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Ayant reconnu la maladie et son siège précis, Torn. L

nous nous sommes bien gardé de chercher un lieu d'élection pour aller jusqu'à elle : nous avons senti vivement dans celte circonstance, tout le vide des discussions relatives au choix du point par lequel un empyème doit être vidé; et combien il est vain de chercher à le déterminer en comptant les côtes , ou en s'orientaat autrement à la faveur des lumières anatomiques. Toutes ces discussions , toute la vacillation des opinions à cet égard , ont une base unique : faute d'avoir étudié la maladie et les altérations qu'elle introduit dans la conformation normale des organes , on a raisonné d'après cette conformation même , et comme si la pleurésie n'épargnait jamais aucun point dans l'étendue des deux feuillets de la plèvre. La difficulté des adhérences anciennes , qui avait été presser lie , rencontrée, notée, publiée, aurait dù dessiller tous les yeux , sur-tout depuis que l'on possède des moyens nombreux et exacts d'investigation ^ et que l'anatomie pathologique est cultivée. Cependant , dans des ouvrages très-récens et publiés depuis ces derniers et importans progrès de la science du diagnostic , on ne trouve rien de mieux que les discussions tant de fois reproduites , touchant l'espace intercostal qu'il convient le mieux d'ouvrir pour obtenir l'évacuation complète du pus , d'après les lois de la pesanteur : comme si ces lois devaient trouver ici leur application ; comme si l'oblitération de la plèvre et de l'espace occupé par le foyer, n'avait pas lieu selon d'autres lois ! Il paraîtra sur-tout bien étonnant que l'illustre auteur de la méthode de l'auscultation , ait répété ces mêmes discussions, après avoir écarté les nuages qui avaient obscurci la question jusqu'à lui..

L'auscultation nous avait fait reconnaître l'épanchement et ses limites , par rapport à la surface extérieure correspondante : donc , l'expression de Végophonie , du son mat , du défaut de respiration et de la déviation du cœur, allait jusqu'à marquer la place où l'ouverture devait

MEMORIAL

être pratiquée. Quel que soit le siège tie la scène inflammatoire , quelle qu'en soit Tétendue , elle a eu un point de début , qu'une vive douleur a certainement marqué : cette douleur peut être plus ou moins complètement effacée , quand les choses sont plus avancées; mais on peut avoir là-dessus des traditions certaines. Les symptômes d'un épanchement ont dû se ïnanifester à mesure que celui-ci se formait; et si l'on n'a pu être le témoin du premier point égophonîque et du cercle selon lequel ce signe s'est déplacé, on peut constater plus tard ce dernier état , et l'absence de toute respiration , de toute résonnance dans l'aire de ce même cercle , auquel correspond , d'ailleurs , le point douloureux primitif. Ce champ peut être plus ou moins vaste : mais crfin il a un centre, ce centre correspond à quelques espaces intercostaux : c'est là le point par lequel il convient le plus de pénétrer. Comme on a dû le remarquer, nous nous som.nes conformé à ces principes , et nous sommes tombé juste sur le point central du foyer ; notre collègue a pu en faire autant à son tour, lorsque, ayant à pratiquer une nouvelle ouverture , il a senti la nécessité de l'éloigner de la précédente , afin que sa réunion encore fraîche n'eût point à souffrir de l'irritation que la dernière pouvait entraîner. Cependant , que l'on ne perde pas de vue que nous n'avons pu être aidé par aucun des phénomènes extérieurs , qui ont été signalés par les écrivains comme caractéristiques en pareil cas : la remarque de l'élévation des côtes dioites était très-peu fondée , et n'aurait pu servir à un diagnostic aussi difficile ; il n'y avait aucune tumeur , aucun empâtement au tissu cellulaire sous-cutané : c'est donc bien la fidélité des autres symptômes , sur-lout le cercle égophonîque , la nullité de la respiration dans son centre, qui nous ont conduit avec autant d'assurance et de succès.

( La suite au Numéro prochain. )

CLINIQUE CHIRURGICALE

HOPITAL SAINT-ÉLOI

Service du Professeur Delpech.

Maladie très-avancée de l'articulation du genou. — Amputation de la cuisse faite avec succès. — Autopsie du membre curieuse:

Par M. Lafosse, Chef de Clinique,

Le nommé Arllères, cultivateur, âgé de ans , doué d'une constitution lymphatique et d'un caractère doux , fut admis à l'hôpital Sl.- Eloi pour une maladie grave du genou droit , dont voici l'origine.

