indications de M. deWecker, de deux préparations : l'une faite avec 32 graines triturées et bien pulvérisées qu'on avait fait macérer pendant vingt-quatre heures dans 500 grammes d'eau froide à laquelle on avait ajouté le lendemain encore 500 grammes d'eau chaude. Le produit avait été filtré après refroidissement. La seconde préparation avait été faite avec 10 grammes de graines décortiquées et pulvérisées, macérées à l'air libre pendant vingt-quatre heures dans 500 grammes d'eau froide.

Au dire de l'auteur, l'une des préparations ne s'est pas montrée supérieure à l'autre.

M. Deneffe faisait laver les yeux de ses malades trois fois par jour, pendant un quart d'heure ou une demi-heure chaque fois ; d'autres fois, il se contentait de faire appliquer sur les yeux des compresses trempées dans le liquide et renouvelées toutes les cinq minutes. Le traitement durait trois jours, après lesquels l'ophtalmie était abandonnée à elle-même jusqu'à guérison; celle-ci survenait généralement au bout de huit à dix jours. Gomme les autres expérimentateurs, le Dr Deneffe a constaté une grande irrégularité dans l'action du jequirity, car, tandis que

DE L'EMPLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE. 381

chez certains malades il existait au second ou au troisième jour, une ophtalmie purulente extrêmement intense, chez d'autres soignés de la même façon et avec le même produit, il était impossible d'obtenir la moindre irritation de la conjonctive.

« L'inflammation qui apparaît avec des symptômes très accentués au début, dit M. Deneffe, est fugitive et s'évanouit en huit ou dix jours. De nouvelles lotions ne peuvent ni la ranimer, ni l'entretenir ; elle s'éteint malgré tout. »

Je ne sais pas si le même fait a été observé par d'autres praticiens; quant à moi, dans les quelques cas où j'ai eu l'occasion d'employer le jequirity à plusieurs reprises, j'ai toujours obtenu un accroissement de l'ophtalmie jequiritique aussi considérable que je l'ai voulu, en multipliant plus ou moins les lotions, mais à la condition d'employer une infusion assez récemment préparée et d'appliquer le liquide directement sur la conjontive au moyen d'un pinceau.

Au point de vue thérapeutique, et c'est là le point capital, M. Deneffe déclare n'avoir obtenu absolument aucun résultat favorable. Après plusieurs semaines de traitement, les granulations étaient comme auparavant.

Le jequirity est resté absolument impuissant dans le traitement du pannus.

Mais ce n'est pas tout :

«L'emploi du jequirity est-il au moins inoffensif? ajoute M. Deneffe, je ne le crois pas. Chez un de nos malades, il a transformé une kératite vasculaire en un - pannus crassus que nous sommes obligé de traiter par l'inoculation blennorrhagique; chez un autre, il a contribué à la perforation des cornées.

» Nous avons à Gand une grande expérience de l'inoculation blennorrhagique : je déclare qu'aucune comparaison ne saurait être établie entre l'ophtalmie purulente résultant de cette inoculation et celle qui résulte de l'emploi du jequirity; tandis que la première prolonge longtemps ses effets, la seconde est fugitive.

» Et c'est l'inflammation fugitive qui devait en- quelques jours, en quelques semaines, guérir les granulations que l'inoculation blennorrhagique met des mois à faire disparaître. »

M. Deneffe ajoute en terminant :

« Mon honorable ami, M. le Dr Libbrecht, m'a dit n'avoir pas été heureux dans les essais auxquels il s'est livré.

382 mémoires d'ophtalmologie pratique.

» Ces insuccès ne me paraissent pas pourtant être le dernier mot de la question. Nous possédons aujourd'hui, grâce à M. de Wecker, un moyen de provoquer rinflamination de la conjonctive, moyen longtemps attendu et cherché. L'avenir dira ce que nous pouvons en tirer. »

Comme on peut le voir par les lignes qui précèdent, notre confrère belge compte bien peu sur le jequirity et lui accorde à peine la propriété de provoquer une inflammation de la conjonctive, ce qui, assurément, n'est pas l'idéal rêvé et annoncé par l'introducteur en France de Yabrus precatorius.

Le mémoire de M. Deneffe ne renferme pas de détails assez précis pour pouvoir en faire la critique ni en tirer des conclusions. C'est une expérience isolée, malheureuse ; mais, il faut le dire aussi, bien incomplète. En thérapeutique comme en chirurgie, il ne suffît pas, pour déclarer un moyen bon ou mauvais, d'avoir immédiatement une série heureuse ou malheureuse; il fauL encore, et surtout, varier l'expérience, saisir les indications et approprier la méthode à chaque cas particulier. C'est là, en effet, la seule voie dans laquelle on puisse sagement et sûrement s'engager si on veut enrichir la science de données nouvelles et précises sur l'application d'un traitement encore dans sa période d'évolution.

Comme nous le verrons dans un instant, d'autres expérimentateurs ne se sont pas contentés de suivre l'ornière de leurs devanciers, et, en variant leurs études cliniques ou leurs expériences de laborataire, ils sont arrivés à découvrir certains faits d'une grande importance et dont la connaissance sera très utile pour les recherches qui se font actuellement sur tous les points du globe.

Le Dr Osio, de Madrid, a employé le jequirity sur plusieurs malades et en a obtenu des effets négatifs ou même préjudiciables. Ses premiers essais ont été faits sur huit malades granuleux et en employant la formule de M. de Wecker; aucun d'eux n'a guéri, bien que le remède ait été appliqué une seconde fois sur quelques-uns d'entre eux. Chez l'un de ces malades il y a eu même une menace d'abcès, qui a pu heureusement être évité.

Désirant employer le jequirity sous une forme plus commode, le D1 Osio eut l'idée de l'incorporer à la vaseline et d'en faire

DE l'emploi du jequirity en thérapeutique oculaire. àXà

ainsi une pommade dont il mit une petite quantité, renfermant environ deux centigrammes de jequirity, dans le cul-de-sac inférieur de l'œil de ses malades.

Dans trois cas il y eut de graves complications : deux fois il se forma un abcès de la cornée terminé par la perte de l'œil ou un large leucome. Chez le troisième malade, qui avait déjà un pannus avant le traitement, les cornées devinrent comme parcheminées pendant trois ou quatre jours, mais le pannus subsista. 11 est vrai, ajoute le Dr Osio, que tous ces cas étaient considérés comme perdus avant l'application du jequirity, et c'est là la meilleure excuse en faveur du médicament.

En somme, notre confrère de Madrid, dont l'honnêteté et l'impartialité sont bien connues, s'est trouvé très mal de l'emploi du jequirity en pommade, et nous devons profiter de l'expérience acquise pour ne pas nous exposer aux mêmes dangers ; mais, comme si cette substance singulière devait fournir une suite continue de contradictions, je dois ajouter que le Dr G. Masini (Bollettino d'Oculistica, septembre 1883) déclare s'être bien trouvé de l'emploi de la poudre de jequirity appliquée directement, et avec prudence, sur la conjonctive; il a eu, en effet, trois succès sur trois cas.

Le Dr Osio termine son travail par les conclusions suivantes :

1° Le jequirity produit une ophtalmie purulente pseudomembraneuse qui modifie d'une façon notable la conjonctivite granuleuse et le pannus qui en est là conséquence. La maladie reviendra-t-elle à son état primitif? Sera-t-il nécessaire de faire une seconde ou une troisième application de jequirity? À quel moment ? Nous ne savons encore rien de tout cela ;

2° Ce n'est pas une médication inoffensive ;

3° Son application est plus dangereuse lorsque la conjonctive a presque disparu et qu'il existe des ulcérations de la cornée ;

4° Le jequirity, malgré l'apparition de tous les phénomènes auxquels il donne lieu, ne guérit la conjonctivite granuleuse ni en un mois, ni en deux. Toute autre opinion ne peut reposer que sur une erreur de diagnostic ou sur une complaisance clinique illusoire.

On conviendra certainement que, malgré toute la bonne foi de

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

l'auteur que je viens de citer, ses conclusions sont beaucoup trop absolues, car elles ne reposent que sur une expérimentation insuffisante et faite dans des conditions où les essais, en apparence et déprime abord justifiés, se sont trouvés ne 'pas être inoffensifs, malgré la prudence du médecin et la faible dose de médicament employée.

Dans une des séances del'année 1883 de la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, M. leDrBadal a exposé le résultat des quelques expériences entreprises par lui à l'hôpital Saint- André, en collaboration avec M. le Dr Aimé Bernard, qui a fait du jequirity le sujet de sa thèse inaugurale (1). M. Badal n'a pas eu à se louer de l'emploi du jequirity, dont il n'a retiré aucun avantage, et qui a même donné lieu, dans quelques cas, à des accidents graves, tels que la perforation de la cornée par exemple. En présence de ces résultats il a cherché à lui substituer une substance irritante pour produire une conjonctivite artificielle violente, et son choix s'est arrêté d'abord sur la cantharidine en solution au millième dans l'éther acétique. Mais ce liquide produisait, en même temps qu'un enduit croupal de la conjonctive, une violente vésication de la face cutanée des paupières; aussi a-t-il dû abandonner cette préparation et la remplacer par une solution de cantharidine au centième dans l'eau et la glycérine.

Au dire de l'auteur, la cantharidine employée de cette façon produirait des effets extérieurs identiques à ceux du jequirity; mais il est bien évident qu'il s'agit là tout simplement d'une conjonctivite traumatique due à l'action vésicante ou irritante de la cantharidine, conjonctivite sans aucune analogie avec celle qui est produite par la macération du jequirity et qui est entièrement dépourvue, ainsi qu'on sait, de toute action irritante ou caustique. Cette infusion n'agit probablement que par les microbes qu'elle contient, comme tendent à le' faire croire les intéressantes recherches de Sattler et de Manfredi, dont je parlerai dans un instant, ou par le ferment découvert par MM. Venneman et Bruylants et dont il sera question plus loin. L'irritation conjonctivale causée et entretenue par la cantharidine ne diffère en rien de celle qu'on produit avec les diverses substances causti-

(1) Du traitement du trachome par le jequirity et la cantharidine (Bordeaux, •1883).

DE L'EMPLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE

ques : sulfate de cuivre, nitrate d'argent, alcool, etc., employées jusqu'ici, et, si je signale l'emploi de ce moyen, c'est parce que le Dr Badal l'a indiqué, absolument à tort, comme un succédané du jequirity.

Dans cette revue critique,, je ne puis passer sous silence une thèse (Le Jequirity; son emploi dans le traitement de la co7ijonctivite granuleuse), écrite sous l'inspiration du professeur Gayet et soutenue, il y a quelques années, devant la Faculté de Lyon, par le Dr Gaspard Bardet. Ce travail, qui renferme trente observations détaillées où le diagnostic d'ophtalmie granuleuse a été soigneusement porté et confirmé la plupart du temps par le maître, n'est pas fait pour relever la réputation du jequirity dans son action sur les véritables granulations, car, dit l'auteur, aucun des jequiritysés ria été guéri, et, selon lui, cette substance n'a que peu d'action sur les granulations : « Elle n'est supérieure ni au sulfate de cuivre, ni au nitrate d'argent. A la clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu, comme à la consultation de M. leprofesseur Dor, la pierre divine et la pierre infernale luttent avantageusement et l'emportent sur leur jeune rival. »

Voici maintenant les conclusions :

1° Le jequirity peut provoquer une conjonctivite d'intensité variable, qui peut être légère et se borner à une simple injection conjonctivale, mais qui, habituellement, s'accompagne d'un exsudât croupal, d'un gonflement considérable des paupières, de larmoiement abondant et d'un état général particulier ;

2° Cette ophtalmie qui peut être reproduite plusieurs fois de suite chez le même individu, à quinze ou vingt jours d'intervalle, se déclare pendant le premier septénaire, souvent le troisième jour, et se termine le plus souvent sans complications sérieuses, du dixième au vingt-cinquième jour;

3° Le jequirity semble devoir son action, non pas à un microbe, mais à quelque substance chimique;

4° Le jequirity ne guérit pas les granulations.

La deuxième conclusion est en désaccord avec ce qu'ont obtenu tous ceux qui ont employé le jequirity. En effet, la conjonctivite jequiritique commence à se manifester souvent au bout de quelques heures et toujours dans les premières vingtquatre heures. Le délai d'un septénaire, ou, au minimum, de trois

H. Armaignac, Mémoires d'ophtalmologie.

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MÉMOIRES D'oPIITALMOl.OniE PRATIQUE.

jours, indiqué par l'auteur, est de uature a donner des doutes très sérieux sur la qualité ou la nature de la substance qu'il a employée.

La troisième conclusion vient à rencontre des belles recherches de Sattler sur la culture du bacille jequiritique, dont il sera question un peu plus loin, mais se trouve cependant confirmée en partie par les importants travaux de MM. Venneman et Bruylants, professeurs à l'Université de Louvain, qui ont, les premiers, isolé un ferment dans la graine de jequirity et attribué à ce ferment toute l'action du médicament.

Lorsqu'on connaît la manière dont se comportent les granulations traitées par les méthodes ordinaires, il n'est plus permis d'être sceptique à l'égard du jequirity, même lorsque le nombre des insuccès est considérable, si des guérisons avérées et rapides sont produites avec ce médicament. Les faits négatifs ne sauraient infirmer les faits positifs, et, sans vouloir exalter les mérites du jequirity au delà de ce qu'il convient de faire, et en m'appuyant seulement sur le témoignage des médecins dignes de foi qui ont fait connaître impartialement les résultats de leur pratique, je dois avouer que ces résultats sont assez encourageants pour engager tous les praticiens à l'employer, en suivant les dernières indications fournies par M. de Wecker. La méthode consiste à faire lebadigeonnage des culs-de-sacs palpébraux, toutes les six heures, ou même à intervalles plus éloignés, avec une macération à froid pendant vingt-quatre heures, et au titre de 1 à 5 0/0, de graines concassées et décortiquées. La macération à 5 0/0, extrêmement active, ne doit être employée qu'exceptionnellement et dans des cas tout à fait déterminés.

