II

vant auquel il serait facile d'ajouter toutes les autres échelles optométriques en usage:

Le n° 30 de M. Giraud Toulon correspond au n° 18 de Snellen

Les caractères de M. Giraud Teulon étant lus facilement à la distance indiquée par leur numéro, il s'ensuit que l'unité adoptée par Snellen est trop faible d'un tiers à peu près.

La plupart des échelles optométriques étant différentes les unes des autres, il serait à désirer qu'on fit pour l'unification des optotypes ce qu'on a fait pour la réfraction et qu'on demandât à un Congrès international, par exemple, la confection d'optotypes universels, sans nom d'auteur, qu'il serait facile de faire par sélection, en utilisant simplement ce qu'il y a de bon et d'original dans ceux qui existent déjà. De cette manière, outre l'avantage d'employer partout et toujours une unité fixe pour la mesure de l'acuité visuelle, comme cela se fait déjà pour la réfraction, nous pourrions comparer les divers examens. Chaque année, nous voyons apparaître de nouveaux optotypes et chaque oculiste se croit obligé d'avoir ses échelles comme il a déjà son ophtalmoscope. Sans doute, l'outillage ophtalmologique ne saurait être trop perfectionné, et tout ce qui se rapporte aux divers moyens d'observation, d'exploration et de mensuration sera pour ainsi dire indéfiniment perfectible, mais ici, pour les échelles optométriques, il ne s'agit guère que de choisir une unité pratique parmi toutes celles qui existent déjà et qui toutes sont suffisantes pour les besoins de l'observation quotidienne des malades. Il n'est môme pas nécessaire d'une rigueur mathématique dans le choix ou la confection des caractères qui doivent servir à construire les optotypes ; il en existe dans le commerce de très appropriés à cet usage, et les divers procédés d'agrandissement et de réduction fournis par la photogravure ou la lithographie seront employés avantageusement pour obtenir des caractères d'une grosseur et d'une grandeur voulues en rapport avec l'angle visuel déjà reconnu par la pratique comme suffisant pour une excellente vue.

g n. - L'ASTHENOPIE HYPERMETROPIQUE ET LE STRAIiISME CONVERGENT - DE LA GUEIUSON DU STRARIS.ME HYPERMÉTROPIOUE SANS OPÉRATION PAR L'EMPLOI DE L'ATROPINE ET DES VERRES COîSYliXES. - ORSERVATIONS.

Sous les noms divers de débilitas visus (Taylor), amblyopia a topicia retinœ otonia(Plenok), àliebetudo visus (Jiingken), d'affaiblissement delà vue (Wenzel), iïamaurosis muscularis (J. Adams), de kopiopie (Pétrequin), (Vamblyopie presbytique (Sichel père), et d'une foule d'autres désignations qu'il me paraît inutile d'énumérer, les anciens désignaient un état particulier de la vue se traduisant par une fatigue plus ou moins notable (asthénopie) qui survenait chez quelques personnes, souvent jeunes encore, dès qu'elles fixaient pendant un certain temps des objets fins et suffisamment rapprochés.

Cette asthénopie n'avait pas échappé aux auteurs qui s'étaient occupés d'ophtalmologie, et à peu près tous mentionnent celle maladie et en donnent une description clinique à laquelle il n'y a encore aujourd'hui presque rien à ajouter ; mais la multiplicité des dénominations nous montre qu'ils étaient loin de s'entendre sur la cause même de la maladie et, tandis que les uns plaçaient le siège du mal dans la choroïde, la rétine ou le nerf optique, les autres accusaient le pouvoir visuel, le muscle de l'accommodation ou les muscles moteurs de l'œil. La conséquence naturelle de cette diversité d'opinions fut aussi la diversité des traitements employés pour combattre la maladie : les uns se contentaient de prescrire le repos, le changement de profession, d'autres allèrent beaucoup plus loin encore et sectionnèrent les muscles externes de l'œil.

Après la découverte du principe de l'accommodation, l'influence des muscles externes fut laissée de côté et, l'un des premiers, en 1855, Stellwag von Garion rapporta exclusivement l'asthénopie à une diminution de l'accommodation, principalement à la presbytie. De Grœfe suivit à peu près la même voie, mais il généralisa la question en n'attribuant à l'asthénopie qu'une signification symptomatologique tantôt liée à une insuffisance des muscles droits internes, tantôt en connexion avec de faibles degrés de presbytie.

