AST1IÉN0PIE HYPERMETROPIQUE ET STRABISME CONVERGENT

les conditions anatomiques et physiologiques dont il a été question plus haut s'y prêtent suffisamment, le strabisme intermittent ou périodique devient permanent, surtout si l'acuité visuelle de l'œil dévié a diminué d'une façon quelconque par l'apparition d'une taie ou par défaut d'usage, ou si la vision était primitivement assez faible par amétropie ou autrement.

Cure du strabisme. — Après ces considérations théoriques voyons quelles sont leurs applications dans la cure du strabisme.

Tout le monde croit, je pense, à la possibilité de guérir sans opération le strabisme hypermétropique périodique ou devenu permanent depuis peu de temps, et déjà, en 1855, le docteur Coursserant père obtenait de très bons résultats par l'instillation du collyre d'atropine et l'exercice quotidien de l'œil qui louchait habituellement et dont l'acuité visuelle était moins bonne que celle de son congénère. Donders, en révélant à la science les mystères de l'accommodation et les diverses lois qui président à cette admirable fonction, expliqua d'une façon précise comment l'atropine agissait dans la cure du strabisme et préconisa beaucoup ce moyen. Depuis cette époque, un grand nombre d'auteurs l'ont également employé et n'ont eu qu'à s'en louer. Je crois donc utile d'appeler de nouveau l'attention des médecins sur un procédé si simple qui, dans beaucoup de cas, peut remplacer avantageusement la ténotomie et a l'incontestable mérite d'être absolument inoffensif.

Pour guérir le strabisme, il faut faire disparaître les causes qui l'ont produit ou qui l'entretiennent, et c'est dans cette recherche que le médecin doit mettre tous ses soins et toute son habileté. L'examen objectif du malade ne présente pas, en général, de très grandes difficultés, même chez les tout jeunes enfants, et doit être fait d'une façon complète. On examinera l'attitude du sujet, sa manière de fixer les objets, l'influence de sa volonté sur la cessation du strabisme. On couvrira alternativement avec la main ou un verre dépoli l'œil droit et l'œil gauche et on suivra pendant la fixation à diverses distances et dans diverses directions la marche de l'œil qui ne fixe pas pour se rendre compte de la déviation secondaire. On mesurera l'acuité visuelle de chaque œil en particulier et l'on déterminera aussi exactement que possible l'état de la réfraction, soit avec l'ophtalmoscope, soit par la méthode de Donders.

MÉMOIRES »'0PIITAI.M0I,0GIE PRATIQVE.

Le miroir, aidé de l'examen à l'éclairage oblique, renseignera sur l'état de la cornée, des milieux transparents, de la rétine et du nerf optique. Personne n'ignore que chez les enfants l'examen subjectif est rarement bien précis, aussi sera-t-il bon de le contrôler par l'emploi de plusieurs moyens, de plusieurs méthodes, et de n'ajouter foi à une réponse que lorsqu'elle sera en concordance, parfaite avec les premières assertions du malade.

Après avoir noté avec soin les résultats de ce premier examen, on prescrira un collyre d'atropine à 1/2009 qui devra être employé pendant huit jours à la dose de trois ou quatre gouttes par jour.

Après ce laps de temps, pendant lequel l'enfant aura été éloigné de toutes les occupations qui exigent une application de la vue, on mesurera de nouveau la réfraction. L'examen sera renouvelé tous les huit ou dix jours pendant un mois ou six semaines et alors on fera porter à l'enfant des lunettes convexes qui corrigent exactement son amétropie et qui lui permettent de bien voir de loin. Si les deux yeux sont pareils et doués de la même acuité visuelle, il suffira d'ajouter trois dioptries à ces verres pour qu'ils servent à voir de près. Des exercices de lecture répétés trois ou quatre fois par jour pendant dix minutes ou un quart d'heure chaque fois, si l'enfant ne louche plus, seront très utiles pour rétablir la vision binoculaire et l'équilibre des muscles adducteurs et abducteurs,

Il arrive souvent que le strabisme cesse très peu de temps après l'emploi de l'atropine et des verres convexes. S'il en est ainsi, on devra diminuer progressivement les instillations de collyre ou, ce qui vaut mieux encore, diluer ce dernier en y ajoutant tous les jours une certaine quantité d'eau pure.

