IIS

MÉMOIRES D'orHTALMOLOGIE PRATIQUE.

L'accommodation a besoin d'avoir sans cesse un contre-poids, c'est-à-dire d'avoir en jeu une certaine portion de son activitéaussi convient-il toujours de laisser une partie de l'hypermétropie latente sans être corrigée. Dans les observations que je rapporterai dans un instant on verra de quelle façon j'ai procédé.

Depuis qu'on a découvert l'hypermétropie et qu'on a recherché soigneusement l'état de réfraction des yeux, strabiques, on s'est aperçu que la presque totalité des malades qui louchaient présentaient des anomalies de la réfraction. Tantôt l'anomalie, myopie, hypermétropie ou astigmatisme, était la môme des deux côtés, tantôt le vice de réfraction était différent pour les deux yeux et il y avait ce qu'on appelle de l'anisométropie. D'autre part, le strabisme était convergent ou divergent, suivant la direction des lignes visuelles pendant la fixation. Mais on n'a pas tardé à s'apercevoir qu'il existait un rapport presque constant entre la direction du strabisme et la nature de l'amétropie, et Donders a formulé les deux lois suivantes, que chacun a pu vérifier depuis:

1° Le strabisme convergent dépend ordinairement d'une hypermétropie ;

2° Le strabisme divergent est généralement une suite de la myopie.

Je n'ai à m'occuper ici que du strabisme convergent. Sur 172 cas de strabisme convergent pris au hasard, Donders a trouvé 133 fois l'œil non dévié hypermétrope. Dans 9 cas, il y avait myopie ; dans 13 cas, on avait noté l'anisométropie ; dans 5 cas, le strabisme avait été de cause inflammatoire; dans 5 cas, il y avait eu de la paralysie; dans 3 cas, il existait une cataracte congénitale, et enfin, deux fois, il y avait du nystagmus. Cette statistique, à laquelle il ne serait pas difficile d'en ajouter d'autres aujourd'hui qui en confirmeraient l'exactitude, nous montre que l'hypermétropie s'est présentée plus de 77 fois sur 100. Je crois même que, si l'on retranchait tous les cas dans lesquels le strabisme convergent s'est produit nécessairement, comme dans les paralysies du muscle droit externe, ou les cas de myopie accompagnés d'une immobilité presque complète des yeux, on trouverait une proportion bien plus grande encore pour les cas restants. Il est donc permis de dire qu'en dehors des cas ci-dessus le strabisme convergent qui n'est pas lié à l'hypermétropie peut être regardé comme exceptionnel; c'est du moins ce que j'ai toujours observé.

ASTHÉNOPIE IIYPERMETROPIQUE ET STRABISME CONVERGENT. 449

Il ne faur rait pas conclure de là, toutefois, que la réciproque est également vraie et que tous les cas d'hypermétropie s'accompagnent de strabisme. Le nombre des hypermétropes, en effet, est considérable, et, si l'on en croit Ed. T. Ely, sur 100 enfants âgés de une à huit semaines, cet auteur aurait trouvé l'hypermétropie 72 fois. Il faudrait admettre alors qu'avec les progrès de l'âge l'hypermétropie disparaît dans un grand nombre de cas.

Voyons maintenant quelles circonstances, chez les hypermétropes, peuvent concourir à la production du strabisme.

Gomme le dit fort bien Donders, ces circonstances sont de deux sortes :

a. Les unes portent atteinte aux avantages de la vision binoculaire.

b. Les autres favorisent un excès de convergence. A la première catégorie appartiennent :

1° Une différence congénitale notable dans l'acuité visuelle ou dans la réfraction des deux yeux. Chez les hypermétropes, cela se rencontre dans la majorité des cas, et bien souvent l'astigmatisme vient encore augmenter cette différence. Si les deux images rétiniennes ne sont pas trop dissemblables, le sujet conserve la vision binoculaire, car la moindre déviation d'un œil entraînerait une diplopie fort gênante, qui deviendrait même insupportable, ainsi qu'on peut s'en convaincre en interrogeant les malades affectés d'une simple parésie d'un muscle droit, interne ou externe. Si l'appareil musculaire fonctionne régulièrement, il n'y a aucune raison pour admettre que cette déviation se produise, et viendrait-elle aie faire, qu'un des muscles entrerait aussitôt en action pour éviter cette double image.