Les auteurs mêmes auxquels un heureux hasard mettait sous la main le traitement rationnel de l'asthénopie hypermétropique ne consentaient pas à l'employer, et l'observation suivante, tirée

ASTHÉNOPIE HYPERMÉTROPIQUE ET STRABISME CONVERGENT. 443

de Mackenzie, et rapportée par Dondcrs, nous donne une idée de ce qu'en pensait cet auteur si recommandable d'ailleurs à tait d'autres titres. Il s'agit d'un enfant sujet à l'asthénopie qui, en apprenant sa leçon, se plaint de ne pas voir et répète si souvent sa plainte, surtoutà la lumière artificielle, qu'à la fin son père ou son grand-père lui dit : « Essaie mes lunettes », Mackenzie ajoute : « L 'enfant voit alors parfaitement, si bien que tous les soirs il faut lui prêter les lunettes avant que le devoir soit fini. » Malgré cette découverte fortuite, qui aurait dû, cerne semble, l'encourager tout au moins à essayer ce moyen, l'auteur conclut : « Il eût été préférable de choisir des lunettes à foyer plus long qui auraient permis à l'enfant de lire; mais il aurait encore mieux valu l'envoyer coucher et remettre la leçon au lendemain matin. » Mackenzie redoutait l'emploi des verres forts, aussi termine-t-il par ces paroles peu encourageantes : « Dans quelques cas, cet état d'asthénopie se reproduit si facilement que le malade ne peut jamais se livrer à aucune profession exigeant l'usage ordinaire de la vue. Ces faits sont suffisants pour montrer la nature sérieuse du mal. C'est une infirmité beaucoup plus redoutable que bien d'autres maladies des yeux qui présentent aune observation superficielle une plus formidable apparence. »

La science en était là, et peut -être aurait-on suivi longtemps encore les mêmes errements, si le génie de Donders, à qui l'optique physiologique doit de si remarquables travaux, n'était venu nous montrer que cette asthénopie, qui avait exercé la sagacité de tant de savants et fait éclore tant de théories, tenait tout simplement à une construction spéciale de l'œil (1) et disparaissait comme par enchantement par l'emploi des verres convexes. Cette grande découverte fut comme une révélation, et cetle maladie, qui avait résisté à tout jusque-là, venait docilement se soumettre à un calcul mathématique.

L'anomalie de l'accommodation devenait une anomalie de la réfraction, et une simple paire de lunettes convenablement choisies allait permettre à des milliers de personnes de continuer une profession pour laquelle elles avaient souvent fait de longs et pénibles sacrifices et qu'elles étaient sur le point d'abandonner. Qu'on me permette, à ce sujet, de rapporter un fait

(1 ) Nederlandsch Tijdschrift voor Geneesk, Jaarg, 1858, p. 473.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

personnel qui montrera, mieux que des phrases, toute l'importance que peut avoir dans certaines circonstances le soulagement ou la guérison de l'asthénopie hypermétropique.

Au mois de novembre 1879, je lus consulté par M. A., exerçant dans notre ville une profession pour laquelle il faut une excellente vue et une attention longtemps soutenue. M. A., par son travail et son intelligence, s'était créé une magnifique situation qu'il devait à son habileté manuelle et à ses connaissances spéciales. Il était marié, avait plusieurs enfants, et il jouissait tranquillement du bien-être que procure une profession honorable et relativement lucrative. Tout avait marché à souhait jusqu'en 1877, époque à laquelle M. A. commença à éprouver des symptômes d'asthénopie qui devinrent de plus en plus inquiétants et finirent bientôt par l'empêcher complètement de se livrer à ses occupations habituelles. Il dut alors, quoique à regret, s'adjoindre un aide à la merci duquel il ne tarda pas à se trouver, pour ainsi dire, celui-ci sachant qu'il était indispensable dans la maisou. Les prétentions de ce dernier devinrent bientôt si exagérées que M. A., dans un moment de désespoir, eut l'idée de se suicider pour ne pas voir sa famille dans l'embarras et dans la misère. Ce qui l'avait poussé à cet acte désespéré, c'est qu'il avait déjà consulté plusieurs médecins qui, tous, lui avaient déclaré son mal incurable et avaient même prononcé quelques mots malheureux que M. A. avait saisis au vol et dont il avait cherché la signification dans les livres de médecine. Il était persuadé qu'il allait devenir aveugle et les nouvelles exigences de son aide lui rendaient l'existence eneore plus insupportable. Son caractère, très doux et très joyeux auparavant, était devenu irritable et triste, et toute sa famille souffrait visiblement de ce changement si prompt et si imprévu. Ne voulant pas laisser aux siens le déshonneur d'un suicide, il cherchait, m'a-t-il raconté depuis, à mourir accidentellement et, souvent, au milieu de la nuit, il prenait sa périssoire et allait canoter sur la rivière entre les arches du pont, espérant trouver la mort dans ces dangereux exercices nautiques.