Mais, par ce fait, l'accommodation revenant peu à peu, il faudra diminuer aussi peu à peu la force des verres de façon à ce que le muscle ciliaire puisse de nouveau entrer en fonction pendant la vision de près.

Lorsque l'action du mydriatique a complètement cessé, on prescrit généralement le même verre pour voir de loin et de près, et, à part l'astigmatisme, qui doit être souvent corrigé en entier, on neutralise toute l'hypermétropie manifeste ou les deux tiers de l'hypermétropie totale. Ces chiffres n'ont cependant rien d'absolu et il peut se faire qu'on les dépasse, soit en plus, soit on

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moins. C'est l'examen fonctionnel de la vision qui est seul juge dans beaucoup de circonstances.

La durée de ce traitement n'a pas de limites précises et il peut exiger depuis six semaines jusqu'à plusieurs mois. Les récidives ne sont pas rares non plus, soit qu'on ait suspendu trop tôt les instillations d'atropine, soit que les verres aient été mal déterminés ou employés d'une façon incorrecte. Dans ce cas, il faut revenir à Fatropinisation complète el faire une nouvelle détermination de la réfraction.

Jusqu'à présent, j'ai supposé le cas le plus simple, c'est-à-dire l'existence d'un même degré d'hypermétropie et d'une acuité visuelle semblable des deux côtés, mais il en est rarement ainsi, et nous avons vu dans la première partie de cet article, que la plupart du temps on observait de l'anisométropie et que dans la majorité des cas l'acuité visuelle était plus ou moins diminuée du côté de l'œil habituellement dévié.

La première chose à faire lorsqu'on se trouve en présence d'un strabique et qu'on a constaté une différence d'acuité visuelle dans les deux yeux, c'est de voir à quoi tient l'amblyopie de l'œil dévié. S'il s'agit d'une affection incurable, telle qu'un leucome étendu, une opacité des milieux transparents ou une maladie grave du fond de l'œil, seule, la ténotomie sera capable de faire disparaître le strabisme, et encore la guérison pourrat- elle ne pas se maintenir complètement; dans tous les cas, néanmoins, l'opération pourra toujours être tentée. J'ai vu, pour ma part, des yeux atteints de cécité plus ou moins complète depuis l'enfance qui ne se sont jamais déviés et d'autres qui sont restés droits après la strabotomie. Cela dépend peut-être des conditions physiques spéciales dont j'ai déjà parlé dans cet article.

S'il s'agit au contraire d'un vice de réfraction ou d'accommodation qui puisse être corrigé, nous avons à considérer deux cas : 1° la correction de l'amétropie pourra permettre la vision binoculaire ; 2° la vision binoculaire sera impossible avec les verres correcteurs.

Au premier cas, appartiendront tous ceux dans lesquels la différence de réfraction est assez peu considérable pour que les deux images rétiniennes ne soient pas trop dissemblables. Le pronostic est alors assez favorable, et on devra tenter les

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

divers moyens que j'ai indiqués tout à l'heure. On sera toujours à temps de recourir à l'opération. .

Au second cas, appartiennent ceux dans lesquels la différence de réfraction dans les deux yeux est assez grande pour que les deux images rétiniennes soient très dissemblables. On aura beau alors donner à chaque œil le verre qui lui correspond ou chercher à partager la différence, rarement la vision pourra s'exécuter avec les deux yeux à la fois, et presque toujours la cure du strabisme par les moyens optiques ou médicaux ne donnera aucun résultat. Il faudra recourir à l'opération

Enfin s'il s'agit d'une simple amblyopie par défaut d'usage, on aura beaucoup de chances pour que l'œil récupère sa force visuelle en totalité ou en partie, en se servant de moyens appropriés et qui consisteront à exercer l'œil amblyope plusieurs fois par jour, avec des verres parfaitement adaptés à son état de réfraction. Pour ces exercices, on se contentera de couvrir le bon œil avec un bandeau, ou bien on instillera quelques gouttes d'atropine afin de paralyser l'accommodation, pourvu toutefois que ce moyen oblige l'enfant à se servir de son œil amblyope. Cela ne sera pas toujours possible, car malgré la mydriase, la vue pourrait rester meilleure que celle de l'autre œil et le malade continuerait de s'en servir de préférence à l'autre.