Il ya trois ans, qu'après s'cire expose plusieurs fois à l'action d'un air froid et humide pendant que son corps était en sueur , il fut pris de douleurs vives dans l'articulation coxo-fémorale gauche , qui lui firent garder le repos pendant un mois et qm se terminèrent par des sueurs, lesquelles semblèrent avoir été provoquées par des remèdes intérieurs administrés sous forme de poudre , et dont le malade ignore la composition.

Un an après, ces mêmes douleurs se renouvelèrent dans le même siège , mais avec plus d'intensité et de persévérance : il fut forcé de suspendre ses travaux pendant quatre mois. Celte fois , des fumigations aromatiques l'en délivrèrent.

Quinze mois plus tard, et lorsque le malade se croyait solidement guéri , il survint , sans cause connue , de vives douleurs dans les deux genoux , avec gonflement des articulations ma-

MÉMORIAL

iades. Le genou gauche se dégagea spontane'mcnt et en peu de temps ; mais Taffection du droit persévéra et même s'aggrava : les douleurs y devinrent plus vives et l'engorgement s'accrut. On emplova successivement et sans résultats sensibles , des saignées, des linimens, l'enfouissement du membre dans le fumier , etc.

Au mois de juin 1828, la maladie était fort aggravée : voici quel était l'état du malade à cette époque. 11 était maigre et pâle, mais les principales fonctions s'exécutaient encore assez bien. Le genou droit était engorgé dans tout son contour, au point que toutes les saillies osseuses en étaient effacées. Il n'y avait pas de rougeur à la peau. L'articulation était douloureuse dans toute son étendue : on augmentait les douleurs par la pression , sur-tout aux environs de la rotule. Tous les mouvemens, qui étaient extrêmement bornés , entraînaient de très-vives douleurs. Le membre était fixé dans la demi-flexion , et gardé soigneusement par le malade dans cette attitude, et reposé sur sa surface externe. Dans celte position , les douleurs n'étaient pas vives , si le membre pouvait être tenu dans le repos absolu; mais la jambe se laissait entraîner dans la rotation en-dehors, et le condylc interne àn fémur faisait une saillie de plus en plus marquée. La cuisse et la jambe étaient atrophiées.

Le i4 juin, le malade commença l'usage de bains tièdes. Le lendemain , on établit deux cautères au-dessus de l'arlicalation malade ; et le jour d'après, on en établit deux autres audessous. Le 2 juillet , on en établit deux autres, au-dessous des deux derniers. A l'usage des exutoires, qui furent faits par la potasse, avait été joint celui d'une décoction de quini, dont le malade prenait un verre matin et soir. En même temps, ce membre avait été placé dans une gouttière matelassée, pour le maintenir dans le repos. Le 4 septembre , de nouveaux cautères

furent faits au-dessous de l'articulation. Néanmoins les accidens s'aggravèrent , et il fallut renoncer à l'usage de la gouttière : il y avait une si forte tendance à la rétraction des muscles fléchisseurs, que l'obstacle que cet instrument y opposait était la source de douleurs intolérables. 11 survint , à cette même époque, un abcès froid à la face externe de la cuisse gauche : 011 l'ouvrit par une piqûre étroite, au point le plus déclive, et il s'oblitéra assez rapidement; au point qu'à la fin du mois, il paraissait guéri solidement.

Daas le cours du mois d'octobre, l'état du malade s'aggi'ava d'une manière alarmante : les douleurs du genou droit devinrent fort vives ; il survint de l'insomnie et du dévoiement; l'abcès de la cuisse gauche se renouvela, et lorsque le professeur Delpech le vit, en novembre, il augura fort m^l de l'avenir, et il ne s'empressa pas d'obtempérer au désir du malade d'être délivré d'un membre qui mettait sa vie dans ua danger évident.

« L'analyse des symptômes, dit-il , l'histoire de la marche de la maladie , n'annoncent pas des lésions organiques, telles qu'elles dussent faire renoncer à l'espoir de la guérison en conservant le membre ; et cependant le malade est déjà dans un danger imminent.

« Les formes du malade, autant qu'on en puisse juger par l'état présent , et après les dégradations qu'une maladie grave a dû produire, sans annoncer une constitution athlétique, n'iadiqu^nt pas non plus une débilité originelle propre à la production des lésions graves des articulations. L'enfance et l'adoiescence du malade se sont passées sans aucun de ces accidens qui décèlent une constitution frêle et irritable. Dans sa famille, même , on ne voit pas d'exemples d'événemens analogues.

