IC
ventre un peu dur ; la voix faible , tremblante et presque éteinte ; le pouls vibratile , misérable. {^Crèmes de riz de deux en deux heures. — Eau d'orge èdulcorée, chaude, — Potion avec: Douze grains résine de jalap ; deux onces manne ; une once eau de fleurs d^ oranger; guafre onces eau distillée , à prendre en quatre fois.)
Le soir, léger trouble dans les idées; sentiment de constriction dans la gorge ; mouvemens convulsifs des muscles de la face ; évacuation par la bouche d'une matière muqueuse , jaunâtre , gluante et fétide ; lividité très-prononcée de toute la face : mort-
Nécropsie 1 5 heures après la mort.
Habitude extérieure. Maigreur bien prononcée. Lividité de la face et du cou.
Cavité thoracîque et région cervicale. Les deux poumons étaient gorgés de sang , sans altération de leur parenchyme ; ils étaient également crépilans dans tous leurs points, excepté dans le lobe supérieur gauche où la crépitation était moins sensible. La membrane muqueuse du larynx , de la trachée-artère et des bronches était un peu tuméfiée , ramollie dans certains points et d'une teinte rouge d'autant plus foncée qu'on l'examinait plus près des extrémités bron* chiques. Des mucosités épaissies, et rapprochées de la condition de membranes, la tapissaient de distance en distance. Il n'y existait aucune ulcération.
Le ventricule droit du cœur était rempli d'un sang noir et coagulé. Nous n'aperçûmes aucune trace d'altération dans les gros troncs soit artériels soit veineux.
Cavité abdominale. La membrane muqueuse de l'estomac, du duodénum et du colon transverse était ramollie et d'une teinte bleuâtre. Les
glandes de Peyer étaient un peu rouges et engorgées dans toute l'étendue du tube intestinal.
Cavité crânienne. Point de trace d'altération.
NEUVIÈME OBSERVATION
Affection catarrtiale. --Etat inflammatoîrp; — Bronchite. — Saignée. — Boissons e'moUientcs. — Vésicatoires. — Sinapismes. — Ventouses scarifie'es. — 31ort, — Nécropsie,
Le nommé Lemonis, âge de 21 ans, d'un tempérament lymphatico-nerveux , d'une complexion peu robuste, soldat dans le 35* régiment de ligne, éprouva, dans la nuit du 4- au 5 janvier 1829, pendant qu'il montait la garde, des frissons intenses accompagnés de tremblemens violens dans tous les membres. A cet état, qui dura pendant douze à quinze heures , succédèrent une chaleur vive sans sueur , une céphalalgie atroce , des douleurs dans la gorge , une toux sèche très - incommode. Les jours suivaus , le malade ressentit des alternatives de froid et de chaud , de l'oppression dans la poitrine ; il eut plusieurs hémorrhagies nasales qui ne le soulagèrent point. Il entra dans l'hôpital le 9 janvier , cinquième jour de sa maladie, se plaignant d'une légère céphalalgie frontale, d'une chaleur brûlante dans tout son coi-ps , de lassitudes dans les membres et de douleurs vagues dans la poitrine ; il avait la face injectée , la bouche sèche , la langue à peine sale et trèspeu humectée ; la i-espiralion gênée , une toux forte suivie d'une expectoration peu abondante de crachats muqueux et séreux parsemés de quelques stries de sang. Le stéthoscope faisait entendre le râle muqueux dans la partie moyenne du poumon droit seulement. Le pouls était développé, dur et fréquent. (^Crèmes de riz. — Eau d'orge sucrée , chaude. — Saignée au bras de six onces, — Looch blanc.')
Le soir , il se développa «ne exacerbation de
MÉMORIAL
la fièvre, qui fit passeï" au malade une nuit trèsagilée et dans une insomnie opiniâtre.
6* Jour: Les traits de la face étaient un peu décomposés; le front seul était recouvert de gouttelettes de sueur ; une teinte rouge , circonscrite , siégeait sur les pommettes ; le timbre de la voix était altéré , la respiration précipitée , râleuse , abdominale ; le râle muqueux se faisait entendre avec une égale intensité , dans les deux côtés du thorax; la région hypogaslrique était un peu tendue et soulevée ; le pouls était trèsinégal et irrégulier, tantôt développé, tantôt faible et concentré. {^Bouillons. — Tisane d'orge sucrée , chaude. — Looch blanc.')
7'= Jour : Même état que le jour précédent. De plus, pulvérulence des narines; plaintes continuelles. {Même prescription.')
8' Jour : Chaleur brûlante de tout le corps ; aphonie ; sentiment d'oppression derrière le sternum ; toux bruyante et douloureuse ; expectoration très-abondante de crachats muqueux mêlés de quelques stries de sang ; même altération de la face ; soif inextinguible ; langue blanche , humectée, pointillée de rouge; ventre souple, indolent ; selles rares ; urines naturelles; pouls petit , tendu , vite et fréquent ; tristesse profonde ; anxiété ; appétence prononcée pour les al imens. (JBouillons. — Tisane d'orge sucrée, chaude. — Looch blanc. — Vésicaloire à chaque Iras. — Sinapisme sur la région antérieure de la poitrine^
Le soir: Exaspération de tous les symptômes; injection vive de toute la face et principalement des pommettes ; respiration stertoreuse , précipitée , abdominale ; sentiment de constriclion à la base de la poitrine; langue sèche; désir ardent de prendre des alimens. {Sinapisme autour
des coudes et des genoux Ventouses scarifiées
il la base de la poitrine.)
9^ Jour : Après une nuit passée dans une agitation extrême , le malade était tombé dans une prostration complète des forces ; il avait la face tuméfiée et livide ; les yeux ternes , sans expression ; les narines rétractées et pulvérulentes ; la respiration petite , précipitée , profonde et stertoreuse , etc. La mort termina ses souffrances à onze heures du matin.
Autopsie cadavérique i6 heures après la mort.
Habitude extérieure. Lividité de la face , du cou et de la partie supérieure de la poitrine.
Cavité abdominale. Teinte bleuâtre de l'épi— ploon et de la membrane muqueuse du duodéi num et du jéjunum.
Cavité thoracique. Fortes adhérences des plèvres vers les trois ou quatre premières côtes, tant à droite qu'à gauche. Le cœur n'offrait dans sa texture aucune altération ; mais toutes ses cavités étaient remplies d'un sang noir et coagulé. La membrane muqueuse du larynx , de la trachée-artère et des bronches, était fortement injectée. Les ventricules du larynx étaient tapissés d'une fausse membrane qu'on enlevait aisément avec le manche du scalpel. Les deux poumons étaient crépitans , mais ils étaient le siège d'un engorgement sanguin très - consi-, dérable.
Cavité crânienne. La dure-mère était trèsinjectée ; tous les sinus formés par celle membrane étaient remplis d'un sang noir, mais encore constitué en caillots. Tous les vaisseaux qui se distribuent dans le cerveau présentaient une dilatation extraordinaire. Les ventricules latéraux coatenaient une petite quantité de sérosité.
MÉMORIAL
DIXIÈME OBSERVATION
Affection calarrhale. — Etat inflammntoire. — Angine. — Saignées ge'iie'rales. — Saignée locale. --Boissons adoucissantes. — Guérison,
Pommarède , âgé de 2 1 ans, d'un tempérament bilioso-sanguin , d'une excellenle constitution , soldat dans le 35'' régiment de ligne , se trouvait, le 16 février 182g, à la salle de police, dans un lieu Las et humide. Il y fut pris de frissons légers , de céphalalgie , de malaise , et bientôt après de douleurs à la gorge , d'une toux forte et pénible , et d'un engorgement aux parotides. Les deux jours suivans, le malade, «]ue Ton retira de la salle de police, éprouva allcrnativemenl des réfrigérations et une chaleur vive , du dégoût pour les alimens ; de l'aniertume à la bouche , etc.
4*^ Jour: Entrée du malade dans l'hôpital. L'examen que nous ffmes de son état, nous fit constater les symptômes suivans : température du corps excessivement élevée ; douleurs vives fixées au front et atix tempes ; yeux larmoyans; figure animée ; bouche mauvaise; langue trèsrouge, un peu sèche; soif ardente; douleurs à la gorge , sans aucune gêne dans la déglutition ; toux forte et rare ; glandes parotides un peu tuméfiées ; ventre souple et indolent ; urines naturelles; selles l'ares. Le pouls du bras gauche «tait petit , vite , très-irrégulier ; celui du bras droit était dur , fort , régulier et fréquent. iJîouUlons. — Tisane d'orge sucrée , chaude. — Saignée au bras , de douze onces.)
5^ Jour : Insomnie pendant toute la nuit; Abattement , anxiété , lassitude dans les membres ; céphalalgie plus violente ; langue sèche et rouge au milieu, légèrement blanche et humectée sur les bords ; glandes parotides un peu moins engorgées ; gorge un peu moins douloureuse; pouls déprimé, vite, fréquent et régulier des deux côtés; toux fatigante ; point
d'expectoration. (^Crèmes de riz. — Tisane d'orge sucrée, chaude. — Looch liane.)
Le soir : Forte exacerbation de la fièvre.
6'' Jour : Agitation ; rêves pénibles pendant la nuit ; céphalalgie toujours très-intense ; face animée; paroles brusques; yeux injectés; hémorrhagles nasales fréquentes , mais peu abondantes; même état de la langue que lé jour précédent; ventre souple el sans douleur; selles rares ; urines chaudes et rouges ; respiration vile et profonde ; le stéthoscope ne laissait apprécier aucune altération dans le bruit respiratoire ; la toux était forte , sans expectoration ; le pouls plein , dur et fréquent. (Crèmes de riz. — Eau d'orge sucrée , chaude. — Looch blanc- Saignée au bras, de six onces. — Application de quatre sangsues sons chaque apophyce mas" tdide.}
7"= Jour: Amendement notable de presque tous les symptômes. L'exacerbation de la veille avait été fort légère; le malade avait reposé pendant la nuit ; il n'éprouvait plus de céphalalgie; la langue était un peu humeclée et recouverte d'une teinte blanche, uniforme; la soif était modérée , la respiration naturelle , la tempéi-ature du corps peu élevée , la toux trèsfaiblë; point de selles. (Crèmes de riz. — Eau d'orge sucrée, chaude. — Looch blanc.)
Depuis ce jour, l'état du sujet alla en s'améliorant. Il survint des selles copieuses , à la suite desquelles la convalescence s'établit et marcha sans aucun accident ; on oe tarda pas à accorder le quart.
MÉMORIAL
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Hecherches anaiomiques touchant l'épidémie observée à la Clinique médicale de Montpellier, dans l'hiver de 1828- 1829;
Far le Professeur DuBRUEIL.
L'histoire des maladies est en grande partie dans celle des épidémies. Ici , loin d'être circonscrit dans les faits isolés, d'être borné à l'étude d'affections toutes individuelles, le médecin peut, dans les tristes circonstances qui développent une épidémie, juger l'ensemLle du taLlcau dont il ne saurait, dans les cas ordinaires, que saisir quelques traits. Dans une épidémie ce n'est point pour ainsi dire une seule maladie, une affection identique que l'on est appelé à observer , mais bien les différentes formes , les nuances variées qu'elle peut offrir dans ses rapports avec les tempcramens et les modifications qui nous environnent.
Naguèi'e une maladie grave , et déjà signalée dans les 2""^ et 4-""^ du Mémorial des Hôpitaux du Midi, sous le nom de catarrhale épidéviique , a atteint, par une fâcheuse spécialité , les conscrits des 35' et 16' régiment de ligne: malgré les secours d'une médecine sagement active , plusieurs sujets ont succombé. L'épidémie a été le texte des leçons de MM. les Professeurs de Clinique ; elle a fourni des matériaux que se propose de mettre bientôt en ordre , et de publier dans une monographie , M. le Chef de Clinique médicale.
Convaincus que les recherches d'analomie pathologique, alors même qu'elles n'indiquent pas toujours le pourquoi des symptômes observés
pendant la vie , sont un complément indispensable des études cliniques , nos collègues , MM. Broussonnet et Caizergues, n'ont pas manqué de faire faire sous leurs yeux toutes les nécropsies. Ce sont quelques données relatives à des faits anatomico-pathologiques, se rattachant naturellement à l'histoire de cette épidémie , que je vais faire connaître. Pour ne pas retracer les faits isolés, et par cela même dépourvus d'intérêt, je tâcherai de m'élever aux conséquences qu'on peut en déduire ; ainsi, peut-être, éviterai-je le reproche que faisait , il y a plus de vingt ans , Cabanis aux descriptions d'anatomie morbide ; elles étaient, dit-il, aussi muettes que le cadavre dont on les tirait. Après avoir retracé les caractères d'anatomie pathologique , je les confronterai avec les phénomènes les plus saillans de la maladie épidémique.
Sur les cadavres des militaires qui avaient été victimes de l'affection dite catarrhale épidémique , c'est dans la muqueuse tapissant la continuité des voies aériennes, que l'on trouvait les altérations cadavériques qui , à quelques modifications près, étaient de même nature ; aussi les symptômes observés pendant la vie n'ont-ils pas offert une très-grande variété. Persuadé qu'il n'est pas toujours facile d'apprécier, d'une manière satisfaisante , l'état pathologique des organes pulmonaires , et de juger du degré de participation des divers systèmes qui entrent dans leur composition , je n'ai pas dû me contenter d'ouvrir seulement les conduits aériens : j'ai eu recours à plusieurs procédés tels que l'insufflation, l'exsiccation, l'injection et la macération; j'ai montré et décrit dans mon cours, les pièces d'anatomie pathologique qui m'ont fourni les résultats que je publie.
La face des cadavres ressemblait à celle que présentent les asphyxiés par submersion. Elle était de couleur violacée , remarquable par l'injection du système capillaire ; on cherchait ca
MÈMOmAL.
vain sur la peau les vestiges d'une éruption qui s'était montrée pendant la vie, mais pour disparaître bientôt. Les traces matérielles d'un état phlegmasique sur-aigu de la muqueuse ne pouvaient se méconnaître au larynx ; la membrane qui le tapisse , injectée , colorée en rouge , tuméfiée , se séparait aisément des parties auxquelles elle adhère. Rarement elle était ulcéi-ée; sur deux sujets seu'emcnt nous avons constaté des ulcères dans là muqueuse ; chez l'un , il existait un ulcère profond et étendu en longueur de cinq à six lignes, à la partie postérieure du larynx , à l'angle rentrant que forment les deux pièces du cartilage thyroïde , non loin de l'attache des muscles thyro - arithénoïdiens. Chez l'autre , l'ulcération avait détruit la muqueuse qui, du côté gauche du larynx recouvre les cordes vocales. Le plus souvent, il existait une différence assez tranchée dans l'aspect que préserite la muqueuse de la trachée-arlère, considéré dans sa moitié supérieure ou dans sa moitié inférieure ; la première s'écartait peu de l'état normal , la portion inférieure s'en distinguait par une couleur rouge-foncé de la muqueuse, qui résistait à une immersion prolongée; le défaut de cohésion permettait de séparer la muqueuse de la tunique albuglnée sous-jaccnte , et sur-lout vers la région postérieure de la tracbée-artère , à l'endroit de l'interruption des cerceaux incomplets. Ou aurait pu croire qu'entre les tuniques muqueuse et fibreuse, il existait des fibres ou bandes charnues dont quelques anatoniistes admettent la présence dans l'élat normal, non-seulement pour la trachée-artère mais encore pour les bronches. Cependant , cette apparence d'organisation musculaire élait illusoire , et n'était que le produit d'une couche de liquide séro-sanguin épanché et condensé entre les membranes. Des recherches minutieuses et répétées sur quatre cadavres me portent à penser qu'ici le liquide était dû à une exhalation surabondante et morbide des folliçules qui sont situés derrière la muqueuse; Torn. 1,
ils étaient exagérés dans leur volume et faciles à reconnaître non-seulement près de la division des bronches, mais aussi vers la partie moyenne de la trachée. Une couleur rouge insolite ne s'étendait pas seulement aux membranes muqueuse et albuginée des conduits aériens , mais sur la plupart des sujets, elle se propageait aux cerceaux incomplets de la trachée-artère , et devenait d'autant plus sensible qu'ils étaient moins éloignés de l'origine des bronches : ainsi , c'était les cinq ou six derniers cerceaux trachéaux sur lesquels on distinguait sur-tout la teinte rouge ; et je dois noter que celle-ci n'était pas bornée au périchondre , mais qu'elle pénétrait dans le cartilage. Je ne saurais mieux comparer l'apparence extérieure qu'offraient les anneaux de la trachée, qu'en les rapprochant des cartilages d'ossification , recevant une quantité plus considérable de sang au mome.it oh ils vont passer à l'état osseux, La coloration plus ou moins prononcée des anneaux de la trachée , pouvait à priori, faire soupçonner l'intensité de l'inflammation que l'on devait trouver dans la membrane bronchique. Un liquide écumeux , blanchâtre ou sanguinolent , tapissait la membrane qui constitue la partie postérieure de la trachée-artère.