Ces exercices dureront plus ou moins longtemps selon le degré d'amblyopie, la docilité des malades et le soin des parents. Dès que la vision sera suffisamment revenue, on cherchera à produire la vision binoculaire au moyen d'exercices stéréoscopiques, selon la méthode de Javal.

Je sais que ce traitement du strabisme est parfois long et ennuyeux, et qu'il ne donne pas des résultats toujours certains, mais quelle autre méthode est infaillible ? Par les résultats que j'ai déjà obtenus et auxquels je pourrais ajouter les nombreux succès de mes confrères, je me crois autorisé à appeler de nouveau l'attention des médecins sur un moyen aussi simple qu'inoffensif et qui sera certainement goûté de toutes les mères. S'il ne réussit pas, il aura encore le grand avantage de rendre plus tard la strabotomie beaucoup plus efficace. A l'appui de ma manière de voir, voici quelques observations prises au hasard parmi les nombreux cas que j'ai traités avec succès dans ces dernières années.

ASTHÊNOPIE HYPERMÉTROPIQUE ET STRABISME CONVERGENT.

]. — Hypermétropie et amblyopie considérables; strabisme convergent intermittent; très grande amélioration de la vue et guérison radicale du strabisme sans opération.

Mlle de B..., âgée de neuf ans, me fut amenée au mois de septembre 1879, parce que, disait sa mère, l'enfant avait une myopie si forte et si singulière que les opticiens n'avaient pas pu lui trouver de verres avec lesquels la vision devint meilleure ; au contraire, les lunettes de myope rendaient la vue encore plus défectueuse. La petite fille, fort intelligente du reste, se trouvait arrêtée dans ses études parce qu'elle éprouvait une très grande fatigue dès qu'elle cherchait à lire pendant quelques minutes, et encore ne pouvait-elle le faire qu'en plaçant son livre ou son cahier à 7 ou 8 centimètres du nez et en inclinant fortement la tête vers le côté gauche.

A l'examen direct on ne trouvait rien de particulier dans les yeux; la cornée était absolument transparente, l'iris très mobile et la pupille parfaitement noire.

L'éclairage latéral ne montrait également aucune altération du segment antérieur de l'œil. L'enfant avait du strabisme convergent du côté droit toutes les fois qu'elle cherchait à voir de près, soit pour lire, pour écrire ou pour manger; c'était même à table, comme cela arrive habituellement, du reste, que les parents s'étaient aperçus pour la première fois que l'enfant louchait.

L'examen à l'ophtalmoscope me mit immédiatement sur la voie ét me permit de constater que j'étais en présence d'une forte hypermétropie. Je procédai alors à la mesure de l'acuité visuelle et de la réfraction par la méthode de Donders et je trouvai : V = 1/4 pour l'œil gauche et 1/5 pour l'œil droit.

L'hypermétropie manifeste paraissait égale à 3,50 dioptries des deux côtés. L'emploi des verres convexes n'améliorait pas la vision de loin, mais de près il en était tout autrement et l'enfant pouvait lire à 30 centimètres les mêmes caractères qu'elle distinguait seulement à 7 ou 8 centimètres sans lunettes. Ce premier examen me fit supposer qu'il existait un peu de spasme de l'accommodation, et que l'hypermétropie tatale devait être considérable. Je prescrivis un collyre d'atropine pour paralyser

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

l'accommodation, je conseillai le repos complet de la vue et j'invitai la mère à me ramener l'enfant au bout de huit jours.

Le 16 septembre, les pupilles étaient fortement dilatées; la vision de près était devenue absolument impossible, même pour des caractères assez gros; la vision de loin n'avait pas changé. L'hypermétropie, mesurée par la méthode de Donders, était égale à 7 dioptries. Je fis continuer l'atropine.