Pour ce qui regarde les indications et les détails précis de la méthode, on ne pourra mieux faire que de consulter l'article que M. de Wecker a publié sur la matière dans le numéro de maijuin 1883 des Annales cVOcnlistique.

Il seràit trop long et sans grande importance, de signaler tous les auteurs qui ont eu des insuccès, ou des revers, avec le jequirity : Les Drs Lainati et Nicolini, de Milan, n'ont obtenu aucun succès dans trente cas; d'autres expérimentateurs ont du modifier leur jugement après avoir obtenu des résultats plus heureux, comme M. le professeur Terrier par exemple. D'autres, comme M. Dujardin, de Lille, après avoir accueilli avec enthou-

de l'emploi du jequirity en thérapeutique oculairk

siasme la nouvelle médication, et obtenu quelques succès, la laissaient bientôt après, à la suite de quelques insuccès, pour la reprendre plus tard, et en adopter définitivement l'usage, lorsqu'une étude suffisante leur avait permis de préciser les indications et de connaître le meilleur mode d'emploi. En lisant les observations détaillées, publiées par notre confrère dans le Journal des Sciences médicales de Lille (5 juin 1883), on restera convaincu d'une chose : c'est que si le jequirity n'est pas le spécifique des granulations, il n'en occupe pas moins une place très honorable parmi les différentes ressources dont nous disposions déjà contre cette affection et surtout contre le pannus qui en est la conséquence.

Au milieu des publications très nombreuses qui ont déjà paru pour ou contre le jequirity, il faut, pour asseoir un jugement, comparer les observations et tenir compte, non seulement des résultats obtenus, mais encore des effets produits par le médicament. Il est évident, en effet, que, si, au dire de quelques observateurs (Lainati, Nicolini, Deneffe, Vossius, etc., etc.), le jequirity n'a produit qu'une conjonctivite légère, son action sur les granulations a dû forcément être nulle. D'un autre côté, si d'autres praticiens, en employant le même procédé, ont obtenu avec la même préparation des effets extrêmement énergiques, on est forcé de supposer que le médicament n'était pas de même nature, que la graine avait été altérée par le temps, les insectes, les intempéries, ou de toute autre façon, ou enfin, et c'est là la principale cause, je crois, que le mode d'emploi avait été défectueux. En effet, tous les expérimentateurs ont suivi la première méthode indiquée par de Wecker, c'est-à-dire l'infusion à chaud, tandis qu'il a été reconnu plus tard que la macération à la température ordinaire était beaucoup plus active et plus fidèle.

J'ai dit tout à l'heure que quelques expérimentateurs avaient obtenu tantôt des effets très énergiques, tantôt des effets nuls, avec la même préparation. Le même fait n'a pas été signalé par M. de Wecker, qui a pourtant fait déjà un si grand nombre d'applications du médicament, et si, dans ces cas, on a opéré de la même façon que dans les autres, il faut attribuer l'insuccès à un état réfractaire spécial que présenteraient certains malades pour le jequirity, comme d'autres le présentent pour la variole, la

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE

vaccine ou d'autres maladies; chacun sait que les moutons algériens, par exemple, sont presque complètement réfractaires à Faction du charbon spontané ou inoculé, qui tue si rapidement les moutons européens et la plupart des autres animaux.

J'ai fait allusion, au commencement de ce travail, aux importantes recherches faites par M. le professeur Manfredi sur la conjonctivite jequiritique et son efficacité dans le trachome. En raison même de l'importance de ces recherches et de la notoriété de l'auteur, le lecteur voudra bien me permettre de résumer ici la communication que notre savant confrère italien a faite à l'Académie des Sciences de Modène, le 17 juin 1883 et qu'on retrouvera dans le Bollettino (VOculistica, du Dr Andréa Siîni (n°ll, juillet 1883).

Le Dr Manfredi a fait un grand nombre d'expériences, tant sur le lapin que sur l'homme ; il s'est servi pour cela d'une macération à froid, pendant vingt-quatre heures, de graines décortiquées et triturées, au titre de 1/2, 1, 2, et 3 0 0. Le liquide était filtré et étendu sur la conjonctive au moyen d'un pinceau. L'expérimentateur n'a pas trouvé d'yeux réfractaires à la conjonctivite jequiritique, mais, comme tout le monde, il a observé que cette inflammation était variable en intensité, selon le nombre d'applications du médicament, le titre de la macération, la date de sa préparation et selon qu'il s'agissait de l'application du médicament sur un œil vierge de jequirity ou déjà jequiritisé.

En général, et dans des limites assez étroites, l'intensité de l'inflammation a été en raison directe du titre de la macération et du nombre d'applications sur la conjonctive. Les yeux déjà guéris d'une conjonctivite jequiritique antérieure, sans être tout à fait réfractaires à l'action du médicament, y étaient cependant en général beaucoup moins sensibles, et l'inflammation nouvelle était très modérée malgré le titre élevé de la macération et le nombre des lavages.

Le professeur Manfredi a constaté aussi qu'on pouvait transporter impunément dans un œil sain, ou atteint de trachome, soit la sécrétion, soit les exsudats d'un œil atteint deconjoncti vite jequiritique, et quelle que fût la période de l'inflammation, sans qu'on eût à craindre le développement de la maladie dans l'œil inocule Les produits de sécrétion pouvaient même être fixés à demeure dans le sac conjonctival sans produire d'inflammation spécifique.

DE L'EMPLO] DU JEQUIR1TY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE

Ces inoculations ont été laites de lapin à lapin, d'homme à a lapin, d'homme à homme.

Manfredi n'ose pas se prononcer sur la nature du principe actif qui détermine l'inflammation jequiritique ; toutefois, il est plus disposé à admettre l'action d'un produit chimique que d'un microbe. Il a démontré que ce principe actif était toujours et à jamais détruit par une température de 90 degrés et à plus forte raison par une ébullition tant soit peu prolongée. La macération, dans ce cas, reste aussi inerte que la graine pourvu toutefois que celle-ci ait été réduite en poudre. On comprend, en effet, que la partie centrale des graines entières pourrait conserver encore son activité, si l'ébullition n'était pas suffisamment prolongée pour la détruire.

La filtration, même répétée à plusieurs reprises, n'empêche pas l'activité de la macération.

Manfredi essaya aussi d'employer le jequirity en poudre fine dont il saupoudra la conjonctive, mais il survint, aussi bien sur le lapin que sur l'homme, une inflammation si violente qu'il n'eut pas envie de recommencer l'expérience; aussi, dans sa pratique ultérieure, finit-il par adopter définitivement la macération à 1 0/0 qui lui parut répondre à tous les besoins ordinaires.

Relativement à l'efficacité de la conjonctivite jequiritique dans la thérapeutique du trachome et du pannus cornéen, voici les résultats qu'avait obtenus M. Manfredi, lors de la publication de son mémoire.

Soumis au traitement.,

i Individus..

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En observation

( Individus. .

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Résultats négatifs

[ Individus. .

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Désastres

Ç Individus..

En faisant la somme des malades classés sous les rubriques de guéris, en observation, résultats négatifs, désastres, on obtient un nombre qui ne correspond pas au nombre total des malades soumis au traitement ; cela provient de ce que trois malades

MEMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

figurent k la fois dans deux catégories, un œil appartenant à l'une et l'autre œil appartenant à l'autre.

D'après ce tableau, où le nombre des malades en observation était près de la moitié du nombre total, on trouve néanmoins 26 0/0 de guérisons, ce qui est un chiffre déjà assez encourageant pour plaider fortement en faveur du nouveau médicament. Quant aux trois désastres, un survint à la suite d'une seule application de poudre fine de jequirity employée directement sur un œil atteint d'ulcère de la cornée en même temps que de granulations. L'ulcération s'étendit, et toute la cornée resta transformée en un leucome opaque. Les deux autres pertes d'yeux survinrent par destruction totale des deux cornées chez une vieille femme de soixante-dix ans qui venait à la clinique et à qui on avait donné une certaine quantité de macération à 1/2 0/0 qu'elle devait employer chez elle.

Ayant observé que la macération, quoique filtrée à plusieurs reprises, prenait bientôt une apparence laiteuse due à une sorte de nuage très fin, en suspension dans le liquide et paraissant formé d'une fine poussière, Manfredi essaya de recueillir cette poussière sur un filtre pour l'employer ensuite en poudre, mais la quantité de macération dont il disposait ne lui permit pas de recueillir ce produit, et il dut se borner à laver le filtre, une fois desséché, et à se servir de cette eau de lavage comme d'une macération ordinaire. Le même résultat fut obtenu.

Les premiers essais, tentés avec le jequirity en 1882 par le Dr de Wecker, eurent immédiatement un immense retentissement, comparable seulement à celui qu'a eu dans ces dernières années la cocaïne. Aussi la découverte s'étendit-elle rapidement dans tous les pays civilisés et donna lieu à un nombre prodigieux de travaux dont il serait à la fois oiseux et impossible de présenter même une simple analyse. Cependant, bien que quelques dissidents, comme je l'ai déjà dit, se soient montrés de temps en temps, il n'en reste pas moins établi, aujourd'hui, que le jequirity est une des plus précieuses conquêtes de la thérapeutique ophtalmologique moderne. Quelques expérimentateurs, pressés de communiquer les résultats de leurs essais, faits souvent dans de mauvaises conditions comme technique, comme produit médicamenteux ou comme choix de malades, au lieu d'éclairer la question du jequirity, n'ont fait que l'embrouiller davantage ; aussi

DE L'EMPLOI DU .TEQUIRITY EN THERAPEUTIQUE OCULAIRE

me contenterai-je des quelques citations que j'ai déjà faites dans un but de critique impartiale, relativement à ces recherches restreintes, dont la plupart ont été exécutées d'une façon trop sommaire ou trop incomplète pour servir de document sérieux. D'autres sont empreintes d'un esprit de dénigrement trop manifeste pour qu'on puisse leur accorder le moindre crédit. Et, du reste, les résultats, fussent-ils tous négatifs, annoncés par un expérimentateur, ne sauraient infirmer les résultats positifs obtenus par les autres et prouveraient tout au plus que les recherches ont été faites dans de mauvaises conditions. Je ne m'arrêterai donc qu'aux travaux réellement sérieux et inspirant toute confiance par le talent et l'honorabilité de leurs auteurs et par les conditions dans lesquelles ces travaux ont été exécutés. Je ferai même la part de l'enthousiasme et de l'exagération qui ont accompagné les premières communications, sans en excepter celles de l'introducteur en France etdu vulgarisateurdu jequirity, M. de Wecker, en disant que ses premières communications ont dù être complétées ou tant soit peu atténuées par des communications ultérieure 3, lorsque leur pratique dans l'emploi et les indications du jequirity a été plus étendue et plus variée.

La première, en date, et la plus importante communication sur l'emploi du jequirity dans la conjonctivite granuleuse, est celle que fit au Congrès de la Société française d'Ophtalmologie, en 1884, M. le Dr Coppez, chirurgien oculiste en chef à l'hôpital Saint-Jean, à Bruxelles, et admirablement placé pour observer la conjonctivite granuleuse. Cette maladie, comme chacun le sait, fait de véritables ravages en Belgique. Dans ce mémoire, en effet, M. Coppez nous dit que, pendant les seules années, 1879, 1880, 1881, il a été consulté, à la clinique seulement, par 891 granuleux, dont 253 avaient les cornées recouvertes par un pannus épais et souvent ulcéré, rebelle à tout traitement. Après avoir insisté sur les déboires que lui avait donnés, pendant de longues années de pratique, toute la série des moyens thérapeutiques employés jusqu'alors, notre confrère nous dit que, depuis le mois d'octobre 1882, jusqu'en janvier 1884, 164 malades, dont 140 granuleux, ont été traités par le jequirity, seul ou combiné avec le nitrate d'argent. Il faut lire dans le travail si complet et si consciencieux de notre savant confrère belge (Bulletins et Mémoires delà Société française d'Ophtalmologie, 1881) tous les détails clini-

MDMOIRBS I)'0P1ITALM0L0GIE PRATIQUE.

ques qu'il donne sur ces malades dont les observations ont été recueillies avec soin et qui ont été divisés par l'auteur en plusieurs séries correspondant aux diverses macérations de jequirity dont notre confrère a fait usage. C'est d'abord à faible dose, 0,30 de graine pour cent d'eau, que ce médicament a été employé; sur six malades atteints de pannus granuleux formant cette première série un seul guérit après une seule application, en deux mois; il était aveugle depuis six ans. Les cinq autres restèrent dans le statu quo.

Les malades de la deuxième série, au nombre de huit, furent traités par une dose plus forte, variant de 1 à 3 0/0, appliquée en lavages sur la conjonctive, trois fois par jour pendant trois jours consécutifs. Les paupières furent également cautérisées tous les deux jours avec une solution de nitrate d'argent à 3 0/0. En deux mois, cinq des huit malades ainsi traités étaient guéris. Les autres furent améliorés, et, chose singulière, qui a été notée par d'autres praticiens, un de ces malades, après deux séries d'applications, devint tout à fait rebelle à l'action du jequirity.

Les malades de la troisième série sont au nombre de 97, sur lesquels 84 avaient un pannus granuleux souvent compliqué de blépharophimosis, d'entropion, de xérophtalmie, d'affections des voies lacrymales, de synéchies antérieures ou postérieures, etc., et même, dans un cas, de glaucome double. La macération de jequirity était à 4 ou 5 0/0, et ces malades étaients atteints de conjonctivite granuleuse depuis quelques mois jusqu'à quarante ans. La guérison fut complète, ou à peu près, chez 54, dont 38 furent guéris au bout d'un mois et demi à deux mois. Chez 26 d'entre eux, une seule série de lotions suffit; 10 en eurent deux; 2 en eurent trois. Chez les autres malades, on fit jusqu'à trois, quatre et même cinq séries d'applications de jequirity.