C'était sur-tout sur les bronches, spécialement sur leur membrane muqueuse, que les altérations, suite de l'état morbide, étaient évidentes. Ces altérations étaient d'autant plus marquées , qu'on suivait plus profondément les ramifications bronchiques. L'affection n'était pas circonscrite dans une partie du poumon, elle n'était pas limitée même à un seul des poumons: elle envahissait les deux; et dans chacun , comme on va le voir , elle occupait tout le champ de la respiration. Un changement brusque de couleur se remarquait entre celle de la muqueuse trachéale et celle des bronches, à leur naissance : la première élait beaucoup moins foncée, tandis que la bronchique avait une
MEMORIAL
teîxite violette qui , à mesure qu'on se rapprochait de la lenniiiaison des conduits aériens, des ampoules ou vésicules bronchiques , devcr n ait d'un noir foncé, sans qu'on pût toutefois soupçonner un état gangréneux. Le gonflement de la muqueuse dang la continuité et la profondeur des voies aériennes était tel, qu'il y avait diminution évidente dans leur cavité. J'ai mesuré sur trois cadavres les deux bronches à leur origine : la droite , qui terme moyen , a au uioins un demi-pouce de large, offrait sur un sujet, un rétrécissement de quatre lignes , et de trois sur deux autres. La bronche gauche avait , sur les mômes individus , perdu de deux lignes à deux lignes et demie dans sa largeur ; c'est-à-dire , qu'au lieu de huit lignes de large , elle était réduite à cinq lignes et demie ou six lignes. La muqueuse bronchique , ramollie et séparée des parties qu'elle recouvre , était comme formée d'un lacis d'arborisations capillaires. En raclant légèrement avec le manche d'un scalpel , ou même par le seul frottement avec un linge sec, on détachait des lambeaux de VepitkeUum muqueux et des portions du corion. La muqueuse, enlevée dans une certaine étendue et desséchée par son exposition à un air sec, permettait encore d'apercevoir le réseau capillaire dont elle était injectée. Comme pour les cartilages trachéaux , une coloration rouge se remarquait à toutes les parties solides des bronches; et même celte teinte semblait encore plus Identifiée, pour ainsi dire , avec l'organisation cartilagineuse. A l'origine des tuyaux bronchiques , se trouvait un fluide écumeux d'autant plus abondant qu'on se rapprochait davantage de la base des poumons. Sur un petit nombre de sujets , à la vérité , un sang noir était dans l'intérieur des bronches , mêlé de bulles d'air et adhérent à la muqueuse. J'étais curieux de m'assurer si la phlegmasie avait envahi les dernières ramifications des bronches , ou si elle s'était arrêtée, si elle avait éprouvé quelque modification à l'endroit où la lecture çaililagineuse de ces coaduits cesse, pour
être remplacée par un tissu scléro-muqueux ; d'ailleurs pour apprécier la texture pulmonaire, même à l'état hygide , pour saisir l'intricatlon des diverses parties qui concourent à la formation des poumons, ce n'est point assez d'ctodier ces organes seulement à l'état frais : en vain chercherait-on alors, en poursuivant un canal aérien , à se faire une idée de son mode de terminaison ; j'ai eu donc recours au procédé employé par plusieurs anatomistes , entre autres par M. Magendie (i). J'ai Insufflé les poumons par les tuyaux bronchiques; et après avoir placé des ligatures pour prévenir l'Issue de l'air , je les ai exposés à un courant d'air sec : trois jours après , quoiqu'ils ne se fussent pas conservés aussi distendus qu'ils l'étaient au moment de l'insufflation , et qu'ils fussent même racornis dans quelques parties , je divisai les poumons par tranches et dans le sens de leur diamètre longitudinal; les cellules bronchiques, terminaisons des conduits aérifères, étaient de forme tantôt ovoïde , tantôt triangulaire ; elles semblaient avoir perdu leur capacité naturelle , en raison de l'épaisseur accrue de leurs parois membraneuses; celles-ci n'étaient pas transparentes , mais d'une couleur bleue assez foncée ; cependant elles résistaient au point de soutenir une colonne de mercure assez forte que j'Introduisis par les bronches. Sur deux sujets , le métal ne put parvenir à l'extrémité des conduits aérifères; en les ouvrant avec précaution, je m'aperçus que l'obstacle mécanique qui arrêtait la colonne de mercure , était le résultat d'un corps organique de forme globuleuse, exactement moulé sur l'ampoule bronchique qu'il remplissait et dont il avait dilaté la cavité. J'Incisai successivement plusieurs bronches , et je reconnus partout la même disposition ; elles étaient à leur terminaison obturées par un amas de la même substance. J'acquis la certitude qu'il
(i) Voir JouPHal de physiologie expérimentale, t. I ; Mémoire sur la structure du poumon de l'homme.
MÈMORTAL
n'y avait point de rupture des cellules aériennes, et par conséquent pas d'emphysème pulmonaire : les globules de mercure étaient contenus dans de petites cavités, isolées par des cloisons affectant des directions variées. Dans une nécropsie pratiquée à St.-Eloi , en explorant des poumons à l'état frais , je vis s'écouler des conduits aérifères, et à mesure que l'instrument pénétrait dans leurs ramifications les plus ténues , un liquide jaunâtre , d'apparence purulente; c'était du mucus bronchique épaissi , altéré dans sa couleur , comme je pus m'en assurer en en recueillant une certaine quantité.
Une circonstance sur laquelle je dois insister, I>arce qu'elle est très-importante , c'est que la totalité des bronches , pour le poumon droit comme pour le gauche, était le siège d'une phlegmasie d'autant plus intense , qu'on examinait plus profondément les conduits aériens ; l'exsiccation, la macération des organes pulmonaires plus ou moins prolongées, démontraient toujours l'altération de la membrane muqueuse.
Quant aux ganglions bronchiques, ils étaient plus saillans que dans l'état normal ; je dirai qu'ils présentaient une sorte d'hypertrophie commençante. D'un gris rougeâtre à l'extérieur, ils étaient à l'intérieur divisés par des stries noirâtres; quelquefois ils étaient rouges en dedans comme en dehors (i).
Dans les nombreuses autopsies cada%-érique3, le parenchyme pulmonaire était toujours dans l'état sain. Partout crépitans , bien que ne contenant que peu d'air, les poumons étaient distendus par une grande quantité de sang noir. Séparés du corps ils s'affaissaient peu, parce que leur volume était dû au sang qui distendait leurs vaisseaux. La couleur extérieure des
(i) Noos avons trouve constamment le corps thyroïde volumineux et dans un état de . surcharge vaseulaire.
poumons était noire, moins souvent d'un bleu ardoisé ; j'avoue que sur quelques cadavres , eu les examinant à la partie postérieure et près de l'insertion des bronches , je crus , par le toucher, reconnaître cette espèce d'engouement qui précède les engorgemens pneumoniques ; mais l'immersion de ces parties pulmonaires , la pression pour en extraire le sang, ne me per-« mirent pas de douter qu'ils ne fussent perméables à l'air , et que la manière dont les cadavres étaient placés sur le dos , était la cause de la stase sanguine qui m'en avait d'abord imposé.
Les veines pulmonaires étaient gorgées d'un sang coagulé , tandis que les artères n'en contenaient qu'une petite quantité, et ifu il n'avait là aucun des caractères qui distinguent le sang artériel. Les cavités droites du cœur étaient distendues par des masses fibrineuses , 1^ plus ordinairement noires , quelquefois décolorées ; quant à l'oreillette et jiu ventricule gauches, on y voyait dos caillots fibrineux, moins abondans qu'à droite, mais ayant absolument le même aspect et la même consistance.
C'était dans la poitrine qu'existait uniquement le siège du mal ; cependant, sur tous les sujets, on n'en explorait pas avec moins d'attention les autres cavités : les vaisseaux du cerveau étaient dans un état d'engorgetnent ; la muqueuse des voies digestives n'a pas montré de lésion qui mérite d'être rapportée ; elle avait partout une teinte bleue ardoisée , qui était due à l'état de congestion du système veineux sous-muqueux. Les viscères parenchymateux de l'abdomen , le système de la veine-porte , ont fixé notre attention par la grande quantité de sang qui les distendait.
Après avoir exposé le résultat des études anaiomico-pathologiques , je dois m'occuper de l'éruption cutanée qui ne fut que passagère durant la vie , et dont on cherchait inutilement les traces à la mort. Je dois duc pourquoi
suis porté à la regarder comme de nature rubéoleuse, et comment la violence et l'étendue de l'inflammation des voies aériennes se sont opposées à l'entier développement et à la marche régulière d'une rougeole que j'appelle anomale, d'après Sydenham. Le caractère de l'éruption est d'un médiocre intérêt , si l'on veut admettre, avec quelques auteurs, des rougeoles sans éruption: celle-ci serait-elle donc toujours l'essence ou le phénomène fondamental de la maladie ? On a aussi cru reconnaître , dans quelques cas d'épidémie , des rougeoles sans catarrhe ; mais, comme les individus attaqués de cette espèce d'éruption cutanée n'étaient pas pour cela plus tard , préservés de la vraie rougeole , nous croyons que c'est à tort que l'on a imposé à la première le nom de rougeole.
L'époque à laquelle a paru l'épidémie dont i«îus nous occupons est favorable au développement de la rougeole ; on sait que, quand elle régne épidémiquement , c'est au commencement de l'hiver qu'elle se manifeste , qu'elle dure et augmente pendant l'équinoxe du printemps, pour disparaître entièrement aux approches du solstice d'été. Ce qui sur-tout m'a porté à penser qu'ici l'éruption , bien qu'irrégulière , était de nature rubéolique , c'est le mode et le siège d'irritation concomitante de la muqueuse tapissant les voies aériennes. Ne dirait-on pas que quelques phlegmasies cutanées aiguës se distinguent par une sorte de corrélation sympathique élective poui- une partie de la membrane muqueuse , plutôt que pour une autre ? Dans la scarlatine , par exemple , il y a phlogose de la muqueuse qui recouvre les amygdales, de ces glandes elles-mêmes et quelquefois du pharynx ; dans la rougeole, ce sont les muqueuses du globe oculaire , et sur-tout des voies aériennes qui sont atteintes. La profondeur à laquelle s'étend l'irritation dans celles-ci , indique la gravité de la maladie. Parmi les signes précurseurs de la rougeole , le larmoiement, le
coryza , la raucité de la voix , le caractère tout particulier de la tous , trompent rarement un praticien expérimenté. Je conviens que l'éruption cutanée , observée dans la dernière épidémie , offrait quelques traits d'analogie qui pouvaient la faire confondre avec la scarlatine. A part les signes précurseurs dont nous venons de parler , l'éruption paraît plutôt dans la scarlatine que dans la rougeole. Dans la première , on distingue une sorte de coloration , ou mieux une plaque rouge peu élevée , et comme tout d'une pièce , occupant la peau ; dans la rougeole , ce sont de petites élévations rouges, peu saillantes, mais isolées, et dans l'intervalle desquelles se trouvent des parties circonscrites de la peau, ne participant pas à la coloration générale. J'avoue n'avoir ici observé l'éruption rubéoleuse qu'à la face , au cou , à la partie antérieure de la poitrine et sur les bras ; je n'ai jamais pu constater sa présence sur l'abdomen, ni sur les membres abdominaux ; elle disparaissait dans l'espace de quelques heures.
Quelles instructions , enfin , retirer de nos observations d'anatoniie pathologique , et jusqu'à quel point peuvent-elles rendre raison des phénomènes morbides?
Par suite d'un principe particulier miasmatique , éminemment contagieux et dont il faut se borner à constater les effets, une rougeole anomale sévit sur une certaine masse d'individus placés dans les mêmes circonstances. Les signes de la phlegmasie muqueuse , qui précède et accompagne ordinairement la rougeole , deviennent ici d'une intensité alarmante. La bronchite (i) est sur-aiguë, et le danger qu'elle
(i) Je me sers ici du mot bronchite de pre'fe'rence a celui de cal.irrhe, voulant désigner par le premier l'état inflammatoire de la muqueuse qui tapisse le conduit aérien, considéré dans son entier. La dénomination de catarftie est prise aujourd'hui dans un sens un peu vague j sjnonjuie pour les uns d'inflammation
MEMORIAL
entraîne est aussi relatif à l'espace qu'elle occupe, puisqu'elle se propage à la vaste étendue des voies aériennes. Qui ne voit dans la violence et l'extension de la bronchite , la raison pour laquelle l'éruption rubéoleuse de la peau a été incomplète , irrégulière , qu'elle a avorté pour ainsi dire ? C'est sur la muqueuse trachéale et bronchique, que le principe spécifique ou particulier de la rougeole a porté , a épuisé son Action. Une analogie frappante , quant à l'organisation et même à l'exercice des fonctions , existe entre la peau et les membranes muqueuses, que l'on a appelées avec raison le tégument interne, la peau dii^dedanSi Une solidarité physiologique , aussi bien que pathologique , se remarque entre les systèmes cutané et muqueux. Ici la bronchite est devenue la maladie principale ; c'est elle qui a entraîné la mort. La bronchite peu grave pour l'ordinaire , parce qu'elle se borne à quelques tuyaux bronchiques , a brusquement envahi la continuité des voies aériennes ; et comme on l'a remarqué , c'est à leurs extrémités, au point de leur terminaison, là où l'air est sur-tout en rapport avec le sang artérialisé, qu'elle a développé le plus d'intensité. L'affection est limitée exactement à la membrane quT tapisse les bronches, et elle n'envahit pas le parenchyme pulmonaire. L'application du stéthoscope sur la majeure partie des sujets atteints de l'épidémie , et aux diverses périodes de la maladie , a fait distuiguer, même à l'oreille la moins exercée , le râle dit muqueux. L'exploration attentive de la respiration-, sur-tout dans le commencement de l'affection, a fait soupçonner que le poumon droit est affecté plus gravement et plus profondément que le gauche; néanmoins, à la nécropsie, les désordres sont les mêmes. Ne peut-on trouver la
de la membrane muqaeuse, elle n'est pour les autres que l'intermédiaire entre les inflammations et les congestions des muqueuses. On a aussi appliqué le nom de catarrhe à des flux purement asthéniques ou passifs.
cause de cette illusion, dans le volume plus con-» sidérable du poumon droit ?
Sensiblement diminués dans leurs cavités par l'engorgement , l'épaississement de leur membrane muqueuse, les conduits aériens obturés, même dans leurs dernières ramifications cher quelques sujets , ne livraient plus que difficilement passage à l'air, qui était non-seulement en moindre quantité, mais qui était encore altéré par un mélange insolite avec des mucosités épaissies et souvent sanguinolentes : ainsi , diminué dans sa quantité et altéré dans sa qualité , l'air n'était plus propre à imprimer au sang les qualités nécessaires pour sa métamorphose en sang artériel ; de-là , cette dyspnée continuelle qui formait un des symptômes les plus saillans de la maladie. Les malheureux qui en ont été victimes périssaient comme p; r une sorte d'asphyxie pifolongée , assez semblable à celle qui arrive par la submersion. L'examen des poumons et du cœur présentait les apparences anatomiques qu'on rencontre sur les cadavres des asphyxiés. Nulle différence , au moins physiquement appréciable , entre le sang contenu dans les veines, et celui beaucoup moins abondant que renfermaient les artères.
Telle est la succincte application du résultai des recherches cadavériques aux symptômes qui caractérisaient la maladie. Les détails anatomiques ne démontrent ici, d'une manière réelle, qu'une altération locale étendue ; ils ne peuvent rendre raison des sympathies morbides , des lésions vitales , de cet état général qui , par lui-même , peut occasioner la mort. Plus exiger de l'anatomie morbide, c'est méconnaître ses limites , c'est substituer l'hypothèse au positif, qui est le caractère principal de cette science.
MEMORIAL
L'Histoire de la maladie épidémique dont nous avons fait connaître les matériaux dans ce N" et dans le précédent, ressemble à beaucoup d'autres , quant à la nature de la maladie , aux circonstances dans lesquelles elle est née, aux combinaisons avec lesquelles elle s'est présentée , etc. ; mais elle se distingue par un résultat anatomique qui n'avait pas encore été noté ; et d'ailleurs , il y a peu de travaux de cette espèce dont les parties aient été faites par des hommes séparés, et qui pourtant présentent de la concordance , comme on le voit dans le cas actuel. Tandis que les Professeurs de Clinique contemplaient la nature , notaient les faits en action et en tiraient les conséquences d'application nécessaires à l'heure même , entourés de nombreux disciples , la plupart assez rersés dans le problême pour prendre une part active dans sa solution ; de son côté , un anatomiste consommé examinait avec soin les organes intéressés, dans les dépouilles mortelles de ceux qui avaient succombé, et cherchait, par cette donnée dernière , à remonter la chaîne des faits. L'anatomie a réellement contrôlé les élémens pathologiques et les solutions thérapeutiques : ce concert doit garantir l'exactitude et l'authenticité de l'étude; et des matériaux préparés avec ce soin, appartiennent réellement à la science; ils y prendront leur place dans tous les temps.
Aux yeux de tien des médecins, la dénomination choisie par nos collègues , pourra paraître mal sonnante, sentant l'hérésie: au temps où l'on est tenté de tout oublier pour ne s'occuper que de l'affection sensible de quelques organes, il est tout simple qu'un langage propre à exprimer des collections de phénomènes et leur signification commune , ne soit plus entendu. Nos collègues ont parlé de catarrhe , d'affection catarrhale! « Qu'est-ce qu'un catarrhe ? demanderont dédaigneusement certains médecins ; quel orgaue cela ialéressc-t-il? » Le sens exprimé par
le motet celui que l'usage y a attaché, donnent l'idée des sécrétions , et par conséquent de l'état anormal des organes destinés à fournir les plus nombreuses, mais qui ne sont pas sensibles dans l'état naturel, parce qu'il n'y a pas de surabondant. Les causes les plus fréquentes de cette exagéiation des sécrétions , étant dans les changemens de température de l'atmosphère , et particulièrement dans son abaissement notable et soutenu, la dénomination renferme l'idée sommaire de la cause. Enfin , les sécrétions surabondantes des membranes muqueuses, supposant une sur-excitation , un degré léger de phlogose , en-delà et en-deça de laquelle les sécrétions manqueraient également, la dénomination donne un ensemble d'idées qui constituent déjà un véritable tableau. Cette phlogose légère n'exclut pas la possibilité d'une inflammation plus vive , très-intense , et dangereuse par ce seul fait; mais cet état n'est pas une nécessité ; quand il existe il est accidentel , et fixe d'autant plus sûrement l'attention , qu'il est hors de l'usage commun. Nos collègues désignaient donc , ainsi , un ensemble de choses représenté par un seul mot; mais ils ont note particulièrement l'inflammation grave qui intéressait les voies respiratoires , parce qu'elle était vraiment dominante. Une épidémie exanthématique régnait en même temps et compli-<" quait l'affection catarrhale ; elle a , sans doute, ajouté souvent aux motifs de la bronchite grave et à ses dangers : cette concomitance a été iiotée ; son influence a été tenue en compte , et l'étude a été rendue plus utile , étant faite dans une telle direction.
Dira-t-on que , de cette manière , l'attention est détournée de l'élude des lésions organiques, pour s'occuper d'abstractions ? 11 nous semble cependant, que l'état Inflammatoire grave des voies respiratoires a été pris dans une assez grande considération : les praticiens ne se sont pas renfermés dans un seul mode d'influence,
MEMORIAL
pour agir sur ce grave élément de la maladie ; mais ils ont fait une assez large part à la mode, pour qu'on ne puisse leur reprocher de n'avoir pas combattu une inflammation par des effusions de sang. Ils en ont usé : et Ton a pu remarquer que , dans certains cas , une exaspération manifeste des symptômes a suivi la saignée; et que , dans d'autres, un affaissement extrême, quoique l'évacuation eût été modérée , a marqué immédiatement l'origine d'une période putride et funeste.
Deux considérations expliquent ces résultats ; et nous croyons qu'elles ne seront pas déplacées ici.
1° Un exanthème fébrile marchait de concert avec l'épidémie catarrhale : il ne pouvait manquer d'atteindre son terme , l'éruption : et jusqucs à ce que cette dernière fut accomplie , rien n'en pouvait entraver les moyens. La fièvre en devait être, ou l'instrument ou le cortège; et l'on s'efforçait en vain d'amoindrir les forces , en vue d'une inflammation à dompter : la nécessité de l'exanthènie était plus urgente : il avançait, il s'accomplissait, provoquant et conservant le degré de réaction fébrile nécessaire , malgré tous les efforts de l'art. Quelle est donc celte puissance presque indomptable , qui marche droit à son but sans se laisser dévier , du moins facilement, et qui se joue le plus souvent des efforts d'une thérapeutique intempestive, aveugle! Combien souvent, interprétant les prodromes comme des signes d'inflammation des bronches ou du poumon , des médecins instruits se sont vainement efforcés d'entraver la marche d'uné éruption qui se préparait de la sorte; laquelle ime fois accomplie, a procuré par cela même le calme, bien mieux que n'auraient pu le faire les efforts inconsidérés de l'art !