Le 26 septembre, l'hypermétropie avait encore augmenté et égalait alors 8 dioptries. Le strabisme était devenu beaucoup plus rare et ne se produisait que lorsque la petite fille cherchait à voir de très près.

Je fis continuer l'atropine pendant huit jours encore, mais l'hypermétropie resta la même. L'acuité visuelle remonta'à 1/3 du côté gauche et 1/4 du côté droit. Je conseillai de diminuer peu à peu les instillations d'atropine, avant de les supprimer complètement, et de faire lire l'enfant pendant un quart d'heure ou vingt minutes, deux ou trois fois dans la journée, avec des verres convexes de 9 dioptries et à 30 ou 40 centimètres de distance. Je prescrivis aussi des lunettes convexes de 6 dioptries pour voir de loin. On observerait attentivement si le strabisme se produisait de nouveau et on diminuerait la durée des séances de lecture s'il survenait la moindre fatigue.

Le 10 octobre on me ramena l'enfant. Les pupilles étaient revenues à peu près à leur dimension normale ; le strabisme n'avait plus reparu, mais la lecture devenait très difficile à 40 centimètres de distance avec les verres de 9 dioptries, tandis que les lunettes que j'avais prescrites pour voir au loin servaient aussi fort bien pour voir de près. La vision binoculaire était rétablie, MUe de B... fusionnait parfaitement dans le stéréoscope les deux images des cartons de Javal et pouvait travailler pendant plusieurs heures sans éprouver la moindre fatigue et en tenant son livre et son cahier à la distance ordinaire. L'acuité visuelle s'était améliorée du côté droit et égalait 1/3 comme du côté opposé. Pour voir de loin, les verres de 6 dioptries étaient un peu forts et la vision était meilleure avec + 5D. Je prescrivis alors ce numéro pour porter constamment, excepté pour le travail où les verres de 6 dioptries devaient être employés pour soulager uapeu l'accommodation. L'enfant continua pendant cinq mois à se servir de ces verres et le strabisme ne reparut plus.

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Au mois de mars 1880, l'hypermétropie manifeste n'égalait plus que 2,75 dioptries, mais il y avait manifestement un spasme de l'accommodation car, en instillant l'atropine, on retrouvait les 8 dioptries d'hypermétropie d'autrefois. Pendant neuf ans, j'ai revu de temps en temps Mlle de B... et je puis affirmer que son hypermétropie n'a nullement diminué malgré l'emploi méthodique des verres convexes, lesquels ont dû être changés de temps en temps, tantôt pour les augmenter tantôt pour les diminuer.

Le strabisme n'a pas reparu, mais l'enfant, en raison de la faiblesse de son acuité visuelle, n'a jamais eu une vision entièrerement satisfaisante et a toujours été incapable de se livrer pendant plusieurs heures consécutives à un travail prolongé. L'acuité visuelle s'est améliorée un peu néanmoins et a atteint 5/9 de chaque côté ; il est bon d'ajouter que le père de la petite fille, qui a une hypermétropie manifeste de 6 dioptries, ne possède que 1/4 d'acuité visuelle. Il en est de même de son frère, qui va faire l'objet de l'observation suivante.

II. — Hypermétropie et strabisme convergent alternant ; gnérison rapide du strabisme par l'emploi de l'atropine et des verres convexes.

M. Eydly de B..., âgé de huit ans, frère de la petite fille qui fait l'objet de la précédente observation, n'avait jamais louché jusqu'au moment où on commença à lui enseigner à lire. La vue paraissait normale et l'enfant disait voir parfaitement de près et de loin. Le strabisme augmentant de plus en plus, surtout pendant la lecture et les repas, les parents se décidèrent à me l'amener au mois d'octobre 1880.