Le médicament fut également employé à la même dose dans neuf cas de pannus scrofuleux, dont six guérirent rapidement; dans deux cas de kératite parenchymateuse, dont un avec grand succès. Pour rester entièrement dans la vérité, il faut dire que, quelques mois après la guérison, 21 granuleux notés guéris se présentèrent avec des récidives ; les deux tiers réclamèrent avec instance une nouvelle application de jequirity et presque tous guérirent rapidement.

DE 1,'EMPLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE

Dans une quatrième série comprenant 53 sujets dont 42 granuleux, M. Coppez s'est servi d'une macération de jequirity à 10 0/0. De ces granuleux, M guérirent en un mois; 5 en deux mois; 3 en trois mois; 2 en quatre mois. 16 n'eurent besoin que d'une seule lotion; 6 réclamèrent deux séries de lotions ; 1 en réclama quatre et un autre en réclama cinq.

Parmi les faits de guérison rapportés par le Dr Coppez, il en est quelques-uns qu'on pourrait qualifier presque de miraculeux.

J'ai dit que le jequirity avait é(é employé à l'hôpital Saint- Jean de Bruxelles, pour d'autres affections que la conjonctivite granuleuse : Tantôt les résultats ont été favorables, tantôt ils ont été nuls.

A la fin de son mémoire, M. le Dr Coppez donne les conclusions suivantes :

Le jequirity combiné au nitraté d'argent constitue le meilleur mode de traitement de l'ophtalmie granuleuse.

Le jequirity seul peut souvent la guérir rapidement après une seule application à la dose de 10 0/0.

Le triomphe du jequirity éclatera surtout dans les vieux trachomes avec pannus invétéré et ayant résisté aux autres moyens de traitement.

Le jequirity guérit radicalement en un mois, après une seule application forte, les conjonctivites folliculaires datant de un à deux ans et plus, que les agents modificateurs ordinaires avaient aggravées.

Le jequirity n'a encore empiré d'une façon définitive aucun des cent quarante premiers malades soumis au traitement.

Le jequirity est un des moyens les plus puissants pour obtenir la vaso.ularisation des ulcères atoniques de la cornée et des kératites parenchymateuses asthéniques dont il accélère aussi rapidement la guérison.

En même temps que le Dr Coppez présentait son mémoire au Congrès, le Dr Menacho, assistant de M. de Wecker, lisait un travail sur l'action modificatrice exercée par le jequirity sur les affections de Ja cornée. 11 fournissait en même temps une statistique portant sur près de trois cents malades qui avaient été soumis à ce traitement pendant le second semestre de l'année 1883. On sera peut-être étonné que le plus ardent partisan de l'emploi du jequirity dans la conjonctivite granuleuse n'ait pas cru devoir

MÉMOIRES ît'OHITALMOLOOIE PRATIQUE.

produire de statistique et se soit contenté d'abord d'indiquer en bloc les merveilleuses propriétés de ïabrus precatorius contre cette maladie, ensuite d'inspirer à son chef de clinique un travail sur les effets du même médicament dans les affections de la cornée. Voici ce qui ressort de ce travail :

Pour ce qui concerne les larges abcès de cette membrane, ces derniers se comportent différemment, suivant qu'ils sont centraux ou périphériques: tandis que les premiers sont très heureusement influencés dans la plupart des cas, les seconds, au contraire, ne retirent aucun bénéfice de l'emploi du médicament.

Les petits abcès ne paraissent pas être plus favorablement influencés par le jequirity que par les autres traitement habituellement employés.

Il en est des ulcères de la cornée comme des abcès de cette membrane : tandis que les ulcères périphériques, surtout s'ils sont profonds, subissent une influence désavantageuse, au contraire, les ulcères centraux entrent d'autant plus rapidement en voie de guérison, qu'ils sont plus superficiels. Les ulcères torpides de la cornée, le pannus scrofuleux avec ou sans exulcérations et la kératite parenchymateuse sont très heureusement influencés par l'ophtalmie jequiritique.

Le Dr Vallès, de Tournai, a également déclaré, dans la même séance, qu'il s'était admirablement trouvé de l'emploi du jequirity dans cette ville où, sur 34.000 habitants, on compte au moins deux mille granuleux. Sept personnes déclarées aveugles, et placées comme telles à l'hospice , ont pu reprendre leur travail en fabrique, après une ou deux inoculations; plus de vingt ont été guéries en cinq ou six semaines.

11 serait vraiment fastidieux de citer tous les travaux qui ont été publiés dans l'ancien et dans le nouveau continent, en faveur du jequirity ou contre l'emploi de cette substance, et j'ai dit que les insuccès ou même les désastres obtenus par quelques expérimentateurs ne prouvaient rien, si ce n'est que ces expérimentateurs s'étaient placés dans de mauvaises conditions au point de vue de la technique opératoire ou du choix des malades soumis au traitement jequiritique. Si quelques auteurs ont cru devoir annoncer à grand renfort d'articles leurs insuccès ou leurs désastres, d'autres, non moins honorables et non moins dignes

DE L'EMrLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE. 39©

de foi, ont, au contraire, proclamé hautement les merveilleux résultats qu'ils avaient obtenus.

Un an après sa première communication, le Dr Coppez en fit encore une seconde au Congrès d'Ophtalmologie de 1885. Dans cette communication, après avoir annoncé que seulement vingt des malades traités l'année précédente avaient eu une récidive, comme je l'ai dit, il y a un instant, notre confrère nous fournit un nouveau contingent de 463 cas soumis au jequirity en 1884. De ce nombre, 91 avaient un pannus granuleux, et 27 étaient atteints de trachome papillaire, folliculaire ou mixte, sans complication de pannus. Les autres souffraient de kératite ulcéreuse superficielle ou panneuse, cinq de kératite parenchymateuse.

Les granuleux étaient au nombre de 138 dont vingt étaient encore en traitement et ne figurent pas dans la statistique.

La durée du traitement pour 94 malades guéris a été de un mois pour cinquante patients; de deux mois pour trente-un; de quatre mois pour dix; de sept mois pour les trois autres. Tous, après avoir été soumis au lavage avec le jequirity, ont été repris dix ou quinze jours après par les cautérisations au nitrate d'argent.

Quant au nombre d'applications de jequirity pour ces 94 malades, je trouve les chiffres suivants :

Un seul lavage en une seule séance suffit à 80 patients.

Deux lavages espacés de trois semaines pour 12 —

Trois — — — 1 —

Huit — — — 1 —

Dans tous les cas, c'est la macération à 10 0/0 qui a été employée et qui offre l'avantage de déterminer d'emblée l'inflammation que l'on veut obtenir. Le Dr Coppez a remarqué aussi que les jeunes sujets, comme les granulations récentes, du reste, guérissent beaucoup moins rapidement que les adultes et les vieillards; c'est pourquoi quelques médecins, qui n'avaient expérimenté que sur des enfants, ont été désappointés et n'ont pas manqué de conclure que le jequirity était impuissant contre les granulations. Il est certain, en effet, que chez les enfants le traitement par le jequirity ne donne de bons résultats que s'il est combiné aux cautérisations avec le nitrate d'argent.

MEMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

Les résultats obtenus pour cent dix-huit cas sont les suivants :

Excellents <)4

Grande amélioration H

Statu quo 3

Malades disparus avant la fin du traitement. 10

TÏ8~

Ces chiffres en disent plus pour le jequirity que tous les discours, ajoute notre savant confrère.

Les complications provenant de l'usage du jequirity pour cent soixante-trois cas ont été les suivantes :

Tumeur lacrymale (guérie d'elle-même). . . .

Infiltration étendue de la cornée sans conséquences.

Exophtalmie (guérisonj

Symblépharon de la paupière inférieure. . . .

Abcès profond de la paupière inférieure. . . .

Glaucome, suite de synéchies postérieures . . .

Hypertrophie énorme de la paupière supérieure. .

Au total, sur 327 sujets, soumis au jequirity, dont 278 étaient atteints de granulations et de pannus, et chez lesquels on a employé la macération à 10 0/0 dans la majorité des cas, il n'a été observé aucun accident ayant eu des suites fâcheuses pour l'organe et pour la vue elle-même. Ainsi tombent, je crois, toutes les attaques que les détracteurs du jequirity ont échaffaudées sur des expériences faites dans de mauvaises conditions, souvent avec le parti-pris de ne pas réussir, et pour s'être trompé sur l'opportunité des lavages répétés à de trop courts intervalles ou bien pour avoir soumis au jequirity des yeux placés dans de mauvaises conditions ou recélant déjà en puissance une ophtalmie purulente.

Je ne me suis occupé jusqu'ici que de l'étude clinique du jequirity mais en laissant pressentir toutefois l'importance des études de laboratoire sur cette substance, dont les effets s'éloignent complètement del'action ordinaire chimique ou physiologique des autres médicaments employés pour l'usage externe. Quelle est, en effet, la nature et la cause de la conjonctivite jequiritique ? Deux opinions ont également cours dans la science sans que jusqu'à présent l'une ait pu prévaloir au détriment de l'autre. La première

DE L'EMPLOI DU JEQUIRITY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE

mise en avant parle professeur Sattler, d'Erlangen, attribue aux microbes spéciaux qui pullulent dans la macération de jequirity, le développement de la conjonctivite ; la seconde la rattache à la présence d'un ferment soluble isolé pour la première fois en 1884 par MM. Venneman et Bruylants, qui en firent l'objet d'un mémoire à l'Académie de Médecine de Belgique et d'une communication au Congrès d'ophtalmologie de Paris. M. de Wecker avait, dès le début, pressenti cette action spéciale, et fait, avec M. Pasteur, quelques recherches microscopiques qui devaient être reprises bientôt et complétées par M. Sattler. J'ai moi-même exécuté une série de recherches qui m'ont permis de vérifier l'exactitude des découvertes de Sattler et d'y ajouter quelques découvertes.

Le travail de M. Sattler (1), intitulé : De la nature de F ophtalmie jequiritique, a été analysé par M. Van Duyse dans le Bulletin de la Société de Médecine de Gand ; par M. le Dr Haltenhoff dans la Revue médicale de la Suisse Romande (15 juillet 1883) et enfin a paru in extenso dans le fascicule (juillet-août 1883) des Annales d'Oculïstique où on le lira avec intérêt.

M. Sattler jouit, comme on sait, ajuste titre, d'une grande réputation comme micrographe ; aussi l'étude consciencieuse et complète qu'il a faite, à ce point de vue, du jequirity, est-elle pour nous d'une très grande importance. Les résultats obtenus par Manfredi, dans ses expériences de laboratoire, confirment les recherches microscopiques de Sattler et paraissent aussi démontrer la nature parasitaire de l'ophtalmie jequiritique. Le savant professeur d'Erlangen a déjà décrit le microbe du trachome (2), et c'est en s' appuyant sur cette première découverte qu'il a pu donner une explication vraiment scientifique de l'action thérapeutique du jequirity, en attribuant cette action au microbe qui se développe d'une façon si rapide et si prodigieuse dans la macération de la graine d'abrus : ce serait une sorte de lutte pour l'existence entre le microbe de l'infusion jequiritique et celui de la granulation, lutte dans laquelle le premier, par la rapidité et l'abondance de sa reproduction, parviendrait à étouffer le second. Il ne faut pas voir ici, en effet, d'action

(1) Uber die nalur (1er jequirity ophtalmie. (Min. Monaslsbl. fur Angenheilk., juin 1883, pages 207-227).

(2) Bulletin de la Société de Médecine de Gand, 1882.

MÉMOIRES d'ophtalmologie pratique.

chimique proprement dite, l'infusion chaude récente, c'est-à-dire préparée depuis une heure ou deux, n'ayant que peu ou pas d'action, lien est de même de l'infusion qu'on a fait bouillir ou qu'on a conservée en vase clos, à l'abri des germes atmosphériques. «Une autre preuve dit Sattler, que l'ophtalmie jequiritique est bien causée et entretenue par un microbe, c'est que l'extrait de la plante, pas plus que l'alcaloïde que Hilger a réussi h en extraire, ne possède d'action spéciale sur la conjonctive oculaire. » Une coction, prolongée pendant une heure et demie ou deux heures, enlève également aujequirity toutes ses propriétés. 11 en est de même des antiseptiques puissants. L'infusion de jequirity n'est donc autre chose qu'un liquide de culture dans lequel végètent et se reproduisent, avec une extrême rapidité , certains germes atmosphériques donnant naissance à des bacilles d'une nature spéciale et caractéristique et produisant sur la conjonctive une ophtalmie plus ou moins intense.

Si on examine au microscope une infusion de jequirity fraîche et récemment filtrée, on n'y découvre aucune trace d'éléments organisés ; mais si on laisse le liquide exposé à l'air pendant quelques heures, on y trouve déjà, en dehors des nombreux micro-organismes connus qui se rencontrent dans toute macération végétale, quelques spores sphériques fortement réfringents de 4 à 2 p de diamètre, et, un peu plus tard, des bacilles ayant environ 0,G ^ d'épaisseur et 2 à 20 p de longueur, au repos, à l'état de mouvement oscillatoire ou rotatoire, ou bien encore se déplaçant avec rapidité. Leur nombre se multiplie rapidement par fissiparité ou par spores. Dans ce cas, on voit apparaître à l'extrémité des bâtonnets une petite dilatation obscure qui prend plus tard une forme sphérique nette, devient plus claire et plus réfringente, puis se détache. Les bâtonnets plus courts montrent aussi, d'après Sattler, un ou deux de ces points sombres en leur milieu; mais je n'ai pu parvenir à constater moi-même cette particularité.

