DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MONTPELLIER

Mois de décembre i8a8.

Service de M. le P.'^ Caizergces.

ARTICLE PREMIER. Fièvfes inUrrtiitîmUs.

s a observé, pendant le mois de décembre dernier , un grand nombre de fièvres intermittentes. Quoiqu'elles se soient présentées sous différens types , les fièvres quartes ont été les plus nombreuses ; il y a eu peu de fièvres tierces , de double tierces et de quotidiennes. On a pu établir une différeoce tranchante, quant au type, entre le»

MÉMOÎITAL.

fièvres intcrniitleiiles traitées dans le cours de ce mois , et les fièvres du même genre qui se sont offertes à notre observation , dans les mêmes salles de clinique , penilant le printemps et l'été dernier Le type tierce a été , alors, le type prédominant; taudis que c'est le type quarte qui a prévalu à l'époque actuelle. Celte différence est, d'ailleurs, conforme aux résultats de l'expérience, qui a constaté que les lièvres intermittentes de l'automne affectent , le plus souvent, le type quarte; et les fièvres printanières et estivales , le type tierce,

tJne autre différence bien plus importante i noter, qui a été aperçue entre les fièvres intermittentes de ces deux époques , est relative à leur nature , et aux affections morbides diverses qui se joignaient à ces fièvres , pour les compliquer ou pour les «ntretenin

"Les fièvres intermittentes du printemps «t de l'été , ont été tantôt compliquées , tantôt dépendantes, soit d'un état inflammatoire général ou local , soit d'un état bilieux. Lorsque ces états morbifiques concouraient à la composition de la fièvre intermittente , à titre de complication , on s'est trouvé dans la nécessité de recourir , après la destruction de ces états, à l'administration du spécifique, pour combattre l'affection périodique, laquelle ramenait encore les paroxysmes fébriles , pendant plus ou moins de temps. Le sulfate de quinine , ou l'extrait alcoholique de quinquina , ont «lis fin à la maladie , en remplissant cette dernière indication. Mais on a observé le plus souvent , que la fièvre intermittente était sous l'influence d'un état inflammatoire , ou d'un étal bilieux.

Dans le premier cas , dont les exemples ont été plus lVé(iuens , pendant les mois de mai et de juin , la diète , les boissons émol- ItcnVes et rafraSchissantes . associées , quelquefois, aux émissions sanguines, ont em*

porté la fièvre avec l'affection ou la caug» dont elle n'était que le symptôme.

Dans le second cas , dont les observations se sont répétées aux mois de juillet, d'août et de septembre, les évacuans émélique^ et purgatifs , en enlevant l'étui bilieux, ont également supprimé la fièvre , sans qu'on ait eu besoin d'administrer l'écorce fébrifuge ou ses préparations diverses.

Cependant , lorsqu'on a avancé dans l'été,, et qu'on s'est rapproché de l'automne , la fièvre intermittente a acquis une existence plus indépendante des affections morbides auxquelles elle se trouvait associée ; et il a été indispensable , alors , de terminer le traitement et d'assurer la cure , par i'ufïage de l'anti-périodique.

On peut établir en principe, que le génie ou mode intermittent a acquis , dans la constitution des maladies fébriles , une prépondérance d'autant plus marquée, que l'on était plus près de l'automne.

On a même observé, alors, que le génie intermittent se joignait à d'autres maladies, lesquelles en recevaient par là, tantôt une complication , tantôt un caractère essentiel qui ne devait pas être négligé dans les indications thérapeutiques, si l'on voulait obtenir la cure de ces maladies. C'est ainsi, par exemple, que la plupart des fièvre continues rémittentes, quoique entretenues, d'abord, par divers étals morbides, ont été regardées comme appartenant à lafamille des intermittentes, et ont dû être traitées par le quinquina , lorsque les rémissions étaient bien évidentes; ou lorsque les exacerbations préludaient par un sentiment de froid, ou de réfrigération ; ou lorsque ces exacerbalions acquérant une intensité excessive, se prolongeaient outre mesure , ou s'accompagnaient de symptômes graves. L'usage du sulfate de quinine , ou de l'extrait alcoholique de quinquina, a été alors couroDjié 4u plus brillant succès.

On serait donc autorisé à assurer que , l'état périodique ou intermittent , a régné d'une manière presque épidémique , et a imprimé son cachet à la plupart des maladies qui se sont développées depuis le mois de juillet. Cette proposition pourrait être étayée de l'observation des maux de téte , ou céphalalgies périodiques, sans fièvre 3 qu'on a vues dans la ville , et qui ont cédé à l'emploi du quinquina.

Les fièvres întermitlentes qui ont été observées pendant le mois de décembre, dataient d'une époque plus ou moins éloignée. L'origine de la plupart d'entre elles, remontait au mois de septembre ou d'octobre précédent. Elles avaient déjà résisté au quinquina, lequel, administré hors dt notre hospice, et souvent sans aucun égard pour les diverses complications qui en proscrivent l'usage, ou le subordonnent à d'autres moyens , avait ajouté, quelquefois, un état d'irritation, soit générale, soit locale, aux autres affections morbifiques qui entraient dans leur constitution , ou composition primitive. Quelques - unes de ces fièvres étaient associées à des ambarras des viscères , spécialement à l'engorgement de la rate , résultant de l'administration inopportune et prolongée du spécifique , ou de la longueur de l'affection fébrile elle-même.

La prolongation et les rechutes fréquentes de la fièvre intermittente, avaient jeté quelques fébricitans dans un état d'asthénie , voisin de la cachexie séreuse. Cette cachexie exisiait même déjà chez certains d'euire eux, et compliquait la fièvre d'une manière fdeh eus.

En général, le caractère intermittent était fortement prononcé , et se renforçait, tous les jours , par l'habitude qui ramenait les paroxysmes.

C'est de toutes ces circonstances qu'on doit déduire la plus gr«iade urgence de l'em-

ploi du quinquina, dans le traitement de la plupart des fièvres que nous avons observées , pendant le mois qui vient de s'écouler : la résistance que ces fièvres ont opposée à ce moyen , quoique , d'ailleurs , très-indiqué ; les nombreuses rechutes qui ont eu lieu; et la nécessité de recourir, lorsque le quinquina avait échoué , à des méthodes de traitement perturbatrices dont les moyens, en déterminant une secousse violente dans tout l'organisme, changaient l'ordre des mouvemens fébriles , rompaient la chaîne des paroxysmes , et mettaient un terme à des fièvres intermittentes qui avaient résisté aux méthodes de traitement les plus rationnelles.

Dans plusieurs circonstances , la fièvre ayant constamment résisté à toutes les méthodes , a été aboudonnée à elle-même. On a vu, alors, les malades se rétablir, apre» un plus ou moins'grand nombre de rechutes, par une diminution successive des paroxysmes fébriles , dont les retours semblaient nécessaires pour épuiser la disposition fébrile, inhérente , pour ainsi dire , à leur constitution.

Les limites de ce journal ne nous permettent pas de présenter tous les faits qui pourraient servir de fondement aux principes que nous venons d'établir : nous nous bornerons à choisir dans le grand nombre d'observations qui ont été recueillies , les cas suivans qui nous ont paru offrir le plus d'intérêt.

Première oBSpBViTioîr. Fièvre intermiîtenîô quarte. — État gastrique hiiieux. — Fomitif. — Guérison.

Au n.° i3 de la salle Saint-Charles, était un jeune homme , âgé de 20 ans, d'un tempérament bilioso-sauguin , d'une constitution forte. 11 éprouvait, depuis quelque temps, une fièvre intermittente dont les paroxysmes reveuaieïit tous les liois jours , à sept

heures du soir , et se proîon^çoipnt hlr-n avant dans la nuit. Il présentait tous les symptômes d'un état bilieux des premières voies: teis que, langue recouverte d'un enduit épais jaunâtre ; haleine fétide ; bouche amère ; envies de vomir , etc. La région abdominale , explorée avec soin , ne donnait aucun indice d'irritation : les viscères qui y sont contenus, étaient exempts de toute lésion.

Le 4 décembre, il fut administré vingt grains d'ipécncuanha en poudre. Il y eut des vomissemens répétés et aboudans , de matières jaunes et anières , et un grafid nombre de selles liquides. L'accès de fièvre qui aurait dû paraître le 6 , manqua : le malade sortit le i5, entièrement rétabli.

Defxième observation. Fièvre quarte ayant résisté au quinquina , (juérie 'par un vomitif.

Le n." 11 de la salle Saint-Charles, était occupé par un individu , âgé de 3o ans , d'un tempérament lymphatique. Il avait constamment joui d'une bonne santé, jusques en 1827. Il fut alors atteint d'une fièvre intermittente tierce , dont il éprouva plusieurs rechutes , et qui céda à l'usage des évacuans et du quinquina. Au mois d'octobre dernier, la fièvre intermittente reparut et affecta le type quarte. Avant son entrée dans les salles de clinique , le malade avait pris sans aucun résultat , de fortes doses de quinquina en poudre.

Cette fièvre quarte nous parut dépouillée de toute complication. La langue était nette, l'appétit bon ; les viscères abdominaux étaient dans le plus parfait état d'intégrité ; «te.

L'insuccès de l'emploi du spécifique nous décida à tenter une autre méthode , par laquelle , au moyen d'une secousse imprimée à tout l'organisme, on pût changer l'babi-

tudo périodique C'est dans cette intention , qu'un émétique fut donné. Il y eut peu de vomissemens avec beaucoup d'efforts ; point de selles. La fièvre quarte ne se montra plus ; et le malade , que l'on garda encore quelque temps , pour s'assurer de sa guérison , sortit le 20 décembre , entièrement réiabli.

Teoisièhe observation. Fièvre quarte. — Engorgement de la rate , antérieur à la {lèvre- — Emharras gastrique. — Vomitif.

— Sulfate de quinine. — Guérison.

Le nommé Cabanes, placé au n.° 1 de la salle Saint-Lazare, était tourmenté , depuis le mois d'août dernier , d'une fièvre quarte, contre laquelle avaient échoué plusieurs méthodes de traitement. 11 était d'un » tempérament lymphatique , et d'une bonne constitution.

Lorsqu'il entra dans nos salles de clinique, le malade présentait , indépendamment de tous les signes d'une congestion saburrale gastrique , un engorgement très-considérable de la rate. Cette lésion organique étant bien antérieure au développement de la fièvre , ne nous parut exercer aucune inûuence sur celle-ci.

On combattit l'état saburral par un vomitif, suivi, le lendemain, d'un purgatif. Les évacuations abondantes que ces moyens provoquèrent , n'ayant produit aucun effet avantageux sur la fièvre , dont les paroxysmes continuèrent avec la même intensité, on administra le sulfate de quinine , à la dose de dix grains , pendant l'apyrexie. Un .premier accès ayant manqué , le sulfate fut encore donné à des doses moindres , pour confirmer la guérison. Le malade , délivré de sa fièvre , sortit le i5 décembre.

riémofjâl;

QcATKiÈMe ossEftVATioK. Fièvve intermittente double tierce , exaspérée par te quinquina. État d'irritation généraie et abdominale. — Diète. — Boissons tempérantes. — Fomentations et cataplasmes émoUiens sur l'abdomen. — Guérison.

Au n.° 5o de la «aile Saint-Lazare , on a vu lin malade , âgé de ai ans, d'un tempéiaxnent lymphatique , et d'une conslitutioa affaiblie par la longueur de sa maladie. Il éprouvait , depuis long-temps , une fièvre intermitlente double tierce , qui avait été traitée par de fortes doses de quinquina. L'abus de ce remède avait déterminé un état d'irritation général , avec menaces de congestion sanguine dans le cerveau; ce qui avait nécessité l'usage d'une saignée.