Les yeux étaient parfaitement sains et n'avaient jamais été le siège d'aucune maladie. L'acuité visuelle était réduite à 1/4 et on n'obtenait aucune amélioration dans la vision de loin par l'emploi des verres convexes, bien qu'on pût constater à l'ophtalmoscope l'existence d'une hypermétropie assez forte. La vue était aussi bonne d'un côté que de l'autre et le strabisme étant alternant, la fixation se faisait aussi bien avec l'œil droit qu'avec l'œil gauche. Je prescrivis un collyre d'atropine et je recommandai de ne laisser l'enfant se livrer à aucun travail assidu.

Le 7 octobre, après six jours de traitement, je trouvai la

MÉMOIRES DOPIITALMOLOOIE PRATIQUE.

papille dilatée ad maximum et l'accommodation complètement paralysée. La vision de près était devenue impossible sans lunettes, et, pour voir de loin bien distinctement, il fallait employer un verre de 6 dioptries à gauche et de 5 dioptries à droite. L'acuité visuelle ne paraissait pas absolument égale des deux côtés et l'on trouvait :

En augmentant ces deux verres de 3 dioptries, la vision de près devenait possible à 30 centimètres et le strabisme n'avait plus lieu. Je fis continuer l'atropine pendant douze jours après lesquels la mesure de la réfraction donna :

L'hypermétropie était déjà, comme on le voit, assez considérable ; néanmoins je me décidai à faire continuer l'emploi de l'atropine pendant quinze jours encore. A ce moment on ne parvenait pas à découvrir la moindre déviation des yeux et dans le stéréoscope, avec les cartons de Javal, la fusion des deux images se faisait parfaitement.

Un mois après, la réfraction et l'acuité visuelle étaient dans le même état et le strabisme ne s'était pas reproduit. Je fis cesser peu à peu les instillations d'atropine et je prescrivis des lunettes avec des verres convexes de 4 dioptries pour voir de loin et de près. L'enfant devait lire deux ou trois fois par jour, pendant un quart d'heure ou vingt minutes. Bien que la réfraction ne fût pas absolument identique des deux côtés, l'enfant se trouvait mieux de verres semblables.

Depuis cette époque, j'ai revu cet enfant à diverses reprises; il continue à se servir de ses lunettes et ne peut plus les quitter à cause du soulagement qu'elles lui procurent. Le strabisme n'a plus reparu.

J'ajouterai, en terminant, que le dernier enfant de cette famille commença également à loucher à l'âge de quatre ans, de la même façon que sa sœur et son frère, et présentait, à l'âge de dix ans, une hypermétropie totale de 8 dioptries de chaque côté, et une acuité visuelle égale à 5/18 seulement.

Il fut rapidement guéri de son strabisme par l'emploi de

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l'atropine et l'usage de lunettes convexes, et sa vision s'améliora un peu. Aujourd'hui V = 5/12 de chaque côté, mais cette acuité visuelle n'est pas suffisante pour que l'enfant puisse se livrer sans fatigue aux travaux scolaires un peu prolongés.

L'influence de l'hérédité pour l'hypermétropie est ici on ne peut plus manifeste. J'ai même eu l'occasion d'examiner la grand'mère de ces enfants et je l'ai trouvée également hypermétrope. L'aînée des enfants, toutefois, est emmétrope et jouit d'une vision tout à fait normale.

III. — Strabisme convergent permanent lié à ï hypermétropie. Guérison complète par remploi des verres convexes et de l'atropine.

Mme U. S... m'amena, au commencement de juin 1880, son petit garçon, âgé de sept ans et demi, parce que depuis déjà assez longtemps elle s'était aperçue qu'il louchait. Ce n'était d'abord que dans la fixation de près que les yeux se déviaient, mais bientôt le strabisme était devenu pour ainsi dire permanent et augmentait de plus en plus. Il avait lieu surtout du côté droit et la déviation mesurait au moins S millimètres.

La cornée et les milieux transparents étaient sains, mais on constatait à l'ophtalmoscope une hypermétropie assez notable et dont la plus grande partie était latente, attendu que l'enfant ne pouvait pas supporter pour la vision de loin des verres supérieurs à 1,50 dioptrie. L'acuité visuelle égalait seulement 1/3 de l'acuité normale.