Les spores, une fois détachées, flottent librement dans le liquide et sont animées de rapides mouvements de rotation et de translation. Ces spores primitivement sphériques s'allongent peu à peu, deviennent extrêmement mobiles et ne tardent pas à se transformer en bacilles plus ou moins longs, mais dépassant rarement 20 p de longueur. Ces bacilles se meuvent tantôt tout

DE L'EMPLOI DU JEQUIR1TY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE

d'une pièce, tantôt en exécutant des mouvements de reptation ou de rotation. Les bacilles de 2 à 10 F. de longueur sont les plus mobiles. Souvent on les voit, après une série de mouvements désordonnés, se fixer par une de leurs extrémités (la tête probablement) et tournoyer alors d'une façon rapide et en exécutant des contorsions dont le but parait être de détacher la spore qu'on aperçoit à l'extrémité opposée. On voit souvent flotter deux ou trois spores qui semblent réunies entre elles et ne former qu'un seul individu, mais avec un peu d'attention on ne tarde pas à s'apercevoir que ces spores sont simplement accolées accidentellement, comme les bulles d'air à la surface d'un liquide qu'on vient d'agiter.

Le bacille jequiritique n'est pas le seul qui existe, et quelques autres présentent avec lui une très grande analogie; mais ils paraissent impropres à provoquer une ophtalmie aiguë. M. Sattler a fait à ce sujet un certain nombre d'expériences très intéressantes.

Pour étudier avec fruit, au point de vue micrographique, l'infusion ou la macération de jequirity, il faut déjà commencer à examiner le liquide (la couche supérieure de préférence) au bout de deux ou trois heures d'exposition à l'air et répéter l'examen toutes les deux ou trois heures pendant les premières vingt-quatre heures, et ensuite tous les jours ; on assiste, de cette façon, et successivement, à la naissance et à la disparition des diverses variétés de microbes, qui ne tardent pas à pulluler dans l'infusion et deviennent bientôt plus nombreux que les bacilles jequiritiques. Celui qu'on rencontre en plus grand nombre dans les vieilles macérations, c'est la spirille, espèce de tire-bouchon microscopique de 1 millième de millimètre de grosseur, long de 20 à 30 millièmes de millimètre, et animé d'un mouvement héliçoïdal très gracieux, qui le fait avancer avec rapidité.

Après vingt-quatre heures d'infusion, c'est-à-dire au moment où la macération de jequirity est la plus active, les bacilles jequiritiques sont déjà innombrables et doués d'une vitalité extraordinaire. En môme temps que ces bacilles, mais en nombre incomparablement plus petit, on trouve cinq ou six espèces d'infusoires communes, dont quelques-unes disparaissent au bout de quelques jours, tandis que les autres se rencontrent

encore au bout de plusieurs semaines en même temps que des espèces nouvelles. A ce moment-là les bacilles jequiritiques sont en très petit nombre et languissants. Si le macéré n'a pas été agité, on voit à là partie inférieure du tube qui le contient une sorte de dépôt grisâtre qui, au microscope, parait formé de bacilles morts et de spores. D'après les expériences de G. Masini (Bolleltino (V Oculistica, septembre 1883), ce dépôt jouit d'une très grande activité, et, quoi qu'il n'ait été essayé que sur des lapins, il est permis de conclure qu'il aurait la même action sur l'homme.

J'ai déjà dit que beaucoup de conclusions formulées jusqu'à ce jour sur l'action du jequirity étaient prématurées et ne reposaient que sur une observation incomplète ou insuffisamment prolongée. La divergence même des résultats s'explique de la même façon. Ainsi, par exemple, Manfredi déclare qu'il n'a jamais pu inoculer la conjonctivite jequiritique, soit de lapin à lapin, soit de lapin à homme, soit d'homme à homme, tandis que Sattler, au contraire, dit qu'en introduisant en grande quantité, et à plusieurs reprises, la sécrétion conjonctivale jequiritique dans un œil sain, on y développe une conjonctivite jequiritique très affaiblie, il est vrai, mais néanmoins caractéristique. La différence de résultats ne tiendrait donc ici qu'à une question de nombre d'inoculations et de quantité.

La question du jequirity est encore tellement complexe qu'il faudrait instituer un grand nombre d'expériences cliniques, basées sur des recherches simultanées de laboratoire, pour l'élucider. Malheureusement, les recherches isolées sont loin d'avoir la même valeur, et, si M. Sattler avait pu mener de front ses expériences cliniques avec ses expériences de laboratoire, son travail, déjà très précieux, aurait infiniment plus de valeur. D'un autre côté, et d'une façon inverse, si Manfredi avait fait plus de recherches microscopiques, ses études cliniques seraient beaucoup plus exactes et plus précises.

Pour donner encore un nouvel exemple du danger des conclusions trop hâtives, il me suffira de dire que Manfredi et Masini nient l'action des bacilles du jequirity pour cette seule raison que l'acide phénique à 2 p. 100, ou la résorcine à 8 p. 100, ou d'autres antiseptiques, n'ont pu paralyser l'action de l'infusion. Qu'y a-t-il d'étonnant à cela, lorsque Sattler nous apprend que

DE L'EMPLOI DU JEQU1R1TY EN THÉRAPEUTIQUE OCULAIRE. 401

les spores sèches peuvent supporter pendant cinq minutes HO degrés de chaleur sans perdre leur vitalité ; qu'une solution de sublime à I : 20,000, qui rend les spores du charbon impropres à se développer, est sans action sur les spores du bacille jequiritique; que l'iodoforme, dans n'importe quelle proportion, est également sans action? Mais le savant professeur d'Erlangen ne s'est pas borné à produire des faits négatifs pour asseoir ses conclusions; il a poussé plus loin l'expérimentation et il a alors reconnu que le sublimé à 1 : 8000, le thymol à 1 : 1100 tuaient à coup sur les spores et rendaient l'infusion de jequirity inactive et définitivement stérilisée. Voilà un fait positif où l'expérience clinique est contrôlée et expliquée par les résultats du laboratoire.

Manfredi a fait pourtant un certain nombre d'expériences intéressantes et qui semblent plaider en faveur de la théorie chimique. C'est ainsi qu'après avoir fait une macération à froid et l'avoir reconnue très active, il l'a enfermée dans un tube fermé à la lampe et placé dans un bain-marie chauffé a 90 degrés. Le liquide, employé aussitôt après son refroidissement, s'est montré complètement inactif. Une autre infusion simplement bouillie pendant quelques minutes et employée aussitôt après refroidissement, ou vingt-quatre et quarante-huit heures après être restée exposée à l'air, a donné le même résultai négatif. Enfin, avec les mêmes graines entières et décortiquées qui avaient bouilli pendant vingt minutes et donné une infusion parfaitement inaclive, on a pu encore faire une infusion à froid, peu active, il est vrai, mais produisant néanmoins une conjonctivite atténuée. Dans ce cas, sans doute, la chaleur n'avait pas pénétré assez avant dans la graine pour détruire le principe actif de la partie centrale. Il en était de même de la poudre obtenue avec ces graines et appliquée directement sur la conjonctive. Mais, si les graines étaient préalablement réduites en poudre ou bouillies pendant trois heures ou davantage, elles étaient sans aucune action, de même que les infusions à chaud ou à froid qu'on préparait ensuite avec elles.

Toutes les fois qu'on fait des expériences avec les infiniment petits, comme les germes atmosphériques, il faut s'entourer d'un surcroit de précautions qui paraîtraient puériles à ceux qui

H. Amuigiuc, Mémoires d'ophtalmologie.

MÉMOIRES d'ophtalmolouik PRATIQUA.

ne sont pas familiarisés avec eeLLe étude. C'est pour avoir agi différemment que la génération spontanée a failli, un instant, avoir gain de cause, et, dans le cas qui nous occupe, la divergence d'opinions des auteurs qui admettent la théorie microorganique ou la théorie chimique n'a peut-être pas d'autre raison. M. Sattler et d'autres expérimentateurs ont remarqué qu'une infusion jequiritique, vierge de bacilles et maintenue à l'abri des germes atmosphériques, n'en conservait pas moins la propriété de produire la plupart du temps une conjonctivite très intense. Ce résultat, surprenant au premier abord, et en apparence favorable à la théorie chimique, s'explique évidemment par le fait qu'on ne peut guère empêcher pendant l'instillation, ou ultérieurement, alors que le liquide séjourne dans le cul-desac conjonctival, l'arrivée des germes spécifiques que l'air renferme.

Pour résoudre la question, M. Sattler a pris une voie détournée, mais très ingénieuse, qui lui avait été suggérée par l'observation de ce fait, que l'injection d'infusion jequiritique sous la peau donne lieu à des abcès. L'auteur a donc procédé de la manière suivante : il a injecté, avec toutes les précautions nécessaires, en allant de la peau sous la conjonctive du repli conjonctival du lapin, lès liquides suivants :

1° De l'eau distillée préalablement bouillie;

2° Un liquide nourricier de peptone d'extrait de viande, chauffé à la température du corps ;

3° Une culture pure de bacillus subtil is ;

4° L'infusion de jequirity tenue libre d'organismes, infusion qu'on voulait expérimenter;

5° Une infusion ordinaire ;

6° Une culture pure du bacille spécifique du jequirity.

Dans les quatre premières expériences, l'injection ne produisit aucun effet, si ce n'est un gonflement local très passager; mais les deux dernières déterminèrent un gonflement notable avec induration de la paupière supérieure et formation d'un abcès caséeux renfermant en quantité notable le bacille en question.

La méthode des cultures, poussée si loin par l'illustre Pasteur, se présentait naturellement à l'esprit pour démontrer l'action spécifique du microbe du jequirity. M. Sattler y a eu recours avec un plein succès. Il a séparé le bacille de son milieu maternel

DK L'EMPLOI DU J1ÎQUUUTY EN THERAPEUTIQUE OCULAIRE.

et l'a cultivé pendant de nombreuses générations dans de la gelée de sérum sanguin, de gélatine et de peptone d'extrait de viande, de gélatine et d'infusion de pois, de gélatine et d'infusion de foin, de gélatine et d'infusion de jequirity.

Les produits de ces cultures obtenues dans ces diverses substances nutritives concordèrent, à des différences insignifiantes près, quant àla rapidité de leur croissance et à l'évolution luxuriante des générations.

Ces diverses cultures furent en général transportées clans le sac conjonctival à un moment où les innombrables bacilles se trouvaient déjà, pour la majeure part, à l'état sporifère, et elles provoquèrent chaque fois une conjonctivite qui n'égalait nullement, il est vrai, celle qui était produite par une infusion fraîche, mais qui concordait avec elle quant à sa marche et à ses qualités essentielles. En multipliant les inoculations, il était possible d'obtenir une conjonctivite infiniment plus intense et d'une durée de plusieurs jours.

Après avoir démontré et mis, semble-t-il, hors de doute la qualité pathologique du bacille cultivé de l'infusion jequiritique, M. Sattler a fait des cultures d'autres espèces de bacilles et microbes divers, et a instillé dans les culs-de-sacs palpébraux les liquides qui les renfermaient parfois en quantité innombrable; les résultats ont toujours été négatifs.

Quelle est l'origine du bacille jequiritique ? Les expériences dont j'ai déjà parlé paraissent démontrer d'une façon évidente que le jequirity ne renferme pas en lui-même de germes spécifiques, mais que ces derniers, répandus dans l'atmosphère et inoffensifs, acquièrent dans l'infusion jequiritique des qualités physiologiques nouvelles, entre autres la faculté de végéter sur la conjonctive de l'animal vivant, en donnant naissance à un ferment susceptible d'attaquer les éléments anatomiques et de provoquer une violente inflammation. De même que dans les in fusions certains microbes ne peuvent pas vivre ou se développer en présence de certains autres, de même, si le microbe du trachome existe réellement, il est permis de supposer que ce dernier succombe dans la lutte avec son ennemi, doué d'une extraordinaire fécondité.

J'ajouterai pour terminer que le bacille du jequirity est très facile à observer. Il suffit de placer sur le porte-objet un petit

MEMOIRES D'OPIITALMOLOOIIÎ PRATIQUE.

fragment de la mince pellicule qu'on trouve à la surface de l'infusion, au bout de quinze ou vingt-quatre heures, pour avoir sous les yeux un nombre incalculable dé bacilles à tous les dégrés du développement. Avec un peu de soin et beaucoup de patience on peut suivre, sous le microscope, l'évolution complète du microbe et assister à la fragmentation des bâtonnets, ainsi qu'à la naissance et au développement des spores. Toutefois, pour faire cette étude, il faut avoir soin de luter la plaque couvre-objet, pour éviter la dessiccation trop rapide du liquide, et ne garder dans le champ du microscope qu'un nombre assez restreint de bâtonnets.

Une expérience assez intéressante qu'on peut faire sur la vitalité des microbes en présence de diverses substances liquides ou dissoutes, consiste à placer sur le bord de la lamelle de verre une goutte de ce liquide pendant que l'œil est dirigé sur la préparation où les microbes s'agitent en tous sens et pêle-mêle dans un désordre indescriptible. Dès que, par capillarité, le liquide en expérience a pénétré sous la lamelle, on voit les microbes s'agiter davantage si le liquide leur est favorable, ou bien, au contraire, tomber instantanément comme foudroyés si le liquide est suffisamment antiseptique. Avec l'acide acétique ordinaire, l'effet est immédiat, et pendant quelques secondes on voit passer dans le champ du microscope un torrent en miniature qui charrie des milliers de cadavres de microbes de diverses formes et dimensions.

Si la théorie bacillaire de l'ophtalmie jequiritique a été fortement défendue par Sattler et appuyée sur les recherches d'une grande valeur scientifique que je viens de mentionner, la théorie des ferments a été soutenue avec non moins d'autorité par MM. Yenneman et Bruylants, de Louvain, dont j'ai déjà eu l'occasion de parler dans le cours de ce travail. Ces savants professeurs belges ont repris les recherches de Sattler et sont arrivés à d'autres conclusions.

Dans un mémoire adressé à l'Académie de médecine de Belgique, ils ont établi que le principe actif du jequirity est un principe chimique et que. ce composé doit être placé dans la classe des ferments inorganisés, ou ferments solubles, avec la myrosine, la pepsine, la diastase, etc., etc.