Cet individu présentait, au moment de son entrée à l'hospice Saint-Éloi , tous les signes d'une excitation générale , et d'une irritation fixée sur les viscères abdominaux. La fièvre , dont les paroxysmes revenaient tous les jours, en se correspondant de deux jours l'un , quant à leur invasion , à leur durée et à l'intensité de leurs symptômes , fut rapportée à l'affection abdominale. Il fut prescrit des boissons tempérantes et mucilagineuses , des fomentations émollientes sur l'abdomen , des cataplasmes de la même espèce, et, pour toute nourriture, des crèmes de riz. La fièvre qui , jusqu'ici , avait été exaspérée par le spécifique, céda à l'emploi de cette nouvelle médication. Les accès , après ne s'être reproduits d'abord que de âeux en deux jours , s'affaiblirent graduellement , et cessèrent enfin tout-à-fait.

On crut devoir se borner dans cette circonstance , aux moyens précités, Tirrifalion ne s'élevant pas jusqu'à l'état inflammatoire. Les émissions sanguines parurent d'ailleurs conlre-indiquées par la faiblesse de la conslitutioa du malade.

CmQriisME OBSERVATION. Fièvrc iritcrmiilentô (juolidiennc. — Irritation ijastriquc. — État 'bilieux. — ÉmoUiens. — Émélique. — Sulfate de quinine. — Guérison.

Au n." 8 de la salie Saint-Lazare, était couché un jeune homme d'an tempérament lymphatique; il était tourmciîîé depuis plus d'un an, d'une fièvre intcimiîtente, contre laquelle il avait employé plusieurs fois l'écorce du Pérou , dont il n'avait retiré que des suspensions plus eu moins longues des paroxysmes fébriles. Ce jeune homme, soumis à notre observation le i."' décembre, éprouvait une fièvre inlermiUente^ dont les accès parfaitement égaux , se présentaient tous les jours à la même heure. Cette fièvre était compliquée d'un état d'értthisme général , et d'irritation des premières voies , que caractérisaient la sécheresse et la chaleur âcre de la peau , la rougeur de la langue, une soif ardente, une douleur assez vive dans la région épigaslrique , des urines chaudes et rouges, l'accélération et la dureté du pouls , même pendant l'apyrexie; ce qui avait fait penser , d'abord , que lit fièvre était continue.

Des fomentations émollientes , des tisanes mucilagineuses et rafraîchissantes , et des crèmes de riz pour nourriture , furent exclusivement employées pendant quelques jours. Les symptômes d'irritation se calmèrent ; mais ils furent remplacés par un autre ordre de phénomènes : tels que céphalalgie frontale très- intense ; anorexie; langue recouverte d'un enduit blanchâtre, Irèsépais ; haleine fétide; envies de vomir; etc. Vingt graias d'ipécacuanha furent administrés. Il y eut des évacuations très-abondantes par le haut et le bas , de matières bilieuses. Les paroxysmes de la fièvre étant alors débarrassés de toute complication, on donna le sulfate de quinine. Une seule dose de quatre grains de ce sel, suffit pourmeître^ fin à la maladie ; et le jeune homme sortit , le 20 dé cembre , dans le plus parfait état de santé.

MÉMORIAL

Sixième observation. Fièrre intermittente

quarte. — Œ.liine général Diyitale en

'poudre ; décoction de chitndcnt nitrée.

— Suifiie de quinine. — Guérison,

Le nommé Salnqui , dgé de 5o ans , d'un tempérament /ymplialico-sangviin , ayant conslamment joui d'une assez bonne santé, fut atteint, dans le mois de septembre dernier, d'accès de fièvre intermittente erartique , dont les retours cédèrent , à diverses reprises , à l'usage de décoctions amères et du quinquina. Ces accès ayant reparu sous le type quarte , le malade entra dans nos salles de clinique. 11 en fut encore délivré par le sulfate de quinine ; mais il survint une infiltration de tout le système cellulaire extérieur : les urines étaient raies , rouges ; il y avait de la toux , des crachats séreux, aboiidans; et tout le corps acquit bientôt, un volume très considérable. Cependant, l'abdomen ne présentait aucun signe d'épanchcnicut séreux.

On prescrivit l'usage de la digitale en poudre, dont on augmenta graduellement la dose, et d'une décoction de chiendent nitrée. Les urines ayant coulé très-abondamment, on vit les enflures disparaître d'une manière successive. 11 y eut encore une rechute de la fièvre quarte : le sulfate de quinine a été administré, pour la seconde fois , avec succès. Le malade est encore dans nos salles; il est sans fièvre et débarrassé de ses enflures.

Septièvie observation. Fièvre intermittente quotidienne. — Étal vei-mineux. ~ Cachexie. — Huile de ricin. — Sulfate de quinine. — Sympiômes d'irritation générale et gastrique. — Boissons émoUientes.

— Après avoir calmé cette irritation, retour à l'usage des antkclmintiques. — Préparations martiales. — Guérison.

Pierre Btllef , âgé de i3 ans, d'un tempéiaineul lyaiphatiquu et d'une constitution

faible et irritable, se rendit de Frontignan, dans U09 salies de clinique, pour y réclamer nos soin» contre une fièvre intermittente dont il était atteint depuis cinq mois. Le type de cette fièvre , qui s'était développée sous l'influence d'un air matécageux, avait été extrêmement variable. Tierce dans le principe, elle fut peu après quotidienne, reprit encore son premier type , devint ensuite quarte, et enfin elle était quotidienne, lors de l'entrée du jeune Belet dans notre hospice. Les évacuans émétiques et purgatifs , le sulfate de quinine , n'avaient jamais procuré que des suspensions plus ou moins longues des paroxysmes fébiiles, qui reparaissaient avec une nouvelle intensité.

Le malade soumis à notre observation , le 1 . " décembre , eut , à dix heure du matin, un paroxysme fébrile , dont le froid peu intense dura une heure , et dont la chnleur beaucoup plus longue fut très-pénible : i) y eut peu de sueur. Un autre paroxysme parut le lendemain à la même heure, offrit les mêmes symptômes que celui de la veille, en sorte qu'il fut constaté que la fièvre était quotidienne.

Le malade présentait tous les signes d'une disposition cachectique : la face était pâle et bouffie ; toute l'habitude du corps lâche , décolorée et comme empâtée; et l'on observait en même temps chez lui, tous les symptômes d'un état vermineux , associés à ceux d'une irritation gastrique. Les pupilles étaient dilatées; il y avait di;s bourdonnemens d'oreilles; une douleur vive à la racine du nez ; le malade éprouvait un sentiment de picotement dans l'arrière - bouche et dans l'estomac ; une petite toux sèche, etc. Mais la langue rouge tendait à la sécheresse ; l'épigastre et les hypocondres soulevés et tendus, étaient le siège d'une douleur qui augmentait par la pression ; il y avait une constipation opiniâtre.

L'état vermineux ayant été retardé comme

MÉMORIAL

l'élément jn-é.dominant , on donna une once d'huile de ricin qui provoqua des évacuations alvines fréquentes et copieuses , avec l'expulsion de quatre vers ascarides lonibricoïdes. Le malade fut mis à l'usage d'une forte décoction de chiendent pour tisane , et du bouillon de viande pour nourriture. Le paroxysme fébrile ayant eu lieu le len- •demain , la potion suivante fut administrée par cuillerées , de trois en trois heures, pendant l'apyrexie :

P. Sulfate de quinine, trois grains; Sirop de gomme, une once ; Eau distillée , trois onces.

Le 3 décembre, la fièvre reparut. La nuit du 3 au 4 fût agitée ; la toux plus vive et suivie de crachats muqueux , sanguinolens ; la soif intense ; l'épigastre plus soulevé et plus douloureux.

Le sulfate de quinine fut suspendu et remplacé par des boissons émoUientes et mucilagineuses , dans la vue de remédier à l'irritation qu'il avait excitée.

Depuis le 4 décembre, l'apyrexie ne fut plus troublée par de nouveaux accès ; et l'irritation se calmant de plus en plus , on revint à l'usage de l'huile de ricin , que l'état vermineux parut encore indiquer. L'on termina le traitement par de légères pi'éparations martiales, qui étaient aufant appropriées contre la disposition cachectique, que contre la dia hèse verminetise. Le sujet entièrement rétabli, sortit de l'hospice le 3o décembre.

Huitième observatioîî. Fièvre intermittente quotidienne. — État gastrique. — Acciliens nerveux pendant le, premier stade du paroxysme fébrile. — Èmétique Laudanum Uquide de Sydenham donné nu moment de l'invasion de l'accès. — Sulfate àe, quinine. — CuéHson.

Jeanne Estève , journalière , âgée de 29 Tom . I.

ans, d'un tempérament lymphalico- nerveux, ayant sevré depuis peu son enfant, entra dans nos salles de clinique , le '2") décembre. Elle avait depuis environ trois mois , une fièvre intermittente dont les accès parfaitement semblables , revenaient tous les jours. On n'observait d'autres signes de complication , que ceux d'un ambarras gastrique.

Le premier stade de chaque paroxysme était accompagné d'un froid violent , de mouvemens nerveux presque convulsifs, et de douleurs vives de tous les membres.

Un vomitif débarrassa la fièvre de la complication gastrique. Le laudanum liquide de Sydenham , administré au moment de l'invasion du paroxysme, diminuait le froiil, calmait les accideus nerveux, arrêtait presque à l'instjnt, la marche du premier staue, qui était alors remplacé par la chaleur. Mais, les accès reparaissant toujours, on employa d'abord , l'extiait alcoholique de qtu'nquina , lequel n'ayant pas eu d'elFet avantageux, fut remplacé par le sulfate de quinine. L'exhibition de ce sel éloigna pour toujours , et les paroxysmes , et les mouvemens nerveux qui accompagnaient leur premier stade.

CHIRURGIE

Service du Professeur Delpech.

Bourrelet fongueux de ia memhran& muqueuse de l'anus et du rectum.

.iES difficultés du diagnostic sont celles de la science médicaie tout entière : telle est la source d'une foule de dissidences par rapport à la thérapeutique. Tel qui sou-

MÉMORIAL

tient avec chaleur le contraire de ce que la nature démontre à d'aulres, est pourtant de ])onue foi : il y a , seulement , erreur dans l'étiquette attachée aux mêmes objets, ou à des objets différens. Ces erreurs sont surtout très-communes , à propos des lésions organiques, dont l'étude tst d'une grande diUQculté, encore fort nouvelle, et ne peut être dirigée par des principes fixes. On toiitesle sur les c i uses, la nature et le traitemeut convenable du cancer; et le défaut d'harmonie sur ce point , comme sur tant d'autres , lient à l'étendue des lumières positives des contendans. Le malade dont l'hisloire va suivre , a suggéré des réflexions de cette espèce , par une maladie à l'égard de laquelle il eût été aisé d'équivoquer.

Le nommé Lasserre ( Jean -François ) , âgé de 55 ans , exerçant à Carcassonne , où il est né, la profession de tisserand, est entré à l'hôpital Saint-Éloi , le 4 novembre 1828. 31 est doué d'une forte constitution ; son père est mort âgé , des suites d'une hernie : 14 frères ou sœurs sont morts jeunes ; une de ses sœurs , d'un cancer à l'utérus. II a eu la variole à l'âge de cinq ans: il y perdit un œil , et l'autre y fut couvert de taies.

Il y a dix-huit ans, que, s'asseyant sans précaution , il fut blessé par le tube d'un entonnoir , qui déchira sa culotte et pénétra dans l'anus , au point d'y être solidement fixé. A l'instant il y eut des douleurs vives , et une hémorragie considérable.

Pendant deux ans , il ne résulta rien de bien remarquable de cette blessure ; au bout de ce temps , les selles devinrent pénibles et la station était accompagnée de douleurs. Quelques bains locaux avec l'eau de Goulard procurèrent un peu de soulagement ; mais , depuis, les selles ne furent jamais libres ; et des mucosités sanguinolentes se firent remarquer dès-lors , autour des matières slercorales.

Il y a 4 ans, la constipation était devenue extrême : les matières n'étaient expulsées qu'avec de grands efforts , et au prix de déchirures qui fournissaient quelquefois beaucoup de sang. Un an plus tard, il éprouva de la fièvre ; il prit de l'ipécacuanha à titre de vomitif : alors commencèrent des •vomissemens ; et les elTorls qui accompagnaient la constipation, causèrent la formalion d'une hernie.