Je prescrivis un collyre d'atropine, le repos complet de la vue, et je dis à la mère de me ramener l'enfant au bout de huit jours.

Le 10, je pus constater que l'accommodation était complètement paralysée. L'hypermétropie était égale à 5 dioptries des deux côtés, mais la vision binoculaire n'avait pas lieu et, tandis qu'à gauche V égalait 4/18, on trouvait à droite V = 4/24 seulement. De ce côté, la vision centrale était remplacée par la vision excentrique, et il était presque impossible de faire regarder l'enfant en face de lui. Je conseillai de continuer encore l'emploi de l'atropine et de faire lire l'enfant à plusieurs reprises dans la journée avec son œil droit seulement muni d'un verre convexe de 8 dioptries. Le strabisme persistant encore toutes les fois

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

qu'avait lieu la vision binoculaire, soit de près, soit de loin, je pensai qu'il valait mieux exercer l'œil qui voyait le moins bien afin d'améliorer son acuité visuelle.

Le 21 juin, on notait déjà une amélioration sensible de la vue à l'œil droit et, avec un verre de 8 dioptries, l'enfant lisait facilement le n° 1,25 des échelles de Snellen à 0m40 de distance. Le strabisme persistait toujours. Je conseillai de suivre le même traitement pendant quelques temps encore.

Le 4 juillet, je trouvai 6 dioptries d'hypermétropie des deux côtés. L'acuité visuelle était presque la môme pour les deux yeux, et la vision était redevenue centrale du côté droit. Le strabisme n'apparaissait que de temps en temps et cessait dès qu'on en faisait l'observation à l'enfant. La famille devant partir pour les eaux, je conseillai de continuer encore l'atropine et d'exercer la vue tantôt avec l'œil droit seulement, tantôt avec les deux yeux. Je prescrivis des verres de 6 dioptries pour voir de loin et des verres de 9 dioptries pour lire et écrire.

Le 8 septembre, l'hypermétropie totale égalait toujours 6 dioptries, mais la vision centrale de l'œil droit égalait déjà 4/18. Avec les deux yeux l'acuité visuelle était égale à 4/18, c'est-à-dire un peu inférieure à celle de l'œil gauche tout seul. Dans le stéréoscope l'enfant fusionnait parfaitement les images éloignées l'une de l'autre de 2 ou 3 centimètres, et le strabisme n'avait plus reparu depuis plus d'un mois. J'ordonnai de cesser peu à peu l'atropine et, au bout de quelques jours, de n'employer que les lunettes de 4 dioptries pour voir de loin et de près.

Le 22 septembre, l'état de l'enfant était toujours très satisfaisant. Il n'y avait plus de strabisme et la vision de près se faisait bien avec les verres de 6 dioptries. On instillait une goutte d'atropine par semaine. Je fis cesser bientôt l'emploi du mydriatique tout en continuant les exercices de lecture et d'écriture plusieurs heures par jour.

Le 23 octobre, l'hypermétropie égalait toujours 6 dioptries, mais l'acuité visuelle avait atteint 4/9 pour l'œil gauche et 4/12 pour l'œil droit. La vision se faisait sans fatigue avec les deux yeux aussi bien de loin que de près, et, du strabisme, il ne restait plus que le souvenir. Je fis continuer l'emploi des mêmes lunettes.

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Le 2 décembre, je constatai que la vision s'était notablement améliorée et égalait 4/9 des deux côtés.

Le 20 janvier 1881, V égalait 4/6 des deux côtés ; le 4 novembre suivant, l'hypermétropie était toujours la même, mais l'acuité visuelle avait atteint 5/5 à gauche et 5/6 à droite. Le strabisme n'avait plus reparu.