Que l'on jette un coup-d'œil sur les mille et une folies qui ont servi tour-à-lour de base à la
thérapeutique à la mode , de siècle en siècle : on ne pensera pas sans un sentiment d'admiration bien digne de saisir le cœur de l'homme, à la prodigieuse solidité qu'il a fallu aux ma,ladics exanthématiques pour parcourir leurs périodes aussi régulièrement qu'aujourd'hui , malgré l'influence dangeieuse de toutes les extravagances du temps !
Il est donc quelque chose , dans les cas de cette nature , qui est mieux placé que dans les organes , pour y être à l'abri de toute atteinte. Il nous paraît indubitable que le principe de tout exanthème est dans le sang ; qu'il y est le produit d'une combinaison chimique , que la présence des principes conslituans rend inévitable , aussi bien que les conditions dynamiques qui en découlent nécessairement (la fièvre, etc.); que l'opération du départ de ce principe est toute chimique : par conséquent instantanée. De là , le soulagement soudain , la cessation de la fièvre , précisément au moment où commence la série de la formation de phlegmons nombreux, de vrais champs de suppuration , comme il arrive dans la variole.
2° Les travaux anatomiques relatifs à celte épidémie ont mis hors de doute la formation de pseudo-membranes dans les voies de la respiration, aux limites de ces mêmes voies; et c'est sur-tout , par cette observation anatomique , que cette épidémie se distingue : il y a donc eu interposition d'un corps organique plus ou moins avancé , entre l'air et le sang. La respiration chimique s'est donc faite mal, et successivement elle a cessé. L'hématose avait donc cessé , ou souffert une grande diminution. Si le sang n'est pas renouvelé , il est impossible qu'il ne décroisse pas : dc-là , une adynamie imminente , qu'une saignée suffit pour faire éclater. Ce point de vue , dans l'histoire de l'épidémie dont il s'agit ici , mérite l'attention et les méditations des praticiens : une phlegmasie grave
MÉMORIAL
s'annonce par des symptômes évidens ; mais une grande fonction est empêchée ; le sang n'est plus artérialisé ; il en résulte une propension à l'adynamie qui aurait eu ses dangers , si ceux de l'asphyxie n'eussent été plus pressans. Ainsi , le danger de la bronchite , dans cette circonstance , ne vient pas seulement de son intensité , mais encore de son siège. Ceci explique comment des praticiens réduits è l'étude des symptômes et de leur ensemble, pour juger de l'opportunité de telle méthode de traitement , ont souvent préféré d'autres méthodes que les effusions sanguines.
Nous avons dit que l'exanthème et ses événemcns ont dû ajouter aux motifs et à l'intensité de la bronchite , qui a fait le véritable danger de cette épidémie: on a pu voir, en effet , que la bronchite s'est montrée souvent dès le début , même chez les malades atteints d'ailleurs de l'exanthème ; on a vu aussi , des sujets exempts de ce dernier et mis en danger par la seule bronchite. Celte dernière ^tail donc bien une complication grave du catarrhe , lequel, en effet, s'est montré sans elle, dans quelques cas, comme nous en avons vu des exemples dans notre service chirurgical : elle a été produite et préparée de longue-main par l'influence d'un hiver rigoureux et prolongé, où le froid sec l'a emporté sur les autres conditions atmosphériques.
Nos collègues se sont aidés d'une médication puissante , pour laquelle on montre aujourd'hui un éloignement trop absolu. On n'a voulu voir, dans l'opération d'un vomitif, que l'action violente, convulsive , qu'il exerce sur l'estomac et les intestins, et les évacuations qu'il provoque; on a cru l'irritation des organes mis en jeu , inséparable des mouvemens insolites qu'ils subissent ; on s'est moqué de la puérilité de l'opinion qui porterait à regarder un peu de bile , comme là cause de tous les phénomènes d'une
maladie grave. On n'a pas voulu s'arrêter à cette considération importante que , l'usage des vomitifs a traversé les siècles , comme celui de la saignée, par exemple, et qu'il s'est conservé, comme celte dernière , avec plus ou moins de crédit: symptôme infaillible d'une utilité incontestable. L'abus n'est pas l'usage discret et raisonnable des choses : c'est contre l'abus de celle-ci , que se sont élevées certaines voix trèsrespectables ; mais comme l'esprit humain s'arrête rarement au point juste du vrai, un second abus a succédé au premier. Ainsi De Haën , à l'inverse de son prédécesseur, ne voyait plus de cas à pouvoir placer un vomilif : cette différence dans la manière de faire et de juger, prouverait deux choses: i" les maladies se terminent spontanément , indépendamtnent des médications qu'on leur oppose , et qac!q;iefois même malgré ces médications ; 2" il faut faire peu de fond sur les témoignages contraires, sur la même matière , de la part de deux hommes rivaux. Cette réflexioîi est triste pour l'humanité : mais il est malheureusement trop vrai que, pour avoir des opinions indépendantes, il faut prendre des juges désintéressés.
Si quelques esprits étroits ont attaché une importance ridicule aux produits des sécrétions déjà présens dans les organes, les hommes exercés à juger de plus haut savent bien que , l'émotion profonde de tout un appareil, qui se communique à l'ensemble; le balancement alternatif et pour ainsi dire, oscillatoire , des fonctions , en vertu duquel on peut se promettre secondairement telle position des choses, après telle autre qui doit la précéder (un grand repos après un grand mouvement, etc.) ; que des sécrétions abondantes provoquées à la fois dans toutes les parties d'un appareil d'organes fort étendu , sont de puissans moyens d'influence, bons à mettre en œuvre quand on prévoit une longue série d'actes morbides , dont l'issue est dou-" teuse ou redoutable.
MÉMORIAL
La qualification de perturbatrice donnée à celte médication, n'exprime pas tout et a donné lieu à des idées fausses : on y a trop attaché celle d'une irritation inévitable , fondement nécessaire d'une action qui renverserait les actes morbides précédens ; et l'on a cru trouver là un cas d'application de la fameuse sentence : « Duoo bus doloribus simiil obortis , foriior obscurat..,.» Un vomitif établirait ainsi un travail morbide artificiel sur la membrane muqueuse des voies alimentaires , qui devrait prévaloir d'abord, et qui entraînerait ensuite tous les hasards de sa propre terminaison ! Ce n'est certainement pas ainsi qu'il faut entendre l'action de cette médication : elle serait meurtrière, et ses revers auraient été tellement communs, tellement patens, qu'il eût été impossible de la conserver aussi longtemps qu'elle a subsisté. Ce n'est pas là ce que démontrent tant de travaux cliniques publiés depuis long-temps , et par des hommes de bonne foi, qui, d'ailleurs, opéraient en public. Loin de blâmer nos collègues d'avoir cherché à tirer parti de cette sorte de secours , dans des cas où la nature des symptômes et l'état avancé de la maladie ne promettaient pas de grandes ressources ; d'un autre côté , nous sommes dans la conviction , fondée sur des faits que nous ferons connaître incessamment, que l'émétique donné à grandes doses aurait pu rendre quelques services , dans les cas les plus graves que cette épidémie a présentés. D.
7om. t
CLINIQUE CHIRURGICALE
HOPITAL SAINT-ÉLOI
SurV Arléritc et la Gangrené momifique; Par les Professeurs Delpech et DuBRUEIL.*
Depuis Arétée , qui a admis plus explicitement que tout autre écrivain de l'antiquité , la possibilité de l'inflammation des vaisseaux, et qui l'a énumérée parmi les causes des maladies, en décrivant les conditions et les symptômes de cette affection , avec l'assurance qu'auraient pn lui donner l'observation la plus attent ve el même le résultat des études anatomiques ; dans la durée des siècles qui nous séparent du temps douteux où vivait l'auteur auquel on attribue les écrits qui portent ce nom , des opinions bien variées ont été accréditées touchant la part pro^ bable des vaisseaux sanguins aux affections aiguës de l'organisme , particulièrement de la fièvre ; mais peu ont eu pour base et pour démonstration , des faits matériels irréprochables. Le temps n'est pas encore loin , où l'on raisonnait sur ce point de physiologie morbide , d'après des inductions plus ou moins indirectes, ou même sur de simples abstractions. Tous les écrivains du siècle passé qui ont pris un semblable texte , n'ont pas en d'aussi bonnes méthodes de philosophie , et ne sont pas partis de faits aussi graves , que l'ont fait Bordeu , Barthez et Grimaud. Pinel et Bichat lui-même , tout en admettant des doctrines que le temps semble se complaire à justifier , n'ont pas raisonné d'après des bases aussi solides. Ce n'est pas que le goût des données positives ait manqué à ces écrivains judicieux et profonds : ma.s les difficultés de la science sont immenses ; et quoi-
MÊMOKIAL.
que le goAt des études anatomiques fût bien de leur siècle , et que le deinier sur-tout ait fait à lui seul , dans ce genre , des travaux prodigieux, leur activité et la hauteur de leur génie n'ont pu devancer la marche du temps et anticiper sur ses fruits , toujours lents à mûrir.
La dénomination d'angioténîque , imposée à un ordre de fièvre, renferme un sens peutêtre bien plus étendu que son auteur ne le pensait! Il n'a sûrement pas prévu qu'un temps viendrait où il serait démontré que tout état fébrile suppose une sur-excitation soutenue de l'appareil circulatoire sanguin; que certaines fièvres ont pour cause immédiate une irritation proprement dite de ce même appareil ; que l'inflammation elle - même des artères , des veines , du cœur , est le fondement essentiel 4'un ordre fort important de maladies ; enfin , que les apparences et les conséquences de cet état morbide sont différentes , suivant qu'il intéresse les grands vaisseaux ou les capillaires ïiilériels»
Les faits que l'on possède aujourd'hui sur celte question , établissent que :
Certaines apparences peuvent en imposer pour l'inflammation des artères et la faire admettre trop légèrement : ainsi , Laennec , entre autres, a bien démontré un fait incontestable au»- Jourd'hui ; c'est que Fimbibition cadavérique peut colorer la face interne et une certaine épaisseur des parois des vaisseaux dans lesquels le sang séjourne , soit en vertu de leur déclivité, spit en conséquence des derniers actes de la vie qui l'Qnt accumulé dans certains points ;
L'injection des vasa-vasorum est très-manîfesle à l'extérieur des vaisseaux artériels ou reineux enflammés ;
Cette injection est plus manifeste, lorsque Tinflammation de ces vaisseaux procède de de-
hors en dedans , que dans les cas contraires : car l'un et l'autre peuvent avoir lieu;
Les tissus élémentaires composant l'appareil vasculaire, se laissent altérer dans leur texture et dans leur union , par l'inflammation : ainsi , la membrane interne des artères , dont oo a tant de peine à disséquer des lambeaux médiocres, pour en démontrer l'existence même sur les plus gros troncs, à l'état sain, se laisse séparer, même par le simple arrachement , dans l'état d'inflammation ; et séparée de la sorte , cette membrane , où l'on ne saurait démontrer de vaisseaux, se montre néanmoins colorée en rose. Observation bien propre , entre autres, à soutenir l'opinion avancée par le P"^ Delpech , que le premier phénomène sensible de l'inflammation , est le passage des globules du sang hors des voies de la circulation (i);
La tunique fibreuse des artères elle-même, change de densité par l'accumulation des sucs dont elle semble privée dans l'état naturel : c'est en cet état morbide que le professeur Dubrucil â pu constater que ses faisceaux fibreux ne forment pas au-delà d'une demi-circouférence, et qu'ils sont liés entre eux par un tissu lamineux (2);
Le tissu cellulaire sous-artériel présente aussi, en cet état , deux sortes de couches distinctes par leur densité comparative : la couche externe est plus humide et plus lâche; l'interne est plus sèche et plus serrée;
Tous les tissus élémentaires des artères en* flammées , en augmentant de volume, sont devenus plus fragiles: la membrane interne formant des rides ondulées et élégantes , qui
(1) Leçons de clinique, anne'e 1816.
(2) Chose établie pnr quelques pliysiologistc», entre autres par Béclard.
MÈMORlAt.
attestent son exubérance , se laisse arracher par le plus petit effort exercé par un ongle; le tissu fibreux se laisse écraser par la plus légère compression circulaire : de-là , l'impossibilité d'oblitérer solidement par une ligature , une artère enflammée;
Les veines se laissent tapisser aisément de pseudo-membi'anes , et même de l'organe que le professeur Delpech a appelé puogénique , en démontrant qu'il n'est produit nulle part une goutte de pus , qui ne soit sécrétée par cet organe anormal , et nullement par voie d'exhalation des organes normaux (i) : aussi , toutes les fois que la face interne d'une veine sanguine csL tapissée par un sac complet et clos , de cette espèce , ce même sac contient du pus avec du sang , et le mélange est toujours imparfait ; et si quelque part , du pus est trouvé dans une veine , mêlé au sang , sans que les parois du
(i) C'est à tort que le professeur Lobstein a attribué au professeur Dupujtreu ,1a description et l'honneur d'avoir assigné les véritables usages de cette importante production morbide. Le Pr Delpech a développé sa pensée à ce sujet, dans le ame vol. de la Chirurgie clinique de Montpellier, -publiée en 1827'; une description fort étendue se trouvait aussi dans un mémoire sur Vempyème , communiqué par ce professeur à l'Académie des Sciences, en 18265 pendant dix ans , auparavant, il en a montré des échantillons à ses disciples, dans ses leçons de clinique, toutes les fois que l'occasion s'en est présentée. M. le professeur Dupuytren a décrit, comme tapissant les fistules, une pellicule que Bichat avait démontrée à la surface de toutes les plaies suppurantes. Dans le ler vol. du Dictionnaire abrégé de médecine qui Tient de paraître , au mot abcès ^ il est question d'une membrane qui aurait rapport à la formation du pus, à propos de laquelle le professeur Delpech n'est pas mentionné. Mais il est évident que la même pensée n'a pas guidé les deux écrivains: carie Professeur de Paris dit tantôt que cette membrane laisse transsuder le pus, tantôt qu'elle le renferme, que le pus est tantôt blanc, tantôt brun, etc.; tandis que le Professeur de Montpellier argumente de l'identité du pus dans tous les sièges, etc.
vaisseau soient , dans le mêisne lieu, tapissées par la membrane puogénique , on peut démontrer dans un sac de cette nature , situé dans le voisinage, une rupture d'où le pus est sorti. Ces derniers faits appartiennent à l'Ecole de Montpellier;
La formation de pseudo- membranes à la face interne des veines, y entraîne la formation et l'adhérence de masses de coagulum sanguin , souvent assez volumineuses pour suspendre la circulation veineuse : alors, il survient un œdème du membre, proportionné à l'importance de l'obstacle. De beaux exemples de cette espèce ont été constatés par la même Ecole ;
Contre ce que l'on en avait pensé, la rapiditéde la circulation artérielle n'est pas un obstacle suffisant pour empêcher la formatio 1 des pseudo-membranes à leur face interne : nous raconterons tout-à-l'heure , un fait qui met la chose hors de doute ; et l'on en connaît d'autres qui démontrent clairement que, les pseudomembranes des artères peuvent par elles-mêmes ou par le coagulum qu'elles occasionnent, oblitérer les plus grands vaisseaux artériels , et que c'est ainsi qu'il faut entendre les exemples indubitables et qui ont été trouvés prodigieux d'oblitération soudaine et spontanée des artères carotides , sous-clavières , fémorales , iliaques , . et même de l'aorte , soit à la hauteur de l'abdomen , soit dans le thorax , ou même auprès du cœur ;
L'injection d'une substance irritante, dans une portion d'artère circonscrite par deux ligatures , et par conséquent soustraite à la circulation , donne lieu à la formation d'un sac puogénique (i), en tout semblable à celui dciS veines ;
(i) Cette expérience a été [faite deux fois sur lis cheval, par le professeur Dubrueil. Une fois, le rd-
MÈMOÏ\TAt.
Comme nous le de'montrerons tout-à-l'heure, l'inflammation des artères, par des causes intérieures , a donné lieu quelquefois à la formation d'un sac pseudo - membraneux continu , trèsprolongé , mais qui a pu se séparer ensuite dans une grande étendue des parois : en sorte que la circulation a pu continuer de se faire, en partie par la cavité du sac, en partie par celle du vaisseau ;
De grands traumatismes ont produit des inflammations des artères et entraîné tous les dangers qui les suivent ;
L'Injection faite à dessein et par voie d'expérience , sur des animaux vivans , de matières puti-ides en l'état liquide , dans les artères ou les veines, a souvent produit l'inflammation des unes et des autres , où des artères seulement, ou des parties correspondantes du cœur. Mais ces expériences ont entraîné plus constamment la mort des animaux en quelques heures , et un ensemble de symptômes putrides ;
On serait autorisé à douter si ces derniers phénomènes ne sont pas exclusivement la conséquence de l'entoïication du sang, si on ne les avait observés aussi dans les cas d'inflammalion des artères ; non-seulement de celles qui ont été provoquées par l'injection putride , mais même dans les cas où l'on n'a pu nullement Boupçonner l'enloxicalion : ce qui tend à démontrer que l'appareil sanguin joue un rôle
Kultat local fut nul : la longueur du vaisseau soumis n l'expérience se trouva trop grande, et comprenait l'artère tliyroïdicnne supe'rieupe ; l'animal mourut en quelques secondes, comme foudroyé, par le passage rapide de l'ammoniaque au cerveau. Dnns la seconde expérience , la longueur d'artère carotide soumise à l'injection de l'alrool fut de deux pouces seulement; et au bout de douze jours, sa face interne était tapissée d'un sac puogénique contenant d« pus. Tous les tissus claicat rouges, épais et fragiles.
d'une haute importance , dans les opérations chimico-vi taies de l'hématose;
L'inflammation des artères peut avoir son foyer principal dans le cœur ou dans les gros troncs , et se propager en décroissant vers les divisions successives : les faits semblent établir que , dans ce cas, elle ne se propage guère jusqu'aux capillaires. Il paraît que, dans ces cas aussi , les symptômes généraux sont adynamico-putrides. Le tableau peut être surchargé par celui de phlegmasies communiquées à d'autres viscères , soit par le cœur, soit par les vaisseaux eux-mêmes: nous avons vu la péricardite, la pleurésie grave , la pneumonie , provenir de cette cause ;
L'inflainmalion des artères peut partir, au contraire , des capillaires de cet ordre , et se propager, en s'affaiblissant , vers les rameaux , les branches, etc. ; il paraît qu'alors elle ne se propage guère au cœur , qu'elle ne pénètre jus-, qu'aux principaux troncs que lentement , mais qu'elle peut y déterminer l'oblitération : accident qui aggrave beaucoup le danger. Il paraît aussi que , dans ces cas , l'assimilation , la nutrition des organes devient impossible , et que la gangrène est une conséquence inévitable. Les faits de ce dernier ordre sont encore les moins nombreux , parmi ceux que possède la science; et c'est sur ce point qu'elle a le plus besoin d'acquérir,
A ce résumé de l'état présent d'une ques* tion dont l'intérêt s'est singulièrement accru par les exagérations même des animistes , des solidistes , des organiciens , des humoristes , nous ajouterons quelques faits qui nous sont propres et qui se rapportent au même sujet : ils iront prendre la place que leur propre nature leur assignera , parmi les matériaux du même ordre.