Il y a un an, une diarrhée séreuse abondante, qui dura sept mois, vint soulager le malade des lourmens de sa constipation; mais il en fut amaigri et affaibli rapidement. Pendant quatre à cinq mois encore, le malade eut alternativement de la diarrhée et de la constipation : le dégoût et les vomissemens ne reparaissaient pas , lorsque cette dernière dominait. C'est en cet état , et ne pouvant plus vaquer à sa profession , qu'il se décida à entrer à l'hôpital de Montpellier.

L'anus était bordé d'un bourrelet de tubercules rouges , durs, douloureux , rapprochés du centre de l'anus par de fortes contractions des muscles sphincters. Le pourtour de cette ouverture , jusqu'à d'assez grandes dislances, était rouge, érythémateux, humide et douloureux. Un doigt porté dans l'intestin, faisait reconnaître à son orifice, et jusqu'à une profondeur d'un pouce et demi, une extension des tubercules durs que l'on reconnaissait à l'extérieur. Plus profondément , et jusques à plus de cinq pouces, on sentait la membrane muqueuse prodigieusement épaissie , granuleuse , molle , mais non fongueuse , et ne se laissant pas déchirer aisément. Ce boursovjfflement était à peu près uniforme : il ne j)résentait pas des saillies isolées, dessortes d'excroissances faciles à détacher par le moindre effort des doigts. L'alternative de la diarrhée et de la constjpation subsistait; l'un et l'autre éHt étaient accompagnés d'épreinles douloureuses. Le malade avait ie pouls petit, fréquent et vif;

MÉMORIAL

la (empé rature de la peau étaitélevée etàcre, et devenait plus incommode vers le soir. Le malade était dégoûté , fort amaigri , et privé de sommeil. Enfin , la face et la totalité de la peau présentait une coulevr paiiic , dont on aurait pu tirer un fort mauvais augure.

« Quoique cette maladie présente des caractères locaux propres à préserver de toute méprise, dit le professeur Delpech , néanmoins on procédera plus sûrement en cherchant à la déterminer d'après sa marche et son ensemble. Son développement n'a pas été spontané: c'est un traumatisme qui en a marqué l'origine. Cet accident a été oublié: ses suites n'ont obtenu presque aucune attention. Pendant 18 ans le malade s'est livré aux exercices d'une profession défavorable , à cause de l'atlilude a.^sis que ces ouvriers gardent presque constamment. Les fonctions de l'organe affecté l'ont exposé tous les jours à de nouveaux motifs d'irritation ; le resserrement progressif de l'anus a ajouté pendant six ans entiers, des frottemens pénibles , des efforts douloureux, à ce qu'avait déjà de dangereux le séjour prolongé des matières stercorales. Pendant un an , l'irritation s'est étendue à tout l'appareil nutritif : des vomissemens ont eu lieu; et les causes de cet incident étant évidemment dans la rétention des matières stercorales dans le rectum , il est indubitable que cet intestin n'a pas dû souffrir moins que le reste des voies alimentaires. Enfin , la souffrance de l'organe malade et de ceux avec lesquels il sympathise , a été portée au point -de produire des sécrétions d'une abondance insolite , d'une àcreté évidente; et il est impossible quj l'intestin, ou plutôt sa membrane muqueuse, en ait moins souffert que la peau.

« Que de causes réunies pour amener une lésion organique grave , si elle avait pu eu être la conséquence ! Et tandis que l'altération d'une fonction aussi importante est ass( z pour une altération générale de la santé, la membrane muqueuse de l'iulestiu rectum

est sevilement boursoufilée. Elle est d'une grande épaisseur , il est vrai ; mais elle n'a pas perdu sa consistance: et pour une membrane muqueuse , cette remarque est d'une grande importance. Le bourrelet inférieur , il est vrai , est dur dans son ensemble et dans ses parties : mais, depuis long-temps, à chaque selle , ce bourrelet est expulsé audelà de l'anus ; il est bridé parles sphincters ; la constipation , les épreintes ajoutent aux effets de celte espèce de ligature : c'en esi assez pour donner lieu, dans ce bourrelet, à une surcharge humorale, en tout analogue à l'engorgement dur qui accompagne les vieilles plaies des jambes. Il s'ensuit donc , que ni la dureté des tubercules de l'anus, ni l'épaississement énorme de la membrane muqueuse de l'intestin rectum , ne peuvent passer pour cancéreux, malgré les apparences , et malgré la prédilection connue de celte région pour les maladies de celte espèce. Il s'agit là, seulement , d'une phlegmasie prolongée , qui a changé les dimensions des organes, qui a perverti leurs fonctions, mais qui n'a pu les altérer au point d'y produire le cancer.

a Eh ! qu'a-t-il donc manqué à la maladie pour arriver à ce point? La constitutioa du sujet paraît avoir été forte , il est vrai ; mais elle a été profondément dégradée. Toute sa famille a péri de bonne heure ; l'un de ses proches est même mort d'un cancer. Luimême , la force de sa constitution n'a pu le défendre des etfsfs attachés au traumatisme. L'accid. nt était fâcheux , m lis , combien de blessures plus graves, des coups de fou , des perforations de l'os sacrum , de l'intestin , mènid de la vessie urinaire en même temps , ont guéri presque sans l'intervention de l'art, ou malgré des procédés contraires! Et cependant, point de lésion organique. Lci preuve qu'il n'y en a poini dans le cas présent , qu'il n'y a pas de disjiositions propres à en produire, surlout fie c \n~ céreuses, et q i'il ne suffit pas de ri'ifî.ï nmation pour lei produire, va être acqais©

MÉMORIAL

surabondamineiit , par le traitement , s'il i)'y a pas d'erreur dans notre uiauière de juger l'état des choses. »

Le Professeur Delpech a prescrit l'usage d'uue mèche de charpie graissée de cérat simple, à introduire matin et soir dans 1 intestin , jusqu'à six pouces de profondeur ; dans l'inlcnlion de pratiquer une compression assidue sur la membrane muqueuse épaissie , et de provoquer ainsi , la résolution de son engorgement.

Ce procédé est mis en usage le dix novembre : dès le i5, la diarrhée est beaucoup moindre. On néglige à dessein toute autre médication , excepté le régime ; mais déjà le dégoût et les vomissemens faisaient vivre le malade dans l'abstinence. Le 20 , la diarrhée a cessé; la fièvre a disparu; l'érythème de l'anus , du périnée, des fesses, est effacé ; le malade dort sans le secours de l'opium; il n'a plus de soif; les bourrelets de l'anus ont presque entièrement perdu leur dureté ; la membrane muqueuse intérieure a perdu une grande partie de son épaississement-

Au 5o nevembre , la diarrhée reparaît par inlervalles ; mais le malade, auquel on accorde des alirnens , convient qu'il eu abuse : l'intérieur de l'intestin est, d'ailleurs, en bon état , et la santé ne cesse pas de s'améliorer.

Jusqu'au i5 décembre, les heureux effels de ce traitement se confirment : on a pu , non-seulement sans inconvénient , mais encore avec de grands avantages , augmenter beaucoup le volume des mèches , leur substituer nième de grosses bougies de gomme élastique ; elles pénètrent sans diflicullé, sans douleur; elles rcssorlent exemptes de sang et de pus, et l'état du malade l'améliore de jour en jour.

« Quelle différence , dit le Professeur Delpech , de ce tableau , à celui du véritable Cfiiicer de l'^aus, ou de l'iulestiu rec-

tum! Pour la bien faire sentir, il faut mettre d'autres faits en comparaison.

«Un homme jeune, né de parens sains et dans l'opulence , doué d'une bonne constilulion et d'un caractère énergique, n'avait jamais souffert que de peines morales pour le sort de ses proches- A 54 ans , au milieu de la sanlé la plus flor'ssante , lorsque toutes ses sollicitudes avait cessé, que sa fortune avait augmenté , et avec elle tous les élémens de sa félicité, il éprouva , sans cause connue, des besoins fréquens d'aller à la selle , qu'il ne pouvait satisfaire que fort imparlailement. Pendant six mois , cett« incommodité s'aggrava. En même temps , il survint des douleurs aux reins , à la région de l'os sacrum, et à celle de l'anus ; les malières stercorales formaient un boudin mince, déprimé, cannelé; elles étaient souvent chargées ou suivies de mucosités , pures ou sanguinolentes. Bientôt, des frissons vagues le soir , de la chaleur dans la nuit , marquèrent l'invasion d'une fièvre symptomatique , qui , par sa permanence , devint consomptive. En cet état, l'anus et l'inlestin rectum ayant été examinés , il fut aisé de constater l'existence d'une tumeur volumineuse , qui occupait une grande partie de l'excavation de la face antérieure de l'os sacrum, embrassant l'intestin , faisant saillie dans son intérieur à travers les parois postérieure et latérales , bosselée j élastique , mais ne renfermant pas de foyer liquide. Les parois de l'intestin étaient confondues avec la masse sous-jacente; et déjà, sa membrane muqueuse était boursoulllée et fongueuse.

« La difficulté de vider l'intestin faisait de tel', progrès , que , à peine huit mois après l'apparition des premieis symptômes, il fallut recourir à l'introduction de mèches de charpie , pour prévenir les iuconvéniens de l'accumulation des matières , lesquels s'annonçaient déjà par de» vomituritioiis , la reuiibiice des iutestius et des rapports

iwwf inr im

fétides. Cepentldiit, ce corps étranger, qui procurait, en effet, des selles moins pénibles , provoquait , en même temps , des épteintes , du ténesme et des selles détrempées et sanguinolentes.

« Peu de temps après, l'émission des urines devint difficile, douloureuse; le liquide lui-même devint trouble et sédimenler.x.

La vessie urinaire se laissa distendre : il s'ensuivit un accroissement très-notable de la fièvre et de tous les autres symptômes. Il fut inévitable de passer une sonde dans la vessie ; et des quantités considérables d'urine altérée par son séjour , furent évacuées. En portant le doigt dans l'intestin rectum, pendant que la sonde était eu place, il fut aii»é de reconnaître que la même masse qui entourait l'intestin , avait enveloppé aussi le col de la vessie , par les progrès de son accroissement. Il fut évident, alors, que les urines et les matières stercorales ne seraient plus expulsées, qu'autant que des corps dilataus tiendraient libres les voies d'émission : et , cependant , ces corps étrangers devaient ajouter indubitablement , à l'irritation , à la phlogose croissante , que les symptômes manifestaient dans les membranes muqueuses de l'intestin et de la vessie. Il ne tarda pas à se montrer, en effet, du sang et des matières puriformes dans les urines, et des fragmens fongoïdes dars les selles : en même temps, la sonde avait de jour en jour plus de peine à pénétrer dans la vessie ; et le doigt trouvait dans le rectum , des végétations fongueuses, tenant à la membrane muqùeuse de l'intestin , et s'en laissant arracher sans le moindre effort. La cachexie fit des progrès très-rapides ; et au bout de quinze mois de maladie, le malade succomba.

« La nécropsîe fit constater une masse de eorps cancéreux cérébroïdes , remplissant la totalité du bassin, refluant dans l'abdomen , et ensevelissant compîélement l'intestio rectum, les contours iliaques du colon,

et la vessie : Télaslicité de ces tumeurs était telle que , du moment que la mèche du rectum et la sonde urélraie étaient retirées, il ne restait plus aucune apparence de cavité dans l'un ni dans l'autre de ces organes. En outre , i\n notnbre prodigieux de CCS mêmes coips , variant de volume, depuis celui d'un pois jusqu'à celui de la plus grosse orany;e , cA tous d' une sir uclurc côrébroïds parfaitement idcniifjiie , étaieiit répandus dai'S le mésentère ei ses divers feuillets ; dans les ép![)loons ; dans les parois même des intestins; dans le parenchyme du foie, dans celui des reins, de la rate, du pancréas; en un mol, dans tous les viscères du bas ventre. La membrane muqueuse de l'intestin , jusques au cœcum , et celle delà vessie, élaient boursoufflées, fongueuses, hérisées de végétations à pédicule étroit et fragile , et se laissant détacher par le plus léger effort. En disséquant les masses cancéreures extérieures , près du rectum et de la vessie , il était évident que le tissu en avait pénétré dans l'intimité de ceux de ces deux organes , et jusque dans l'épaisseur de leur membrane muqueuse : les végétations n'étaient que des jetées de ce tissu anormal , prolongeant à l'inlérisur l'epitheiium de ces membranes.

a Quelles causes avaient amené !a formation de ces corps nouveaux , assez ab judans pour saturer la totalité des viscères abdominaux? Quelle irritaiion assez clandestine pour ne se déceler par aucun symptôme , par la moindre perturbation des fonctions , a pourtant suffi , non pour faire dégénérer ainsi tous les viscères ; car, leurs tissus étaient intacts et pouvaient être retrouvés partout; mais, pour y intercaler tant de masses insolites ? Quels précédons peuvent expliquer une altération aussi profonde, aussi grave ; et comment concevoir des précédons aussi dangereux , aussi prolongés que ceux du fait précédent , sans productiou de lésion organique ?