Dans cette observation, nous trouvons plusieurs détails intéressants, sur lesquels je désire appeler l'attention. C'est d'abord le rétablissement de la vision centrale dans l'œil droit. Il est assez difiicile d'expliquer comment la vision excentrique avait pu se produire, attendu qu'il n'existait chez cet enfant ni opacités des membranes ou des milieux transparents, ni altérations de la macula ; cependant, si on risquait une hypothèse, on pourrait dire que l'œil s'étant dévié peu à peu, la vision binoculaire s'était conservée en partie parce que la région de la rétine avoisinant la macula avait acquis une sensibilité plus exquise par l'habitude, c'est-à-dire par l'impression constante de l'image rétinienne. Le second tait intéressant, c'est l'amélioration de l'acuité visuelle qui, de 4/12, a monté à 4/6 à gauche ; et de 4/24 s'est élevée à 4/6 à droite. Enfin, le troisième fait, non moins important que les deux autres, c'est la disparition du strabisme dans un temps relativement très court. J'ajouterai même que ce fait est d'autant plus remarquable que le père de l'enfant, hypermétrope lui-même, avait présenté un strabisme très fort jusqu'à l'âge adulte et avait dû subir l'opération pour atténuer cette gênante imperfection.

IV. — Strabisme convergent permanent lié à l'hypermétropie. Guérison complète sans opération par V emploi des verres convexes et de l'atropine.

M. D..., âgé de quatre ans et demi, avait commencé à loucher depuis près d'un an, d'abord par intervalles et ensuite d'une façon à peu près continue, surtout lorsqu'il lisait ou qu'il était à table. Au moment où je l'examinai pour la première fois, au mois de juin 1880, je trouvai un strabisme convergent de 5 millimètres au moins et une absence complète de vision binoculaire de loin comme de près.

H. Armaigiuc, Mémoires d'ophtalmologie.

MÉMOIRES d'opSTàLMOLOGM l'UATlgUIÎ.

Le strabisme avait lieu presque toujours spontanément; mais, si Ton faisait fixer avec l'œil droit, tandis que le gauche était caché par une carte ou un verre dépoli, ce dernier se déviait d'une quantité équivalente et accompagnait son congénère dans tous ses mouvements. C'était donc un type de strabisme concomitant, puisque la déviation secondaire était absolument égale à la déviation primitive. L'œil ne présentait aucune maladie de la cornée ou des milieux transparents, et le simple examen avec l'ophtalmoscope permettait de découvrir une forte hypermétropie.

La mensuration de l'acuité visuelle et de la réfraction par la méthode de Donders donnait V = 4/12 difficilement, avec un verre convexe + 3D de chaque côté. Je prescrivis l'atropine pendant huit jours.

Le5 juillet l'hypermétropie égalait 4 dioptries aux deux yeux, et l'acuité visuelle paraissait la même d'un côté que de l'autre. Je fis continuer encore l'atropine pendant une quinzaine de jours.

Le 20 juillet, l'hypermétropie était la même, mais la vision était meilleure, car V égalait 4/9. Le strabisme ne survenait plus qu'à de rares intervalles. Continuation de l'atropine et repos complet de la vue.

Le 9 août, je pus constater encore une nouvelle amélioration de la vue : V égalait 4/6 ; l'hypermétropie se maintenait égale à 4D. Le strabisme n'apparaissait que très rarement. Continuation de l'atropine et emploi de lunettes convexes ■+■ 3D pour voir de loin et + 6 pour lire pendant dix minutes, deux ou trois fois dans la journée.

Le 21 août V égalait 4/6 des deux côtés. Je fis cesser peu à peu l'emploi de l'atropine et supprimer les verres + 6 dès que la vision de près fut possible avec les autres verres qui devaient être portés constamment.

Le 7 décembre on me ramena l'enfant que je n'avais pas revu depuis trois mois et demi. La vision était toujours excellente, mais le strabisme reparaissait dès que l'enfant quittait ses lunettes. Je pris le parti de continuer encore l'emploi du mydriatique et de faire lire l'enfant avec les lunettes de 6 dioptries.

Le 15 décembre je constatai à gauche 5 dioptries d'hypermétropie et une acuité visuelle égale à 4/6. Continuation de l'atropine et emploi de verres + 6D à droite et + T à gauche pour lire.