Ils ont prouvé que le bacille jequiritique n'est pas la cause

DE L'EMPLOI DU JEQUIR1TY EN THERAPEUTIQUE OCULAIRE

immédiate de la conjonctivite croupale jequiritique, en produisant celle-ci avec le principe actif, ou jequiritine, seul, sans microbes.

Ils l'ont encore prouvé en montrant l'inactivité du bacille quand, au préalable, on a éliminé la jequiritine de la solution.

Ces auteurs, pour démontrer que la jequiritine est bien un ferment, ou zimase, s'appuient sur ce que :

i° Son mode de préparation ou d'extraction est semblable au mode d'extraction des autres zimases;

2° La jequiritine se produit sous l'influence de la germination de la graine comme les autres zimases végétales ;

3° Sa composition chimique est la même que celle des autres ferments ;

4° Elle est précipitée de la solution aqueuse par les réactifs qui précipitent les autres ferments;

5° La chaleur la rend inactive (20 minutes d'une - température de 63 degrés centigrades; 10 minutes d'une température de 70 degrés centigrades), comme tout autre ferment;

6° Enfin, introduite dans le sang d'un animal, elle le tue rapidement si la dose est forte; lui inocule une maladie semblable aux intoxications putrides, encore une fois, comme le font les autres ferments, le ferment de la fibrine (A. Schmide), la pepsine, etc. (V. Bergman.)

Les raisons données par MM. Vennemanet Bruylants en faveur de leur théorie ont sans doute une grande apparence de vérité et doivent être prises en sérieuse considération, mais il faudrait des recherches contradictoires plus nombreuses, et elles n'ont pas encore été faites, pour démontrer d'une façon certaine si l'ophtalmie jequiritique est due à un microbe ou à un ferment.

Quoi qu'il en soit de la théorie, le fait clinique ou expérimental reste, et, dut-on toujours ignorer la cause intime de l'ophtalmie jequiritique comme on ignore encore le mode d'action de tant de principes chimiques ou organiques employés en médecine, on n'en continuera pas moins à s'en servir et à obtenir des guérisons qu'on avait demandées en vain à toutes les autres médications.

Si le temps n'est pas encore venu d'établir le bilan définitif du jequirity, car on a fait souvent une trop large part à l'enthousiasme, à la précipitation, aux tâtonnements ou au parti-pris, les publications faites jusqu'à ce jour offrent, néanmoins, des éléments suffisants pour faire une statistique sérieuse. Quelques

MÉMOIRES ^OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

cas donnes comme des guérisons ont pu n'être, en réalité, que des améliorations; on a cité des récidives; quelques observations écourtées, incomplètes, qu'un zèle trop hàtif avait mises à l'actif de la nouvelle médication n'ont pas, sans doute, une grande valeur, mais d'un autre côté, les observations favorables au nouveau médicament sont assez nombreuses et assez concluantes pour attester son efficacité en thérapeutique oculaire.

Loin de moi la pensée de chercher à amoindrir la valeur thérapeutique du jequirity, dont je n'ai eu moi-même qu'à me louer ; mais mon devoir de critique était d'indiquer fidèlement et sans parti-pris ce qui me paraît ressortir de la lecture des travaux publiés jusqu'à ce jour. Il se peut que des faits ultérieurs, ou ceux-là même qui sont actuellement en cours d'observation, modifient plus tard mon opinion, mais aujourd'hui je me crois autorisé à terminer ce travail par les conclusions suivantes :

1° La conjonctivite jequiritique, si elle n'a pas une certaine intensité, est impuissante contre les granulations,

2° La conjonctivite jequiritique, même très intense, ne guérit pas toujours les granulations, après une seule ou plusieurs applications, mais elle a, presque toujours, une action très favorable sur le trachome, qu'elle fait souvent disparaître en quelques semaines ;

3° Le jequirity paraît très efficace contre le pannus granuleux, quelle que soit sa forme, et contre les ulcérations torpides centrales et superficielles de la cornée.

4° Le jequirity employé en macération, et avec prudence, d'après les formules de M. de Wecker ou de M. Coppez a rarement une action nocive sur la cornée, que celle-ci soit saine ou déjà malade ;

5° II est dangereux d'employer des macérations trop fortes (plus de 5 à 10 0/0, et encore plus de les répéter trop souvent, c'est-à-dire avant que chacune d'elles ait produit tout son effet :

6° Il est indispensable de se servir de jequirity de bonne qualité et d'une macération à froid récemment préparée (24 heures) ;

7° Le jequirity est très efficace dans les trachomes anciens avec pannus invétéré'et préférable à tous les autres moyens employés jusqu'ici contre cette lorme grave d'ophtalmie granuleuse.

8° Le jequirity combiné au nitrate d'argent, constitue I'' meilleur mode de traitement de la conjonctivite granuleuse.

DE LA COCAÏNE ET DE SON EMPLOI EN OCULIST1QUE

l n. — DE LA COCAÏNE ET PRINCIPALEMENT DE SON EMPLOI

EN OCULISTIQUE.

L'importance considérable qu'a acquise depuis quelques années la cocaïne en ophtalmologie, m'a engagé à réunir dans un travail d'ensemble les nombreux arlicles relatifs à cette substance, qui ont été publiés jusqu'à ce jour. Je parlerai donc de la cocaïne au triple point de vue de sa nature chimique, de ses propriétés physiologiques et de son action locale sur les muqueuses, sur la cornée et sur l'iris.

La coca, ou cuca, (érythroxylon coca), dont les feuilles contiennent l'alcaloïde appelé cocaïne, est un arbrisseau de la famille des érythroxylées, qui croît dans le Pérou et la Bolivie, oii il est cultivé en grand sur les plateaux élevés. Les feuilles ressemblent beaucoup aux feuilles de thé et sont recueillies en mars, en juillet et en novembre, sur des sujets de un à quarante ans et au-delà. La culture de la coca a toujours eu, en Bolivie et au Pérou, une très grande importance et, il y a déjà 20 ans, la production annuelle était estimée à plus de douze millions et demi de francs. Les feuilles de coca ou tout simplement la coca, puisque c'est la seule partie de la plante qui soit utilisée, valent au Pérou environ 3 fr. le kilog., et se vendaient encore en Europe 5 et 6 francs il y a quatre ou cinq ans.

Tout le monde sait que les habitants des contrées situées à l'ouest de l'Amérique du Sud, et surtout les Indiens, mâchent les feuilles de coca, mêlées avec de la chaux, surtout lorsqu'ils sont à la chasse ou en voyage, et peuvent, par ce moyen, rester un et même deux jours sans manger et sans en éprouver le besoin. On a expliqué différemment cette singulière propriété de la coca, soit en la considérant comme aliment antidéperditear ou aliment d'épargne, analogue au café, au mate (ilex paraguayensis), etc., soit à cause de son action paralysante sur les extrémités terminales des fibres nerveuses de la muqueuse linguale.

La coca (nom espagnol), appelée cuca par les Indiens, est employée aujourd'hui par [tins de 8 millions d'habitants, qui en • •Miisommcnt annuellement plus de 15 millions de kilogr. Ainsi que je l'ai dit tout à l'heure, les feuilles de coca, privées de leur pétiole, sont mélangées avec de la chaux et réduites en petites

MKMolRKS D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

boulettes, dont on machc environ 60 ou 90 grammes par jour. C'est un faible stimulant du système nerveux, permettant de supporter aisément lu fatigue en prenant peu de nourriture. Whittingham rapporte (1) qu'en 1850 deux hommes ayant été ensevelis dans une mine purent vivre pendant onze jours avec la petite provision de ooea qu'ils avaient sur eux. « Lorsqu'on prend la coca en petite quantité, dit le docteur Smith (2), elle accroît l'énergie nerveuse, excite les esprits et rend les Indiens capables de supporter le froid, la pluie, les fatigues corporelles, la privation de nourriture, d'une manière surprenante, sans dangers, et avec toutes les apparences d'un bien aise évident ». M. Robert Christison a lu, le 17 avril 1876, devant la Société de Botanique d'Édimbourg, un mémoire sur la coca, dans lequel l'auteur relaie un certain nombre d'expériences faites sur lui-môme et sur des élèves, et démontrant Finocuité de cette substance.

Les singulières propriétés de la feuille de coca avaient, il y a déjà longtemps, excité la curiosité des chimistes, car on pouvait conclure à priori, qu'il existait dans ces feuilles un principe actif, un alcaloïde, auquel étaient dues ces propriétés. Dans la remarquable communication faite par le docteur Karl Koller à la Société Royale et Impériale des Médecins de Vienne, le 17 octobre 1884, ce jeune savant dit que la cocaïne, ou alcaloïde de la coca, a été extrait en 1859 par Niemann, élève de Wôlher, des feuilles de l'érythroxylon coca, et que le professeur Schroff, dans une communication faite en 1862 , devant la Société Impériale et Royale des Médecins de Vienne, a mentionné la propriété qu'il avait découverte dans cette substance, d'anesthésier la muqueuse linguale, lorsqu'elle était employée en applications locales. Dans le numéro du 15 novembre 1884 du Médical Record, M. le docteur Samuel R. Percy, de New-York, revendique pour lui-même la priorité de ces deux découvertes et il écrit : « Le 4 novembre 1857, j'ai lu devant l'Académie de Médecine de New-York un long mémoire sur la feuille de l'érythroxylon coca, dans lequel j'établissais que je m'étais occupé de faire des recherches chimiques sur cette plante. Le 2 décembre de la même année je présentais à l'Académie de Médecine un scrupule de l'alcaloïde que j'avais

(1) Thompson's Cylopœdia of chomistry.

(2) Cowley's Works, London, 4700.

DE LA. COCAÏNE ET DE SON EMPLOI EN OCUL1STIQTJE

extrait des feuilles de coca et auquel j'avais donné le nom d'érythroxyline. A La même époque je remis au bibliothécaire de l'Académie ce scrupule d'érythroxyline et, en même temps, une certaine quantité d'extrait solide, ainsi qu'un très bel échantillon de feuilles. J'exposai devant l'Académie la méthode que j'avais employée pour préparer l'alcaloïde et un certain nombre d'expériences physiologiques que j'avais faites sur des chiens. J'établis alors que le chlorhydrate d'érythroxyline avait la propriété singulière ei désagréable d'émousser et même de paralyser la sensibilité de la langue, comme le fait l'aconit, mais non d'une manière aussi persistante. Le bibliothécaire n'a pu retrouver ni mon mémoire ni mon alcaloïde, mais nos Bulletins font mention de la présentation de l'alcaloïde et de la lecture de mon mémoire. Je ne désespère pas de retrouver celui-ci. Environ trois ans après, en Allemagne, Niemann préparait le même alcaloïde et le désignait sous le nom de cocaïne. Aussitôt après sa publication je réclamai la priorité de la découverte dans le Médical Times, du docteur Stephen Smith. Je vis même M. Georges Wood, de Philadelphie, et il me promit que dans la prochaine édition du Codex des Etats- Unis, le fait serait relaté, mais il l'oublia. Le nom de cocaïne n'est pas, non plus, correct; on dit presque universellement cocoïne, laissant croire, ainsi, que ce produit est extrait du fruit du cocoayer. Avec le nom d'érythroxyline, il ne peut pas y avoir de confusion. En ma qualité d'Américain, je demande qu'on conserve le nom qui a été donné en Amérique, et j'espère que les médecins américains ne manqueront pas de le faire ».

D'un autre côté, je trouve dans un article publié par le docteur Knapp, de New-York, dans le Médical Record du 25 octobre 1884, que l'alcaloïde de la coca aurait été isolé pour la première fois en 1855 par Gardeke, qui lui donna le nom d'érythroxyline. Cette découverte aurait donc précédé de 2 ans celle du docteur* Percy. Je n'ai, pour ma part, ni le temps ni les moyens de contrôler ces deux assertions, mais la chose me paraît très facile et lorsqu'il s'agit d'une découverte aussi importante, je crois utile que les chimistes s'occupent le plus tôt possiblede chercher à qui revient réellement la priorité de la découverte, afin de rendre à chacun la part de mérite qui lui revient.

La cocaïne, car c'est ce nom qui paraît aujourd'hui définitivement adopté, se présente en petits cristaux incolores pris-

un

MEMOIRES d'oPHTAIiMOIiOGIE PRATIQUE.

matiques, à quatre ou à six pans, d'une faible odeur aromatique agréable et- d'une saveur amère 1res prononcée. Cet alcaloïde a été très bien étudié par Niematin, de Goslar, en 1860, et analysé parLossen, qui continua ses travaux et trouva, pour ce sel, la formule chimique suivante : c17 H*1 Azo4. Lossen isola aussi des feuilles de coca une autre base volat ile, probablement inerte, qu'il désigna sous le nom de hygrin (Ami. Chem. Pharm. 1860; 133,351). Le réactif du chlorhydrate de cocaïne en solution dans l'eau, est l'acide picrique, lequel forme un précipité jaunâtre. La cocaïne est très peu soluble dans l'eau (1 partie pour 704 parties d'eau à 12°), mais se dissout très bien dans l'alcool, l'éther et les acides dilués. Elle forme avec les acides des sels solublesdans l'alcool, mais non dans l'éther. Les chimistes ont déjà préparé un certain nombre de sels de cocaïne : le chlorhydrate, le sulfate, le nitrate, le tannate, l'oxalate, le bromhydrate (Duquesnel) et, dans ces derniers temps, le lactate et le salycilate. Outre ces sels monobasiques, on a préparé des sels bibasiques de chlorure de platine et de cocaïne, de chlorure d'or et de cocaïne. Les acides forts décomposent la cocaïne en cocaïne, et une nouvelle base appelée eegonin. Parmi ces sels, on n'en connaissait qu'un seul jusqu'à ces derniers temps qui fût très soluble dans l'eau, c'est le chlorhydrate; depuis que ce corps est de nouveau à l'étude on en a trouvé d'autres, et M. Duquesnel, le savant chimiste à qui on doit déjà de si remarquables travaux sur les alcaloïdes, a étudié la coca d'une façon complète. Dans une note qu'il me remit il y a quatre ans, il me disait avoir déjà extrait des feuilles de coca trois substances : 1° La cocaïne cristallisée vraie, peu soluble dans l'eau, et donnant avec quelques acides des sels solubles et bien cristallisables en général; 2° La cocaïne amorphe, de consistance sirupeuse, se trouvant dans les eaux mères. C'est une base énergique et paraissant douée d'une action physiologique aussi énergique que la première ; 3° Une substance cristallisée très peu soluble, neutre, ne formant pas de sels. Sonaction physiologique paraît peu marquée, mais son étude est à reprendre. M. Duquesnel ajoutait que les deux espèces commerciales de coca, celle du Pérou et oelle de Bolivie, très différentes d'aspect, ne se comportaient pas tout à fait de la même manière à l'analyse, sans compter que la coca se rencont re souvent dans le commerce mélangée avec d'autres feuilles. Le savant chimiste

DE LA COCAÏNE ET DE SON EMPLOI EN OCUL1STIQUE

a, un des premiers, livre au commerce de la cocaïne, préparée clans son laboratoire avec un soin tout particulier.