La maladie a eu pour précurseur un rhu-

MEMORIAL

malisme arthritique , dont la cause a été manifeste : les suites de cet accident s'étaient complètement dissipées, et le malade en avait entièrement perdu le souvenir, pendant l'inlervalle de seize mois durant lequel il a joui d'une santé parfaite.

*"Au début de la maladie actuelle , il n'y a pas eu de commencemens équivoques , un état incertain entre la santé parfaite et les symptômes de l'affection de Tarliculation du genou dx'oit ; il n'y a pas eu un engorgement indolent , douteux , inconstant : tout-à-coup, les douleurs vives éclatent, elles ne désemparent plus, elles ne diminuent même pas. Aussitôt l'engorgement survient : il n'est pas limité, léger, fugace, supportant la pression , diminuant ou disparaissant par elle ; il est général, persévérant, ne pouvant supporter la pression , élastique, et en rapport avec les douleurs. La contracture des muscles survient et fait de si grands progrès , qu'en six semaines il faut cesser de s'y opposer. II se fait des épanchemens dans la capsule articulaire , distendue par la collection elle-même. Les accidens ne se démentent plus , ne s'amendent pas; ils ne présentent aucune rémission; ils s'aggravent sans relâche; ils renouvellent un travail morbifique déjà terminé : l'abcès de la cuisse; ils détermineni et entretiennent la fièvre, laquelle devient consomptive; ils provoquent des sympathies ruineuses, telles que celles d'où résultent l'insomnie , le dégoût , la diarrhée , les sueurs , etc.

« Dans des exemples indubitables de lésions organiques, que nous avons souvent analyses ici, et dont nous avons de nombreuses occasions de citer les analogues, une remarque générale, qui n'échappera sans doute à personne , consiste en ce que , il est presque inoui , à moins de complication que l'on peut souvent reconnaître, que la maladie ait lieu ainsi, tout d'un jet et isans interruption. Nous ne laissons échapper aucune occasion de démontrer que l'inflamma-

tion n'a que fortuitement l'initiative , dans la production des lésions organiques de toute sorte; que, dans l'ordre ordinaire, elle s'y trouve associée secondairement, et comme un effet: dès-lors, il n'est point étrange que les symptômes qui proviennent de cette association ne soient pas les premiers à se manifester ; qu'ils ne se soutiennent point ; qu'ils disparaissent et reparaissent à diverses reprises, laissant le règne de l'inlercurrence , à des engorgemens indolcns, à des déformations insolites, etc., qui n'ont ni la fièvre, ni la douleur pour cortège nécessaire. Comme les motifs physiologiques des lésions organiques sont rarement réduits aux proportions nécessaires pour en produire une seule, le plus souvent leur série amène , à des intervalles incertains , une série semblable de symptômes inflammatoires, tenant à leurs conséquences dernières. Les praticiens accoutumés à l'observation de la marche de la phlhisie pulmonaire, savent bien que , le plus souvent, c'est la reproduction obstinée des symptômes de pneumonie chronique qui en décèle les progrès , laissant des intervalles d'amélioration qui donnent souvent de trompeuses espérances.

« Dans le cas qui nous occupe en ce moment, ihy a toute autre chose. La position dans laquelle le malade est obligé de tenir le membre, la rotation habituelle de la jambe en dehors, la saillie du condyle interne du fémur, sont bien des symptômes que nous avons souvent signalés comme indiquant une altération grave dans la disposition physique des moyens d'union du fémur et du tidia : mais les signes manifestes dès le principe, d'un état inflammatoire sub-aigu de toute l'articulation , ont été si soutenus depuis le premier moment de la maladie, qu'il est bien évident que l'inflammation en est la partie dominante, et que cette condition morbifique n'a pas cessé de s'accroître. Il n'est pas impossible que des lésions organiques aient lieu, dans les parties qui par-

MEMORIÂt.

ticlpent à celte articulation : mais la chose est peu probable. Ce qui Test ])ien davantage , est une part importante du rhumatisme dans la production de la maladie. L'existence de celle condition morbifique chez le malade, et munie les causes qui l'ont déterminée sont indubitables : l'affection arthritique préexistante et le début de celle du moment présent, offrent une identité remarquable ; cette cause de phlcgmasies articulaires est très-propre à en produire de persévérantes comme celle dont nous sommes occupés ; l'une des conséquences immédiates de l'inflammation sans tendance favorable , est de diminuer la densité des organes : de là, un relâchement plus ou moins notable , des ruptures même , de la part de ceux qui subissent une tension habituelle, ou qui sont exposés à des efforts. Il est donc fort probable qu'une nouvelle atteinte de rbumalisme arthritique a été le seul principe de la maladie ; que la persévérance de la phlegmasie spécifique qui en est résultée depuis huit mois, a donné lieu au relâchement, peut-être à la rupture de quelqu'un des ligamens latéraux ou croisés; que la texture des fibro-carlilages articulaires en a été plus OH moins profondément altérée ; mais qu'il n'y a point de lésions organiques proprement dites, telles que nous avons eu de si fréquentes occasions d'en montrer,