MEMORIAL
PREMIÈRE OBSERVATION
Par M. LafosSE , Chef de Clinique.
Gangrène spontanée au gros orteil. — 48-Ans.— Douleurs légères. — Point de réaction. — Extension lente de la gangrène, précédée de douleurs. ~ Elles deviennent intolérables. — Légère intumescence sur les confins de la gangrène. — Inutilité de i'opiuin. — Topiques reldclians et sangsues. — Peu de soulagement. — Amputalion. — Calme passager. — Retour de la gangrène, — Symptômes adjnamicoputrides. — Mort. — Inflammation des capillaires artériels se propageant en s' ajfaihlissant, vers le cœur. — Pseudo-memhrane adhérente. — Sac pseudo-meniiranfiti flottant dans les vaisseaux, Oblitération récente de l'aorte,
«f Pierre Pailhoriez, des Canablères (A vairon), âgé de 48 ans, cultivateur, d'une taille élevée , d'une constilulion sèche et débile , d'un tempérament lymphatico-nerveux , d'un naturel doux mais soucieux , fut admis à l'hôpital St.-Eloi , le 21 janvier 1829 , pour un point de gangrène qui occupait les légumens de la base do la première phalange du gros orteil du pied droit.
tt Quoique la saison fut assez rigoureuse , le malade n'avait pas souffert de froid ; i! n'avait manqué ni de vclemens ni de chaussure. 11 n'avait éprouvé aucun accident qui put rendre un compte satisfaisant de l'état de son pied. Il n'avait jamais eu de goutte , et ses parens n'y avaient pas été sujets. Il racontait qu'il avait éprouvé de vives douleurs dans l'articulation métatarsienne du gros orteil, peu de temps avant l'apparition de la tache noire qui avait annoncé la gangrène ; celle-ci s'était étendue à toute la demi-circonférence interne de l'articulation , sans que les parties molles qu'elle avait envahies (pussent présenté ni rougeur, ni chaleur , ni intumescence sensible , avant d'être colorées en noir. Le matin , il était assez calme : mais vers les dix heures, les douleurs survenaient sur les limites de l'escarre ; elles s'accroissaient insen-
siblement dans le reste du jour; elles devenaient intolérables dans la nuit , et prenaient le caractère d'une brûlure persévérante, qui faisait désirer au malade des topiques froids , et qui s'opposait totalement au sommeil. Néanmoins, il n'y avait pas d'engorgement , point de rougeur sur les confins de la gangrène : au contraire , la peau y était pâle , décolorée , et trèsnotablement plus froide que le reste du corps. A quelques lignes de la circonférence de l'escarre , la peau recouvrait sa coloration naturelle , et la température paraissait im peu plus élevée ; mais il s'en fallait bien que l'on n'y sentît la chaleur acre dontle malade se plaignait. D'ailleurs , le pouls était naturel ; la langue nette ; l'appétit et la faculté de digérer étaient conservés; la défécation était régulière, les urines naturelles ; et le malade trouvait lui-même qu'il eût été bien portant à tous égards, sans les douleurs de la nuit qui troublaient son sommeil.
«L'identité de ce cas et de ceux dont l'histoire a été conservée par Pott , était tout ce qui résultait de l'examen le plus attentif: il fut impossible d'aller au-delà de l'indication du sédatif par excellence dont le célèbre chirurgien anglais avait tiré un aussi grand parti. Cependant , avant de s'arrêter exclusivement à cette méthode, une remarque importante vint fixer toute l'attention du professeur Delpech et des assistans, auxquels il la signala. L'ossification des artères a été indiquée avec tant d'unanimité comme la cause la plus commune de la gangrène spontanée , particulièrement celle appelée sèche , qu'il était intéressant de constater en quel état étaient celles du malade actuel , quoiqu'il fût peu probable , d'après son âge , que la saturation calcaire eût dû pénétrer le tissu cellulaire d'union des deux membranes propres des vaisseaux artériels. Dans les recherches qui furent faites dans cette vue , on ne put sentir les battemens des artères poplitées, des crurales , des iliaques , ni même de l'aorte ven-
MÉMORIAL
traie devant les dernières vertèbres lombaires : le professeur Delpcch fit des recherches attentives pendant plusieurs jours, il en fit faire par les assistans, par le professeur Dubrueil luimême ; elles donnèrent toutes le même résultat. On verra dans la suite à quoi tenait ce phénomène remarquable , dont la cause n'empêchait pas les muscles des deux membres inférieurs de jouir de toute la force et de toute l'agilité qui leur est ordinaire. {Le quart matin et soir. — Infusion de tilleul, — Un grain d'opium , de trois en trois heures.)
«Jusqu'au 2g, les progrès delà gangrène furent lents et s'étendirent vers l'orteil, qui fut entièrement mortifié : ce jour-là , le pouls devint petit et serré ; les douleurs étaient beaucoup plus vives et les traits de la face tirés. La gangrène s'était étendue, dans les deux derniers jours, à la plante du pied, et sur sou bord interne jusqu'au dessous de la malléole correspondante. {Quatre bouillons. — Deux grains d'extrait gommeux d'opium , de trois en trois heures. — Infusion de camomille éthérée, — Lotions avec le chlorure de chaux. — Capsules de chlorure distribuées, autour du lit.)
« Les 3o et 3i , la gangrène s'étend vers le talon et le bord externe du pied ; les orteils sont tous envahis. Le malade est dans une adynamie bien prononcée : cependant il éprouve un besoin urgent d'alimcns solides ; il en prend et il les digère.
«t Les i^' et a février, la gangrène se propage vers les malléoles , sur-tout vers l'interne : sur lu limite , est toujours une surface des tégumens d'environ un pouce d'étendue, absolument froide , sans être insensible ; plus loin , et dans «ne étendue d'un pouce encore, il y a un léger boursoufflement du tissu cellulaire sous-cutané, sans rougeur de la peau. C'est là que le malade rapporte les douleurs dont il se plaint ; on les excite en pressant celle même région, et
l'impression des doigts y reste légèrement empreinte ; mais il y a une très-grande différence entre V ardeur brûlante dont le malade se plaint, sur-tout pendant la nuit, elles sensations qu'oa lui cause en comprimant cette espèce œdème: telle est , en effet, l'apparence de cet engorgement. Le pouls est petit et à i38; les forces décroissent : cependant il n'y a ni frisson , ni chaleur, ni sueur; on ne peut constater un état de fièvre; la langue est nette et humide ; le malade mange et digère. {Deux grains et demi d'opium , de trois en trois heures. — Limonade phosphorique.')
«Le 3 , la bande pâle et froide de la peau qui précède la gangrène , a dépassé la malléole interne et le dos du pied ; elle confronte la malléole externe. Le pouls est à 100; il a plus de consistance. La peau est plus chaude , les traits de la face sont moins tirés, et les forces en meilleur état. Il n'y a pourtant pas d'auréole inflammatoire sur la limite des escatiTes. {Mêmes prescriptions, — Un grain de scille ajouté à chaque dose d'opium. — Le quart. — Portion de vin. — Limonade vineuse.")
«Le 4^, le pouls à 88; même état que la veille; mais les douleurs sont toujours aussi intenses, et la gangrène s'étend. {Un quart de grain de cyanure de potassium , de trois en trois heures.)
« Le 5 , un peu de repos dans la nuit ; la gangrène s'étend au-dessus des malléoles. {Mêmes prescriptions.)
« Le 6 , les douleurs de la nuit ont été forl aiguè's. Le pouls à 80. Toutes les fonctions dans l'élat naturel. La faiblesse n'a pas fait de nouveaux progrès. La gangrène s'est étendue uniformément au bas de la jambe. Sur sa limite est toujours une bande pâle et froide; et audessus , un empâtement un peu plus chaud , un peu plus douloureux au toucher , que les jours précédens : ce contraste d'uoe apparence d'ia-
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flammation plus marquée et de nouveaux progrès de la mortification, reporte l'attention vers i'état inflammatoire, lequel avait été signalé depuis peu comme donnant lieu constamment et exclusivement à la gangrène (i). (Cyanure suspendu. — Petîi-lait nitré pour boisson. — Application de 4o sangsues au-dessous du mollet, sur le bourrelet pâteuic. — Cataplasme émollient à la chute des sangsues. — Lofions de chlorure de chaux continuées , sur les parties gangrenées.')
« Le 7, un peu de soulagement dans la nuit; ie pouls plus développé, à 100; le contour du bas de la jambe est dans le même état : l'empâtement et la douleur de la pression sont les mêmes. La gangrène a fait de nouveaux progrès, même plus grands que les jours précédens. Cependant , en considération du soulagement de la nuit que rien que les sangsues n'avait pu procurer encore, autant que pour éclaircir un (doute d'une grande importance , on réitère le même moyen. (4o Sangsues autour de la jamie, au bas du mollet , un peu plus haut que les précédentes^ Cataplasme. — Même prescription.')
« Le 8 , les 4o sangsues ont pris ; les piqàres ont fourni une assez grande quantité de sang. Les douleurs ont diminué jusqu'à minuit : alors elles ont repris avec la même fureur. Le malade est abattu. Le pouls faible et à 92. La gangrène a fait de nouveaux progrès. La langue est naturelle; l'appétit se soutient et la digestion s'opère. {Potion avec quatre grains sulfate de quinine et six onces d'eau distillée, à prendre par cuillerées, dans les 24 heures. — Limonade vineuse, deux pots, — Fomentations a^^ec l'alcool camphré, — Capsules désinfectantes autour du lit.)
« Le 12 , La gangrène a fait des progrès plus îents; les douleurs sont pourtant les mêmes.
(i) Andry, Tournai des progrès des sciences et iostttutious médicales.
Les forces ne se relèvent pas , quoique le malade continue à manger et à digérer.
"Jusques au 17, la totalité du bas de la jambe est envahie par la mortification ; le pouls devient défaillant , inégal et plus lent ; la prostration se prononce ; le malade maigrit , ses traits se tirent; les excrétions deviennent fétides ; Fentoxication de l'organisme par la gangrène devient manifeste ; il est probable que l'inflammation des limites est insuffisante, par une sorte d'avortement que l'influence délétère de la gangrène y détermine , et qu'ainsi , cette dernière se propage par elle-même. On saisit comme l'objet d'une dernière et faible espérance, l'indication de l'amputation du membre, que celle idée semble fournir ; et le malade qui demandait avec instance ce triste secours, depuis plus de dix jours , apprend avec joie que l'on se détermine à le tenter.
« Le 18, l'opération est pratiquée selon la méthode ordinaire du professeur Delpech , qui consiste à faire des muscles du mollet et des os, retranchés un pouce au-dessous de la tête du péroné, une surface égale et régulière; à conserver assez de peau pour recouvrir cette même surface sans effort ; à lier avec soin tous les vaisseaux artériels, en les attirant hors du moignon par le moyen du ienaculum ; à rapprocher immédiatement la peau , d'un côté à l'autre , de manière à former une trace linéaire , à peu près antéro-postérieure , et à fixer les tégumens en cçt état par des points de suture distribués de pouce en pouce. Quatre choses furent remarquées pendant cette opération.
«1° La sensibilité des parties sur lesquelles se fit la section , était bien conseiTée : le malade qui souhaitait l'opération , et qui était venu la subir avec la satisfaction que peut donner l'espérance, donna les marques ordinaires de la douleur qui devait l'accompagner.
MÉMORIAL
« 2° Les muscles étaient contractiles à peu près comme à l'ordinaire ; mais ils avaient une couleur rouge bien moins prononcée , et une consistance bien moindre.
« 3° Les veines , tant superficielles que profondes , ne fournirent point de sang : elles paraissaient vides, et leurs parois ne s'affaissaient pas.
« 4-" Les artères fournissaient du sang : mais d'un côté , il était noir et peu consistant ; d'un autre côté , // coulait par un jet faible , continu et nullement saccadé,
« Les douleurs de l'opération furent calmées aussi rapidement qu'à l'ordinaire , sur-tout à la faveur d'une potion opiacée que l'on est dans l'usage d'administrer en pareil cas. Le malade fut tranquille et satisfait pendant toute la nuit. Mais ,
« Le ig , il se plaignit de chaleur et de compression au moignon: le professeur Delpech augura mal de ces remarques ; et quoiqu'il fût bien assuré qu'aucune partie de l'appareil trèssimple qu'il emploie à dessein , ne pouvait gêner le membre , il visita le moignon : il était légèrement gonflé par une masse de gaz fétide qui en soulevait la peau , et que l'on expulsa par un intervalle des sutures , au moyen d'une légère pression. Il était évident qu'il fallait s'attendre à voir la gangrène reparaître. {^Quatre èouillons. Deux pots eau vineuse.^
«Dès le lendemain , en effet , la gangrène est manifeste au moignon ; le malade est abattu , assoupi, découragé; l'adynamie la plus profonde se prononce ; toutes les excrétions sont d'une grande fétidité; l'air expiré est froid; le pouls devient filiforme , irrégulier , précipité. Tous ces symptômes s'aggravent dans les trois jours suivans , et le malade expire paisiblement et presque saas agouic , le 22 , dans la soirée.
Autopsie faite vingt heures après la mort.
« Le reste du membre amputé était gangrené dans toute son étendue ; il était boursoufflé par des gaz fétides , aussi bien que le scrotum et le fourreau de la verge. Le ventre était météorisé. La décomposition du cadavre était fort avancée.
«La tête ne présentait de remarquable que la diffluence du cerveau , provenant sans doute de l'état de dissolution avancée de la totalité du corps.
« Dans le thorax , les poumons dans l'état naturel.
« Le cœur flétri , pâle et affaissé. L'oreillette droite, et le ventricule correspondant, légèrement rouges à leur face interne : peu de sang dans les cavités droites ; mais un corps singulier, et d'apparence organique, dans l'oreillette. Une espèce de caillot formé de vésicules sphériques, renfermant chacune une cavité remplie de sérosité , et s'affaissant à mesure qu'on les ouvrait. La membrane interne de ces mêmes cavités du cœur, tenant solidement aux parties sous-jacentes, et n'ayant ni augmenté d'épaisseur, ni perdu de sa consistance. Les veines caves et les branches dont elles sont formées , n'ayant pas éprouvé de changement remarquable dans l'épaisseur et la densité de leurs parois.
«Les cavités gauches, le ventricule sur-tout, remarquables par leur ampleur , sans augmentation d'épaisseur et de densité, et sans qu'elles fussent gorgées de sang. La membrane interne d'un rouge foncé et ramollie : on la sépare aisément des parties sous-jacentes , dans quelques points. Dans l'artère aorte, et dans ses divisions, la couleur rouge de la membrane interne va croissant; elle y présente des rides insolites, diversemens disposées , mais prmcipalement en zig-zag j suivant la longueur du vaisseau ; elle
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est manifestement plus épaisse et se sépare aisément. Le lavage réitéré , l'immersion prolongée ne font pas disparaître la couleur. Une infiltration de sérosité sanguinolente pénètre les trois tuniques de ces artères , les rend plus distinctes, plus faciles à isoler, et montre un tissu cellulaire spongieux entre l'interne et la fibreuse.
«La cavité de l'artère abdominale, deuxpouces au-dessus de la naissance des iliaques , occupée par une masse solide, fibrineuse, d'apparence musculaire , contenant dans son intérieur des restes de la matière colorante du sang. Ce bouchon , évidemment organisé , long de deux pouces, était adhérent aux parois de l'artère, dont il remplissait la cavité, et qui dans ce point étaient de couleur noirâtre,
« Les artères du membre inférieur droit , jusques à la sui face du moignon , remplies de caillots diffluens. Après les avoir enlevés , on s'aperçoit que les parois des artères sont recoi»vertes par une pseudo-membrane adhérente, que l'on en détache avec un peu de soin , dont l'organisation paraît fort avancée, et d'autant plus qu'elle est située plus bas dans les divisions de l'artère.
«Les artères du membre inférieur gauche ont présenté aussi , la rougeur et l'altération de consistance et d'union des membranes, mais à un degré bien moindre : elles contenaient du sang liquide , mais semblable pour les qualités , à celui que versaient les artères du membre droit, dans le moment de l'opération. Dans la colonne du liquide , était suspendu un sac pseudo-membraneux , sorte de chemise continue , isolée presque partout des parois , se propageant sans interruption dans les branches et les rameaux , que nous pûmes ouvi'ir dans toute son étendue,, et dans la cavité de laquelle le sang liquide se trouvait , et circulait sans doute , aussi bien (qu'en dehors , et sur les parois nues du vaisseau. Tom. I.
Ce fait remarquable nous a d'autant plus occupés et a été constaté par nous avec d'autant plus de soin , qu'il y en a peu d'analogues , et que sa possibilité nous avait, paru jusqu'alors , plus que douteuse : nous pouvons garantir sa parfaite exactitude ; les sacs pseudo-membraneux ont été vus par tous les assistans des travaux de l'Ecole-pratique , et nous les avons long-temps conservés en macération pour les revoir à loisir , constater leur organisation, et suivre les progrès de leur décomposition. Quoique l'inflammation eût été évidemment moins intense dans les artères du côté gauche que dans celles du côté droit , les phénomènes de celle affection étaient néanmoins, même de ce côté , plus marqués dans les divisions artérielles que dans les troncs.
« Les viscères du bas-ventre, dans l'état sain le plus parfait. »
DEUXIÈME OBSERVATION
Par le Professeur DuBKUElL.
Femme adulte.— Gangrène sèche, spontane'e. — Dou^ leurs atroces. — Mort. Inflammation dts artères du membre gangrené. — Pseudo-membrane à V'nir térieiu- de ces vaisseaux^
Il y a quatre ans, le professeur Dubrueilp résidant alors à Toulon , où il enseignait l'ana^ tomie , fut prié par son ami le docteur Ruis, de voir avec lui une femme du village de Belzenciers(Var), Elle était adulte , bien constituée,, et avait été atteinte , sans cause connue , de gangrène sèche au membre inférieur droit. La mortification avait commencé par ujî orteil; elle avait été précédée , et accompagnée dans son progrès , par des douleurs atroces , que les plus fortes doses d'opium ne calmaient pas toujours, ni même le plus souvent. La gangrène mit un mois à parcourir la plus grande partie du membre , et à faire périr la malade»
MÉMORIAL
L'examen du cadavre monlra : une inflammation sub-aiguë des artères du membre inférieur gangrené. Les parois de ces vaisseaux , aussi loin qu'on pouvait les suivre , présentaient à la face interne , une couleur cramoisi ; mais cette teinte était voilée par une pseudo-membrane bien distincte , qui s'étendait depuis l'artère iliaque externe jusques aux plus petites artérioles du pied. En sorte que , la tranche de ces vaisseaux présentait un contraste singulier entre la couleur foncée des parois et le blanc du voile pseudo-membraneux qui les recouvrait. Celui-ci pouvait être enlevé : on séparait aisément, presque par-tout, cette couche pseudolïiembraneuse.
La teinte rouge des artères s'étendait aux parois des cavités gauches du cœur , mais en s'cffaçant.