Les feuilles de coca renferment très peu d'alcaloïde, environ 2 grammes pour 1,000, les bonnes sortes, et moitié moins les qualités inférieures. C'est ce qui explique le prix encore élevé de cet alcaloïde qui vaut aujourd'hui, en Europe, 2 à 3 francs le gramme et qui valait au début de 12 à 15 francs le gramme et à New-York, jusqu'à 60 francs. Depuis qu'on le prépare en grand, sur les lieux d'origine, son prix a encore notablement diminué.

D'après Lossen la cocaïne agit sur les animaux inférieurs autant que la théine ; elle tétanise les grenouilles et, à forte dose, elle paralyse les nerfs sensitifs et les cordons postérieurs de la moelle. Les lapins et les chiens meurent par paralysie des centres respiratoires. A dose modérée, elle augmente la pression artérielle par son action sur les centres vaso-moteurs et sur le système automoteur du cœur.

D'après Husemann, qui indique l'emploi thérapeutique de la cocaïne à l'intérieur, la dose varierait de un à dix centigrammes. Sa puissance toxique est faible et son action n'est pas cumulative. Von Anrep a trouvé (Archiv. ges. Physiol., 21, 38, 1880) que la cocaïne pouvait être prise à l'intérieur d'une façon quotidienne pendant longtemps sans produire de troubles notables, et en conclut aussi que son action n'est pas cumulative. Schroff qui, en 1882, fit sur l'homme les premières expériences sur la cocaïne (Zeitschrift f. Wien Aerzte, 30-34), trouva qu'eà haute dose cette substance produisait des vertiges, de la lassitude, un peu de surdité, des troubles de la mémoire et de l'incoordination de la pensée.

D'autres expériences faites par Froumûller (Prag. Vierterjàhrsschr, (1863, 79-109), par JarchanolT (Cocain. and diabètes, Petersburg, 1872), et Ploss (Zeitschr. chir. 1863, 222), démontrent que la cocaïne est un narcotique dont le premier effet est de stimuler le cerveau comme le cannabis mdica. Froumûller, dans quatorze cas, put produire le sommeil avec des doses élevées (au delà de 25 centigrammes). Ploss rapporte le cas d'un pharmacien qui avala 22 grains (1 gr. 10 centigrammes) de cocaïne dans un verre de bière. Il dormit tranquillement pendant quelques heures, puis se réveilla avec des douleurs abdominales aiguës, une sécheresse brûlante de la bouche et une soif vive. 11

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

vomit un peu du liquide qu'il avait bu, et souffrit de vertige, de faiblesse et d'anurie pendant vingt-quatre heures. Il n'éprouva pas, cependant, de troubles de la mémoire aide l'intelligence. Ce cas est fort intéressant parce qu'il démontre que la cocaïne n'est pas une substance très toxique pour l'homme et que, à haute dose, son action narcotique est immédiate.

Dans les expériences sur les animaux on a trouvé que son action était beaucoup plus énergique sur les grenouilles que sur les animaux à sang chaud; sur les carnivores que sur les herbivores.

La dose mortelle pour un]chien est de 15 à 25 centigr. (Danini : « Uberphysiolog. Wirkung und Therap. Anwenduny dercocains». Saint-Pétersbourg, 1873). D'après Von Anrep les lapins sont tués à la dose de 10 centigr. par kilog. de poids de l'animal.

Les effets physiologiques de la cocaïne employée à l'extérieur et à l'intérieur ont été étudiés par les auteurs déjà cités et en outre par Nikolski (Beitrag zur cocain Wirkung auf dm Thier organismus. Saint-Pétersbourg 1872) ; par Isaac Ott (Moreno y Maïz : « Recherches chimiques et physiologiques sur V érythroxylon coca du Pérou et la cocaïne; Paris, 1868) ; par Danini (Uberphysiolog. Wirkung. Ther. Anwendung des cocains. Charkow, 1873); par Bennet (Report on antagonism of Drugs, 1875), et par Bossbach (R. and Nothnagel's Handbook of Therapeutics). Une excellente revue des travaux de ces auteurs se trouve dans l'ouvrage de Husemann et Hilger « Die Pflanzenstoffe », Berlin, 1883, d'où j'ai extrait, d'après le Médical Record les renseignements que je viens de donner.

Localement la cocaïne produit sur la peau et sur les muqueuses des effets dont j'aurai à parler bientôt. Moreno, en 1868, démontra que les injections locales abolissaient les actions réflexes pendant un certain temps et Von Anrep, en 1880, constata que la sensibilité de la peau était abolie lorsqu'on employait la cocaïne en injections hypodermiques, et qu'il en était de même pour la langue lorsqu'on la touchait avec une solution chaude. Le même. auteur appliqua sur la conjonctive une solution contenant un demi-milligramme et constata qu'elle produisait une dilatation temporaire de la pupille qui augmentait par l'adjonction de l'atropine; mais, ce qui est très étrange, c'est que cel expérimentateur ne fit pas mention de l'anesthésie de la. con-

DE LA. COCAÏNE ET DE L'EMPLOI EN OCULISTIQUE

jonctive, ou, s'il le fit, il ne sut pas tirer les conséquences pratiques de ce fait. Nikolski trouva que la pupille était encore dilatée par la cocaïne après la section du sympathique et il en conclut que le médicament n'agit pas sur l'iris par ce nerf. • La cocaïne, administrée à l'intérieur à petites doses chez les animaux à sang chaud, excite les centres moteurs et son action se fait sentir plus fortement sur les cellules psycho-motrices, supérieures, c'est-à-dire le cerveau, que sur la moelle allongée et la moelle. Elle paraît avoir une action toute particulière sur les canaux semi-circulaires, car elle produit du vertige et, chez les chiens au moins, des troubles d'équilibre et des mouvements de rotation avec dilatation des pupilles. Ott, Buchheim et d'autres auteurs assurent que la cocaïne produit un retard dans les contractions musculaires, tandis que Nikolski et Von Anrep le nient. Chez les animaux à sang chaud la respiration est précipitée et anxieuse et, à dose mortelle, les mouvements respiratoires cessent avant les contractions du cœur. A dose modérée, la cocaïne diminue l'action modératrice du nerf vague et accroît la rapidité des mouvements cardiaques, mais sans en altérer le rythme.' A dose modérée, elle semble augmenter la pression artérielle, mais à dose médicinale elle ne parait pas agir beaucoup sur le système vaso-moteur. A dose modérée elle augmente les mouvements péristaltiques de l'intestin, tandis qu'à forte dose elle les arrête et produit une congestion veineuse des parois. Elle diminue la sécrétion de la salive et du mucus, mais la sécrétion urinaire ne parait pas influencée, si ce n'est avec des doses toxiques.

Le Dr Alex. Bennet (1) est peut-être le premier qui ait fait sur les animaux inférieurs une nombreuse série d'expériences avec cet alcaloïde et il a formulé les propositions suivantes : 1° La cocaïne est un faible poison produisant une série de symptômes sur les systèmes nerveux, respiratoire, circulatoire et vasomoteur, puis finalement la mort si la dose est assez élevée; 2° à petite dose la cocaïne produit de l'excitation cérébrale non suivie de coma et une perte partielle de la sensibilité; 3° à haute dose, elle produit de l'exaltation cérébrale, une paralysie complète de la sensibilité, des spasmes tétaniques, puis la mort; 4° elle paralyse les cordons postérieurs de la moelle, ainsi que tout

(i) Américan Journal of Médical Sciences, vol. LXXII.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

le système périphérique des nerfs sensitifs, niais les cordons antérieurs de la moelle et les nerfs moteurs périphériques ne sont pas paralysés; 5° elle ne produit jamais de paralysie musculaire; 6° elle produit habituellement une contraction des pupilles; 7° elle produit une augmentation de la sécrétion salivai re.

Ces conclusions étaient basées sur plus de cent expériences faites sur des animaux différents. Le Dr Ott, dans le Médical Record, en 1876, a confirmé la plupart des résultats obtenus par le D' Bennet excepté la contraction des pupilles. Toutes les expériences postérieures, et je pourrai même ajouter les expériences personnelles dont je parlerai à la fin de ce travail, démontrent, en effet, que la cocaïne dilate toujours la pupille, et cela très rapidement. La dilatation pupillaire commence à se produire' au bout de dix minutes et est souvent complète au bout d'une demiheure. Quelques auteurs, entre autres M. Panas, ont prétendu que ce n'était pas la cocaïne qui dilatait la pupille, mais bien une autre substance, l'hygrine, qui se trouvait habituellement mélangée avec elle. J'ai pu me convainere, en employant des échantillons de cocaïne absolument pure, que la cocaïne ellemême possédait un pouvoir mydriatique très prononcé.

L'analogie plus ou moins grande qui existe au point de vue chimique et physiologique entre la cocaïne et d'autres alcaloïdes, tels que la théine, la caféine, la théobromine et l'alcaloïde de la yerba mate (ilex paraguayensis) qui n'avait pas encore été isolé, que je sache, et que j'ai fait préparer il y a trois ans par M. Duquesnel, pourrait faire admettre une analogie d'action au point de vue de l'anesthésie locale, mais il n'en est rien et aucun de ces alcaloïdes ne possède les propriétés de la cocaïne.

Dans ces derniers temps, on a bien découvert un certain nombre de substances, jouissant de la propriété d'anesthésier plus ou moins la cornée, mais toutes ces substances n'ont qu'un intérêt de laboratoire, car elles sont beaucoup plus chères que la cocaïne, sont pour la plupart très irritantes et beaucoup moins actives que l'alcaloïde de la coca.

J'aborde maintenant le principal sujet de ce travail, à savoir : l'anesthésie locale produite par la solution des sels de cocaïne sur les muqueuses, principalement sur la muqueuse oculaire et sur la cornée.

DE LA COCAÏNE ET DE i/eMPLOI EN OCULISÏIQUE.

Le 15 septembre 1884, le Dr Karl Koller, interne des hôpitaux de Vienne, envoya au Congrès des ophtalmologistes allemands, qui se lient tous les ans à Heidelberg, une note sur l'emploi du chlorhydrate de cocaïne en applications externes, pour produire l'anesthésie de la cornée et de la muqueuse oculopalpébrale. Cette note, destinée par l'auteur à conserver ses droits de priorité pour la découverte, fut lue par le D1' Brcllauer, de Trieste, et excita, comme on devait s'y attendre, un très grand intérêt. Le Dr H. Noyés, de New-York, qui assistait à la réunion, écrivit aussitôt au Médical Record une lettre dans laquelle il décrivit tout au long la découverte de Koller, la manière d'employer le médicament et les expériences qui avaient été faites sur un des malades de la clinique ophtalmologique de Heidelberg, devant les membres du Congrès. Cette lettre parut dans le n° du 11 octobre, et aussitôt un grand nombre de médecins des plus distingués du Nouveau-Monde se mirent à étudier et à expérimenter à leur tour le chlorhydrate de cocaïne. En effet, à la suite de l'article du Dr Noyés, le Dr Squibbe,de Kings County, reçut en quelques jours, plus de trois cents demandes de cocaïne.

Le 17 octobre suivant, le Dr Koller présenta lui-même devant la Société impériale et royale des médecins de Vienne, un second mémoire sur le même sujet appuyé sur de nombreuses expériences tant sur l'homme que sur les animaux. L'auteur déclare que les recherches antérieures faites sur la cocaïne, et surtout la découverte de son action anesthésique sur la langue en applications locales lui ont suggéré l'idée de l'appliquer à l'anesthésie de la cornée et de la conjonctive. Déjà, en effet, en 1880, le Dr Von Anrep (1) avait fait, comme je l'ai déjà dit, de nombreuses expériences sur la cocaïne et avait publié un mémoire fort important à la fin duquel il faisait remarquer que l'action anesthésique locale produite par la cocaïne pourrait avoir une grande importance. Enfin au mois d'août 1884, M. le Dr Sigmund Freud (2), médecin à l'hôpital général devienne, avait publié sur le même sujet un mémoire de thérapeutique très intéressant et très approfondi.

(1) Pfluger's Arcli. f. d. des Phys. 22 Bd.

(2) Cenlralblatt f. therap. v. Heitler, août 1834.

MÉMOIRES d'OPSTALMOLOGHB PRATIQUE.

Dans la discussion qui a suivi la communication du Dr Koller à la Société impériale et royale des médecins de Vienne, le D' Koningstein a prétendu qu'il avail mil, lui aussi, en même temps que Koller et indépendamment de lui, des expériences sur la cocaïne qui lui avaient donné les mêmes résultais qu'à son confrère. Il a fait remarquer également, l'analogie d'aspect que présente l'œil cocaïnisé avec ce qu'on observe dans la maladie de Basedow eL a émis l'opinion que cet aspect spécial, et tout à fait caractéristique, pourrait être attribué à une irritation des fibres du nerf sympathique.