MÉMORIAL

« Mais , sans nous anéler à ces considérations éliologiques, nous pouvons tirer une leçon fort utile de la comparaison de la marche de ces deux maladies , par rapport à la formation du diagnostic. Dans le premier cas , il y a eu blessure grave , négligée : les effets n'ont pas été nuls ; ils se sont aggravés lentement , mais constamment ; pendant i8 ans, ils ne se sont pas démentis. L'altération de la santé aurait pu favoriser la dégénération des organes intéressés : ils se sont laissé altérer, en effet, autant que leurs tissus pouvaient s'y prêter; et cependant , un moyen mécanique fort .simple fait rapidement rétrograder l'affection locale , et les effets sympathiques qu'elle déterminait,

« Dans le second cas, au contraire , point de cause primitive connue ; une forte constitution ; une bonne santé ; toute la félicité souhaitable dans la condition humaine: soudain et sans prodromes , trouble successif des fonctions ; l'irritation des organes et les sécrétions insolites n'ont lieu que secondairement; la tuméfaction intérieure , la pression que les organes normaux éprouvent de la part des masses insolites, fait le phénomène le plus sensible, le seul dont on puisse pendant long-temps constater l'existence Néanmoins, déjà tous les paren 'hymes abdominaux sont atteints; il n'est pas d'organe qui ne soit altéré d'une manière irrémédiable : la cachexie marche rapidement, et lu destruction est irrévocable.

« L'opposition de ces tablciux en apprend plus , piiur la pratique de l'art , que ne peuvent le faire toutes les discussions el tous les eff<)rts piopres à réduire quelques abstractions mal définies , l'idée de maladies dont la nature nous échappe. Quiconque a pu mettre en rapport de semblables portraits, ne se lai.sscra pas tromper par de vaines apparences , et sera frappé , dans toutes les occasions . de leur ressemblance avec leurs prototypes. Il y n eu

défaut de lumières ou de réflexion , dans l'analyse que l'on a faite des symptômes isolés du cancer, pour montrer leur vanité et combien ils seraient peu démonstratifs, pris de la sorte : c'est leur ensemble , l'ordre de leur succession , qui peuvent démontrer quelque chose. Les naturalistes , les astronomes , les chimistes , même , ne peuvent procéder autrement ; et pourtant ils opèrent sur des objets définis. Les médecins , au contraire , agissent sur des êtres abstraits , passagers , fugaces : comment leurs méthodes pourraient-elles être moins sévères et plus faciles ! »

Dans une des leçons suivantes , le pro« fesscur Delpech , revenant sur ce même sujet , en faveur de l'intérêt qu il mérite d'inspirer et des difficultés qu'il présente , s'efforçait de rendre clairement sa pensée par de nouveaux faits.

« C'est le véritable critère , disaît-il, auquel il faut toujours rapporter les propo» sitions , pour juger de leur solidité.

«?^ous avons publié dans un de nos ouvrages (i) , l'histoire d'un bourrelet hémorrhoïdal que nous fûmes contraint d'extirper dans son entier, pour soustraire le malade aux dangers pressans d'une hémorragie presque permanente : dans ce fait , l'anneau qui bordait l'anus , était d'une grande dureté , bosselé , très-douloureux , lancinant , couvert d'ulcérations de la plus sinistre apparence , et fournissant, en outre , im suintement ichoreux très fétide. Cependant , nous ne crûmes pas un instant,que la maladie fûl cancéreuse.

tLe sujet était sanguin , apte aux fluxioru et aux hémorragies : il avait , depuis son enfance , répandu du sang par l'anus: d'a-

(i) Chirurgie cliuique de Monlpellier ; tom. II.

MÉMOÎIÎAL. 31

bord à des époques régulières, ensuite presque sanK cesse. L'iuieclion habituelle, constante des vuis>seaux héniorrhoïdaux et du tissu caverneux qui leur est coniaïun , la tension douloureuse des parties de cette région , étaient autan! de phénomènes qui dataient de long-temps, qui s'étaient manisfeslés dans un climat chaud, propre à accélérer la marche d'une lésion organique aussi grave que la formation d'un cancer. Eh ! cependant , les ruptures que la peau avait éprouvées autour de l'auus , et sur le bourrelet luimême , n'avaient rien découvert qui pût Être comparé , le moins du monde, au tissu cancéreux. Le temps , l'occasion , n'avaient pas manqué; l'étal douloureux des organes u'avait pas cessé depuis plusieurs années ; l'afTaiblissemcnt lui-même , causé par la fréquence des hémorragies , était propre à hâter les prngrès de la maladie , si elle avait été aussigrave mous sommes en possession de faits propres à démontrer que les hémorragies abondantes, ramenées par les progrès du cancer , en accélèrent constamment et trèspuissamment la marche. Celle de la maladie que nous observions était rapide, tumultueuse , féconde en accidens : ce n'était donc pas une marche chronique , ni l'impassibilité des organes , qui aurait ajourné le développement de ce que l'on appelle sans raison , dégénération cancéreuse. Nous avons donc pu conclure que la maladie n'était pas cancéreuse et qu'elle ne tendait nullement à le devenir. »

Dajis un second fait que le Professeur Delpech raconte , et qui s'est passé à la clinique chirurgicale , il s'agit d'un jeune tisserand en soie , qui vint de Lyon , demander des conseils à l'hôpital Saint-Éloi, pour une tumeur qu'il portait dans la paroi postérieure et droite de l'intestin rectum , attenant l'anus , et s'étcndant à quatre pouces au-dessus. Le malade était âgé de vingtdeux ans , grand , maigre , pâle , et doué de peu de forces. 11 souffrait de l'anus depuis près d'un an ; et , dès le principe , il

s'était aperçu d'une tumeur qui était manifestement le siège de sa douleur , et qui avait alors le volume d'un pois. Elle grandît rapidement, au point d'acquérir le volume d'une grosse pomme , aplatie sur deux faces. Les selles étaient difficiles , douloureuses , et rares; les matières étaient précédées ou accompagnées de mucus, d'ichor roussâire, mais rarement de sang , et toujours fort peu. A chaque selle une partie de la tumeur était poussée en dehors par des efforts involontaires , et sa réduction était l'occasion de fort vives douleurs. Sa surface était dure, inégale, bosselée; sa consistance annonçait un cancer squin-heux: et, en effet, quelques ruptures de la peau en montraient le tissu. Les fonctions étaient troublées, particulièrement le sommeil , l'appétit , la nutrition et les selles : ces dernières étaient irrégulières , rares et dures , ou bien plus fréquentes et liquides, et, dans ce dernier cas, bien plus fatigantes.

L'opération fut pratiquée de la manière suivante.

Le malade fut placé Couché à plat-ventre, sur le bord de son lit , les pieds appuyés à terre et les membres inférieurs écartés. Le Professeur Delpech pratiqua sur la peau du côté droit et postérieur de l'anus, àdroiîe et en arrière de la partie apparente de la tumeur, une section en arc de cercle, de trois pouces d'étendue , parallèle aux fibres du rpuscle sphincter cutané. A travers cette première incision , une airigne double saisit le tissu propre de la tumeur , dans sa surface externe , ou la plus éloignée de l'intestin ; et , l'attirant au dehors , la fit tourner sur un axe idéal .nnléro-postérieur. il fallut agrandir en devant et en arrière, la première incision : une partie de la tumeur plus volumineuse, sa partie supérieure, tendait à s'y engager , et s'y engagea , en effet , en la facilitant de la sorte. Ainsi, à la faveur du tissu cellulaire qui l'entoui-ait el en portant l'airigne toujours plus pro-

MÉMORIAL

fondement sur elle , la tumeur subissant un mouvement de rotation de plus en plus élendu , présentait à l'extérieur le tissu cellulaire qui lui servait de lien , à mesure que la dissection devait Tatteindre.

Quelques artères furent coupées; mais, au moyen de ce déplacement , quiavait toujours précédé leur section, il fut aisé de les lier toutes, quoique leur section répondît en effet, à de grandes profondeurs. La dissection de la tumeur fut amenée de la sorte , jusqu'aux parois même de l'intestin : celles-ci furent coupées avec précaution et dans le même ordre, c'est-à-dire, de leur surface adhérente vers leur surface libre; ainsi, tous les vaisseaux artériels qui ne purent être évités et qui étaient fort nombreux, purent être liés commodément et isolément. Condition d'une très- grande importance, lorsqu'il s'agit de vaisseaux qui ont des rapports avec l'intestin , à l'égard desquels l'observation a bien démontré, que l'on ne comprendrait l»as impunément dans la même ligature , et les vaisseaux et les organes auxquels ils sont destinés. La dissection de la tumeur démontra, en eff. t, que son tissu était squirrheux , comme il avait été jugé à priori.

« 11 est vrai, dit le Professeur, que les ruptures de la peau qui avaient mis à découvert plusieurs points de la tumeur , avaient mis en évidence sa nature ; mais , lors même que ce moyen de juger ne nous eût pas été accordé , la marche de la maladie , la spontanéité de son développement, la rapidité de ses progrès, l'inlluence funeste qu'elle exerçait rapidement surl'ensemble de la santé et même sur la constitution, qui en était trcs-notablement dégradée, auraient pu suffire pour la faire reconnaître. Il était fort important d'avoir un diagnostic txact. Le malade a guéri d'une maladie grave, dans un espace de aS jours ; mais il n'a gaéri que par un procédé opératoire qui a fait disparaître la totalité du point affecté, et nullement par des procédés propres à

rétablir les fonctions à l'état normal , sans faire aucun sacrifice, comme dans le cas du premier malade cité dans cet article, où la compression exercée sur la membrane muqueuse a sufïl. Il ue serait donc pas exact de confondre sous la même dénomination, des maladies aussi différentes: la conduite à tenir dans les cas de nature diverse , n'étant pas la même , il est évident qu'une erreur de langage doit conduire à de grandes erreurs de pratique ; et que celle-ci ne peut avoir l'exactitude convenable , qu'autant que le diagnostic est exact lui-même. »

HOPITAL SAINT ÉLOL Service du Professeur Delpech.

Angine œdémateuse.

Le 27 octobre 1828, est entré à l'Hôpital le nommé André Servent , âgé de 64 ans , serrurier, né à Vérargues ( Hérault ), domicilié à Montpellier.

Il est issu de parens sains; sa constitution est forte ; son tempérament est nervososanguin. Il a eu les maladies de l'enfance.

Il avait constamment joui d'une bonne santé, et n'avait éprouvé pendant sa vie, que quelques coliques légères : mais, depuis six ans, il avait une toux sècl.e et fréquente. 11 fut atteint, il y a quatre mois , de fièvre intermittente quotidienne : il ne lui opposa que l'infusion de sureau ; et , en trois mois , il en fut , dit-il , complètement débarrassé, 11 y a deux mois , il fut pris'd'une extinction de voix qu'il crut être l'effet d'un rhume. Le malade toussait plus fréquemment depuis sept à hait jours ; il crachait du pus , et parfois ses crachats étaient mêlés de sang. l'cndaut ce même temps, il y a eu

MÈIMORTAL.

parfois , de la g<}nc dans la respiration ; le malade attribuait ce dernier phénomène à un obstacle qui aurait existé du côté des fosses nasales.