La synergie musculaire, qui associe d'une façon si admirable les mouvements combinés des deux yeux, n'est pas une force déterminée a priori et absolument invariable, et nous savons tous qu'en interposant un prisme faible entre un objet et un de nos yeux nous pouvons bientôt obtenir la fusion des images, bien que la synergie musculaire n'existe plus. On sait aussi que l'angle du prisme peut varier dans des limites assez étendues, suivant qu'il demande la contraction forcée de tel ou tel muscle. Ces muscles sont même susceptibles d'une certaine gymnastique

H. Armaignac, Mémoires d'ophtalmologie.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

qui augmente leur puissance el permet de rétablir la vision binoculaire lorsque l'effort à produire n'est pas trop considérable. Après l'opération du strabisme, le malade a presque toujours, pendant quelque temps, de la diplopie, mais il ne tarde pas, avec l'exercice ordinaire, ou au moyen d'un stéréoscope, à obtenir la fusion des images. Je me hâte d'ajouter cependant que pour obtenir ce résultat il faut que l'image de l'œil dévié soit assez distincte pour entraîner la fixation. Cette tendance instinctive à fusionner les images doubles est même telle que, dans un cas, j'ai obtenu en quelques semaines la vision binoculaire, bien qu'après la ténotomie il existât une diplopie très marquée et compliquée d'une notable différence de niveau dans la hauteur respective des images.

J'ai dit qu'il fallait une image assez distincte pour que la fixation fût possible; il n'est pas difficile de se convaincre, en effet, que la précision dans les mouvements des globes oculaires ne dépend que de la vision et est entièrement subordonnée à cette fonction. Il suffit pour cela d'examiner les aveugles ou les malades qui ont perdu depuis longtemps la faculté de fixer les objets à cause de la diminution de leur acuité visuelle; eh bien! chez eux, surtout et principalement si la cécité date de l'enfance, et que les muscles n'aient pas appris par un long usage à combiner leurs mouvements associés, chez eux, dis-je, on trouvera ou du nystagmus, ou une incoordination absolue des mouvements des yeux. Avec toute l'énergie de leur volonté, ils ne parviendront jamais à diriger le regard dans une direction déterminée, ni à combiner les mouvements associés des divers groupes de muscles.

S'il est vrai, comme on l'a dit, qu'un œil dévié primitivement devienne de plus en plus amblyope par défaut d'usage, il est clair que le strabisme tendra de plus en plus à devenir permanent parce que la vision ne sera nullement gênée par une seconde image devenue très peu distincte et qui ne saurait produire de la diplopie.

2° Les taies de la cornée.

Il est vrai qu'on rencontre souvent des taies de la cornée chez les strabiques hypermétropes, mais on a, ce me semble, exagéré l'influence de cette lésion. Sans doute, une taie très étendue, demi-transparente ou complètement opaque, peut