Il est fâcheux, certainement, pour le Dr Koningstein de ne pas avoir fait connaître d'une façon quelconque sa découverte avant ou en même temps que son confrère qui habite la même ville, mais cela ne suffit pas pour enlever au Dc Koller ses droits de priorité ni même pour les mettre en doute.

Le Dr Koller est parti de l'hypothèse qu'une substance qui paralyse les terminaisons des nerfs sensitifs de la muqueuse linguale ne devait pas agir bien différemment sur les terminaisons des nerfs de la cornée et de la conjonctive et il a fait au laboratoire du professeur Stricker une série d'expériences sur des animaux dont il rend compte dans sa communication.

Si on fait couler, dit-il, quelques gouttes d'une solution aqueuse de chlorhydrate de cocaïne sur la cornée d'un cobaye, d'un lapin ou d'un chien, ou bien si on instille la solution de la manière habituelle dans le cul-de-sac conjonctival, l'animal cligne les paupières pendant quelques instants, probablement à la suite d'une légère irritation (1), puis ouvre l'œil, lequel prend alors un aspect particulier à cause de l'agrandissement de la fente palpébrale. Au bout de quelques minutes, la cornée est devenue complètement insensible et on peut la piquer avec une épingle et la déprimer sans que l'animal cherche à fermer les paupières ou à rejeter la tête en arrière. Le Dr Koller a pu, de la sorte, gratter et détruire la cornée de ses animaux, appliquer sur cette membrane des caustiques ou le pôle d'une pile à courant continu assez fort pour produire une sensation douloureuse dans les doigts et insupportable sur la langue, sans que

(1) Les expériences sur l'homme ont démontré.aujourd'hui que la solution de chlorhydrate neutre de cocaïne, môme à Set à 10 p. 100, est à peine irritante cl ne produit, pour ainsi dire, qu'une simple sensation de froid.

DE LA COCAÏNE ET DE SON EMPLOI EN OCULISTIQUE

l'animal ait même bougé. De même il pouvait, sans produire de douleur, pincer, couper et déchirer la conjonctive. Toutefois railleur n'a pas tardé à s'apercevoir que si les membranes externes de l'œil et la conjonctive étaient anesthésiées, il n'en (Mail pas de même des parties profondes, de l'iris, par exemple, dont le pincement et la section étaient aussi douloureux que sans l'emploi de l'anesthésique. 11 a cherché alors à anesthésier l'iris lui-même, soit en taisant de nombreuses instillations de cocaïne dans les culs-de-sa"c conjonctivaux, soit en faisant pénétrer le liquide dans la chambre antérieure après la section de la cornée; mais ces expériences, difficiles à interpréter sur les animaux, ne lui ont pas donné de résultats concluants. Je dirai tout à l'heure ce qu'on a obtenu par ce moyen dans les expériences sur l'homme.

L'expérimentateur viennois ne s'est pas borné à essayer l'effet de la cocaïne sur l'œil sain ; il l'a encore essayé sur l'œil malade et a pu insensibiliser des cornées sur lesquelles il avait développé des kératites traumatiques. Koller a trouvé qu'avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 0/0 l'anesthésie de la cornée était complète au bout de cinq à dix minutes et durait environ dix minutes. En instillant pendant longtemps, de cinq en cinq minutes, le collyre de cocaïne, Koller a vu que l'anesthésie se prolongeait d'avantage et pouvait durer jusqu'à quinze et vingt minutes. Il a remarqué aussi que l'action de la cocaïne était tout à fait locale et que seules les parties touchées par le médicament étaient anesthésiées.

Après avoir expérimenté avec tant de succès sur les animaux, Koller n'a pas hésité à employer la cocaïne sur l'homme, et il a d'abord essayé sur lui-mêmcet sur quelques confrères, puis sur un grand nombre d'autres personnes ; le résultat a toujours été le môme, c'est-à-dire absolument satisfaisant.

En même temps que l'anesthésie de la cornée et de la conjonctive, Koller a observé l'action mydriatique de la cocaïne, moins rapide toutefois que je ne l'ai observée moi-même depuis, car, avec une solution à 4 p. 100, j'ai toujours vu la pupille commencer à se dilater déjà au bout de dix minutes et devenir complète au bout d'une demi-heure pour revenir deux ou trois heures après à sou étal normal, dette dilatation est moins

h. Armaioac, Mémoire» d'ophtalmologie.

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complète qu'avec l'atropine, et la pupille, quoique très dilatée, n'est pas absolument immobile et réagit encore à la lumière et pendant les efforts de convergence.

De plus, tandis qu'avec l'atropine la paralysie de l'accommodation survient après l'instillation d'une seule goutte de la solution à 1/200, avec la cocaïne à 2 et même à 4 p. 100, il survient à peine un peu de parésie de l'accommodation qui dure seulement quelques heures. Cette précieuse propriété de la cocaïne de produire une dilatation rapide de la pupille sans amener ces éblouissements et ce trouble de l'accommodation qu'occasionne l'atropine, et qui sont si gênants, sera bien souvent mise à profit pour l'examen complet du fond de l'œil et des milieux transparents, surtout dans ces cas où l'on craint que l'instillation d'atropine ne produise une attaque glaucomateuse. J'ai remarqué, en effet, dès le début, et la plupart des autres ophtalmologistes l'ont également noté, que la cocaïne abaissait sensiblement la tension de l'œil sain. C'est là un point qu'il sera très important d'étudier à cause des applications pratiques qui pourront en découler pour le traitement des affections qui se compliquent facilement d'induration glaucomateuse du globe, ou du glaucome lui-même.

L'ouverture de la fente paloébrale, qui se produit dès que l'anesthésie commence, n'est pas encore bien expliquée; mais Koller pense, et son hypothèse est très admissible, que l'orbiculaire se relâche parce que le défaut de sensibilité de la cornée et de la conjonctive fait disparaître l'action réflexe qui entretient la contraction régulière du muscle.

C'est un devoir pour moi, je crois, de citer si souvent le savant médecin de Vienne, car à lui revient la priorité de la plupart des recherches cliniques qui ont été faites jusqu'à ce jour, et les résultats qu'il a obtenus ont été vérifiés depuis par les nombreux médecins qui, depuis quatre ans, ont déjà employé la cocaïne sur une vaste échelle. Ainsi Koller a employé la cocaïne dans un but thérapeuthique chez un grand nombre de malades atteints d'affections douloureuses de la cornée, telles que les diverses espèces de kératites, dans le but de calmer la douleur et de diminuer la photophobie. et tous en ont retiré des avantages plus ou moins notables; malheureusement, la douleur et la photophobie n'ont été calmées que pendant quelques instants.

DE LA COC/VINE ET DE SON EMPLOI EN OOULISTIQUE

L'expérience clinique a déjà démontré qu'il n'y a, en général, aucun danger à continuer pendant longtemps les instillations de cocaïne, cependant certains auteurs ont voulu mettre sur le compte de la cocaïne, le développement de quelques cas de glaucome qui avaient apparu pendant l'administration de cet alcaloïde en collyre. Pour ma part, je n'ai encore rien observé de semblable, mais il convient de tenir compte des faits relatés et de n'administrer la cocaïne dans le glaucome qu'avec beaucoup de prudence. En pareil cas, on s'est généralement bien trouvé de l'administration simultanée des myotiques, l'ésérine ou la pilocarpinc, ce dernier de préférence. Koller avait pensé aussi que la cocaïne pourrait être employée avec avantage dans l'iritis, associée ou non à l'atropine, à cause de la propriété qu'elle possède manifestement de contracter les vaisseaux avec lesquels elle est en contact. Le processus pathologique pourrait ainsi être influencé d'une manière favorable. Malheureusement, les prévisions de Koller ne se sont pas réalisées, et, si la cocaïne augmente la puissance mydriatique de l'atropine, de façon à produire la rupture de synéchies qui auraient résisté à l'atropine seule, elle parait à peu près sans action sur l'iritis elle-même. J'ai remarqué aussi que même au point de vue anesthésique, la cocaïne agissait infiniment moins sur un œil enflammé que sur un œil sain. Dans le glaucome aigu, si la sensibilité de la cornée existe encore, la cocaïne ne parvient pas à produire l'anesthésie de cette membrane, au dire du D' Barrenechea, de Santiago (Chili), qui a publié en 1886 un travail sur ce sujet dans la Revista Medica de Chile. La conjonctive seule devient insensible.

Les cautérisations des paupières, sans être très douloureuses, n'en sont pas moins fort désagréables, et, pour ma part, j'ai toujours recours à la cocaïne pour insensibiliser au préalable la conjonctive et je m'en trouve très bien. J'ai pu aussi, sans que le malade souffrît beaucoup, ouvrir des chalazions, après avoir retourné la paupière et badigeonné à trois ou quatre reprises la surface de la muqueuse au moyen d'un pinceau imbibé de solution de chlorhydrate de cocaïne à 10 p. 100. J'ai également diminué bi'iiucoup la douleur du raclage de la poche avec la curette tranchante, en injectant dans l'intérieur de cette poche quelques gouttes d<1 la solution avec la seringue de Pravaz munie d'une canule à injections lacrymales.

MÉMOIRES D'OPHTÀLMOLOOIB PRATIQUE.

Si l'Usagethérapeutiquede la coca'ine est encore discuté classez limité, il n'en est pas de même de son usage comme anesthésique en chirurgie oculaire, et c'est par cette étude que je terminerai cet article. JcMirai d'abord que les solutions dont on s'est servi jusqu'à ce jour d'une manière à peu près exclusive sont les solutions aqueuses à 2 ou 4 p. 100 de chlorhydrate de cocaïne ; j'ai expérimenté, il y a quatre ans, deux échantillons de chlorhydrate de cocaïne retirés, l'un de la coca du Pérou, l'autre de la coca de Bolivie qui présentent une assez grande différence d'aspect extérieur, mais les deux alcaloïdes m'ont donné exactement le même résultat.

Lorsqu'il s'agit d'insensibiliser la cornée seule, on écarte les paupières avec les doigts et l'on fait tomber sur la partie supérieure de cette membrane, au moyen d'un compte-gouttes ou d'un agitateur en verre, une gouttelette de la solution à 2 ou à 4 0/0. Le liquide s'étend sur la cornée, où il produit une sensation désagréable de courte durée, puis tombe dans le cul-de-sac inférieur. De deux en deux minutes, on recommence la même opération et après la troisième ou la quatrième goutte, la cornée est assez anesthésiée pour supporter, sans que le malade s'en aperçoive, le contact des instruments. Avant d'opérer, toutefois, il est bon de s'assurer que la cornée est suffisamment insensible : si en la touchant ou la pressant avec un fragment de papier ou une spatule, il ne se produit aucun mouvement réflexe dans les paupières, on peut, sans perdre de temps, opérer hardiment. Cette anesthésie aussi circonscrite est rarement employée et ne convient guère que pour l'extraction des corps étrangers de la cornée, pour pratiquer une paracenthèse ou faire une cautérisation ou l'opération de Sœmisch. L'insensibilisation de toute la surface oculo-palpébrale est la plupart du temps indispensable, soit parce qu'on est obligé de fixer le globe oculaire avec les pinces, soit parce que l'opération doit porter sur la conjonctive ou les parties sous-jacentes, et comme il n'y a ni danger ni inconvénient à y avoir recours, il suffît pour la produire d'instiller toutes les deux ou trois minutes, entre les paupières largement écartées, une goutte de la solution qu'on étendra sur toute la surface de la cavité en faisant mouvoir l'œil dans toutes les directions et en passant légèrement le doigt sur les paupières fermées.

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Si l'opération est do très courte durée, on pourra opérer dès qu'on aura constaté l'anesthésie des parties sur lesquelles doit agir l'instrument; si, au contraire, l'opération est plus longue, il sera préférable de pousser plus loin l'anesthésie et de faire les instillations pendant dix ou quinze minutes. Dans , tous les cas, avant d'instiller la cocaïne, ou pendant les instillations, il faudra avoir soin de préparer tous les instruments de façon à ne pas perdre de temps et à commencer l'opération dès que l'anesthésie sera produite, car il faut savoir que celle-ci dure seulement de dix à quinze minutes, suivant le nombre et la durée des instillations. Du reste, si l'opération dure davantage, rien n'empêche, pour prolonger l'anesthésie, de continuer les instillations pendant le cours même de l'opération, mais si l'écoulement sanguin est quelque peu abondant, et qu'il faille éponger, on ne pourra compter que très peu sur ce moyen.

Jusqu'à ce jour, la plupart des opérations qui se pratiquent sur l'œil ont été répétées un nombre infini de fois avec l'emploi de la cocaïne, à Vienne d'abord, puis en Allemagne, aux États-Unis et enfin en France, et bientôt après, dans tous les pays civilisés de l'ancien et du nouveau Continent. Le succès a été constant, et si les divers chirurgiens sont encore divisés pour quelques questions de détail peu importantes ils sont tous d'accord sur les points principaux, et tous, à l'envi, proclament les avantages immenses de cette précieuse méthode qui restera certainement comme une des plus grandes découvertes en ophtalmologie. Désormais les malades, n'ayant plus l'appréhension de la douleur, se décideront plus tôt à se faire opérer, et les chirurgiens, plus maîtres de leurs malades, agiront avec plus de sécurité et plus d'aisance. Le chloroforme sera pour ainsi dire banni de la chirurgie oculaire et ne sera plus employé que clans certaines grandes opérations portant sur les parties profondes du globe ou de l'orbite, et encore on peut espérer que, même dans quelques cas, il pourra être remplacé par la cocaïne que plusieurs chirurgiens, du reste, ont déjà employée avec succès dans l'énucléation du globe par exemple.