Servent entrant à l'hôpital , fut d'abord placé dans les salles des fiévreux ; on le fit passer ensuite dans celles des blessés , comptant , comme lui , qu'il portait quelque tumeur dans les fosses nasales.

M. le professeur Delpech examine avec attention les fosses nasales , et n'y reconnaît aucune altération. Il pratique ensuite l'auscultation médiate. Par l'application du cylindre sur le larynx, il nous fait entendre un bruit fort singulier : on aurait dit , pendant Texpiration , que le malade souillait dans l'oreille de celui qui écoutait ; le son et l'air semblaient, pour ainsi dire, sortir du tube. On entendait , en outre , une sibillation bruyante pendant l'inspiration , mais point de râle. La respiration était, d'ailleurs, bien manifeste , dans toute l'étendue des deux poumons.

M. Delpech explique le bruH de soi"..ilet , par l'existence d'une sorte de valvule formée par la membrane muqueuse du larynx , et qui serait le résultat d'une ulcération. Cette valvule serait portée en dehors de la glotte , dans l'expiration , et s'abaisserait , pendant l'inspiration.

L'examen de la poitrine n'y ait reconnaître aucune altération; le malade est sans fièvre ; toutes les fonctions s'exécutent dans l'ordre normal. ( Demi-quart , matin et soir ; quatre houHlons ; gargarisme émoilient ; infusion 'pectorale miellée. )

Le 3i octobre, fièvre légère ; raucité plu» marquée. ( Application de deux cautères sur les côtés du larynx. )

Le 2 octobre, expectoration d'une pièce osseuse, de sept lignes de longueur; le TQm. l.

malade dit avoir rendu de semblables corps , les jours précédens. On pense que ce pourrait être une portion de l'os hyoïde. On recueille les crachais du malade dans un vase contenant de l'eau ; il est facile d'y constater la présence du pus. Ils ne présentent aucune trace de tubercules.

Le 3 , le malade témoigne plus d'appétit; il respire mieux. ( Quart, malin et soir. )

Les ^ , 5 , (i et les jours suivans , la respiration se fait avec plus de facilité ; le malade se trouve mieux.

Le 9 novembre , il demande à sortir de l'hôpital.

Le 1 1 dudit mois , il y rentre. Tl présente les mômes symptômes ; mais avec beaucoup plus d'intensité : la respiration est plus bruyante ; la fièvre a augmenté et les forces sont beaucoup moindres.

Les 12 , i5 et i4 ; la respiration est beaucoup plus pénible. Le malade est dans l'anxiété. Il a perdu l'appélit. ( Quatre houil^ ions , dont deux avec un jaune d'œuf i eau vineuse- )

Lé i5 , l'anxiété augmente : on prévoit le danger de la suffocation, par l'infiltration de la glotte ; mais on craint de précipiter dans les bronches , un corps étranger , quelque autre pièce osseuse , si l'on engage une sonde dans le larynx. A quatre heures du soir, la suffocation est imminente : l'élève de garde pratique la laryngotomie. L'opération n'a aucun succès : le malade meurt.

Autopsie cadavérique {\).

Dans la paroi gauche du larynx , au-dessous du ventricule correspondant, était une

(i) Voyez la pl. l. - W - ^-

MÉMORIAL

flottant, faisait office de valvule , et ne pouvait manquer d'êlre soulevé par la colonne d'air expiré. Le mouvement opposé était gêné, autant par l'engorgement de ce bord flottant , que par un corps dur qu'il recouvrait. Dans le fond de l'ulcération , était en effet , un séquestre , entièrement libre, partie cartilagineux , partie osseux. Cet os imparfait , de cinq lignes de longueur , sur quatre de largeur et d'épaisseur , était déposé duns une excavation formée par la partie inférieure de l'ulcère : il était caché par le bord supérieur valvuliforme , dans l'état de repos de ce dernier ; et, lorsque celui-ci flottait , se laissait entraîner en haut par l'expiration , l'os mortifié n'en était pas mis pour cela en liberté : pour l'extraire , il fallut employer des pinces , quoiqu'il fût entièrement détaché. Cependant , un de ses angles soulevait le bord supérieur de l'ulcère et le projetait dans le larynx : de là , la fiibillation qui accompagnait l'inspiration. Quant au soufïle qui caractérisait l'expiration , sa cause avait été exactement appréciée.

Dans tout le contour de la glotte, le tissu cellulaire [sous-rauqueux était infiltré d'une sérosité visqueuse qui ne s'écoulait pas, après avoir incisé la membrane interne : celle-ci en était soulevée , projetée au-dessus et en dedans de l'ouverture, en formant un bourrelet ondulé ou plissé, qui en diminuait l'étendue , et dont les principales saillies enveloppaient et dissimulaient les cartilages arytéuoïdes.

L'épiglotle présentait aussi une apparence d'iiccroissement qui provenait de celle même infdtration : celle-ci régnait sur ses deux faces, et principalement à l'inférieure. La plaie résultant de la laryngotomie qui avait été pratiquée au dernier moment, et qui répondait à la membrane crico-thyroïdienne, était occupée par un pçtit caillot sanguin, probablement d'origine veineuse»

Le sommet des deux poumons présentail quelques tubercules à l'état de crudité.

La dissection du larynx a montré i'élat suivant.

Explication de la planche /.*'"•

La Fig. i représente le larynx et la trachée-artère , ouverts dans leur région antérieure , et leur cavité intérieure , vue sous cet aspect. La section a divisé la partie moyenne des cerceaux cartilagineux de la trachée ; la partie antérieure et étroite du cartilage cricoïde ; le détroit qui distingue les deux parties latérales du cartilage sculiforme et le cartilage de l'épiglotte , selon son grand axe. On peut remarquer dans la section de ces cartilages, qu'ils étaient tous passés à l'état osseux , quoique le sujet d'où ils ont été tirés , ne fût pas d'un âge avancé.

L'engorgement des parties molles que là membrane muqueuse recouvre, est évident de toutes parts. On peut le constater , surtout, à l'épaisseur des coupes : il fautremarquer, à ce sujet, que le larynx est dépouillé de toutes les parties molles extérieures , et qu'il est représenté dans un isolement complet.

La coupe inférieure du tissu membranomiisculeux postérieur de la trachée, indique une épaisseur qui donne la mesure de cet engorgement. Ce même symptôme projette fortement la membrane muqueuse en dedans , dans celle paroi poslérieure; Cette saillie demi-cylindrique étail moindre , sans doute , avant que la trachée ne fût ouverte; mais elle étail encore très-grande: ce qui dinu'nuait d'autant le diamètre du conduit. Les rides longitudinales dont la région postérieure et tout le reste du contour de la trachée sont chargés , proviennent de la même cause: un engorgement qui projette la membrane muqueuse au dedans.

MÉMOKîAL.

Ces rides sont bien plus nombreuses, plus étendues et plus variées, dans le larynx cl à la gloUe, Dans la cavité laryngée, sur le cartilage cricoïde , elles sont longitudinales ; elles se rapprochent de la direction horizontale dans le voisinage des ventricules et des cordes vocales ; elles deviennent verticales, sous l'épjglolte ; elles forment un </aufré Irès-varié, dans le contour de la glotte: dans celte dernière région , la bouffissure est telle , que l'on n'y distingue aucune trace de la saillie que devraient former les cartilages aryténoïdes.

Au-dessous du ventricule et des cordes vocales gauches (i), on voit l'entrée de la caverne ulcéreuse. vSon fond , qui se dirige presque perpendiculaireniea! en bas, s'étend jusques à la face interne du cartilage cricoïde. Son bord supérieur , que l'on n'a pu représenter qu'en raccourci et nullement dans toute son étendue, la préparation l'ayant dénaturé, était large, flottant , et pouvait être soulevé et abaissé par les courans opposés de l'air respiré.

Une portion de cartilage , presque complètement ossifiée , et représentée par la fig. 3 , était logée dans l'ulcère , formant une saillie considérable dans le larynx , par sa petite extrémité. Dans une telle disposition, ce corps étranger ne pouvait manquer d'être agité, de vibrer parles courans d'air: et, lorsque l'on se rappelle que le bruit qui accompagnait l'inspiration et celui de l'expiration n'étaient pas les mêmes , on est entraîné à penser que les vibrations de ce séquestre devaient être pour leur part dans la production de ces phénomènes. Il est évident , aussi , sans doute , que les plis gaufrés de la membrane muqueuse de la glotte , devaient se laisser plus aisément déplacer par le courant de l'air expiré , que

(i) Dans l'aspect du larynx , la région antérieure «tant celle qui a été ouverte , les objets du côté ga«" çhe sont à la dioite du i^cteui i yiQ6 VirsA.

par celui de l'air inspiré ;que, dans cette dernière condition , entraînés les uns vers les autres , portés à de petites distances réciproques , ils étaient disposés à produire des siiïlemens; que, dans la condition contraire, écartés et rejetés en dehors , à la manière d'un pavillon de trompe, et ce mouvement se faisant soudainement et de tous les points à la fois, il s'ensuivait une sorte d'explosion muette, le phénomène sonore du souflle.

De même aussi, le courant de l'air inspiré devait tendre à renverser en bas l'ex" trémité saillante du corps étranger ; mouvement rendu difficile par la consistance des parois de la cavité dans laquelle il élai't engagé : il devait donc en résulter des vibrations courtes et vives, ce qui pouvait produire également des sihiUations. Mais, le mouvement opposé était bien plus facile , surtout le bord supérieur de l'ulcère étant soulevé par la même cause : cette résistance au passage de l'air cessait donc tout à coup ; ce qui devait conduire à un phénomène analogue au précédent.

Ce corps étranger était d'ailleurs parfaitement libre dans la cavité qui le contenait: il a été extrêmement aisé de l'en retirer; il a suffi de le soulever selon son grand axe. Cette nécrose était donc entièrement séparée, et en voie d'élimination. Mais, des efforts d'expectoration pouvaient seuls amc* ner son expulsiou ; et , comme cette puissance n'agissait pas selon le grand axe du corps étranger , on peut calculer tout ce qu'a dù coûter de toux et d'irritation gutturale, la mobilité même don^ il jouissait* Dans la

Fig. 2 , on voit le dessin de la portion osseuse que le malade avait rejetée par l'expectoration , pendant son premier séjour à l'hôpital. Cette pièce ne présente rien dans sa structure, que de parfaitement osseux; elle offre d'ailleurs, une surface articulaire bien manifeste : ces deux circonstances ne nous avaient nullement permis de soupçon-

MÉMORIAL

ner sa véritable origine. On verra bienlôt que c'est évidemment la base du cartilage aryténoïde gauche, passé à l'état osseux et nécrosé. La pièce représentée par la

Fig. 3 , est celle qui a été trouvée dans l'ulcère , et que l'on a vue en place dans la fig. 1. Au premier aspect, on dirait la suite de la pièce fig. 2 ; mais, en examinant les choses de plus près , elle a été reconnue pour une partie de la table interne du cartilage cricotde , dans sa partie postérieure et gauche. Cette pièce est encore presque cartilagineuse dans son corps ; mais elle présente une structure osseuse très-avancée , dans tous ses reliefs. On voit dans les deux pièces des

Fig. 4 et 5 , les deux parties dans lesquelles le cartilage thyroïde a été divisé dans la préparation et l'étude de la pièce. Le côté droit du cartilage , représenté par la fig. 4 ) est exempt de toute altération ; si ce n'est son passage à l'état osseux, qui est complet , comme on peut le voir dans la coupe. Les deux apophyses en sont seules exemptes. Le côté gauche de ce même cartilage, représenté parla fig. 5, n'est pas aussi bien conservé. Nous l'avons montré sous un aspect raccourci , autant pour donner à juger de son épaisseur et de sa forme, que pour montrer son tissu dans la coupe. On y voit aisément des boursoufilemens exostotiques , qui forment autant de reliefs à sa face externe et vers son bord supérieur. Le tissu est passé presque complélement à l'état osseux ; mais cette transformation est bien plus avancée dans toutes les saillies. La

Fig. 6 , est un sujet d'étude digne d'attention.