Une phlébite régnait dans toutes les veines du membre gangrené.
Les détails de ces faits pathologiques , et ceux de l'intéressante aulopsle qui les accompagne , sont faits pour fournir la matière de réflexions bien importantes.
Ils sont d'abord, du Ircs-petil nombre de ceux qui mettent hors de doute la susceptibilité iiinammatoire , de la part des vaisseaux artériels, et notamment des dernières divisions : on a vu , en effet, que plus celles-ci étaient avancées, et plus les symptômes inflammatoires étaient prononcés. Le plus évident de tous, surtout , y a élé vu sans équivoque et a pu y être observé dans les plus grandes proportions : pour nous , du moins , la présence des pseudo-membranes est le témoignage le plus irrécusable de l'inflammation; et le professeur Delpcch attache d'autant plus d'importance à ce phénomène, qu'il regarde l'inflammation comme un acte éminemment plastique. Il y a eu, en effet, beaucoup de contestations sur la valçur des colorations de
la face interne des vaisseaux artériels; l'altération profonde de consistance de la membrane interne est rare ; les chirurgiens , l'école italienne smtout , qui enseigne à aplatir les arttrres pour les oblitérer, ont compté sur la formation des massen pseudo-membraneuses; mais la facilité avec laquelle les tuniques propres se laissent rompre par la constriction d'une ligature ou de tout autre agent mécanique, fait légitimeuienl douter si cette organisation n'est pas fournie, alors, par le tissu cellulaire sous-artériel, résistant seul, et non par la membrane interne des artères. Dans nos deux observations , il n'y a pas lieu au moindre doute : les pseudo-membranes existaient, sur des surfaces immenses; leur couleur , leur densité , leur organisation , leur adhérence, étaient proportionnées au degré d'inflammation des surfaces correspondantes. Ce trait autorise à rapporter l'oblitération de l'aorte ventrale, qui a été notée dans le premier fait, à un phénomène de la même nature : car le bouchon était fibrineux, ancien , mais ii n'aurait pu contracter des adhérences aussi solides , s'il n'y avait été aidé par l'inflammation , et par ses produits pseudo-membraneux; cette organisation seule pouvait résister efficacement à la force du courant aor tique , dans un lieu aussi rapproché du centre d'impulsion. On peut concevoir de la même manière , et telle est la seule explication plausible, les faits, aujourd'hui assea nombreux, d'oblitération solide et ancienne de l'artère aorte , soit dans l'abdomen , soit dans le thorax , et même assez près du cœur. Mais nos observations renversent tolalemenl la prévention que, les courans du sang artériel sont trop rapides, par opposition à ceux du sang veineux , pour que les premiers puissent laisser subsister des pseudo-membranes , qui se conservent, au contraire, très-bien, dans les veines: on a vu que , d'un côté , quand l'inflammation est suffisante, les productions morbides sont adhérentes et conservent toute la solidité de leur union j et d'un autre côté que , lorsque Fin-
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Lift MjWi^^ili'H-^tWW'^*'"
flammation est plus légère, la pseudo-mein- Lrane peut bien se détacher, mais elle reste suspendue et engagée dans le tronc et ses divisions, conservant la forme d'un sac plus ou moins entier.
Si l'on ne peut élever aucun doute sur l'existence de l'inflammation des parois artérielles , dans les cas que nous venons de faire con-< naître; s'il* y est bien démontré que l'inflammation allait croissant en se répandant dans les ramifications artérielles , il devient très-vraisemblable que l'empâtement douloureux que nous avons conslamment remarqué sur les confins de la gangrène , était le symptôme le plus apparent de l'inflammation des capillaires artériels : celte conclusion découle si étroitement des précédentes , qu'il nous paraît impossible de ne pas l'admettre ; l'inflammation a donc dû s'étendre jusques aux capillaires artériels ; peutêtre , et très-probablement, a-t-elle commencé par-là, et ne s'est-elle propagée que secondairement vers le cœur. A la vérité, les ballemens de l'aorte ventrale s'étant trouvés supprimés au moment où nous avons pu voir le malade , il est plus que probable que déjà ce vaisseau était oblitéré; mais déjà aussi, la gangrène existait; et ce funeste événement suppose nécessairement des altérations graves.
Cet empâtement , cette légère intumescence sous-cutanée , sans rougeur de la peau , n'ont point été notés par les auteurs, comme des symptômes essentiels : cet état a été mentionné comme le signe plus ou moins certain d'un travail inflammatoire que l'on souhaite, et que l'on est convenu de considérer , sinon comme la cause de l'heureuse terminaison de la maladie , au moins comme la seule barrière efficace que la nature puisse opposer aux progrès de la gangrène ; enfm , comme le signe de la guérison. Jusqu'ici ces symptômes, que nous avons trouvés importans par leur constance et par leur
harmonie avec les résultats de l'autopsie, n'ont point été considérés comme inséparables de la maladie, comme les signes les plus certains de l'inflammation des capillaires artériels, et par-là comme le présage le plus assuré de la gangrène moTiiifiqiie, aussitôt qu'ils sont joints à une douleur brûlante , intolérable , et remarquable surtout par sa disproportion avec le peu de tuméfaction, l'absence de toute rougeur, au moins remarquable, à la peau. Ces symptômes nous mirent un instant sur la voie; mais soit qu'il fût déjà trop tard pour en tirer parti, soit par d'au? très raisons qui devaient rendre nulle l'efficacité des évacuations sanguines, nous ne pûmes être complètement dissuadés.
Si les capillaires artériels, par l'effet de leur inflammation , se sont trouvés tapissés par une pseudo-membrane; si par l'effet de cette interposition , ou d'une véritable oblitération , le sang a dû cesser d'être présenté au parenciipncdes organes ; si telle est , comme nous sommes fort portés à le croire , la cause essentielle de la mortification dans ces cas, il ne peut pas paraître fort étrange que l'inflammation ait pu se propager vers les grands vaisseaux, et qu'elle ait pu déterminer, dans un point de leur éten-^ due , un travail propre à entraîner leur obii~ tération»
Si telle est la cause de cette espèce de gangrène , on peut concevoir pourquoi elle affecte la forme sèche : si des pseudo-membranes comblent les capillaires artériels de manière à en exclure le sang, il est tout simple que ce fluide ne surcharge pas ces vaisseaux , qu'ils n'aient plus rien à transmettre aux veines , que ces dernières restent vides ; et que , l'évaporation de l'humidité s'opérant par le rayonnement du calorique propre, il se fasse un dessèchement progressif, une véritable momification, qui nous a donné l'idée d'appeler momijirjue , celte espèce de gangrène; pour séparer sa dénomination de
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toulos les idées fausses qu'on y a attachées jusques ici (i).
Les symj^lômes de l'inflammation des artères capillaires, seraient donc ceux que Pott a décrits et dont nous venons de reproduire le tableau esquissé d'après nature ? S'il faut admettre cette proposition dans toute son étendue, et il nous paraît bien difficile de s'en défendre, il faudra renoncer à bien des idées préconçues touchant l'essence et le siège de l'inflammation ! De ce que , dans toute inflammation , il y a surcharge sanguine , élévation de la température, battemens douloureux dans toute l'étendue du foyer inflammatoire ; de ce que l'uniformité de la rougeur suppose l'injection sanguine dans les plus petits vaisseaux , on a conclu que la scène était toute vasculaire , et que l'inflammation n'était que la surcharge des vaisseaux capillaires , ou bien qu'elle siégeait dans les capillaires eux-mêmes. En dernier lieu encore , on s'est cru en possession de démontrer que tel serait le caractère essentiel des maladies exanthématiques aiguës. Il faut convenir que rien n'a dû paraître plus vraisemblable : dans la rougeole, la scarlatine, la variole , la varicelle, l'érysipèle , l'érythème , l'insolation , les miliaires, les sudamina, les papules, etc. etc., on voit les capillaires injectés , et ce phénomène paraît capital au milieu des autres. Mais que l'on se rappelle que le plus léger degré d'inflammation de surfaces suffit pour donner lieu à la déposition de pseudo - membranes ; et l'on sentira que, si l'injection des capillaiies artériels pouvait être prise pour une démonstration valable de leur inflammation, la plus légère de ces éruptions devrait aboutir le plus souvent à la gangrène. Pour qu'il en fût autrement, il faudrait admettre des spécialités ; chose pour la».
(i)Les dénominations de gangrène sdnile , gangrène spontanée, ergotlsme , gangrène sèche , etc.^ a'ont pas de sens patliologique et précis.
quelle on témoigne , avec raison , de si grandes répugnances, et que l'on ne peut admettre , au moins , qu'avec des preuves suffisantes.
Mais il y a plus encore : on a dû noter avec l'intérêt que la chose mérite, que dans notre première observation , l'ensemble des fonctions s'est montré presque impassible , jusques au moment où l'influence putrescente du foyer gangreneux s'est fait remarquer. Jusquelà , le malade éprouvait de vives douleurs et de l'insomnie , mais il a été exempt de Jihre ; l'appareil nutritif, qui répond si rapidement au moindre ébranlement fébrile , s'est conservé intact jusqu'à une époque très-avancée de la maladie. L'inflammation des capillaires artériels a doue pu être portée au point d'entraîner la gangrène successive de presque tout un membre inférieur, sans produire un ébranlement fébrile ! et cependant , il est reçu , non-seulement que l'inflammation des capillaires d'une surface trèsrestreinte de la peau, dans l'érysipèle , assez légère pour se terminer incessamment par résolution , donne lieu à une réaction fébrile assez vive , mais encore que les synoques, les fièvres appelées angéioténiques , sont le produit d'une irritation des artères , affection considérée comme inférieure à l'inflammation proprement dite (i) ! Qu'on n'allègue pas que nos observations concernent des cas insolites, des sujets organisés d'une manière particulière et tout exceptionnelle : il s'agit d'une catégorie morbide bien connue ; la marche en est constante; les symptômes en sont inscrits partout dans les fastes de la science ; seulement, peu d'autopsies en ont été faites avec le soin nécessaire ; et dans les travaux où la chose a été faite , comme en dernier lieu, par le docteur Andry (2), on a trop généralisé , et l'on n'a pas assez réfléchi sui; les conséquences de détail.
(1) Franck, Epiiome ; et plusieurs autres.
(2) Tournai des progrès , etc.
MÉMORIAL
Il résulte de ces réflexions que , l'inflammation des capillaires artériels qui tend à la gangrène, ne s'annonce que par les symptômes décrits par Pott et par tous les écrivains qui ont décrit Vergotisme ; que la fièvre n'accompagne que très -rarement cette terrible affection , même lorsqu'elle se propage très-notablement aux grands vaisseaux du même ordre ; et que la forme la plus commune des symptômes généraux, est celle de l'adynamie et de l'état putride.
Mais quelle est la véritable source de ces derniers symptômes; la forme adynamique et putride qu'ils affectent, vient-elle de l'affection dynamique des vaisseaux ; ou bien s'ensuit-il de cette dernière , une altération profonde , une suspension des actes assimilateurs qui tendent à l'hématose ? On a vu que , pendant l'amputation , le sang qui coulait par les artères , nonseulement ne s'élançait pas avec force et par un jet saccadé , phénomènes dont le défaut est bien expliqué par l'oblitération de l'aorte, mais encore, qu'il n'était pas rutilant, et plutôt trun , noirâtre , veineux et comme gras. Des remarques de la même espèce ont été faites dans les cas où l'on a injecté , dans les vaisseaux veineux ou artériels d'animaux vivans, un liquide putride (i): de l'eau de macération, par exemple. Quelquefois, il est vrai, ces intéressantes expériences ont donné lieu à l'inflammation des artères et du cœur ; et alors , le problème est demeuré tout entier. Mais plus souvent, aussi, il en est résulté le développement soudain d'accidens adynamico-putrides, une mort rapide: au bout de quelques heures par exemple; et dans ces cas , où l'inflammation des vaisseaux artériels n'était pas survenue , peut-être faute de temps , l'altération du sang, sa couleur noire, son aspect gras , micacé , se sont trouvés bien prononcés. Il n'est donc pas nécessaire que les
(i) Gaspard, Trousseau, Dupuy, Lcuret»
vaisseaux artériels soient enflammés, pour donner lieu aux symptômes putrides; il suffit donc que la crâse du sang soit changée , que le travail de l'hématose soit suspendu, ou même, et bien mieux encore, sans doute, que le sang soit contaminé. Mais si les mêmes symptômes de putridilé se manifestent également sans contamination , lorsque l'inflammation des artères est indubitable et lorsqu'elle est la seule altération sensible ; il faut admettre que les vaisseaux artériels ne sont pas un simple appareil d'irroration , et qu'ils ont une part active à exercer dans les actes de l'hématose : cet appareil une fois atteint par une affection qui le frappe d'incapacité, le sang privé de son influence doit dégénérer.
On peut argumenter conti'e cette induction du fait qui nous est propre , et de to is les analogues : des escarres gangreneuses , leurs émanations, peuvent et doivent être résorbées ; de là , l'entoxicatlon du sang , puisque les observations désignent de plus en plus exclusivement les veines sanguines, comme la grande voie d'inhalation. Mais des faits d'un autre ordre , des expériences nombreuses et démonstratives ont mis hors de doute que la gangrène et la contamination qui en est la conséquence , ne sont pas nécessaires pour exercer sur la constitution du sang d'aussi profondes altérations ; que l'inflammation des artères suffit pour conduire aux mêmes résultats; que les symptômes généraux des cas de cette nature sont adynamico-putrides, comme dans ceux d'cnloxication ; si l'on réfléchit même , aux conséquences le plus souvent très-graves de la phlé]>i'.c , à la forme généralement adynamico - putride des symptômes généraux qui l'accompagnent , ne sent-on pas qu'il peut bien y avoir une, analogie importante entre la phlébite et l'artérlte : celle d'un obstacle plus ou moins grave à la série des actes d'hématose , auxquels il est probable que les veines ont leur part , aussi bien que les
MÉMORlAti.
artères? Or, dans les faits qui nous sont propres, rinflammallon des artères est incontestable ; il est évident qu'elle a commence par les capillaires artériels et qu'elle s'est propagée de là , en sens inverse du cours du sang ; il est tout aussi clair qu'elle a été plus intense et plus durable vers les dernières divisions. C'est aussi là que la gangrène a commencé ; elle a suivi le morne cours : donc , la gangrène a été la conséquence de Tinflammalion ; celle-ci l'a précédée ; et l'on peut rapporter l'altération du sang, autant et plus à l'inflammation qu'à la gangrène.
Cette proposition repose sur un nombre de faits suffisans pour paraître fondée ; mais les vérités d'application ne sauraient avoir de preuves surabondantes : pour ce dernier motif, nous allons raconter sommairement une observation propre à montrer les résultats de la même influence , exercée par l'indammation des grandes artères et sans gangrène.
TROISIÈME OBSERVATION
Communiquée par M. CllIPOULET.
Négresse d'un âge ayancé. — Symptômes de pleuropneumonie. — Adynamie. — Mort. — Pleurésie, — Pneumonie syniptomatique. — Injîammation du cœur gauche et des grosses artères.
Une femme de race africaine , née à la Martinique et transportée en Europe à l'âge adulte, subit à 45 ans, une détention prolongée. Le chagrin , la mauvaise nourriture , un climat insolite et rigoureux pour elle, lui causèrent de grandes souffrances corporelles et intellectuelles. Sa santé se dégrade, sa constitution s'affaiblit, et successivement les symptômes de tubercules pulmonaires fondans , ceux de la pleurésie et de la pneumonie, se manifestèrent sans une grande intensité, mais avec une si profonde altération , qu'il devint évident que la nature était sans ressources. Cependant la ma-
ladie se prolongea ; un instant , quelques soins affectueux semblèrent relever l'espérance et les forces. Mais une rechute survint, et parut provoquée par des alimens accordéà à contretemps. La douleur de l'épaule droite, l'oppression , la toux , les crachats purulens reparurent ; et ce qui dut paraître bien plus grave , la malade tomba dans une prostration que rien ne put arrêter , et qui fut blentô suivie de symptômes de putridité : la malade succomba , après quatre mois de maladie.
A l'autopsie, faite dans l'amphithéâtre de la Faculté, par M. le professeur Dubrueil , ou trouva :
1° La plèvre droite, dans ses feuillets pariétal et pulmonaire, couverte d'un double sac pseudopleural: l'un adhérant immédiatement à la plèvre, d'une organisation plus avancée et d'une formation probablement plus ancienne ; l'autre tapissant l'intérieur du premier, d'une organisation moins avancée et de plus fraîche date.
2° A l'intérieur de ce sac double , un épanchement abondant de sérosité mêlée à une forte proportion de sang: symptômes évidens d'une première pleurésie sulj-aiguë et d'une seconde hyper-aiguë, entée sur la première.
3° Dans la partie supérieure du poumon correspondant , des cavernes occupées par le tissu tubeixuleux ramolli, environnées de pneumonie.
4.° La face interne des parois du cœur aortique , d'un rouge écarlate ; la membrane intérieure épaissie , ramollie et facile à séparer.
5" La substance charnue de l'organe , flétrie, brune et se laissant aisément déchirer.
6" La face interne de l'artère aorte et de ses branches, jusque dans les membres, et à un point fort avancé , d'ua rouge cramoisi : celle
eeinle diminuant à mesure qu'on s'éloigne du cœur, et finissant par s'effacer compiètement. La membrane interne, la fibreuse , et la couche celluleuse extérieure, injectées et fort dinùiQuées de consistance.
7° Le sang artériel noir , gras , dissous , contenant des bulles gazeuses.
8° Tous les muscles ayant la même teinte et ïa même altération de consistance que le cœur.
9° Pas la moindre trace de phlébite.
Remarquons bien maintenant, ces deux faits âominans et résultans de travaux anatoiuiqaes incontestables: l'altération du sang et !a gangrène, dérivant Tun et l'autre de l'inflammation des dernières divisions des artères ou des principaux troncs. Ils sont d'une très-haute importance ; et dans l'état de la science , leur éfiologie peut être proposée dans les termes suivans :
1° Dans les mouvcmens du sang, dans des vaisseaux nombreux , tous communiquant entre eux , où l'observation microscopique démontre que la direction peut changer et change en effet, à tout instant, le seul but de la nature n'est pas seulement le déplacement du liquide et sa distribution dans les organes qui doivent en être alimentés : cette agitation dans des canaux déliés qui semblent faits pour opérer la division du liquide, canaux enlacés de plexus nerveux qwe l'on peut considérer comme de véritabics batteries électriques ; cette agitation paraît très-propre à faire naître les conditions favorables aux combinaisons chimiques , nécessaires entre les molécules humorales destinées à passer incessamment à l'état concret, solide , ou à fournir la matière des sécrétions. Un appareil aussi compliqué que celui de vaisseaux accompagnés partout de nerfs, les uns à l'état libre, les autres à l'état de plexus, a certainement une destination très-élevée; et cette
disposition ne peut manquer de rappeler la puissante influence de l'électricité que les phy-siciens et les chimistes retrouvent partout, dans les décompositions et les combinaisons les plus difficiles à obtenir et les plus complexes. S'il en est ainsi, il faut peu s'étonner qu'un état morbide des vaisseaux entraîne des changcmcns importans dans l'état du sang, et qu'il s'éloigne alors rapidement, des conditions physiologiques normales. Il ne doit nullement paraître étrange que des symptômes de dissociation des principes constiluans, un véritable état putride, se manifestent: on a constaté effectivement, en cet état, le dégagement de certains gaz du sang ; on les a trouvés en l'état de bulles, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le tissu dermoïde, dans les vaisseaux du corps réticulaire de la peau ; on les a trouvés dans les mêmes conditions , dans le sang non coagulé , ou même emprisonnés dans le coagulum. Telle était peutêtre la nature de l'espèce de corps organique à vésicules vides et qui s'affaissaient à mesure qu'on les ouvrait , que nous trouvâmes dans le cœur du sujet de la première observation.
