CAUSE D'AMBLYOPIE

^ 11 est généralement admis par les auteurs que le défaut d'usage d'un œil entraîne un certain degré d'amblyopic do cet organe; le fait, dans beaucoup de cas, est peut-être plus apparent que' réel, car c'est surtout chez les strabiques qu'on l'observe, et comme un examen antérieur à la déviation n'a pour ainsi dire jamais été fait, il est impossible alors, malgré l'intégrité apparente du fond de l'œil et des milieux transparents, d'affirmer que la diminution de l'acuité visuelle est la conséquence el non

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la cause de la déviation. On observe souvent, en effet, l'amblyopie sine materia, et comme dans la vision binoculaire une faible diminution de l'acuité visuelle d'un côté suffit pour apporter une gêne parfois considérable, il s'ensuit que l'œil qui voit le moins a une certaine tendance à se soustraire à l'acte de la vision et à se dévier; pour la même raison nous voyons souvent apparaître le strabisme à un âge avancé, chez les personnes atteintes de taies de la cornée ou de cataracte et qui ont cessé plus ou moins de voir d'un œil pendant plusieurs années. Après l'opération il faut un certain temps pour que les muscles moteurs de l'œil reprennent leurs mouvements appropriés et presque toujours les mouvements synergiques sont définitivement abolis et la vision binoculaire est à peu près impossible, même après l'opération de la cataracte pratiquée sur le second œil.

Sans nier d'une façon absolue l'influence du défaut d'usage sur l'amblyopie d'un œil, je me crois autorisé, d'après les remarques qui précèdent, à dire que la plupart du temps cette cause n'a qu'une influence tout à fait secondaire. Il est inutile de rapporter ici les nombreux exemples qu'on trouve dans les auteurs et où des aveugles-nés ont pu recouvrer l'usage de la vue après avoir été atteints de cécité pendant une partie plus ou moins grande de leur existence ; je me bornerai, pour ma part, à ajouter aux faits connus les quelques observations suivantes, offrant les unes et les autres un certain intérêt, quoique à un point de vue différent.

I. Cataracte congénitale double et vision faible, progressivement décroissante jusqu'à l'âge de 20 ans; abolition de la vue pendant 14 ans. Opération et récupération complète de la vision.

Mme D., âgée de 34 ans, mariée et mère de famille depuis 10 ans, vint me consulter le 3 juin 1884. Cette femme, qui habitait la campagne, me raconta qu'elle avait eu, dès sa plus tendre enfance, une vision très défectueuse, mais suffisante toutefois pour se livrer jusqu'à l'âge de 18 ou 20 ans aux travaux grossiers des champs ou du ménage. La vision alla en diminuant peu à peu, et, à l'âge de 24 ans, époque où elle se maria, il lui était impos-

LE DÉFAUT D'USAGE EST-IL UNE CAUSE d'aMBLYOPIE.

sible de distinguer les traits de son mari qui était un ami d'enfance et qu'elle avait vu parfaitement autrefois, c'est-à-dire quelques années auparavant. Depuis sept ou huit ans, M",e D. n'avait plus que La perception lumineuse et ne pouvait plus distinguer même les plus gros objets. Les yeux avaient l'aspect extérieur normal; l'iris était très mobile et les pupilles étaient d'un blanc laiteux uniforme. La lueur d'une bougie était distinctement perçue à 5 ou G mètres de distance.

Vu les antécédents et l'état actuel, il était évident que j'avais affaire à une cataracte congénitale, molle, probablement sans noyau, et l'opération me paraissait parfaitement indiquée. Je la pratiquai le lendemain sur l'œil gauche.

Dans la crainte qu'il existât un petit noyau cristallinien, je fis une incision périphérique supérieure de 4 ou 5 millimètres d'étendue après avoir dilaté l'iris ad maximum au moyen de quelques gouttes d'atropine. J'avais eu tout d'abord la pensée de déchirer la capsule avec la pointe du couteau, après le premier temps de l'opération, mais je m'abstins et je fis la kystotomie ordinaire avec le kystitome Aussitôt la cristalloïde ouverte, une sorte de bouillie épaisse et grumeleuse se répandit dans la chambre antérieure et sortit en grande partie par l'ouverture cornéemie. Quelques frictions avec les doigts à travers les paupières firent sortir les derniers débris de cristallin et j'obtins une pupille bien noire. L'iris faisait hernie à travers la plaie cornéenne, mais je n'eus aucune peine à réduire le prolapsus, d'abord avec la spatule d'écaillé et ensuite en faisant sur la plaie, à travers la paupière supérieure, quelques frictions légères.