Le cartilage thyroïde a été enlevé ; on a dépouillé exactement l'extérieur et l'intérieur du cartilage cricoïde. Dans celte dissection on a soigneusement cherché dans

les parties molles correspondunles , le cartilage aryténoïde gauche : il n'en restait pas de trace.

A la place de la surface articulaire que ce cartilage aurait dû occuper, sur le bord supéricui de l'anneau laryngien, est une brèche bien plus profonde en dedans , où il y a évidemment vine grande perle de substance , mais dont le fond est tapissé par une couche osseuse nouvelle, une véritable cicatrice.

Le cartilage aryténoïde droit conservé, a souffert ; soit dans sa base , qui est boursoufflée et déformée; soit dans son corps, qui présente un petit osféide superposé. Il est formé, d'ailleurs, de deux parties, articulées dans l'angle qu'elles forment : la première est toute osseuse ; la supérieure est encore cartilagineuse.

Toute la région postérieure du cartilage cricoïde est ce qui paraît avoir le plus souffert. Au-dessous de l'articulation du cartilage aryténoïde droit , est une excavation, plus profonde et moins large que celle du côté gauche , et dans laquelle est logé ua séquestre entièrement osseux, libre, ayant fait partie du cartilage dans remplacement même qu'il occupe, ayant indubitablement changé du structure avant de périr.

Dans la partie moyenne, entre les deux excavations, existent encore trois autres séquestres : un central , de forme carré-long et fort volumineux; les deux autres situés au-dessus , à droite et à gauche , et bien plus petits.

Derrière ces derniers corps étrangers, es't une lame osseuse informe , de production nouvelle, ayant évidemment rétabli la conti" nuité , déliuile par les nécroses.

On voil, à l'épaisseur de la coupe des partics molles qui tapissaient le larynx, et dont

MÉ^ÎOÎIIAL.

on n'a pas poursuivi la séparation dans la trachée-artère , combien était grand l'engorgement du tissu cellulaire, même dans ce point, déjà notablement éloigné du foyer de la maladie.

L'étude analomique de ce fait conduit à des conséquences intéressantes , auxquelles on ne serait pas arrivé sans un examen aussi soigneux, et si l'on se fût contenté de résumer les phénomènes extérieurs , et d'abstraire :

1 .° Le foyer de la maladie première a manifestement été à la partie postérieure du cartilage cricotde: probablement l'excavation qui tient lieu de l'articulation du cartilage aryténoïde gauche. En effet , de ce côté , une pièce tout entière de la charpente du larynx a disparu ; elle a eu le temps de périr et d'être expulsée ; on en reconnaît la base dans une des pièces que le malade a expectorées; cette pièce est entièrement osseuse ; l'excavation dont elle est probablement partie , est tapissée d'un travail osseux très-parfait. Il a fallu beaucoup de temps pour toutes ces altérations, plus que pour toutes les autres qui sont du même «ordre , mais qui sont beaucoup moins avancées. Il est donc probable que tout a commencé par là.

3.* A en juger par les apparences , il n'est pas sans probabilités qu'un tubercule se soit développé dans l'épaisseur des cartilages sous l'articulation cricoïdienue: de là, l'excavation , l'inflammation symptomatique qui aurait déterminé l'ossification des cartilages; de là, ensuite, la mortification de ces mêmes pièces , par isolement.

3.° L'ossification est si parfaite, dans les quatre séquestres qui sont encore logés dans leurs excavations respectives, qu'il est évident qneles points correspondans du cartilage dont ils proviennent , ont long -temps souffert d'inflammation avant de périr. Celle même

remarque porte à croire que, l'ossification, surtout rapide, d'un cartilage normal , est propre à compromettre son existence.

4-° Une maladie fort grave , tendant à des conséquences éloignées fort dangeureues, a pu subsister pendant des années, sans léser aucune fonction d'une manière alarmante et sans se manisfester autrement, que par une toux légère, une expectoration plus muqueuse que purulente ,.dans laquelle étaient quelquefois des parcelles osseuses. L'aphonie n'est survenue que fori tard. La maladiq avait déjà fait de grands progrès, lorsque la fièvre est survenue , et l'ambiguïté de ses formes en a imposé : il est extraordinaire , en effet , qu'après avoir simulé une fièvre intermittente , elle ait entièrement cessé , au moins pour quelque temps. L'expectoration de fragmens osseux , qui a eu lieu assez souvent, au rapport du malade, n'aurait pas pu préserver de l'erreur : les concours des glandes bronchiques , celles dans lesquelles se résolvent quelquefois d'anciens tubercules , sont bOL.vent expectorées par des phthysiques en voie de g^^érison. Une seule de ces pièces pouvait don-^ ner la clef de tous les phénomènes : celle qui est représentée fig. 2 , parce qu'elle présente une facette articulaire. Nous tombâmes dans une autre erreur en la voyant: mais, l'idée déjà acquise , que le larynx était le siège de la maladie, en acquit une grande force ; et elle serait née de ce seul fait, si les précédens ne nous eussent pas suffî.

5.° Il est évident, aujourd'hui, que cette même observation inspira une circonspection judicieuse , lorsque , se fondant sur elle pour admettre la probabilité de l'existence d'autres corps étrangers semblables dans le larynx, ne pouvant prévoir ni dans quelle position , ni dans quelles conditions ils pourraient être , appréhendant d'aggraver la situation du malade par une influence impossible à calculer d'avance, le professeur Delpech donna pour instruction à l'aide chargé du service de la salle , d'ouvrir la

MÉMOniAL.

tracliée-arlère si la suffocation devenait imniinenle, plutôt qvic d'engager une sonde dans la glolle : on vient de voir que la pièce qui était enga;;t'e dans l'orifice de l'ulcère , eût probablement été précipitée dans les bronches , par l'instrument dont la présence et le volume eussent d'ailleurs mis obstacle à l'expulsion immédiate du corps étranger.

6. ° Cette dernière réflexion nousparaît d'un grand intérêt ; et, comme la maxime contraire a prévalu dans la pratique, nous croyors utile d'insister pour faire remarquer la nécessité d'une exception. Il nous paraît trèsconforme à la raison et aux conséquences du fait que nous venons défaire connaître , d'ériger en précepte , avec le professeur Dclpech , que, dans les cas d'angine œdémateuse symptomalique , provenant de la présence d'un corps étranger d'origine organique et pouvant appartenir au larynx, il faut s'abstenir de l'iutroduclion d'une sonde dans la glotte, cl pratiquer de préférence , au '/ësoin , la trachéolomie. Celte opération

,Jb'oI point réussi c!n z notre malade : mais , loi'S de sa rentrée à l'hôpital, on reconnut en lui les caractères d'une dégradaîion profonde et rapide, qni fit prévoir sa fin prochaine. Nous sommes convaincu que rien ne pouvait le sauver: aussi, ne fûmes-nous nullement étonné du peu de succès du dernier secours ; mais, dans des circonstances moins fâcheuses , il pouvait rendre des services éminens.

7. ° En pareil cas, l'auscultation du larynx est d'une grande importance; elle doit être pratiquée , toutes les fois qu'elle n'apprend rien d'instructif touchant l'état de la poitrine , des symptômes remarquables ayant pourtant lieu. Elle est de rigueur à la moindre altération de la voix. Dans le cas actuel, elle aurait pu apprendre à temps , des choses importantes : il est indubitable que le désordre n'a pas été aussi grand d'emblée; que les dernières nécroses qui ont été trou-

vées en place, sont d'une date moins ancienne ; ainsi , des efforts méthodiques et soutenus de dérivation , auraient pu détourner une partie de l'orage, et peut-être contribuer à sauver le malade.

Réflexions du Professeur Dubreuil , sur l'observation précédente et sur l'angine laryngée œdémateuse 3 aiguë.

Le fait précédent m'en rappelle trois autres dont j'ai été témoin , que j'ai recueillis , et que je vais retracer rapidement.

Un ouvrier du port de la Clarine , à Toulon , âgé de 3i ans et alleinl de n^onomanie suicide , se fit . avec un rasoir , une plaie transversiile de plus d'un pouce et demi , à la partie moyetme et antérieure du cou. Le blessé fui aussitôt transporté à l'hôpital principal de la Marine , dont le service chirurgical m'était confié, en l'absence de M. lo Chirurgien en chef: je reconnus que la solution de continuité ne pénétrait pas dans le larynx. La membrane crico-thyroïdienne était à nu. Une hémorragie abondante fournie par une des branches de l'artère thyroïdienne supérieure gauche, me contraignît à pratiquer la ligature de ce vaisseau. \q blessé pansé convenablement , la tête fut fléchie sur la poitrine, et maintenue dans cette position par un appareil. Le malade était calme et témoignait du regret de l'action qu'il venait de commettre. Seize jours s'étaient écoulés depuis son accident , et déjà la plaie était cicatrisée ; il se disposait à quitter l'hôpital , quand , dans une belle soirée d'été , après avoir passé une heure près d'une fenêtre ouverte , il fut pris d'un mal de gorge subit , accompagné d'une légère difficulté de respirer. Dans la nuit , la respiration devint si pénible , que je fus mandé près de lui. Son état me frappa; je le trouvai dans un danger imminent de

MÉMORIAL

suffocation. Placé sur son séant , il portait la tête en arrière et faisait effort pour dilater la poitrine. Il me fit signe en plaçant la main sur la cicatrice, que son mal était à la gorge. Il cherchait à articuler d'une voix rauque, quelques mots que je ne pus comprendre. On aurait dit qu'il parlait en inspirant. Sa figure était injectée ; tous ses traits peignaient l'angoisse et le désespoir. La peau était couverte de sueur, tandis que les pieds élaieint glacés. Ce qui surtout attira mon attention , fut la manière dont s'exécutait la respiration, A l'inspiration la plus pénible , succédait une expiration libre et facile. Le pouls était accéléré , mais sans fièvre. Je voulus chercher à explorer la gorge , mais l'agitation du malade s'y opposa. Je fus ainsi privé d'un signe important dont la découverte est due au doctenr ïiollier , auteur d'une Monographie estimée sur l'Angine œdémateuse laryngée. Pour parvenir à la connaissance de ce signe, il suffit de porter un doigt-indicateur jusqu'à la base de la langue: et, passant sur l'épiglotte , on introduit le doigt dans le larynx , où l'on sent au pourtour de la glotte , une tumeur molle. J'avoue que je n'avais , à cette époque , vu et étudié l'angine œdémateuse, que dans les livres; et néanmoins le travail de Bayle avait trop fixé mon attention , pour que je pusse méconnaître l'affection que j'avais à traiter. Je fis pratiquer une large saignée du bras et appliquer des sinapismes aux pieds. La nait fut moins orageuse après l'emploi de ces moyens ; les accès de suffocation étaient remplacés par des momens d'intermittence, durant lesquels la respiration , sans être libre , était beaucoup moins pénible. Ce fiit dans un de ces instans de calme trompeur , que j'appelai en consultation Mi>I. l€s Membres du conseil de Santé de la Marine. Après avoir raconté les accidens dont je venais d'être témoin, je crus devoir proposer la laryngotomie et insister sur l'urgence de ce moyen. Les consullans furent loin de trouver que Tétat actuel 4u malade

fût assez alarmant , pour recourir à un moyen aussi extrême. Cet avis eût aussi été le mien , si j'avais alors vu le malade pour la première fois. Il fut arrêté qu'on appliquerait vingt sangsues sur les régions jugulaires , qu'on renouvellerait les sinapismes et qu'on admninistrerait un lavement purgatif. Il n'y avait pas deux heures que la consultation avait eu lieu , qu'un nouvel accès se manifestant avec intensité , enleva Je malade ; il périt asphyxié

La nécropsie nous montra le pourtour de l'ouverture supérieure de la glotte , les ligamens ihyro-aryténoïdiens, occupés par une infiltration séreuse du tissu cellulaire sousmuqueux. L'épiglotte œdématiée , surtout à sa partie supérieure, était repoussée vers la base de la langue. La membrane muqueuse laryngée était pâle , ramollie , surtout dans le tiers supérieur. La partie de cette membrane correspondant à la cicatrice , offrait dans l'étendue de quatre à cinq lignes, une couleur rouge qui contrastait avec la décoloration de celte même membrane. La glotte était diminuée d'ampleur, mais toutefois sans être oblitérée. Les poumons perméables à l'air , contenaient peu de sang.