2" L'inflammation des capillaires artériels, propagée aux divisions contiguës des mêmes vaisseaux, entraîne incessamment la déposition de masses pseudo-membraneuses dans les cavités destinées à la circulation et à V èlahoraiîun du sang. Tout organiques que sont ces nouvelles masses , elles sont impropres aux fonctions dévolues aux vaisseaux qu'elles obstruent ; elles rendent, même, ces dernières désormais impossibles : or, ces fonctions sont indispensables , non-seulement pour l'hématose, comme nous venons de le démontrer , mais encore pour l'existence même des organes dans lesquels elles s'accomplissent. Ce n'est donc pas seulement, en désorganisant les vaisseaux, comme on le pense communément , que l'inflammation conduit à la gangrène, au moins dans les cas où i'iaflammalion siège dans les vaisseaux sanguins eux-
MEMORIAL
mêmes ; mais bien plutôt , en les comblant de matière organique Imperméable , qui en intercepte la cavité et s'oppose à la circalation , ou bien encore en tapissant de cette même matière organique les parois des vaisseaux sanguins enflammés , de manière à empêcher le contact immédiat du sang et son assimilation. Ainsi , comme nous l'avons démontré dans ce même n", certaines esquinancies dont le foyer primitif et principal est dans les dernières ramifications des bronches, donnent lieu à une interposition pseudo -membraneuse qui rend inutile l'acte mécanique de la respiration : phénomène en tout semblable à celui que nous sommes autorisé à admettre dans les cas de gangrène dont il s'agit ici , puisque nous avons vu et constaté la présence de sacs pseudo - membraneux , soit adliérens , soit détachés et flottans dans le sang. L'analogie de ces deux états et des conséquences qu'ils entraînent, mérite d'être notée : elle est certaine, puisqu'elle résulte de faits anatomiques ; elle donnera peut-être la clef de faits pathologiques d'un autre ordre.
On ne peut s'empêcher de rappeler ici, pour la comparer avec les circonstances morbifiques que nous avons notées, une circonstance bien différente et dont l'opposition mérite une attention sérieuse. Il a été constaté par les recherches les plus récentes et les plus attentives , que , dans les cas d'iiiflammatlon aiguë grave , le sang présente un accroissement très-notable de plasiicité. Ces conditions plus rapprochées de l'état concret , du passage des globules du sang à l'état d'organe solide, sont bien éloignées de l'altération profonde du sang, des conditions de ce liquide rapprochées de son état cadavérique , que l'on a constatées aussi , mais dans les cas d'inflammation incontestable des vaisseaux sanguins! L'inflammation peut donc également avoir lieu avec l'une ou avec l'autre de ces deux circonstances ; et s'il est évident, d'un côté , que l'inflammation des vaisseaux entraîne
une tendance putride du sang, rien ne démontre, d'un autre côté, que l'augmentation de la plasticité de cette même humeur, soit seulement une conséquence de l'inflammation, ayant tout autre siège. Et d'abord , il est bien évident que l'état inflammatoire d'un organe quelconque , accompagné de celte sorte d'exubérance de vie, de cette organisation plus avancée dans les globules du sang, ne peut avoir pour siège les vaisseaux sanguins de l'organe affecté: cet excès de prospérité du sang, et les effets connus, sous ce même rapport , de l'inflammation des vaisseaux, s'excluent réciproquement. En second lieu, cette richesse du sang a été notée dans des cas qui n'ont rien de commun avec les conditions morbifiques d'une fluxion inflammatoire : la digestion d'un repas , les suites immédiates d'une course violente , l'état de grossesse, eu fournissent des exemples. On sait bien d'ailleurs, que les individus plélhoriques, dans lesquels cette richesse du sang se fait remarquer, habituellement et qui , pour se préserver des accidens graves auxquels leur constitution les expose, sont tenus de s'astrem;l. e à un régime peu succulent , sont fort exposés à des hémorrhagies intérieures ou extérieures , et à des fluxions inflammatoires. Il faudrait donc rcconnaiire; des inflammations provoquées par des agens extérieurs, n'ayant guère pour motifs que i'excilàuon organique ; i° des inflammations provenant de la même source, où l'accroissement symptomatiquc de la circulation et de l'hématose qui paraît y être attachée, aggraveraient l'affeclioa dynamique de l'organe intéressé ; 3" des inflammations dans lesquelles les conditions fondamentales delà constitution réuniraient, fortuitement, le résultat fi^/Kaw/'/ue de l'action des agens extérieurs , et ce que nous pouvons appeler V élément humoral de l'inflammation ; 4" des inflammations à la production desquelles les agens extérieurs n'ont eu aucune part, ou qu'iine part insuffisante , mais où les dispositions habituelles OU accideutcUes du sang , ont fait naître
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dans le jeu habituel de l'organisme, quelque occasion fortuite ; 5" enfin , des inflammations dont le foyer exclusif, ou seulement principal , est dans les vaisseaux sanguins , et qui par cela même font cesser l'hématose , ne sont jamais composées de i'e/emcn/ humoral, ne reconnaissent que l\élérnent dynamique, et sont accompagnées d'une tendance très-prochaine à la gangrène , si le siège a lieu dans les capillaires ; et dans les cas contraires , d'une tendance prononcée et plus ou moins avancée des humeurs à la pulriditè , c'est-à-dire , d'une organisation insuffisante du sang et d'une tendance à sa décomposition.
Ces catégories , qui , comme on le voit , dérivent ici immédiatement des observations auatomiques et de leurs inductions les plus prochaines, ne permettent guère d'admettre l'identité de l'inflammation ; à moins de la prendre dans son analyse abstraite. Ainsi, par exemple, le plus léger degré d'inflammation donne lieu à des productions nouvelles: soit assez abondamment pour être reconnues sur les surfaces libres -, soit seulement dans l'intimité du parenchyme des organes. L'extravasation de la Sérosité et du sang , au-delà des voies d'exhalation delà première et de celles de la circulation du dernier, sont des phénomènes préparatoires de l'organisation nouvelle. Une absorption démesurée de ce que chaque organe a de propre , pour être réduit à des conditions plus celluleuses et plus vasculaires , sont des changemens subséquens à ce surcroît de nutrition. Ces trois condilions sont communes à toute inflammation: mais, comme on vient de le voir , il peut exister en même temps de grandes différences ; et l'on peut sentir, maintenant, que les expressions di inflammation , diathèse inflammatoire, antiphlogistique , ne sauraient avoir de sens absolu Et précis. Il est impossible qu'il n'y ait pas une extrême différence entre l'inflammation des vaisseaux sanguinS , et celle qui occupe tout autre siège ; entre celles qui sont accompagnées Jom. L
d"enloxication humorale ou qui sont occaslonées par elle , chose que l'expérience démontre très-possible , et celles qui sont dues à l'action des agens extérieurs, seule ou combinée à l'exubérance du sang, etc. Si l'on consulte, en effet, les fastes de la science , on trouve confirmée , par l'observation de grandes masses de faits, la solidité des inductions dont nous sommes partis : on voit, par exemple, que dans telle épidémie , où les fluxions inflammatoires étaient d'abord attaquées, conformément à l'expressioa des symptômes, par des effusions sanguines, et autres moyens analogues , les revers ont conduit les praticiens à des trailemens différens et plus heureux , dont ils ont pu tracer les règles à posteriori, sans pouvoir les justifier autrement que par le succès.
Les idées relatives à l'inflammation et aux moyens par lesquels l'art peut la combattre , nous paraissent inexactes et rétrécies : dans la plupart des esprits , le mot d'inflammation ne réveille que les idées d'affection organique , de surcharge sanguine dans les vaisseaux du point affecté , de nécessité d'évacuations tirées des vaisseaux capillaires surchargés, et subsidiairement d'irritations plus ou moins éloignées, propres à faire avorter le travail morbifique. L'histoire des épidémies a pourtant conservé le souvenir d'exemples nombreux d'inflammations incontestables , où les évacuations sanguines n'ont pas eu de succès, où même elles ont eu des résultats funestes. Il est donc des inflammations dans le traitement desquelles les évacuations sanguines ne sont pas tout , ne sont pas le moyen capital. C'est incontestablement , le cas de la pustule maligne , de certains anthrax , du bubon gangréneux symptomatique de la peste r dans ces cas, l'inflammation n'est pas douleuse, et il est bien constaté par l'observation que les évacuations sanguines y sont funestes. On a bien constaté aussi l'inflammation intense de la membrane muqueuse des voies alimentaires et
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du parenchyme de divers viscères, dans la fièvre jaune transportée en Europe (i); et cependant, le collapsus qui ne manque pas de se manifester dans la deuxième période de la maladie , a bien appris à ne pas déployer contre celte affection organique de la première, des moyens débilitans propres à rendre inévitablement mortelle la débilité consécutive.
Les évacuations sanguines ont de grands succès dans la pneumonie provoquée par des agens extérieurs, et sur un sujet où l'appareil vasculaire sanguin a un grand développement : il en est tout autrement, avec des conditions opposées; et même avec les conditions les plus favorables , pour peu que Tinflammalion soit inlense, on est contraint de renouveler presque coup sur coup les effusions sanguines. Dans ces cas , le sang est riche en fibrine ; il a un haut degré d'organisation , et une grande tendance à passer à l'état concret. Les évacuations, en diminuant la masse, ne peuvent que difficilement changer les conditions de Forganisme qui sont ïe principe de cet état; aussi, dès que le sang est réparé, et c'est l'affairé de quelques heures, J'inlensité de l'inflammation est reproduite : il semble que l'hématose soit accélérée par les évacuations elles-mêmes, et que ce cercle vicieux ne puisse être interrompu que par une sorte à^inlerrègne de l'organisme. Telle paraît être l'utilité de la syncope : et de-là , le conseil qui remonte au moins , jusqu'à Galien , de saigner soudainement et largement, usque adanîmi deUqulum. Mais on sent bien que celte ruineuse méthode , qui ne manque guère de jeter dans la cachexie, sur-tout les sujets fort jeunes, ne peut être suivie que dans les inflammations où se trouvent réunis V élément dynamique et Vêlement humoral: que si l'un d'eux manquait, parliculièrement le dernier , le plus essentiel , celui dont
(i) MémoiiT du professeur Dubrucil, Journ. udït. des Scienc. méd., t. YIII.
la production a coûté à l'organisme une série d'actes d'une haute importance, les grandes pertes, même les pertes médiocres de cet emukum vital ou organique, doivent avoir des suites funestes , sans rien décider par rapport à l'inflammation, ou bien en la jugeant par la ^^ngrène. Dans le défaut absolu ou relatif de Vêlement humoral ou sanguin. Vêlement dynamique ou organique doit être dominant : il est impossible de ne pas rapporter ce dernier, en définitive , à l'appareil nerveux, dont l'influence (action élecli ique) doit nécessairement précéder dans ces cas, accompagner dans d'autres, tou!es les autres influences. De-Ià, l'utilité des agens propres à faire cesser l'influence de cet appareil, signalée extérieurement par la douleur : ulilité qui a été proclamée, particulièrement, à piopos de la gangrène appelée sèche , sênile , ergotisme.
Remarquons, en effet, comme nous l'avons signalé expressément et avec détail, à propos de notre première observation, que, en outre des douleurs brûlantes, atroces, intolérables, dont notre malade se plaignait sans cesse, phénomène dépeint avec fidélité et une grande unanimité par tous les écrivains, on remarquait aussi au- dessus de la bande froide où la couleur noire de la gangrène allait incessamment s'établir, une autre bande plus large où siégeait une intumescence pâteuse mais chaude, douloureuse, et à laquelle le malade rapportait les vives douleurs dont il se plaignait, sur-tout la nuit , quoique l'on ne pût pas réveiller ces mêmes douleurs dans le jour, parla pression exercée sur ce même point. Ce sont là, ceitainoment , des symptômes et des signes assurés d'inflammation : mais on a vu que les effusions sanguines locales , que nous avions choibies ainsi, à cause du caractère équivoque de la scène morbide, de sa concentration dans les capillaires, et du défaut absolu de réaction générale, que ces évacuations réitérées, assez copieuses^
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secondées par des topiques relâchans , n'ont pu procurer qu'un soulagement passager des douleurs; mais qu'il en est lésullé une débilitalioa manifeste et fâcheuse, qui n'a peut-être pas été étrangère à la rapidité insolite de la marche de la gangrène : on sait, en effet, qu'il n'est pas rare que celle de cette espèce mette un an et plus à consommer la perte d'un membre. L'opium n'a pas été d'une utilité manifeste dans ce cas : mais dans une foule d'autres de la même espèce, il a été profitable; soit en affaiblissant Vêlement organique ou dynamique de l'inflaramalion des capillaires sanguins, soit en défendant indirectement la constitution de l'action contaminatrice , putride, des émanations gangréneuses; effet qui peut avoir lieu par la diminution des sensations doulouieuses et par la préservation qui en résulte par rapport au maintien des forces , et particulièrement de celle d'assimilation.
Une méthode philosophique doit admettre tous les faits connus et mettre sur la voie de leur explication rationnelle ; sans quoi , elle est évidemment vicieuse. Il n'est nullement étrange que les médecins qui n'ont étudié que les conditions dynamiques des organes dans l'inflammation , n'aient pu réussir à concevoir les faits émanés d'une Ecole respectable par tout ce qui est propre à inspirer ce sentiment parmi les hommes ; et ce qui pourrait paraître bizarre si l'esprit humain était moins connu, c'est qu'ils ont plutôt nié l'exactitude des faits , que de reconnaître leur erreur. Il est pourtant indubitable (i), que des inflammations très-intenses peuvent être combattues avantageusement et rapidement , par l'introduction soudaine d'une substance métallique, dans les voies de la circulation sanguine. L'introduction rapide du mercure, à l'état de simple division, a souvent
CO Nous publierons incessamment des faits plein» d'ialérét sur celte question importante.
suffi pour arrêter les progrès et amener la solution de la péritonite: la plus intense, la plus capable d'extension, la plus périlleuse de toutes les phlegmasies des surfaces séreuses. L'introduction soudaine de l'émé tique dans les mêmes voies , celles de la circulation , car il faut entendre ainsi l'impassibilité des organes , quand il est pris à grandes doses, arrête aussi très-rapidement le rhumatisme arthritique aigu, par exemple : aussi , l'une des plus redoutables parmi les phlegmasies des surfaces libres. Il est avéré , par les principes même de l'Ecole d'où est sortie cette héroïque thérapeutique, par l'expression des faits du même ordre reproduits parmi nous , que ces moyens ont réussi dans des cas où l'inflammation était accompagnée d'uo accroissement très-notable de la plasticité du sang : circonstance qui , avec la réaction fcbrile , a été désignée sous la dénomination de diathèse phlogistique, et signalée comme la principale condition du succès. Mais l'on sait, aussi, que l'usage prolongé, l'introduction abusive du mercure, en l'état de simple division, conduit à la cachexie séreuse; condition certainement bien éloignée de la plasticité accrue du sang , et que l'on peut même considérer comme diamétralement opposée. Ce serait donc, en introduisant dans le sang, et sans doute aussi dans l'ensemble des humeurs, des conditions cachectiques, par conséquent opposées à celles qui constituent Vétat injlammatoive complet , que le mercure réussirait à le combattre : il faudrait donc en dire autant des succès obtenus par l'émélique , puisqu'il est expressément recommandé d'en réserver et d'en borner l'usage aux cas où la plasticité du sang est prononcée; précepte dont l'observation constate l'utilité. Ce serait donc contre ce que nous avons appelé V élément humoral de V inflammation, que ces moyens seraient éminemment utiles ; d'où il faudrait inférer qu'ils seraient inutiles et même dangereux dans les cas où cette condition morbide n'a point lieu , comme en effet l'observation le démoa-
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tre : l'émctique n'agit presque pas sur le rhumatisme chronique apyrétique ; le mercure est dangereux en général , sur-tout sous forme de frictions , c'esl-à-dire en l'état de simple division , dans les symptômes de scrophule , à l'égard desquels la dénomination de fausse inflammation est consacrée, comme pour marquer la seule condition dynamique des organes qui la constitue dans ces cas ; ce qu'une Ecole appelle irritation , comme pour désigner quelque chose de moindre que l'inflammation , l'une de ses racines, sou élément générateur, etc. etc.
Qu'on n'aille pas flétrir de la dédaigneuse qualification de pure hypothèse , de spéculation scolaslique, les inductions auxquelles nous venons de nous élever: elles ont, d'abord, les faits pour tase , et c'en serait assez pour les recommander. Mais , en outre , l'état présent de la physiologie permet d'admettre que: toute matière introduite dans les voies de l'alibition et de la circulation, doit être propre ou à passer par les degrés successifs de l'organisation, ou à entrer dans les combinaisons chimiques nécessaires à l'organisme ce que l'on pourrait désigner par combinaisons vivantes et combinaisons mortes. Hors de ces deux catégories, tout est vénéneux : et voilà , ce nous semble , la grande différence entre l'aliment et le poison non caustique ; l'un est susceptible d'assimila- (ion , l'autre est réfractaire. Or, l'observation démontre qu'il est une foule de degrés dans les vénénations opérées par les substances réfractaires à l'organisme ; mais qu'elles exercent toutes, plus ou moins promptement , plus ou moins profondément, une diminution sensible dans les forces , dans l'accomplissement des fonctions, en un mot dans la puissance vitale. Cet effet peut se concevoir par la simple interposition, entre les molécules des humeurs, des parties d'un corps qui ne peut entrer dans aucune combinaison, et qui, à ce seul titre, diminuerait d'autant l'intecsilé de la vie ; ou bieu
par une grande perturbation apportée soudainement dans l'harmonie électrique : grande et puissante influence qui préside sans doute bt toutes les combinaisons, et qui venant à cesser ou à être renversée, peut les intervertir ou les faire toutes cesser.