Un essai de vision donna un résultat très satisfaisant : la malade voyait très bien la figure des personnes, comptait les doigts et reconnaissait tous les menus objets qu'on lui présentait. J'instillai deux gouttes de collyre d'ésérine et j'appliquai le bandeau ordinaire.

La guérison marcha d'une manière tout à fait rapide : le lendemain la chambre antérieure était complètement rétablie, la pupille bien contractée et bien ronde et la vision très bonne. Le surlendemain je remplaçai le bandeau par un simple tampon d'ouate et je fis lever la malade.

Deux jours après, la guérison paraissait complète et le 10 au matin la malade retournait chez elle, voyant parfaitement de loin

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avec -l- 10" et de près avec + 14". Il existait un peu d'astigmatisme cornéen, mais le peu d'intelligence de la malade ne permettait pas de déterminer subjectivement le cylindre qui améliorait réellement la vision.

An mois de septembre suivant, M"1 D. revinl pour se faire opérer l'œil droit. A ce moment on ne retrouvait plus à gauche de traces de l'opération; à l'éclairage latéral on voyait bien, comme dans la plupart des cas, une fine toile d'araignée sur la pupille, mais cela ne gênait pas la vision d'une manière sensible, car la malade pouvait coudre et même enfiler son aiguille. Je dois ajouter qu'elle présentait un strabisme divergent assez prononcé et de la fausse projection, de sorte qu'elle était obligée de tâtonner un peu pour trouver les objets à leur véritable place.

Le 9 septembre, je procédai à l'opération de l'œil droit, mais en changeant mon manuel opératoire. Je ne fis, en effet, qu'une petite incision cornéenne de 3 millimètres avec le couteau lancéolaire et je déchirai la cristalloïde antérieure avec la pointe du couteau avant de retirer l'instrument. Un flot blanc et liquide s'échappa aussitôt au dehors et la pupille m'apparut noire et bien nette. Vision très satisfaisante. — Esérine. Bandeau.

Le même jour, dans la soirée, ayant revu mon opérée, je constatai que la chambre antérieure était complètement reformée et l'iris bien à sa place; la malade, cependant, souffrait beaucoup, mais comme je ne trouvai dans l'œil rien d'anormal, je me contentai d'instiller deux gouttes de collyre d'ésérine et d'appliquer de nouveau le bandeau ordinaire.

Le lendemain, 10 septembre, l'état de la malade était à peu près le même ; les douleurs avaient persisté toute la nuit mais s'étaient calmées un peu depuis 4 heures du matin. L'œil était légèrement rosé et l'iris très contracté. Craignant une iritis, je prescrivis un collyre d'atropine qui fut instillé à la dose de quatre gouttes dans la journée.

Le 11 septembre je trouvai une grande amélioration; les douleurs s'étaient complètement calmées et la pupille s'était largement dilatée, excepté en bas, où l'on pouvait constater une petite synéchie postérieure. La vision était excellente. Je fis continuer l'emploi de l'atropine et je remplaçai le bandeau compressif par un simple bandeau flottant.

Le 12 septembre, la pupille était parfaitement ronde et la gué-

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rison paraissait complète, mais pour plus de prudence, je ne laissai partir la malade que le lendemain. La réfraction était la même qu'à gauche. Avec +10", M,,ie D. voyait parfaitement de loin, (-1 avec H 14" elle disl in^uait le chas d'une aiguille moyenne.

Cette observation, que j'ai cru devoir rapporter avec quelques détails, démontre d'une façon péremptoire qu'un défaut d'usage complet pendant 14 ans n'a diminué en rien la sensibilité de la rétine et l'acuité visuelle. L'observation suivante est encore plus concluante à cet égard, car le défaut d'usage a duré plus de soixante ans.