Vingt jours après cet accident, on apporta à l'amphithéâtre de l'école de Toulon , dont; j'occupais alors la chaire d'anatomie , un larynx , que l'on me pria d'examiner. Aiv premier aspect , il était facile de reconnaître les caractères anatomiques de l'angine œdémateuse. Une tumeur molle tremblotante , semblait oblitérer la glotte : cependant l'ouverture subsistait , mais rétrécie. Ici, l'infiltration séreuse du tissu cellulaire , placé derrière la muqueuse , s'étendait plus bas que dans les deux autres cas ci-dessus rapportés : elle envahissait les ventricules du larynx , qui n'offraient plus qu'une légère fento. Voici les renseignemens que j'obtins, relativement à cette pièce d'anatomie pathologique.

Ua soldat suisse , du régiment de Bleu-

MÉMOrdAL.

1er, ayant volé de la viande à ses cannarades , et voulant se soustraire au châtiment qu'il avait mérité, se coupa la gorge. Conduit à riiùpilal mililaire de Touion , on reconnut une pi;iie iégéreiuenl o'ijli([ue en bas et en arrière , occupant la pariie latérale droite du cou , sans lésion du larynx.

La solution de continuité réunie immédiatement, était superficielle. Le blessé ayant perdu peu de sang, fut saigné au bras, aussitôt après l'accident. Huit jours après, la guérison semblant prochaine, les signes de l'œdème de la glotte se manifestèrent spontanément et avec des périodes d'intermittence bien marquées, sans qu'il y eût de fièvre, même dans les momens de suffocation. Cet état dura trois jours et fit périr le malade.

En 1826, un homme de moyen âge, traité au dépôt de police de Montpellier, pour une affection syphilitique ancienne, marquée par des ulcérations profondes à la gorge , fut pris sans aucune cause connue appréciable, d'accès caractérisés par une inspiration bruyante et dilïicilc, la raucité de la voix, la petitesse et l'accélération du pouls, l'injection de la face, etc. Cet état persista pendant deux jours, avec de légères intermit» tences ; et , malgré l'activité d'un traitement rationnel , le malade succomba. A l'ouverture du cadavre, on \it , toujours à la partie supcrieure du larynx , à la (jtolte, les traces de l'œdème. La membrane muqueuse du larynx était ulcérée dans plusieurs points , et spécialement dans la portion de cette membrane qui tapisse la face interne dn cartilage thyroïde. En délachant au moyen du scalpel, la muqueuse qui recouvre en arrière les muscles aryténoïdiens , on put s'assurer qu'ils étaient eux-mêmes abreuvés d'une abondante sérosité , qu'ils étaient décolorés et ramollis. Je n'omettrai pas de faire remarquer que, dans |)lusleurs régions du larynx , les cartilages étaient passés à l'étal csseux. On distinguait sur le périchoudrc du cricoïde } coHiaie sur les premiers cerceaux

de lu trachée ailère , cette injection sanguine qui précède l'ossification.

Si la révélation des caractères anatomiques signalant l'existence de l'angine œdémateuse est précise, si les .symptômes de cette cruelle affection sont assez significatifs par eux-mêmes , pour qu'on ne puisse la méconnaître ou la confondre avec une autre maladie , avouons que la thérapeutique est ici peu avancée et que l'angiuc œdémateuse laryngée est presque toujours mortelle.

L'attention a été de nos jours , portée d'une manière spéciale vers l'étude des membranes muqueuses considérées dans leurs nombreuses altérations.

Mais, n'a-t-on pas négligé souvent dans les recherches anatomico-pathologiques l'état du tissu cellulaire sous-muqueux ? Par contiguïté de tissu , ne peut-il participer aux affections de cet ordre de membranes , toutefois avec les modifications que doit apporter dans les lésions dont il peut devenir le siège , la différence de vitalité qui existe entre lui et les muqueuses ? Aujourd'hui , ceux qui considèrent la peau et les muqueuses comme les modifications d'un seul et môme type , assimilent le tissu cellulaire sous-muqueux au coriou externe. Qu'une membrane muqueuse soit envahie par une maladie, l'inflammation, par exemple, les parties en contact avec la muqueuse peuvent rester étrangères à l'inflammation , ou y prendre une part active. Si ce dernier cas a lieu, dit le professeur Andral ( Mémoire sur les caractères anatomiques de la Gastrite chronique, inséré dans le répertoire d'Anatomie et de Physiologie pathologique). Il arrive fréquemment que , dans le tissu primitivement affecté, surtout s'il jouit d'une grande somme de vitalité , l'inflammation se résout , tandis qu'elle persiste et passe à l'état chronique , dans les tissus secondairement atteints : c'est ce qui arrive quand , dans ceus-ci, les propriijtés vitales soot moiusac-

MÉMORIAL

■ IBM — iiilBlllW iilWI II

tives , moins énergiques . que dans le tissa envahi le premier par rinflammatiou.

Le tissu cellulaire «ous-tnuqueux , quant à son organisation , se présente sous deux états: il est d'une texiure molle, perméable, spongieuse ; ou, au coatraire , consistante , serrée. C'est la condensation de ce tissu sous-muqucux , qui constitue pour certains organes , ce qu'on a assez mal à propos dénommé membrane nerveuse. La première espèce de tissu cellulaire est par sa nature , prédisposée à l'infiltration , comme la seconde à l'induration.

Des diverses régions de la muqueuse gastro-pulmonaire, celle qui tapisse la cavité laryngée est une des plus pourvues de nerfs, des plus riches en vaisseaux sanguins ; et de là une prédisposition marquée aux phlegmasies. Que l'inflammation s'empare de cclie membrane, qu'elle s'étende au tissu cellulaire sous-jacent , celui-ci plus extensible , moins adhérent à la partie supérieure du larynx qu'à l'inférieure , par suite du travail inflammatoire dont il devient le siège , perdra de son élasticité , de sa force de cohésion ; il se ramollira et s'infiltrera de sérosité. Ne voit-on pas sur les limiles de la plupart des inflammations étendues, le tissu cellulaire devenir œdéaiateux ? En raison de cette vascularité de la muqueuse du larynx et qui l'a rende si apte à concevoir l'inflaînmation , celle-ci pourra se terminer pro-nptement par résolution. Doué de propiiétés vitales moins prononcées , moins actives , le tissu cellulaire laryngé placé derrière la muqueuse ramollie , devieit remarquable par une dilatation , par une ampleur exagérée des vacuoles, qui sont abreuvées de sérosité. Cette sorte d'h^^dropisie active du tissu cellulaire qui, dans quelqu'autre partie du corps , ne constituerait qu'un symptôme de peu d'importance, devient dans la maladie qui nous occupe , un symptôme bientôt mortel. Je ne prétends point que l'angine larjDgée œdémateuse soit toujours la cousé-

Tom. I.

quence d'un état inflammatoire aigu ou s;ib-. aigu, bien q le ce soit ce qui arrive le plas souvent : dans deux des observations que je vieiiS" de rapporter, l'angine œdémateuse semblait reconnaître une cause traumatique. Elle s& manifesta après des blessures à la gorge. Dans les deux autres cas, elle fut la suite de la pbthisie laryngée ; affection organique , qui , alors qu'elle est avancée , entraîne presque toujours après elle , abstraction faite de l'âge des sujets, l'ossification des cartilages du larynx.

La phthisie laryngée ne peut exister sans modifier , altérer les actes nutritifs , et même l'organisation des divers tissus qui entrent dans la composition du larynx ? Chacun d'eux y participe, en raison de sa coîitexture et de son mode particulier de vitalité. Le tissu cellulaire sous-muqueux se laisse aussi distendre, infiltrer par la sérosité , ou quelquefois par un fluide séro-purulent; aussi, ceux qui, atteints de phthisie laryngée , succombent d'une manière subite , et à peine parvenus à la deuxième période de cette maladie, meurent-ils, du moins la plupart, victimes de l'angine œdémateuse de la glotte.

Je conçois aussi que l'infiltration sousmuqueuse de cette ouverture peut avoir lieu d'une manière lente et entraîner des accidens d'autant moins intenses, que la maladie aura eu une marche^plus chronique.

En résumé , je pense que l'angine laryngée œdémateuse se présente le plus souvent comme symptomatique. On la voit rarement être idiopathique,. Si , par sa nature ou son essence, on ne peut la considérer comme une hydro-phiegmasie , elle est dans la majorité des cas consécutive à une laryngite aiguë ou chronique , ou à la phthisie laryngée. Comme je m'occupe particulièrement de retracer ici les caractères anatomiques de l'angine œdémateuse du larynx, j'omets l'indication des autres causes productrices de cette maladie.

MÉMOIUAL.

Comment arrive la mort dans l'angine laryngée œdémateuse ? D'après l'observation attentive des symptômes et l'étude des pièces anatomico-palhologiqùes , je partage l'opinion de Bayle : voici comment il la molive et l'exprime. Dans l'angine laryngée œdémateuse , la mort paraît souvent déterminée par la cessation des fonctions «lu poumon, dont l'étal spasmodique répété a telleman? lésé l'exercioc, que, lors mc^mc que l'air y entre avec facilité, il ne peut plus y subir les changcmens que cet. organe doit lui faire épro iver daîis la respiration : de sorte que celte fonctioii vftale ne n'exerce plus , quoique les mouvemcns de dilatation et de contraction des poumons persistent.

Lorsque l'inspiration s'opère , la glotte floit s'ouvrir , se dilater , surtout par l'action des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs; mais ces muscles sont gênés dans leur mouvement, par la compression insolite du tissu cellulaire sous-muqucnx qui les recouvre et dont les mailles sont abreuvées de sérosité. J'observerai que le jeu des muscles constricteurs de la glolîe, des tliyroaryténoïdiens et spécialement de l'aryténoïdien , qui a une part si active dans l'occlusion de cette ouverture , doit être plus gêné dans son action , que les dilatateurs de la glotte.

Néanmoins, la glotte s'ouvre, mais elle s'ouvre peu ; et l'on a fait observer avec juste raison , que, dans l'œdème de cette partie, la colonne d'air attirée au moment de l'inspiration, renverse dans la glotte les bords de cette ouverture , et qu'ainsi peu d'air doit parvenir aux poumons. Au contraire , toute impulsion provenant de la tracbéeartère repousse cette espèce de bourrelet gélatineux qui occupe la glotte. De là , l'extrême difficulté de l'inspiration , alors que l'expiration facile s'écarte peu de l'élat aermal.

...--^■^^~i j,..,..,^„iM.j..iMi]iVMMiuija,jiM.i^ iL.uiui..mmiiiiL-iiai il ii ^.

Cependant , le besoin si impérieux de respirer se fait sentir ; la quantité d'air introduite dans les voies aériennes est insuffisante pour la m^sse fluide à sanguifier. Toutes les puissances servant à l'inspiration, les muscles de la têie , du cou et des bras sont dans une sorte d'ac ion convulsive. Les organes locomoteurs de la poitrine, du larynx, se consument en efforts inutiles ; c'est par une asphyxie prolongée, c'est pour avoir, si je pois m'exprimer ainsi , fait une dépense excchsive de force , d'innervation , que la vie s'éteint. On a constaté , en effet , que la mort pput survenir dans l'intervalie des accès de suffocation. Quand on songe combien de puissances motrices concourent à la respiration , alors surtout que ccl^e fonction est altérée, on conçoit que, celle-ci étant privée d'influx nerveux , par suite d'un laborieux exercice > la vie ne saurait persister.