On conviendra , sans doute , qu'un mode d'action aussi grave ne peut être nullement comparé à celui qui résulte de l'ouverture des vaisseaux capillaires par des sangsues : ce dernier est d'une autre espèce. La surcharge des vaisseaux capillaires est évidemment une conséquence , non pas de Vêlement humoral de l'inflammation , mais seulement d'un état fluxionnaire qui peut y être joint , et qui l'est en effet le plus souvent. Ouvrir et décharger ces vaisseaux n'est pas même changer les conditions productrices de la fluxion, puisque ce n'est là qu'une conséquence ; et s'il faut par un moyen détourné, appauvrir le sang, faire tomber l'orgasme dynamique des organes , faire cesser l'effort fluxionnaire , etc., il faudra réitérer trèsfréquemment son emploi , multiplier singulièrement les voies d'élimination, et courir une foule d'incertitudes et de dangers , comme l'expérience l'a surabondamment démontré , pour les praticiens de bonne foi ou sans préoccupation.
L'introduction d'une grande quantité d'eau par des boissons, des bains, des topiques, etc., est un puissant moyen d'influence, soit comme moyen d'interposition , soit comme bon conducteur de l'électricité , soit comme moyea d'évaporation prochaine , qui ne peut manquer, d'enlever de grandes masses de calorique et d'électricité. On sent qu'un agent semblable est très - recommandable dans les inflammations complètes ; et l'on connaît le grand crédit dont il n'a jamais cessé de jouir parmi les praticien* de tous les temps.
L'accroissement insolite des sécrétions hu-!
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morales, est encore un très-puissant moyen d'influence : il en est très-peu, en effet, dont 1« produit ne soit destiné principalement à là résorption , et ne puisse être considéré comme tm degré d'élaboration organique. Or, provoquer un accroissement soudain et notable de toutes ou d'un grand nombre, en répandre les produits au-dehors , ne peut manquer d'opérer de grands changemens dans l'état de l'organisme. Pour en juger , il suffit de contempler les effeis rapidement funestes du choléra-morhus, àu dial/étès Sii^M , etc.; ces évacuations intempestives et démesurées anéantissent rapidement les forces, et donnent souvent la mort en fort peu de temps. On sent bien qu'un moyen d'action semblable peut appauvrir rapidement le sang, et combattre ainsi, avantageusement. Vêlement humoral de l'inflammation. Mais il est nécessairement déplacé , si la plasticité du sang est très-prononcée , et si elle a produit, comme il arrive ordinairement, un soulèvfement général des forces organiques, une réaction tumultueuse, une sorte à'îrrilaiion générale. En effet, on ne peut obtenir des sécrélit>ns qu'en mettant en jeu leurs organes respectifs; et Virritation est très-voisine de l'excitation , sur-tout dans des circonstances où la sensibilité de tous les organes est exaltée , soit par la sympathie dynamique, soit par l'irroration d'un sang trop riche. Aussi, est-il de précepte, sur ce point, de commencer toujours par désemplir les grands Vaisseaux sanguins : précepte qui se retrouve partout , malgré les divers travestissemens du langage , qui atteste une observation attentive et judicieuse des phénomènes , et dont l'accomplissement tend à l'appauvrissement du sang , c'est-à-dire, à la diminution de Y élément humoral de l'inflammation.
On sentira aisément que , les irritations artificielles ne peuvent être mises à profit, tant que la constitution du sang a une part active dans la production ou le maintien de l'inflam-
mation : cette dernière doit être réduite à l'élément dynamique ou organique local ; c'est alors le cas de l'application du fameux axiôme: « Duobus doloribus simul oborlis , etc. >> ; et le précepte a été bien exprimé, en excluant les cas où l'inflammation locale produit ou maintient un état fébrile notable. Cependant il est des exceptions, et peut-être rentrent-elles dans la catégorie suivante : on sait, en effet, que l'érysipèle gan-^ gréneux, improprement appelé phlegmoneux, ne peut être arrêté que par l'action des cantharides sur le foyer même de la maladie. Mais la tendance prochaine de l'érysipèle, donne sans doule la clef du problème.
Dans les cas de tendance prochaine à la gangrène des parties enPmhmées, il est impossible d'admettre des moyens thérapeutiques de l'ordre de ceux que nous venons d'examiner rapidement. La tendance gangréneuse de certaines inflammations tient : i" à la débilité générale , comme dans les cas d'affection cérébro-spinale, qui déterminent aisément la gangrène de la peau sur les points saillans de la région postérieure du corps , comprimés par l'effet du decubitus en supination ; 2" à la débilité locale , comme dans les cas d'anasarque , où la moindre irritation conduit à la gangrène des points des tégumens qui en ont été distendus outre-mesure , et que l'on peut soustraire à la mortification , en faisant cesser la distension de la peau par une légère compression ; 3° à l'enloxication, comme dans les cas de pustule maligne , où l'on peut arrêter les progrès de la gangrène en frappant de mort, par un agent de toute autre nature, les parties encore vivantes dans le sein desquelles se trouve déposé le poison ; ^° par le siège de l'inflammation , soit qu'il décide là pulridité du sang , comme dans le cas d'inflammation des grandes artères, des grandes veines et du cœur, soit qu'il empêche la nutrition des organes, comme il anive dans ceux d'inflam-, mation des artèi'es capillaires; en outre de tout
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ce qui est relatif à l'intensité de l'inflammation , seul objet d'éludé qui ait fixé d'une manière suffisante l'attention des écrivains , et qui , comme on le voit, n'est qu'un point dans la question.
Chercher à relever le ton des organes , à provoquer par-là une réaction vive et franche ; s'exposer, s'il le faut, à provoquer morne le développement de Vêlement humoral, des conditions inflammatoires du sang , est une vue médicale et fondée sur le véritable état des choses, lorsque l'inflammation des grosses artères et du cœur, ayant pour effet l'équivalent d'une entoxication , frappe le sang de putridilé. Celle vue a été bien saisie par les praticiens du siècle passé, quoique réliolo§og entière des cas auxquels elle est applicable leur fût étrangère , et qu'ils se fussent guidés par les symptômes de putridilé seulement. De-là , l'usage du quina sous toutes les formes, du vin , des nourritures animales à l'état liquide, des mixtures éthérées, des boissons acidulées , soit avec les acides végétaux, soit avec les acides minéraux : on partait de l'idée fort rationnelle que, les humeurs ne pouvaient tendre à la décomposition , sans une débilitalion profonde des solides; que l'un ne pouvant être que la conséquence de l'autre , c'était dans l'affection dynamique qu'il fallait chercher à éteindre le principe de la putrescence humorale. Nous savons de plus , que le principe fréquent de cet élat , est originairement dans l'inflammation des grands inslrumens de la circulation : mais , sans être allé aussi loin , on avait saisi l'observation importante , qu'il est fort ordinaire que ces maladies débutent par une période aiguë , vive , dans la courte durée de laquelle une méthode thérapeutique tout opposée pouvait avoir des succès. On a , en effet, souvent saigné avec avantage, dans les premiers jours de maladies aiguës , qui , abandonnées à elles-mêmes , ou traitées d'une autre ma;iière, passaient epsuito^ â l'état pu-
tride le plus prononcé ; et d'après la diagnostique , il est très-probable que , dans les cas de celle nature, à part les affections abdominales dont la marche peut conduire aux mêmes résultats, mais dont les symptômes spéciaux peuvent être assignés, il s'est souvent agi d'affections phlogis tiques des gros vaisseaux et du cœur.
Il y aurait donc un moment où l'inflammation de ces organes n'aurait pas compromis la part qu'ils prennent à l'hématose; où elle laisserait peut-être subsister, même les conditions phlogistiques du sang; où tout serait encore, mais pour peu de temps, dans l'état normal et complet de toute inflammation grave , par son mtensité et son siège. L'histoire clinique et l'histoire anatomique des maladies, quoiqu'elles ne soient pas de la même date, s'accorderaient assez aujourd'hui sur ce point important: elles fournissent d'assez bonnes raisons pour croire qu'il en est ainsi, non-seulement dans les cas d'inflammation des gros vaisseaux et du cœur , qui présentent peut-être le prototype de cette transition brusque d'une scène inflammatoire hyper-aiguë, à une scène putride désespérante; mais même encore, dans les cas d'inflammation de tous les grands inslrumens de la vie. L'appareil nutritif et l'appareil respiratoire sont les sources nécessaires de la prospérité de l'appareil sanguin ; l'appareil nerveux est l'instrument indispensable de la combinaison des molécules nutritives ; les éliminalions solidaires pratiquées par l'appareil urinaire et par l'appareil cutané, sont une lixiviation dont la permanence ne saurait languir , sans laisser dans le sang im surabondant hyper-organique qui tend rapidement à la décomposition. En effet, l'observation démontre que , lorsqu'une inflammation grave entreprend l'un des grands appareils que nous venons d'énumérer, elle s'annonce d'abord avec un grand tumulte de symptômes qui annoncent l'urgence du danger ; et bientôt après , ces pre-^
MÈMOrxTAL.
miers phénomènes sonl remplacés par un ensemble <le symptômes adynamiques , putrides , composant uii laljleauLien différentdu premier : d'après Texprebsioa des faits, il est permis de conclure que , la première scène est due à rétablissement plus ou moins complot, des conditions phlogistiques de la part des organes et la part des humeurs ; et que du moment que la Scène secondaire s annonce , un obstacle grave s'oppose à l'hématose , à Torganlsallon progressive des humeurs, à leur assimilation. Que si celte période secondaire se trouve plus rapprochée de la première dans les cas d'inflammation des gros vaisseaux et du cœur , on conçoit aisément que c'est par la participation plus prochaine de cet appareil au perfectionnement progressif des humeurs, et parce que ie défaut atteint plus rapidement ces dernières.
ïl est deux exceptions , dans la fidèle expression par les symptômes externes, de ces deux conditions opposées de l'inflammation des grands foyers vitaux : l'inflammation du poumon , celle du cerveau et de ses enveloppes, peuvent présenter des symptômes d'oblitération des forces, qui ne démontrent pas avec exactitude le passage de l'effort dynamique à l'état putride; mais on sait bien que la déception , dans ces cas , vient d'un obstacle mécanique , dont la surcharge sanguirîe des organes intéressés est la source.
Une grande difficulté , dans l'élat actuel de l'art, sur ce point, est de constater par des observations sincères et bien faites , jusqu'à quel point il est possible , par des médications opposées à celles que l'inflammation réclame , de remédier aux désordres secondaires , provenant originairement de l'Inflammalion. Quiconque connaît l'esprit humain , ne trouvera rien d'étrange dans les craintes que nous témoignons ici : il est si aisé de se laisser aller aux préventions ; il est si facile de se laisser aller à la tentation de profiler de celles des autres, pour
se faire croire un grand et infaillible praticien ! C'est dans ce sens que le professeur Delpech répète souvent que l'art nuit beaucoup à la science ! L'emploi des médications toniques était devenu vulgaire dans les affections putri-. des, dont on connaît mieux aujourd'hui l'origine : mais , lorsque ces maladies durent peu de temps , elles se terminent constamment par la mort ; d'un autre côté, livrées à elles-mêmes, elles peuvent guérir lentement ; sous l'influence des médications toniques , elles ne guérissent pas plus rapidement; elles guérissent encore , quoique plus lentement, sous la direction entièrement opposée qu'ont adoptée les médecins qui, ayant découvert l'origine inflammatoire, n'ont pas pensé que le temps pût rien changer aux conditions de l'inflammation, et ont cru devoir les poursuivre comme daus leur principe. De quel côté peut être la vérité? Les médecins de bonne foi sentiront que la solution est impossible , et que les recheiches sur ce point sont toutes à refaire.
Quant à l'inflammation des capillaires et des divisions contiguës des artères, quelles médications l'art peut-il leur opposer utilement, dé manière à prévenir la gangrène , ou arrêter les progrès de celte dernière? Dans l'état présent des choses , la solution de ce problême est peut-être aussi difficile que celle du précédent.
Quelquefois, une vive douleur précède , annonce la maladie et accompagne toute sa durée, jusques au point où l'enloxicalion putride émousse toutes les sensations et produit l'assôupissemèntv Mais, dans beaucoup de cas, aussi, la marche de l'affection est très-lente, elle débute d'une manière tout-à-fail clandestine ; et tandis que l'escarre qui recouvre, le premier point affecté dérfiontre la nature de l'événement , à peine la chose est-elle remarquable pour le malade , par une douleur légère et presque nulle.
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Esl-il temps , dans ces deux conditions différentes qui signalent un même état, mais qui ne le donnent à connaîlie que lorsque ses congéquences sont déjà consommées , de recourir à quelque chose d'utile?
Nous avons vu un cas dans lequel, pendant la convalescence d'une maladie aiguë où l'appareil nutritif et les méninges avaient été intéressés d'une manière grave , une douleur atroce s'empara soudainement d'un pied et d'une jambe , qui devinrent en même temps froids et d'une pâleur extrême. Ces symptômes durèrent quinze heures et cédèrent à l'usage abondant de l'opium, et à des frictions vives d'abord sèches et chaudes , puis secondées par l'-application de l'alcool camphré très-chaud : il resta une escarre de cinq pouces d'étendue, comprenant toute l'épaisseur des tégumens de la région antérieure de la jambe, attenant le coudepied.
Nous avons souvent observé la marche de celte maladie , accompagnée de douleurs moins intolérables : l'opium a été administré selon les préceptes admis. Quelquefois la maladie s'est arrêtée , et le travail de l'élimination d'un membre sphacelé s'est accompli paisiblement. Mais des cas où les douleurs étaient médiocres ou nulles ont pu être négligés, et ne se sont pas moins heureusement terminés. Il est rare que les malheureux villageois , exposés à l'ergolisme faute du discernement nécessaire pour rejeter nn aliment funeste , reçoivent aucun secours dans le principe de la maladie : l'identité de la forme , dans la gangrène qui provient de cette origine, et qui est toujours sèche ou vioi\nfique , permet d'admettre la similitude de causes prochaines que cette forme suppose , quoiqu'elle n'ait pas été constatée anatomiquement dans cette catégorie spéciale. Les hôpitaux présentent souvent des exemples de cette infortune, dont les sujets ne succombent pas el guérissent paisiblement par la lente sépara-
lion spontanée du membre qu'ils ont perdu. De quelle utilité a donc été le narcotisme dans les autres ?
On a vu, dans l'histoire de notre première observation , que nous avons eu recours au même agent , sans succès ; que nous avons varié nos médications en bien des manières : nous avons changé la nature et varié les quantités de la nourriture ; nous avons employé les acides minéraux , des toniques, le quina sous sa forme la plus active , des topiques divers ; nous avons prévenu l'entoxication putride, en tenant le malade plongé dans une atmosphère gazeuse préservative ; nous avons eu recours même aux saignées locales et aux topiques relâchans. Tous ces moyens ont échoué : les derniers même semblent avoir provoqué une accélération plus rapide des progrès de la mortification ; et les recherches anatomiques ont pourtant mis hors de doute qu'il s'agissait incontestablement d'une inflammation , elles en ont même fait connaître le siège ! Mais une difficulté extrême dans les médications applicables aux maladies de cette espèce , consiste dans leur siège , et l'influence que le sang doit en éprouver immédiatement. Ce n'est pas par son intensité que l'inflammation conduit ici rapidement à la gangrène : sa marche très-lente le plus ordinairement, prouve assez qu'elle est légère ; et la douleur, quand eile a lieu et qu'elle acquiert toute l'acuité qu'on lui a vue quelquefois , est tellement disproportionnée par rapport aux autres symptômes , qu'il est impossible qu'elle ne tienne pas à une autre raison que l'état inflammatoire lui-même, quelques rapports qu'elle ait , d'ailleurs, avec ce même état. C'est bien plutôt en oblitérant les capillaires el faisant cesser ainsi toute opération chimico-viiale , que l'inflammation de ces vaisseaux détermine la gangrène. Il n'y a donc point ici de plasticité du sang augmentée : condition la plus favorable aux heureux effets de l'effusion du sang, dau5
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la thérapeutique de l'innammation. Loin d'être dans un état aussi prospère , le sang est contaminé par les foyers putrides qui se manifestent aussitôt, dans les points où la vie a cessé et jusques auxquels il pénètre encore : de-là, l'état languissant, de prostration, qui subsiste jusqu'à ce que le travail d'élimination soit solidement établi et notablement avahcé. Quelle thérapeutique convient donc à la gangrène momifique, que l'anatomie démontre provenir de l'état inflammatoire des capillaires artériels? Nous l'ignorons : nous avons voulu ramener l'attention des praticiens vers cet objet important , et bien constater par des exemples pris dans une catégorie bien connue , qu'il est telles inflammations qui ne peuvent céder aux effusions sanguines.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Hecherches expérimentales relatives à l'opération de la cataracte;
Par le Professeur DuGÈs,
Malgré les nombreux perfectïonnemens apportés dans le siècle dernier, et même au commencement de celur-cr, au traitement chirurgical de la cataracte , la plupart des praticiens s'estimaient heureux de réussir sur les ^/s de leurs opérés; des proportions bien plus favorables sans doute ont été obtenues par l'habileté de quelques-uns , de M. Dupuytren en particulier ( 5|6 ) ; mais ces résultats avantageux ne sont point d'une application assez générale , pour qu'on puisse dire que l'art est arrivé au dernier degré de perfection dont il soit susceptible, relativement à la maladie qui nous occupe. La kératonyxis n'intéressant ni la conjonctive, ni la rétine , ni même le corps vitré (broiement) , semblait promettre des suites plus avantageuses Tom. 1.
que l'abaissement, et ces suites, entre les mains des plus habiles praticiens , avaient été toutà-fait comparables à celles de l'abaissement ordinaire ; d'autres l'avaient essayée avec moins d'avantages ; d'autres aussi ( Langenbeck ) avec des succès plus niarqués. Un accident qui accompagna l'exécution de cette méthode opératoire sur le cadavre , dans une de nos leçons de chirurgie , fixa notre attention sur ce point. L'iris, fortement tiraillé par l'aiguille qui déprimait le cristallin à travers la pupille , se décolla dans la moitié supérieure de son limbe, et forma ainsi une large pupille artificielle. Cet accident nous fit penser que peut-être une partie des suites fâcheuses que peut avoir la kératonyxis, dépendait des tiraillemens qu'éprouve cette cloison , qui souvent resserre son ouverture, malgré l'extrait de belladone ou l'eau distillée de laurier-cerise instillée entre les paupières (i) : ces tiraillemens, violens s'il s'agit de l'abaissement, moins étendus mais plus multipliés , si l'on veut broyer, diviser le cristallin jusque dans sa circonférence , ne sont-ils pas la cause principale de ces iritis auxquelles il faut le plus souvent attribuer la perte de la vue après l'opération (2)? Une légère incision , soit au bord pupillaire , soit vers le milieu de la largeur de l'iris, serait— elle plus irritante ? Ne permettrait-elle pas à l'aiguille d'agir bien plus sûrement , plus librement, tant pour fendre, déchirer, diviser dans toute son étendue le cristallin , que pour le déprimer dans le fond de l'œil ? Celle deuxième question pouvait hardiment être à priori, résolue par l'affirmative. Il n'en était pas ainsi de la première; mais il me parut du moins intéressant d'y répondre par l'expérience , et je présenterai ici les résultats de mes tentatives ,. non pas tant comme des exemples de pratique chirurgicale , q^ue comme faits d'anatomie pathologique,
(0 Voj. Rep, d'.inat. patfi., t. II, p. 474* (2) Ibid.j p. 477, et t. III, p. 436.