ASTHÉNOPIE HYPERMKTROPIQUE ET STRABISME CONVERGENT. 451

entraîna- une diminution telle de l'acuité visuelle que le cas rentre dans la catégorie dont il vient d'être question précédemment à propos de l'amblyopie, mais il faut bien savoir aussi qu'une taie centrale de petite étendue ou une taie périphérique qui obstrue une partie plus ou moins grande de la pupille n'entraîne pas une diminution de l'acuité aussi notable qu'on le supposerait au premier abord. Il suffit pour s'en convaincre de se rappeler les propriétés des lentilles convexes peu ou point diaphragmées qui ont, comme on sait, plusieurs foyers suivant que les rayons lumineux traversent circulairement une zone plus ou moins éloignée du centre de la lentille, et de faire l'expérience suivante : on prendra un objectif de photographe muni de sa chambre noire, et on fera la mise au point pour un objet quelconque. Dès que l'image bien nette aura été obtenue sur le verre dépoli, on collera au centre de l'objectif une rondelle de papier noir occupant une assez grande étendue de la lentille, et on regardera de nouveau l'image : on sera tout étonné, si on n'est pas prévenu de la trouver aussi distincte qu'auparavant dès qu'on aura remis au point la plaque de verre dépoli en la rapprochant un peu de l'objectif. La rondelle de papier noir joue ici le rôle d'une taie centrale opaque n'occupant qu'une partie de la pupille. Si, au lieu de papier noir, on prenait du papier demi-transparent, cela correspondrait à une taie de la cornée de même nature.

Si, maintenant, on remet les choses dans le même état qu'elles étaient au commencement de l'expérience, en enlevant le papier et en mettant au point, il sera facile de produire l'effet d'une taie de la cornée occupant, soit une moitié de la pupille, soit toute autre étendue de cette membrane, en taillant un morceau de papier noir ou demi-transparent qui occupe la même étendue de la lentille de verre. Dans tous les cas, il sera possible d'avoir une image nette sur la plaque de verre ; il n'y aura de différence que dans l'éclairage ou dans l'intensité de l'image. Je ne veux pas conclure, toutefois, de l'expérience qui précède, qu'il arrive pour l'œil ce qui arrive avec l'objectif photographique, et que les taies de la cornée, aussi limitées qu'elles soient, ne nuisent en rien à la netteté des images rétiniennes; loin de là, car chacun sait que les moindres opacités cornéennes sont rarement compatibles avec une acuité visuelle parfaite.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

Pour les raisons que je viens d'exposer et pour d'autres qu'il me serait trop long d'indiquer ici, je crois que, dans la majorité des cas, chez les hypermétropes, les taies ne sont une cause de strabisme que parce qu'elles ont été précédées d'un processus inflammatoire ou suivies d'une amblyopie plus ou moins considérable.

En second lieu, le strabisme est favorisé, ai-je dit, par les conditions qui facilitent ou qui exigent la convergence. . Les auteurs qui se sont occupés de la question, et Donders en particulier, attribuent une grande prédisposition dans la production du strabisme convergent, soit à la mobilité extrême des globes oculaires en dedans, soit à l'énergie fonctionnelle des muscles adducteurs, soit même à une faculté exceptionnelle qui permettrait à certains individus de loucher à volonté. Pour mon compte, je connais des exemples de ce dernier cas, et je crois à l'influence des autres causes, à condition qu'il existe en même temps soit de l'hypermétropie, soit de l'astigmatisme, soit de l'anisométropie, soit enfin de Pamblyopie.

Quant aux conditions qui exigent la convergence des lignes visuelles pour la fixation, on les trouve, dit Donders, chez les hypermétropes, dans la grandeur de l'angle formé par la ligne visuelle et l'axe cornéen, et qu'on appelle, comme on sait, angle «. Cet angle est presque toujours plus grand chez les hypermétropes que chez les emmétropes et, à plus forte raison, que chez les myopes, où il peut disparaître et même devenir négatif. C'est pour cette raison qu'on observe si souvent un strabisme divergent apparent chez les hypermétropes lorsque le regard se porte au loin, et un strabisme convergent apparent chez les myopes dans les mêmes conditions.

Ce que je viens de dire semblerait au premier abord venir à rencontre de ce que je veux démontrer, mais on verra bientôt qu'il n'en est pas ainsi. On sait, en effet, que le strabisme convergent est extrêmement rare dans le premier âge, et que ce n'est généralement que vers l'âge de trois à cinq ans, et même plus tard, qu'il commence à se montrer, c'est-à-dire au moment où l'enfant, par la nature même de ses goûts ou de ses occupations, est obligé de porter son attention sur de petits objets. Le plus souvent, presque toujours, le strabisme ne se produit que pendant la fixation des objets rapprochés, alors que les axes