Un point important de la question et susceptible d'une solution toute physique , toute matérielle, reste à éclaircir : la forma de la glotte est évidemment changée; au lieu d'être triangulaire , comme dans l'état ordinaire , on la voit , dans l'angine œdétnateuse , être assez exactemeot arrondie : mais f l'ouverture de la glotte est-elle donc rétrécie^ obturée au point de ne plus livrer passage à l'air ? Pour répondre à cette question , j'ai comparativement mesuré les diamètres de la glotte sur des larynx sains et sur des larynx d'individus qui venaient de succomber à l'angine œdémateuse. Voici le résultat de mes recherches.

Sur quatre adultes du sexe masculin , la longueur du diamètre antéro-postérieur de la glotte, a donné neuf lignes à neuf lignes et demie. La largeur de la glotte sur les mômes sujets , a varié de deux lignes à deux lignes et un quart.

Dans les larynx de deux hommes adultes, atteints d'angin* œdémateuse laryngée , le diamètre antéro-postérieur de la glotte a donné sur l'un , cinq lignes et demie ; et

sur l'autre, cinq lig^ies et trois quarts. La largeur de la glotte présentait, poia- le premier,trois quarts de ligne, et une demi-ligne seulement pour le sccoud.

D'après cesi mesures comparatives , la largeur des gloties ceiioiualeuses avait perdu plus de la uioilié d ; l'étendue qu'elles olTieut dans l'état normal. La cai)acité du diamètre antéro-postérieur avait aussi beaucoup diminué , mais dans une moiadre proportion.

Je ne dirai rien ici des chances de succès qu'on peut espérer de la laryngotomie et de l'époque à laquelle il convient de tenter celte opération. Je me contenterai de faire observer que , quand l'affection de lu glotte se montre .sous une forme chronique , on doit préférer à l'incision du larynx, l'introduction d'une sonde de gomme élastique dans la cavité. Cette opération ne réunitelle pas le double avantage de donner un libre accès à l'air, et d'exercer , en m C me temps , sur les parties œdémaiiées , line compression qui ne peut être qu'avantageuse ? Voici à ce sujet un fait que m'a communiqué mon collègue le professeur Laliemand.

A la suite de plusieurs affections vénériennes traitées aussi méthodiquement qu'elles pouvaient l'être au milieu de l'agitation des camps, un militaire éprouva les signes d'une phthisie laryngée. Arrivé à Montpellier pour y consulter M. Lallemand, ce médecin ne put douter qu'une angine œdémateuse compliquait la maladie primitive.

Un matin, la difficulté de respirer augmenta tout à covip. Le malade effrayé se rendit chez son médecin ; et, à peine entré dans sou catinet, il tomba comme asphyxié. On envoya chercher M. Lallemand, que son service retenait dans ce moment à l'hôpital. Il accourut en toute hâte; et, reconnaissant le danger imminent dans lequel se trouvait le malade , il introduisit une grosse sonde de gomoie élastique dans le larynx. Le ma-

lade fut rappeléà la vie comme par enchantement. Malgré ce succès , il retira la sonde. Une demi- heure après l'accident , nouvelle suffocation ; réintroduction de la sonde et disparition de l'angine œdémateuse. Cette observation a été rapportée dans une thèse soutenue à la Faculté de Montpellier, en août 1821, par M. Moqujn-Tandon.

Quelque respect que l'on professe pour l'antiquité, et malgré l'exagération de ceux qui ne sont pas éloignés de lui faire honneur de toutes les idées que possède la médecine contemporaine , trouvera -t- on dans les écrits des anciens , quelques traits qui fassent connaître l'angine laryngée œdémateuse ?

Les premiers observatetirs privés des lumières de l'analoaiie pathologique , ne piuvaient avoir que des notions peu précises sur les angines qui occupaient les diverses régions de la continuité des voies aériennes, tant que les parties souffrantes étaient hors de la portée de la vue. On cite un passage remarquable , extrait du livre des pronostics de la collection hippocratique; c'est le suivant: Ex anginis , gravissiinœ sunt et ceierrimè , quœ ncqu& in faucibus , neque in ccrvice , quidquam conspicuum faciunt- Plurimum verè doloris et orthopnce inducunt. Cette peinture , comme on l'a dit , convient autant au croup qu'à l'œdème de la glotte. Les médecins qui vinrent après Hippocrate , en admettant plusieurs divisions de l'angine et en consacrant la dénomination de cynanchiô , pour l'inflammation des muscles internes du larynx, n'ont-ils pas voulu désigner d'une manière générique , l'affection qui peut avoir son siège dans la cavité du larynx? L'on sait qu'à cette époque , l'on donnait le nom de muscles à beaucoup de parties molles, dont l'organisation n'avait rien qui pût les rapprocher de ces organes.

La d(Js!gna!ioa admise par Boerhaave ,

MÉMORIAL

d'angina aquosa t œdematosa, calarrhosa tenuis , pour faire connaître une espi'^ce particulière d'angine, fait d'abord croire qu'il a apprécié et décrit la maladie qui nous occupe , surtout lorsque signalant les symptômes de l'angine muqueuse en généïal , il ajoute : aujina est impedita , vti dolcns respiratuli , i ci defjlutiendi exi'vcitaùo , cuiii tumorc iymphaticâ partiam , quiùus ista fit vcl vicinarum. La lecture attentive deBocrhaave m'a convaincu que ce qu'il décrit sous le nom d'angine aqueuse, est ce que les médecins grecs appelaient bronckos y alTtction que les modernes connaissaient sous le nom d'angine catarrhalo, dont un des principaux symptômes est l'abondante exhalation des mucosités. Cette angine calarrhale , maladie peu intense, s'accompagne souvent et surtout au voile du palais et à la luette , d'une infiltration du tissu cellulaire sous-muqucux , et non de la muqueuse elle-même. Wan- Swieten qui , dans ses commentaires sur Boerliaave , suit une marche analytique , semble reconnaître que l'angine aqueuse , qui est le plus souvent peu grave et passive , devient active en quelques circonstances , quand il dit , dans le commentaire de l'aphorisme 793 et à l'occasion de la compression des vaisseaux du cou : Scd tune adessct œdcma catiduin , sive vera iiilhimmatio in vasis artcriosis mininiis , liquida cotorata , ut scrum sanguinis cjusque partein ruùram , non adniitlentiùus. Simili autein patet , taie maium ad inflammatoriam anyinam référendum esse. Ce passage qui s'applique aussi bien aux gon- Uemens qcdématcux que la compression des vaisseaux sanguins peut amener dans les diverses cavités du corps , comme dans le larynx , rappelle que la compression dans le larynx ou aux environs , est une des causes produclticcs fréquentes de l'angine laryngée œdémateuse.

Ce que Wan-Swieten dit à l'article du traitement de l'augine aqueuse , en général , et

abstraction faite de son siège , fait soupçonner qu'il a ou en vue l'œdème de la glotte, Voici comme il s'exprime : At si pericuiunt in morâ vidcalur esse , ne tumore^ aucti , svjfocationis pcriculum inducant , causticis et scapeUo via conciliatur aggcsti» aquosis hwnorihus.

Je n'ai insisté sur les aphorismes de Boerliaave, que parce que, dans un ouvrage classique {Dictionnaire des sciences médicales, article adènie de la glotte) , en voulant prouver que le professeur de Leyde et son commentateur n'avaient pas connu l'angine œdémateiise laryngée , on cite en preuve ce qu'ils ont dit d'une angine sèche, constamment mortelle.

L'analogie nous semble plus frappante avec ce qu'ils ont écrit relativement à l'angine aqueuse , et surtout les développemcns dans lesquels entre Van-Swiclen, sans que je puisse néanmoins en inférer qu'il ait connu la maladie qui est le sujet de cette note.

L'on a fait honneur à Morgagni d'avoir tracé les caractères anatomiques de l'angine œdénsateuse. J'ai lu dans son immortel ouvrage, les observnlioîis qui ont pu accréditer cette o[)inion : ce qu'il tn a écrit prouve seulement, qu'il a constaté sur le cadavre l'existence de l'angine œdémateuse , mais celle-ci co-existant avec une autre affection mortelle. Que sont des faits d'aiiatomie pathologique les plus exacts , les plus minutieusement recueillis, quand ils sont isolés de la collection des symptômes qui constituent la maladie ! Il faut que l'anatomic pathologique, quand les ressources de l'art sont impuissantes, devienne une soi te de contrôle , de complément iudiypeiisable à 1 histoire de la maladie. Tour prouver ce que j'avance , entrons dans quelques détails sur ce qu'a écrit Morgagni , relativement à l'angine laryngée œdémateuse: dans sa quatrième épître, consacrée à l'apoplexie séreuse , il mentionne l'observation 4'uo paysan qui succombci à

cette maladie , comme l'ouverture de la tête le démontra. Worgagni , qui , malgré qu'il eût découvert la cause de la mort , n'en portait pas moins son investigation slu- toutes les parties du corps, aperçut à la voûte palatine une tumeur de la grosseur d'une noix ; la tumeur était remplie de pus. Les parties voisines , le voile du palais et l'extérieur du iarynx, jusqu'à l'épiglotte , étaient distendus par une sorte de gélatine ; les côtés de la glotfe étaient rapprochés. Enfin , Morgagni conclut qne c'est l'apoplexie séreuse qui a enlevé le malade. Je ne vois dans l'infiltration du voile du palais, de l'épiglotte , qu'un eedème symplomatique de la tumeur purulente de la voùle palatine ; œdème qui ne devait entraîner aucun accident grave.

L'on trouve dans la vingt-deuxième épître, chapitre 24, traduction de MM. Desormauxet Destonet , une observation incomplète , rapportée par Morgagni. Je la cite, parce que le malade avait , comme dans le cas rapporté par M. Delpech , expectoré des fragmens osseux. « Un médecin à la force de l'âge , j> qui avait depuis long-temps une facecachec- »tique, et qui cnsuiteétait devenu essoufflé et » enroué , rendit plusieurs crachats au milieu » desquels était un morceau assez gros d'un » osselet courbé, qui , poli à sa partie concave, «présentait des aspérités à la partie convexe. »Le malade était prisasse/ souvent d'un sen- Bîiment de suffocation. Une nuit on le trouva s mort, après qu'il eut dit qu'il était mieux, »et sans que celui qui dormait près de lui, j)pour le servir , eût entendu absolument »rîen. »

L'on se borna à ouvrir la poitrine , tandis que l'on eût dû ouvrir le larynx et s'assurer d'où provenait la portion osseuse expectorée. Morgagni dit que les avis avaient été partagés; les uns la regardant mal à propos comme une petite partie de l'os hyoïde, et d'autres «omme provenant d'un anneau delà trachée- %1'ière. l^'iQtçrprétatiou ia plus naturelie d'un

fait aussi vague , fait croire à l'ex'istence de la phlhisie laryngée. 11 est prohobîe que la pièce osseuse appartenait aux cai tilages laryngiens , ossifiés.

Ce que l'on trouve dans l'ouvrage de Morgagni de plus afférent au sujet qui nous occupe, est le passage suivant, tiré de la i5,' épître, chapilre 12. «11 arrive que l'obstruction du larynx, ainsi que la compression , peuvent rester cachées , et qu'elles sont moins reconnaissables par le récit du malade , ou par l'inspection que fait le médecin , que par une conjeetiue. C'est à cela qu'appartient ce que Fantoni trouva autrefois sur le cadavre d'un homme : les aryténoides ulcérés et leur épaississement dcventi si considérable, qu'il ne restait au larynx qu'un méat très-étroit, par où le malade, qui avait vécu dans cet état, pendant longtemps , respirait très-dilFicilement. »

Je pourrais accumuler ici des faits plus nombreux , tirés de Morgagni, et tendant à prouver qu'il n'a qu'entrevu l'angine laryngée œdémateuse chronique. Les symplômes qui caractérisent l'angine aiguë , sont trop tranchés pour avoir échappé à la sagacité d'un pareil observateur ; et il les eût reproduits d'une manière fidèle.

C'est Bayle qui a le premier fait connaître l'angine laryngée oedémateuse , exposé ses symptômes , qu'il a rattachés aux caractères analomiques. La maladie a pu être soupçonnée par les anciens ; mais c'est un médecin moderne qui a l'honneur de l'avoir signalée , de manière qu'elle ne puisse être méconnue ou confondue avec d'autres af" feclious.