ASÏHKXOl'lfî BYPERMÉTRQPIQtîE ET STRABISME CONVERGENT. 467

Le 4 janvier 1881, l'enfant se plaignait de ne pas voir assez près avec ses lunettes. Je dus les augmenter d'une dioptrie, cependant à droite H ne paraissait pas dépasser 4D et V égalait 4 6 comme du côté opposé. Continuation du collyre d'atropine mais en diminuant progressivement la dose.

Le 25 janvier, l'état de la vue était très satisfaisant. La vision binoculaire avait lieu de loin comme de près et le strabisme n'avait plus reparu depuis assez longtemps. Je fis cesser peu à peu l'atropine et l'emploi des verres forts, et je prescrivis, comme cinq mois auparavant, les verres + 3 pour porter constamment.

La guérison complète du strabisme s'est maintenue et la vision binoculaire a lieu sans fatigue. Ce résultat est d'autant plus remarquable que depuis assez longtemps déjà le strabisme était devenu permanent.

J'aurais pu fournir un grand nombre d'observations analogues à celles que je viens de rapporter, mais cela m'a paru inutile, car j'ai voulu seulement donner quelques types. Après une pratique déjà assez longue, je crois pouvoir affirmer que chez les enfants au-dessous de douze ans le strabisme hypermétropique est curable dans la plupart des cas, sans opération et uniquement avec l'aide des instillations d'atropine et l'emploi de verres appropriés, lorsque l'acuité visuelle de l'œil dévié n'est pas un obstacle à la vision binoculaire. Toutes les fois, donc, qu'il n'y a pas urgence à intervenir pour obéir aux exigences d'une simple coquetterie, et ces cas sont bien rares dans l'enfance, il sera toujours sage de commencer le traitement du strabisme par les moyens que j'ai indiqués dans cet article et de ne recourir à l'opération qu'après avoir épuisé les ressources du traitement médical et orthopédique. Outre qu'on a beaucoup de chances de guérir le strabisme sans opération, on place encore l'œil dans d'excellentes conditions pour la vision binoculaire aussitôt qu'on aura rétabli le parallélisme des axes visuels. Dans la plupart des cas, en effet, la vision binoculaire est une condition presque indispensable pour conserver le résultat obtenu par la strabotomie, et j'ai vu parfois de malheureux enfants ténotomisés à diverses reprises et qui ne tardaient pas à loucher de nouveau peu de temps après l'opération, soit parce que l'acuité visuelle de l'œil dévié était irrémédiablement mauvaise, soit parce qu'on ne s'était pas donné la peine de faire le traitement optique de l'amétropie.

MÉMOIRES D'OPHTALMOLOGIE PRATIQUE.

g III. — UN CAS D'AMÉTROPIE ASSEZ RARE

Le 5 janvier 1881, on amena dans mon cabinet un jeune garçon de onze ans dont la vue s'affaiblissait de plus en plus et dont la myopie, disait-on, faisait des progrès rapides sans qu'aucun verre de myope lui procurât le moindre soulagement. L'enfant avait toujours lu de très près et, au moment où je l'examinai, il tenait son livre à 7 ou 8 centimètres de son nez et penchait fortement la tête du côté droit. Il était obligé d'interrompre son travail à chaque instant à cause de la fatigue que cette attitude lui occasionnait, et avait souvent des maux de tête et des tiraillements dans les yeux.

L'examen de ces organes ne permettait de constater aucun défaut de transparence dans la cornée ou dans le cristallin, et la vision de loin n'était pas trop mauvaise. Cette seule indication du malade me fit exclure l'idée de myopie, et je songeai aussitôt à une forte hypermétropie. L'examen à l'ophtalmoscope me permit de constater un degré très élevé de cette amétropie en même temps qu'une intégrité parfaite du fond de l'œil.

L'enfant ne pouvait rester qu'un jour à Bordeaux, et, malgré tout mon désir de paralyser complètement son accommodation par l'emploi de l'atropine continué pendant une ou deux semaines au moins, je dus me borner à instiller seulement trois ou quatre gouttes du mydriatique. L'examen de la réfraction et de l'acuité visuelle par la méthode de Dondersme donna le résultat suivant :