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Première Expérience. Le janvier de la présente année, je pratiquai , sur un lapin jeune et assez vigoureux , les opérations suivantes :
1° Du côlé gauche, une aiguille en fer de lance , droite et large de 4/5 de ligne à la partie tranchante , fut enfoncée dans la partie supérieure de la cornée transparente , au voisinage de son limbe : l'instrument était dirigé de façon à offrir la plus grande largeur parallèlement aux fibres rayonnées de l'iris qui fut traversé vers son milieu ; du même coup , le fer de lance pénétra , de haut en bas, dans la substance du cristallin , le fendit perpendiculairement, et , par des mouvemens latéraux , acheva ensuite de le couper en morceaux; après quoi, sa pointe inclinée vers la cornée transparente fit effort pour déchirer la capsule. L'humeur aqueuse s'échappa en totalité pendant l'opération et après l'extraction de l'aiguille ; la plaie de l'iris ne fournit pas un écoulement de sang appréciable à la vue. Le lendemain , l'œil ne paraissait pas enflammé , l'humeur aqueuse était réparée , mais un peu trouble ; la plaie de l'iris réduite à un petit point noir. Le 3i janvier, l'humeur aqueuse était incolore , le centre de la cornée bien transparent , mais la cicatrice environnée d'une tache blanche assez large; la pupille laissait voir un voile blanchâtre placé derrière elle. Le voile acquit peu à peu une teinte blanche plus prononcée , et enfin tout-àfait mate; en même temps , la pupille se rétrécissait et prenait une forme irrégulière. L'animal , placé dans un lieu froid et humide , maigrissait à. vue d'œil; la diarrhée survint et le fit périr, le 8 février; c'est-à-dire, quinze jours après l'opération : nous verrons plus bas dans quel état se trouvait alors l'œil opéré.
a" Du côté droit , nous employâmes l'aiguille plate et recourbée de M. Dupuylren , large d'environ 3/4 de ligne ; nous la fîmes pénétrer à travers la partie inférieure de la cornée et de l'iris jusque derrière le cristallin , afio d'ou-
vrir une voie à cette lentille en entamant, à l'exemple de Ferrein , la partie postérieure et inférieure de la capsule ; l'aiguille fut ensuite ramenée dans la chambre postérieure au-devant du cristallin , que nous cherchâmes à enfoncer dans le corps vitré, en élevant le manche de l'aiguille pour en faire basculer la pointe. Nonseulement l'humeur aqueuse , mais même un peu du corps vitré sortit par l'ouverture de la cornée. Le lendemain , l'œil était châssieux , larmoyant, et il resta tel jusqu'à la fin de la vie. L'autre avait à peine offert quelques apparences de ce phénomène. En outre , l'œil droit avait diminué de volume ; la chambre antérieure était plus opaque que celle du côté gauche. Dans les jours suivans , cet état de choses changea comme à l'œil du côté opposé, et la pupille , alors visible , parut également remplie par un voile opaque.
Après la mort , je constatai que la cicatrice des deux cornées n'avait que peu d'étendue et n'aurait pu nuire notablement à la vision ; que l'iris cicatrisé était adhèrent à la cicatrice de la cornée : on voyait très-bien , à travers l'humeur aqueuse , une élévation conoïde étendue de l'une à l'autre de ces membranes ; et le centre même de la cicatrice offrait la teinte noire de l'uvée.
En ouvrant l'œil gauche par derrière , je trouvai le corps vitré sain , mais traversé par une bride opaline, étendue de l'insertion du nerf optique à la capsule du cristallin : c'était assurément, le trajet de l'artère centrale environnée de membranes un peu épaissies. La rétine présentait du côté opposé à la blessure de la cornée , et vers le milieu du globe de l'œil , un épaississement notable et une couleur d'un blanc mat dans un espace d'environ trois lignes de diamètre. La capsule du cristallin, opaque, flo-* conneuse en arrière, était moins opaque en avant , mais adhérente à l'iris et presque confondue avec une fausse membrane blanche et
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épaisse qui obturait complètement la pupille et en déformait le contour par des tiraillemens inégaux. Quant à la lentille même , les fragmens en étaient mous , opaques , mais encore fibreux et lamelleux , et mêlés de grumeaux d'albumine adhérens à la capsule du côté par où l'instrument avaii dû y pénétrer.
Dans l'œil droit les désordres étalent plus considérables encore: à la vérité, la rétine était saine ; mais le corps vitré , diminué de volume , était traversé , non par une simple bride , mais par un cône pseudo-membraneux attaché par son sommet à l'insertion du nerf optique , et à quelques autres points de la réline par des brides filamenteuses, et embrassant par sa base toute la capsule cristalline. Ce cône creux , blanchâtre , semblable k du blanc d'œuf cuit, à parois épaisses de trois lignes du côté de la blessure , plus minces du côté opposé , contenait une partie du cristallin, réduit en fragmens un peu opaques, mous, mais fibreux et mêlés avec de l'albumine concrète. Une partie de cette lentille était restée en place , divisée aussi , mais encore transparente. Quant à la capsule rompue en arrière , en avant elle n'offrait pas de traces sensibles de division : légèrement opaline , elle louchait la face postérieure de l'iris et de la fausse membrane blanche qui fermait la pupille sans leur adhérer.
Une remarque assez importante à laquelle ces détails conduisent d'abord , c'est que , malgré l'intensité de l'inflammation des parties intérieures de l'œil , la choroïde , toute vasculaire qu'elle est, n'en a offert aucune trace. Cette considération peut , ce me semble , être invoquée en faveur de la kératonyxis. Une des deux rétines a montré , dans un espace trèscirconscrit , des restes d'inflammation réelle ; mais il est probable que ce point avait été atteint par la pointe de l'instrument , circonstance qu'il est plus facile d'éviter dans la kératonyxis par broiement que dans l'abaissement
ordinaire. L'altération du corps vitré , plus grande dans l'œil droit que dans le gauche , a' tenu évidemment à nos tentatives d'abaissé* ment, qui n'ont réussi qu'en partie à cause de la mollesse du cristallin; nouvelle raison en faveur du broiement; raison par conséquent encore, pour rejeter la perforation de l'iris que je destinais eu partie à faciliter la dépression de la lentille. Quant au broiement même , il de-* vient évident par les résultats obtenus ci-dessus que , si le passage de l'aiguille à travers l'iris facilite la division du cristallin : i° il expose aussi à piquer la rétine qui n'est pas aussi indifférente aux lésions , que l'expérience de M. Magendie aurait pu le faire croire ; 2° il rend plus difficile le déchirement de la partie antérieure de la capsule , car on pourrait douter qu'elle eût été entamée sur l'œil gauche , et il en était de même sur le droit : peut-être aussi s'était - elle cicatrisée , comme nous verrons bientôt que cela peut arriver ; 3° enfin, le principal motif qui doit faire rejeter la perforation de l'iris , c'est l'inflammation qu'elle amène dans cette membrane , plus sûrement peut-être encore que les tiraillemens dont nous avons parlé au commencement de cette note. Cette inflammation nous paraît sur-tout dangereuse , en raison de la fausse membrane qu'elle tend à développer dans la pupille : nous ne saurions lui attribuer les désordres observés , et dans la capsule du cristallin , et dans le corps vitré , comme semblent disposés à le faire quelques praticiens. Si c'était par propagation de l'iris au voisinage que cette inflammation prît nais*» sance, c'est dans la choroïde, la membrane de l'humeur aqueuse , la cornée transparente , etc. , qu'elle devrait se montrer plus particulièrement: or, ces parties étaient saines dans les cas que nous venons de citer. On va voir qu'il en a été de même dans un cas où l'iris fut tiraillé peut-être , mais où la capsule , le cristallin et le corps vitré , furent seuls entamés , soit dans les efforts d'abaissement , soit dan»
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le broiement opéré ensuite. Celte observation m'a été communiquée par mon ami et collègue M. Dubrueil.
Deuxième Expérience. Pour juger comparativement la méthode par abaissement et la kéralonyxis , M. Dubrueil pratiqua l'une et l'autre sur un âne affecté d'une double cataracte cristalline. L'abaissement fut pratiqué sans difficulté sur l'œil gauche , en pénétrant par la sclérotique ; pendant quelques jours, le trouble de l'humeur aqueuse empêcha de juger des résultats de l'opération ; mais bientôt la vue se rétablit complètement avec la netteté de cette humeur. Du côté droit , l'aiguille fut d'abord plongée au côté externe de la cornée transparente, à une ligne de sa jonction avec la sclérotique; mais, d'une part , les contractions du muscle choanoïde, excitées probablement par une sensibilité plus vive de la cornée que de la sclérotique , et d'autre part , sans doute, l'obli^ quilé de la ligne qu'avait suivie l'instrument en traversant cette membrane , et la longueur de son trajet dans sa substance, gênèrent tellement les mouvemens de l'aiguille qu'il fallut la retirer. Plongée alors au bas de la cornée à la même distance de la sclérotique , elle put facilement diviser la capsule , en détacher même des lambeaux ; mais ce fut en vain que l'opérateur chercha à déprimer le cristallin dans le corps vitré. Cette leuliUe fut fendue en deux et laissée en place. Celte opération, longue et laborieuse, fut bientôt suivie d'accidens inflammatoires, auxquels on ne put opposer qu'une saignée peu abondante, vu l'âge avancé et I4 débilité de l'animal, qui périt douze jours plus tard.
Deux ulcères profonds indiquaient les deux blessures de la cornée, qui elle-iaême était opaque et épaissie dans toute son étendue. Le cristallin, ou mieux ses deux moitiés, n'avaient éprouvé aucun commencement d'absorption : ea devant il était cuUé à la face postérieure
de l'iris par une production pseudo-membraneuse , daii^ laquelle on distinguait des vaisseaux sanguins. Cette adhérence n'existait pas avant l'opération.
L'œil gauche fut aussi ouvert : il n'offrit aucune trace d'inflammation intérienre; le cristallin était logé dans une rupture du corps vitré.
Cette différence entre les deux yeux ne doit pas être mise en totalité sur le compte de la méthode opératoire : il faut se souvenir que l'œil droit avait été bien plus et pendant plus long-temps irrité que le gauche ; la cornée avait été tiraillée, piquée deux fois , et l'iris probablement contus dans les tentatives d'abaissement. Il résulte de là et de ce qui précède , qu'une première condition pour le succès de la kéralonyxis, serait de n'attaquer le cristallin que par le centre , afin d'éviter même , autant que possible, le contact de l'instrument sur l'iris : tel était le sentiment de M. Dubrueil , telle est la pratique que j'ai vu sui.vre aussi à M. Delpech dans une opération sur l'homme , qu'il a récemment pratiquée (i) avec son habileté connue. Une deuxième condition , c'est de tourmenter le moins possible la cornée transparente , et M. Lallemand me fit observer que les dimensions de l'aiguille devaient entrer pour beaucoup dans celte considération. C'est pour m'assurer de la valeur de ces remarques , que je pensai à recourir de nouveau à l'expérimentation.
Troisième Expérience : 9 février. Celte fois ,( comme la première, je fis choix d'un lapin jeune et vigoureux: la grandeur relative de la cornée transparente chez cette espèce de rongeur, et raplatissemeot des parties environnantes , of-
(i) Je laisse à notre honorable collègue, le soin d'ajouter h celle note les réflexions que son expérience lui a inspirées, sur les avantages et les incon- Téniens de celte métliode, et sur ks cas qui lui oot paru en indiquer l'emploi.
frenl beaucoup de commodités pour ces sortes d'opérations. Je me servis ici d'une aiguille à coudre très-fine , droite et longue d'environ quinze lignes , fixée par sa base , dans un manche léger de bois blanc. Cet instrument m'avait paru assez avantageux dans diverses tentatives faites sur des cadavres humains.
Je commençai par l'œil gauche. L'aiguille traversa sans peine la cornée vers son tiers supérieur ; sortie dans un mouvement brusque de l'animal , elle fut aisément replacée dans la même ouverture ; plongée dans le cristallin sans toucher à l'iris , elle me servit à broyer cette lentille , et fut retirée encore enduite de sa substance ; mais , malgré des efforts assez modérés , il est vrai, je n'eus pas la certitude d'avoir déchiré largement la portion antérieure de la capsule. La cornée droite fut percée vers son tiers inférieur; l'aiguille pénétra un peu moins aisément ; le cristallin fut réduit en fragmens , et pour être assuré de diviser amplement la capsule , l'instrument fut dégagé du point par lequel il s'y était introduit , placé en travers sur cette membrane et enfoncé horizontalement dans l'épaisseur du cristallin. Pendant l'une et l'autre opération , nul signe de douleur , nui écoulement de liquide ; mais , aussitôt après , i'humcur aqueuse s'échappe peu à peu , l'iris devient très-convexe et se rapproche beaucoup de la cornée. Le lendemain , nul signe d'inflammation ; l'humeur aqueuse est réparée et claire; quelques flocons opaques se montrent au centrp de la pupille; ces flocons s'élargissent les jours suivans , puis ils diminuent ; une bride transversale , qui tendait à rétrécir la pupille droite , semble bientôt se détacher de l'iris , et cette ouverture reste de l'un et de l'autre côté légèrement trouble. Le 4 mars, c'est-à-dire, environ un mois après l'opération , l'animal est tué : mieux soigné que le précédent , il avait aussi joui d'une meilleure santé. A cette époque , la cicatrice des deux cornées était à peine
visible : c'était un point blanchâtre. Du côté gauche, capsule cristalline légèrement blanchâtre en avant , offrant même une ligne longitudinale et des espaces irréguliers assez larges et tout-à-fait pellucides ; cristallin entier et transparent ; iris libre de toute adhérence ; corps vitré, etc. , à l'état normal. Du côlé droit , même état de l'iris , du cristallin , du corps vitré , etc. Moitié antérieure de la capsule en partie transparente , un peu trouble en bas et traversée d'avant en arrière par une ligne opaque; c'est une bride épaisse, blanche et mêlée de quelques points noirs provenant de l'uvée avec laquelle elle avait d'abord contracté quelques adhérences.
Les résultats ont été ici , sous le rapport de l'inflammation, tels que nous pouvions l'espérer : il n'est pas douteux que le rétablissement de la vue ne fût devenu à peu près complet mais je ne sais jusqu'à quel point ce fait serait favorable à la kératonyxis. x" Si dans l'œil gauche la division de la capsule n'a pas été assez certaine pour qu'on puisse tirer quelque conclusion de son intégrité sur le cadavre , il n'en est pas ainsi de l'autre , et la bride blanche que nous avons décrite , était bien réellement une cicatrice de cette membrane ; mais l'abaissement n'exposerail-il pas de même à la récidive d'une cataracte membraneuse (i) ? Et d'ailleurs n'y aurait-il pas moyen, en pratiquant la kératonyxis , de faire à la capsule une plaie avec
(0 Suivant M. Sœmmeriug (Obs., etc., 1828),' les cataractes membr.meuscs secondaires qui succètlcnt il l'abaissement, seraient le plus souvent dues à une production pseudo-membraneuse fournie par les restes de la capsule et indépendante de l'iris. Cette opinion ne s'accorde pas avec les résultats de notre première expérience et celle de M. Dubrueil ; mais elle est, jusqu'à un certain point, en rapport avec la dernière des nôtres. Si l'opinion de M. Scemmering était contestable, nos premières idées sur les moyens de faciliter l'opération, de l;i kératonyxis (perf. de l'ifis ) seraient aussi plus admissibles.
MÉMORIAt.
perte de substance et sans possibilité de cicatrisation ? 2° La réunion des fragmens du cristallin , la nullité de l'absorption , quoique le brgisiTicnt eût été constaté même par la présence de la matière de cet organe sur les points de l'aiguille à laquelle elle adhérait par sa viscosité naturelle : voilà une circonstance qui serait tien défavorable dans une cataracte qu'elle laisserait nécessairement subsister. Mais en serait-il d'un cristallin opaque comme d'un cristallin transparent , d'un cristallin pulpeux ou liquéfié coinme d'un cristallin solide ? Non , sans doute ; l'expérience a souvent parlé de manière à décider négativement cette question. Que conclure de cette différence? Que le cristallin cataracté , étant plus divisible , sera aussi plus facile à délayer , à absorber ; il se divisera d'ailleurs irrégulièrement en raison de l'altération de sa texture , tandis qu'un cristallin sain peut se partager en segmens et même en lamelles , selon la jonction naturelle des parties qui le composent , et cette séparation régulière pourra être suivie d'un rapprochement exact et d'un retour complet à l'état normal. Enfin , l'opinion du professeur Delpech vient encore merveilleusement expliquer cette différence : s'il est vrai, comme il le pense , que la cataracte soit la nécrose du cristallin , on conçoit que les fragmens d'une lentille morte ne pourront pas se resouder comme ceux d'une lentille vivante.
En résumé , nous sentons combien peu les observations qu'on vient de lire sont propres à dissiper l'incertitude des praticiens sur la préférence à accorder à telle ou telle méthode. Nous n'avons pas cru cependant devoir les passer sous silence , et voici les conclusions que nous croyons pouvoir en tirer , mais qu'il faudrait sanctionner par des observations plus nombreuses.
brane qui obture la pupille : il ûoit donc être respecté autant que possible.
2" La rétine et le corps vitré, et sans doute la choroïde , sont aussi sujets à l'inflammation: il n'est donc pas indifférent de les blesser , comme on le fait presque inévitablement dans l'abaissement, soit que l'aiguille ait pénétré par la sclérotique ou par la cornée ; tandis que la kératonyxis par broiement met à l'abri de cette crainte.
3" La capsule cristalline est susceptible de cicatrisation : il est donc important d'y faire une large plaie avec perte de substance ; et l'on y parviendra plus aisément par la kératonyxis que par l'abaissement.
4° La cornée transparente est susceptible d'ulcération ; mais on peut éviter cet accident par une piqAre bien perpendiculaire à son plan et par l'emploi d'une aiguille très-mince.
En conséquence , il nous paraît qu'on obtiendra de la kératonyxis des avantages peutêtre plus constans que de l'abaissement et de l'extraction : 1" en se servant d'une aiguille droite et fine; 2° en attaquant le cristallin vers le centre de la pupille ; 3° en cernant et détachant un lambeau de sa capsule ; 4° en le laissant en place après l'avoir broyé circulairement , c'est-à-dire , de manière à couper à angle droit les fibres rayonnées qui le constituent par leur assemblage , afin d'éviter la réunion qui pourrait suivre une division parallèle à ces fibres (i).
(i) Il est à désirer que notre savant collègue donne »uite à ses intéressantes recherches. Nous en conservons l'espérance, et nous en fcron» connaître les résultats.
1" L'iris est très-susceptible d'inflammation, et secrète alors fréquemment une fausse mcia-
MÉMORIAL
ANALYSES
De i'Orthomorphie , ,par rapport à V espèce humaine: ou Recherches anatomîco-pathologîques sur les causes , les moyens de prévenir , ceux de guérir les principales difformités et sur les véritables fondemens de Vari appelé ORTHOPÉDIQUE ;
Par le Professeur Delpech.
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