Il en était là, lorsqu'il vint me consulter. Il me fit part de sa situation et me dit que depuis plus d'un an il ne travaillait plus. M. A. avait quarante ans, il avait toujours joui d'une excellente santé et rien dans son état actuel ne faisait présumer une

ASTHÉNOPIE hypermétropique et strabisme convergent. 445

maladie grave de l'organe de la vue. Je me hâtai de l'examiner à l'ophtalmoscope et j'eus immédiatement la satisfaction de constater que les milieux transparents, la rétine et le nerf optique, n'offraient aucune altération visible, et en môme temps qiu'il existait chez lui une hypermétropie très manifeste.

J'essayai de lui faire lire, avec des verres convexes de 1 dioptrie, les échelles typographiques de Snellen placées à 5 mètres de distance, et le malade accusa immédiatement une acuité visuelle égale à 5/9. J'augmentai les verres d'une dioptrie et l'acuité monta aussitôt à 5/5 ; un numéro plus fort était moins bon que le précédent. Certain alors de mon diagnostic, je fis lire de près mon malade avec ces mêmes lunettes et, quels ne furent pas son étonnement et sa satisfaction, lorsqu'il vit qu'il pouvait lire couramment les caractères les plus fins, chose qu'il n'avait pu faire depuis près de deux ans. On ne saurait dépeindre la joie de cet homme en présence de ce résultat si inattendu. Dès que je lui eus dit qu'il n'avait aucune maladie et qu'avec des lunettes il continuerait d'y voir parfaitement, il me serra la main avec effusion et me remercia dans des termes qui ne laissaient aucun doute sur la sincérité de ses sentiments de reconnaissance.

Dès le lendemain, il put reprendre ses occupations d'autrefois et son premier soin fut de renvoyer l'employé qui était loin de s'attendre à ce que M. A... recouvrât la vue d'une façon si subite.

A partir de ce jour il reprit sa gaîté et sa bonne humeur d'autrefois, et sa famille fut la première à bénéficier d'un si heureux changement. Aujourd'hui M. A... fait les travaux les plus fins et les plus délicats et peut travailler plusieurs heures consécutives sans éprouver la moindre fatigue, chose qu'il n'aurait jamais pu faire autrefois, même à l'époque où il voyait le mieux.

J'en ai dit assez de l'asthénopie. Voyons maintenant ce que c'est que l'hypermétropie. Je serai bref sur ce sujet, car si je voulais le traiter à fond je n'aurais qu'à copier les admirables pages du travail de Donders, auquel les découvertes les plus récentes n'ont, pour ainsi dire, rien ajouté.

On sait que l'œil peut présenter, au point de vue de sa conformation physique, et par suite de sa réfraction, quatre états différents: 1° il peut être emmétrope, c'est-à-dire normal, et, dans ce cas, les rayons parallèles émanés des objets très éloignés viennent