Pour être impartial, je dois dire que, dans certaines opérations, l'extraction de la cataracte, par exemple, à côté de ses avantages incontestables, la cocaïne présente un inconvénient assez sérieux, jugé même suffisant par quelques oculistes pour en

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bannir l'usage dans leur pratique. Cet inconvénient, c'est le ramollissement considérable du globe qui survient presque aussitôt après l'instillation du médicament et rend parfois très difficile l'extr,aclion du cristallin par les manœuvres ordinaires. J'ai vu des cas dans lesquels le globe oculaire, après l'incision cornéenne, donnait sous les doigts la sensation d'une petite vessie à demi-pleine de liquide. Le cristallin, au lieu de tendre à sortir, tendait plutôt à s'enfoncer dans l'humeur vitrée, pendant les manœuvres d'expulsion. Si on ne voulait pas employer la curette pour extraire la lentille, il fallait exercer sur le globe des pressions dangereuses pour l'intégrité de la zonule et s'exposer à une issue plus ou moins considérable du corps vitré. Il faut ajouter, toutefois, comme correctif, que l'insensibilité de l'œil supprimant presque complètement les réflexes palpébraux, on peut, presque sans danger, faire des manœuvres qui seraient impossibles ou très dangereuses sur un œil non cocaïnisé.

Pour éviter ou tout au moins atténuer ce ramollissement du globe, il convient de n'instiller que la quantité de cocaïne rigoureusement nécessaire pour produire l'anesthésie et de commencer l'opération aussitôt que cette anesthésie est complète.

Dans tous les cas de chirurgie oculaire, même les plus simples, on pourra se servir d'une substance aussi commode et aussi inoffensive que la cocaïne dont aucun oculiste ne pourra plus se passer désormais. Il serait inutile d'énumérer les opérations qu'on peut faire avec l'anesthésie par la cocaïne, car toutes bénéficient de ce précieux moyen, les unes d'une manière complète, les autres d'une manière incomplète mais néanmoins très suffisante. Toutefois, je citerai le cathétérisme des voies lacrymales, souvent très difficile à pratiquer chez les personnes pusillanimes et qui devient très facile grâce à l'emploi préalable d'une injection de cocaïne à 10 0/0 par le point lacrymal inférieur et dans l'angle interne oculo-palpébral. Ainsi que je l'ai dit tout à l'heure, les opérations qui portent sur les parties profondes de l'œil et de l'orbite ne peuvent pas encore être pratiquées tout à fait sans douleur, mais, dans l'énucléation par exemple, ou dans la ténotomic, toutes les sections superficielles pouvant se faire sans douleur, la section des parties profondes est de si courte durée, quelques secondes à peine, que je me demande si réelle-

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ment dans ces cas les avantages du chloroforme en compensent le danger; pour ma part, je ne le crois pas et, en faisant des injections interstitielles de cocaïne dans les parties que doit atteindre le bistouri, on peut produire une insensibilité suffisante pour permettre de faire, presque sans douleur, des opérations portant sur des parties profondes.

J'ai dit tout à l'heure que la cocaïne avait été accusée de produire quelquefois une attaque de glaucome et j'ai fait connaître ma manière de penser à cet égard. Mais ce n'est pas tout : on a signalé de divers côtés, à l'étranger surtout, des symptômes souvent graves en apparence, qui s'étaient montrés soit après l'instillation dans l'œil, soit après l'introduction clans les tissus au moyen de la seringue de Pravaz de quantité plus ou moins considérable de cocaïne. Ces symptômes consistaient en nausées, vomissement, vertiges, pâleur extrême, ralentissement du pouls, sueurs froides, affaissement général considérable, respiration anxieuse et convulsive, fourmillements dans les membres, incohérence de langage, rigidité des muscles de la mâchoire et de l'abdomen, suffocation, etc. Toutefois, à ma connaissance, et jusqu'à ce jour, un seul de ces cas s'est terminé par la mort et a été la cause d'un événement dramatique qu'on n'a pas oublié : on se rappelle, en effet, qu'à la fin de l'année 1886, le professeur Sergey Pétrovich (Kolomnin), ayant à pratiquer une opération dans le rectum d'une jeune femme de vingt-trois ans, injecta dans ce conduit, en quatre fois, trente grammes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à5 0/0, soit 1 gr. 50 de sel. Trois quarts d'heure après l'opération, la malade éprouva les symptômes dont j'ai parlé tout à l'heure et, malgré tous les soins qui lui furent donnés, faradisation, respiration artificielle, injection hypodermique d'éther, trachéotomie pour les inhalations d'oxygène, elle ne tarda pas à rendre le dernier soupir. Le professeur Kolomnin, au désespoir d'avoir été la cause de cette mort, se suicida.

En dépouillant les nombreuses observations d'accidents dus à l'emploi de la cocaïne, on trouve que la plupart se rapportent à des injections interstitielles dont un grand nombre avaient été faites en vue de l'extraction de dents ou de racines. Dans les premiers temps que j'employais ce médicament, soit en collyre, soit en injections dans les voies lacrymales pour faciliter le cathétérisme, j'observais assez fréquemment, surtout chez les

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personnes pusillanimes, la plupart des symptômes mentionnés plus haut, mais depuis plus de quatre ans, bien que j'emploie journellement, etlaryamanu, des solutions do cocaïne plus concentrées qu'autrefois (5 à 10 0/0), je n'observe presque jamais d'accidents imputables à l'action de la cocaïne ; en même temps, cette dernière, qui n'était nullement irritante lorsque ce sel valait 12 ou 15 francs le gramme, l'est devenue d'une façon assez notable depuis qu'il est bon marché ; serait-il moins pur qu'autrefois?

Les Américains ont, dès le début, employé la cocaïne en injections sous-cutanées pour produire l'anesthésie de la peau et ont réussi à insensibiliser cette dernière dans un rayon de quelques millimètres autour de la piqûre. De semblables injections ont été pratiquées par plusieurs chirurgiens, et par moi-même, soit dans un but opératoire, soit dans un but expérimental, mais le Dr Loukaschewitch en a fait l'objet de recherches très complètes qui l'ont conduit à poser les conclusions suivantes :

1° Une ou deux minutes après l'injection, apparaissent une rougeur et une sensation d'engourdissement autour de la piqûre ; la sensibilité disparaît presque aussitôt après;

2° L'anesthésie ne tarde pas à se propager aux parties voisines en suivant surtout les ramifications des nerfs sous-cutanés;

3° L'anesthésie est plus complète et plus étendue lorsque l'injection a été faite au point où le nerf traverse l'aponévrose pour se rendre au tissu cellulaire sous-cutané ;

4° La zone d'anesthésie est d'autant plus étendue que le tronc nerveux est plus volumineux ;

5° L'anesthésie ne se propage jamais de bas en haut, mais toujours en sens inverse, lorsque l'injection a été faite dans la direction des branches d'un nerf sous-cutané, sur les membres par exemple;

6° L'abondance du tissu adipeux sous-cutané, semble défavorable à la production de l'anesthésie;

7° La durée de l'anesthésie est de dix à quinze minutes;

8" La sensibilité reparaît d'abord à la surface et ensuite dans les parties profondes;

9° Au point où l'on a fait l'injection, et surtout lorsque le tissu adipeux est peu abondant, survient une légère tuméfaction de la peau qui persiste de douze à trente-quatre heures. Quatre ou six heures après l'injection survient une douleur, souvent assez

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intense, principalement aux membres inférieurs. Au bout de deux ou trois heures tout revient à l'état normal;

10° L'anesthésie produite par la cocaïne comprend la perte de sensibilité pour la douleur et la température, mais la sensibilité tactile persiste quoique légèrement amoindrie.

Dans l'opération de la cataracte aveciridectomie, sans doute les instillations de cocaïne, après la section de la cornée, n'amènent pas l'insensibilité complète de l'iris, mais la sensibilité de cette membrane est néanmoins assez émoussée pour permettre d'en faire la section sans que le malade éprouve une véritable douleur.

Comme moyen thérapeutique, la cocaïne est aussi d'une incontestable utilité. Son action rnydriatique est rapide et, si elle n'est pas aussi intense que celle de l'atropine, elle a cet avantage, qui a été noté par plusieurs expérimentateurs et par moi-même, d'augmenter l'action rnydriatique de ce dernier médicament, que celui-ci soit employé avant ou après. Des synéchies qui avaient résisté à l'action de l'atropine se sont rompues après quelques instillations de cocaïne. Dans le glaucome chronique, la cocaïne m'a souvent donné de bons résultats, mais dans cette affection, elle ne parvient pas toujours à diminuer la tension oculaire comme cela est constant à l'état sain. Plusieurs ophtalmologistes ont même affirmé que la cocaïne pouvait à elle seule produire une attaque glaucomateuse. Pour ma part, je ne crois pas que les quelques faits qui ont été publiés, soient assez nombreux, ni assez probants, pour légitimer une semblable accusation. On a dit aussi que cette substance était dépourvue de propriétés anesthésiques sur une conjonctive ou une cornée enflammée, mais cette assertion n'est exacte qu'en partie ; en effet, dans ces cas-, l'action anesthésiante de la cocaïne est notablement diminuée, mais non anéantie en totalité.

Aussitôt après la lecture du mémoire duD' Koller et des travaux publiés dans le Médical Record, je me mis immédiatement en quête de cocaïne, et je pus ainsi, le premier à Bordeaux, employer cette précieuse substance en chirurgie oculaire. Mon expérience personnelle concorda absolument avec les résultats annoncés par le Dr Koller, et depuis cette époque, j'ai pu, comme tous nu s confrères, pratiquer sans douleur un grand nombre d'opérations de cataracte, extraire des corps étrangers implantés dans la cornée, ponctionner et vider des chalazions, etc. Dans un cas de

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cataracte où la malade avait déjà été opérée d'un côte sans anesthésie, il m'a été facile d'apprécier, par comparaison, la valeur de la cocaïne.

Un autre malade, extrêmement nerveux et sensible, au point qu'on ne pouvait lui toucher les paupières sans amener aussitôt une contraction violente du muscle orbiculaire, a subi tous les temps de l'opération de la cataracte sans que j'aie pu noter le moindre mouvement réflexe dans ce muscle, et a déclaré, en présence de deux confrères qui assistaient à l'opération, n'avoir rien ressenti pendant l'opération.

Maintenant que la voie est tracée et que la cocaïne est déjà employée dans toutes les parties du monde, il conviendra de noter et de comparer les résultats divers qui pourraient être mentionnés ; mais comme cela arrive avec tous les médicaments exotiques et difficiles à obtenir, les sources d'approvisionnement étant diverses, divers aussi pourront être les produits employés et les résultats obtenus. Il sera donc sage de ne pas trop compter sur tel ou tel résultat exceptionnellement signalé avec des produits d'une marque sujette à caution et de ne comparer que les résultats obtenus avec des produits identiques et employés à la même dose et de la même façon.

Pour terminer cette étude, bien incomplète sans doute, des propriétés de la cocaïne, je dois ajouter que son action anesthésique se manifeste sur toutes les membranes muqueuses en général. En otologie et en laryngologie, tous les médecins spécialistes en ont retiré de grands avantages pour les pansements douloureux et pour les opérations. Dans les maladies des voies urinaires, la cocaïne peut rendre également des services, car, en pratiquant une injection de chlorhydrate de cocaïne à 2 ou 4 p. 100, la muqueuse uréthrale devient insensible sur toute l'étendue qui a été touchée parle liquide et permet l'introduction des instruments dans le canal sans que le malade éprouve de sensation pénible ; il est facile aussi d'insensibiliser le gland et la muqueuse balano-préputi'ale. Le rectum et le vagin ont été également insensibilisés par la cocaïne, et le Dr Polk, de New- York, a même pu, par ce moyen, pratiquer une opération de longue durée au fond du vagin sans que la malade éprouvât aucune sensation désagréable pendant les trente premières minutes. Dix minutes avant la (in do l'opération, la sensi-

DE LA COCAÏNE KT DE SON EMPLOI EN OCULISTIQUE

bilité élaii revenue un pou, mais elle était très émoussée.

Ce même chirurgien, et beaucoup d'autres après lui, ont fait des expériences avec la cocaïne dans le but de diminuer les douleurs pendant la première période du travail de l'accouchement, et les résultats obtenus paraissent assez encourageants.

En odontologie la cocaïne possède aussi une réelle utilité pour insensibiliser les dents douloureuses, soit à simple titre de calmant, soit pour procéder à l'avulsion ou aux divers temps de l'aurifîcation. J'ai engagé, au début, plusieurs dentistes à employer ce moyen d'anesthésie et ceux qui ont bien voulu en faire usage d'une façon rationnelle, ont obtenu d'excellents résultats. Enfin, l'action anesthésique de la cocaïne a été mise à profit dans les opérations qui se pratiquent sur la peau : le Dr Burchard, de New-York, dit avoir produit l'anesthésie d'un doigt atteint de panaris en le faisant tremper dans une solution de cocaïne, et avoir pu faire l'incision nécessaire pour évacuer le pus sans que le malade éprouvât aucune douleur. Le Dr W. Wright, membre de l'Association médicale de Fairfield County, avait sur la tête une tumeur lipomateuse. Son collègue, le Dr Wilson, fit sous la peau et dans l'intérieur de la tumeur, quelques injections avec, une solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 400. Il trempa ensuite son doigt clans la même solution, et le promena en tous sens sur la peau de la tumeur. Au bout de cinq minutes, une aiguille fut passée au travers de la peau sans que le patient éprouvât autre chose qu'une sensation de pression. Quinze minutes après, la sensibilité semblait revenir. On fit une nouvelle injection de cocaïne dans une autre partie de la tumeur, et celle-ci put alors être enlevée sans douleur. Il ne faudrait pas conclure de cette expérience et de la précédente que la solution de cocaïne, aussi concentrée qu'elle soit, agit sur la peau en application externe. Pour ma part, toutes les expériences que j'ai faites dans ce sens ont été absolument négatives.

Après la découverte de l'anesthésie localisée de la peau par les divers moyens connus, il manquait la possibilité d'obtenir l'anesthésie des muqueuses et de la cornée pour lesquelles ces moyens étaient impraticables. La cocaïne est venue combler cette lacune, et les services considérables qu'elle a déjà rendus et qu'elle rendra désormais sont plus (pie suffisants pour que la postérité décerne au médecin viennois le titre de bienfaiteur de l'humanité.