IL — Cataracte monoculaire congénitale chez un homme de 65 ans. Extraction du cristallin et restitution notable de la vue.

M. T., cultivateur, âgé de 65 ans, se présente à moi le 6 octobre 1883 et me raconte qu'il n'a jamais vu de son œil droit, mais que de son œil gauche il a toujours joui d'une vision excellente jusqu'à il y a environ un an et demi, époque où la vue a commencé à baisser rapidement. Depuis plus de trois mois toute perception lumineuse a complètement disparu, bien que le malade n'ait jamais ressenti aucune douleur. Un examen attentif de cet œil méfait découvrir l'existence d'un glaucome chronique absolu avec excavation et atrophie complète de la papille. La tension oculaire est égale à T+3, la pupille est dilatée, la cornée presque insensible, mais tous les milieux sont absolument transparents.

A droite, au contraire, on ne trouve autre chose qu'une cataracte congénitale d'apparence demi-dure. L'iris est mobile et la lueur d'une lampe est distinctement perçue à une distance de 5 mètres.

Le malade étant atteint des deux côtés d'une conjonctivite catarrhale chronique, je lui prescris un traitement approprié et je lui propose d'opérer l'œil droit lorsque les paupières seront en bon état. L'œil gauche n'étant nullement douloureux, je ne juge pas à propos d'y toucher.

Ma proposition ayant été acceptée et la conjonctivite étant guérie, M. T. revient le 3 novembre suivant pour se faire opérer. C'était l'époque où je commençais à employer la cocaïne cl, voulant essayer, d'après les conseils de Koller, d'amener une certaine anesthésie de l'iris par des instillations répétées de cet

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alcaloïde, j'introduisis entre les paupières six ou sept gouttes d'une solution à 4 pour 100 dans l'espace d'une demi-heure.

Je profite de cette occasion pour dire que la cocaïne administrée de cette façon rend parfois l'opération de la cataracte extrêmement laborieuse, à cause de l'espèce d'affaissement et d'hypotonie qui survient dans l'œil, et gène considérablement l'expulsion de la lentille et des masses cristalliniennes, sans amener pour cela la moindre anesthésie de l'iris. Pour profiter de la propriété anesthésiante de la cocaïne et se soustraire à l'inconvénient que je viens de signaler, il suffit d'instiller deux gouttes de la solution à 4 pour 100, à une minute d'intervalle, et commencer l'opération deux minutes après l'instillation de la seconde goutte. A ce moment la cornée est déjà complètement insensible, ce dont on doit s'assurer en la titillant avec un petit fragment de papier, et l'œil conserve encore son tonus normal. Si l'on veut absolument insensibiliser l'iris, on peut alors, avec un petit compte-gouttes à pointe fine et recourbée, introduire une gouttelette dans la chambre antérieure, mais l'action irrita nie du médicament est presque aussi désagréable qne l'iridectomie elle-même, de sorte que je me demande s'il ne vaut pas mieux s'en passer pour accomplir ce temps de l'opération qui a une si courte durée.

Je fis l'opération par le procédé à petit lambeau supérieur avec iridectomie. Une fois la cristalloïde antérieure déchirée, j'eus beaucoup de peine pour extraire le noyau cristallinien, car, la plus grande partie des masses corticales étant sortie d'abord, le noyau se trouvait pour ainsi dire à sec et adhérait fortement à la capsule postérieure. L'œil était très mou et bien que la cataracte se présentât à la plaie à chaque mouvement de pression, elle n'avait aucune tendance à sortir. Je pus cependant, à force de patience, extraire le noyau sans rompre la zonule, mais la pupille était complètement obstruée par une masse blanche et la vision n'était pas meilleure qu'avant l'opération. J'essayai de nouveau de faire sortir avec les doigts ces masses qui obstruaient la pupille, mais ce fut en vain, rien ne sortait. Pensant qu'il s'agissait d'un lambeau de capsule, j'introduisis derrière la cornée les pinces à griffes et je saisis la membrane opaque, mais je ne pus en retirer qu'un tout petit lambeau suivi d'un peu d'humeur vitrée. La brèche que je venais de faire était bien