ttÉMOIUBS DOI'HTAUHOLOGIE

former naturellement leur image sur la rétine, c'esl-à-dire sans que l'organe ait besoin de faire aucun effort d'accommodation ou d'adaptation. L'œil joue alors le rôle d'une simple chambre noire de photographe munie de son objectif et de sa plaque de verre dépoli mise au point pour le paysage ou les objets lointains, c'est-à-dire placée au foyer de la lentille; 2" il peut être myope ou brachymétrope, et alors son axe antéro-postérieur étant trop long par rapport à sa force réfringente, il s'ensuit que les rayons lumineux parallèles forment leur foyer en avant de la rétine et produisent sur cette membrane des cercles de diffusion qui rendent l'image rétinienne plus ou moins diffuse; 3° il peut être hypermétrope, c'est-à-dire avoir son axe antéro-postérieur trop court par rapport à sa puissance réfringente, et alors les rayons lumineux parallèles vont former leur foyer au-delà de la rétine lorsque l'accommodation n'intervient pas. Dans ce cas, comme dans le cas précédent, qui est l'inverse, l'image rétinienne est encore formée de cercles de diffusion d'autant plus grands que l'hypermétropie est plus forte et que le foyer postérieur de l'œil est plus éloigné en arrière de la rétine. J'aurai à revenir dans un instant sur cet état particulier de l'œil, lorsque je parlerai du strabisme lié à l'hypermétropie, aussi ne fais-je que le mentionner en passant; 4° enfin, il peut être astigmate, c'est-àdire avoir une puissance réfringente différente, suivant ses divers méridiens. Cette anomalie de la réfraction tient à une irrégularité de courbure de la cornée ou du cristallin ou des deux organes à la fois, et peut être aussi une cause d'asthénopie ; il n'entre pas dans mon sujet de donner sur ce point de plus longues explications.

J'aborde maintenant l'objet principal de cet article, c'est-àdire le strabisme lié à l'hypermétropie, mais, auparavant, il convient de donner quelques explications sommaires sur le fonctionnement de l'œil hypermétrope. La question est assez complexe et les lecteurs qui voudraient l'étudier un peu plus à fond feront bien de consulter les ouvrages spéciaux. Dans mon Traité (rophtalmoscopie et de réfraction oculaire (art. «Hypermétropie >, p. 285 et suivantes;, j'ai cherché à condenser en peu de pages tout ce qu'il importe de savoir à ce sujet; il n'est guère possible d'être plus explicite, et je ne voudrais pas faire de répétitions inutiles.

ASTHÉNOPIE HYPERMÉTROPIQUE ET STRABISME CONVERGENT.

On sait que dans l'œil hypermétrope le foyer des rayons paralèles se fait en arrière de la rétine lorsque l'accommodation est au repos; seuls, les rayons convergents donneraient une image nette si leur convergence était exactement en rapport avec I'amétropie de l'œil, mais la nature ne nous offre jamais de rayons convergents; par conséquent, dans aucun cas, la visionne sera nette si l'accommodation est complètement relâchée. Heureusement pour nous il n'en est presque jamais ainsi en pratique, car même dans la vieillesse la plus avancée il existe encore un certain pouvoir accommodateur, et la paralysie complète de cette importante fonction est loin d'être commune. L'hypermétrope supplée à Timperfection organique de son organe visuel par cette mystérieuse et admirable faculté qui nous permet de voir aussi bien les objets placés à une grande distance que ceux qui sont à quelques centimètres de nous, l'angle visuel et l'éclairage restant les mêmes, bien entendu.

Il est rare que l'hypermétropie soit absolue dans la jeunesse, mais, lorsque survient un certain degré de presbytie, après quarante-cinq ou cinquante ans, il en est souvent ainsi, et la vision devient alors imparfaite, même pour les objets éloignés.

La cause de l'hypermétropie étant connue, on avait pensé tout d'abord qu'il suffisait de prendre un verre convexe approprié au défaut de réfringence de l'œil pour que la vision s'effectuât comme chez l'emmétrope, mais les choses ne se passent pas tout à fait de la même manière, au moins au début, et l'emploi des lunettes vient rompre l'harmonie qui existait auparavant entre l'accommodation et la convergence des axes optiques. Dans la vision binoculaire, en effet, à chaque degré de convergence correspond un degré d'accommodation, et, si nous diminuons cette dernière par l'emploi d'un verre convexe, il faudra un certain temps pour que l'œil s'habitue à ce nouveau fonctionnement de l'organe. On a exagéré beaucoup cet inconvénient, et, pour moi, je suis persuadé qu'il faut très peu de temps et d'exercice pour s'habituer aux lunettes, même dans les degrés très élevés d'hypermétropie, alors que des verres de 6 ou 7 dioptries sont nécessaires ; toutefois, je suis sous ce rapport tout à fait de l'avis de Donders et je crois qu'il est absolument impossible de neutraliser complètement l'hypermétropie totale si on veut que la vision soit facile et s'exerce sans fatigue.