« Néanmoins, la position du malade est pleine de dangers ; ils sont même plus grands qu'on ne le voit d'ordinaire en pareil cas: car ils interdisent la ressource la plus utile que l'on |>ourrait invoquer en ce moment.

« En effet, quel que puisse être l'état de l'intérieur de l'articulation , quelque imparfaits que restent encore certains points du diagnostic, il est bien démontré que les effets sympathiques de ce qui se passe dans le genou , exposent la vie du malade à des dangers très-prochains ; et que , si ces relations dangereuses ne cessent

pas au plutôt , le malade succombera incessamment. Le besoin le plus urgent de l'amputalion du membre est donc bien démontré. Mais il existe un grand foyer de suppuration à la face externe de la cuisse gauche: l'amputalion pratiquée dans la continuité de la cuisse droite, en faisant cesser l'influence qui , partant du genou , a renouvelé ce dangereux symptôme , le fera-t-il cesser? On ne peut pas , ou on ne doit pas y compter. Les sympathies mellent d'abord en Jeu la faculté seule de sentir ; mais , du moment qu'elles acquièrent de la durée, les sympathies intéressent l'ensemble des facultés viiales et la mixtion même des organes. C'est ainsi qu'elles peuvent produire l'inflammation , sur-toul l'inflammation suppuralive ; et tel est le cas du malheureux qui nous occupe. L'imputation de la cuisse droite ne ferait pas cesser la suppuration , renouvelée par la sympathie exercée par la maladie du genou droit; et cependant cette suppuration , associée à toutes les autres conditions physiologiques de la constitution , peut entretenir les autres sympathies déterminées par la maladie du genou: la sympathie vasculaire , d'où résulte la fièvre ; celle de l'abdomen, d'où résultent le dégoût, la diarrhée ; celle de l'ensemble du système nerveux, d'où proviennent l'état douloureux, l'insora-i nie , etc.

« Si l'amputation ne peut vîen changer a ces conditions, il est évident qu'elle est contreindiquée , au moins comme un tourment inutile. L'indication du moment actuel , est donc de chercher à mettre un terme à la suppuration de la cuisse gauche, avant de songer à toute autre chose. Il existe une grande collection liquide placée sous l'aponévrose fascia lata, qui n'est pas ouverte ; lorsqu'on a vidé la collection précédente , existant au même lieu , elle s'est trouvée purulente; il est donc probable que celle qui existe en ce moment, est de la même nature. Mais , à en juger par le peu

MEMOPxIAL.

dedonieur, rinflaminatlon du foyer n'est pas intense, quoiqu'elle ait donné lieu à un produit liquide et abondant. Or, l'observation démontre que, dans des cas de cette espèce, lorsqu'on peut évacuer la collection sans aggraver l'inflammation qui lui a donné origine, celle-ci décroît par la cessation de la distension des parties au milieu desquelles le pus est logé ; et que le produit de l'inflammation décroissante se rapproche de plus en plus des conditions de la matière aliblle ou assimilable, c'est-à-dire, de l'organisation concrète. Ou peut compter, e!i effet, dans une époque plus ou moins rapprochée, sur un épanchement de matière qui s'organisera , et qui, s'idcntifiant avec les parois de la cavité qui l'aura admise , les confondra pour jamais. Que faul-il pour cela ? Vider , sans irriter (i). Pour remplir cett.=^ indication Importante , des ponctions successives seront pratiquées: elles seront étroites, fermées sur-le-champ , réitérées avant que la distension des parties ne soit renouvelée; en un mot, ménagées de manière qu'elles ne puissent jamais reproduire ou accroître l'iiiflammatlon ; et qu'elles doivent, au contraire, en effacer peu à peu -tous les motifs. »

Le 3 novembre : on fait , avec un bistouri étroit , une première ponction de l'abcès de la cuisse gauche : la piqûre est faite obliquement; la peau est auparavant tirée en haut , et déplacée autant qu'il est possible ; un stylet est nécessaire entre les lèvres de la petite ouverture , pour favoriser l'évacuation de plus de trois livres de matière purulente de peu de consistance , mêlée de sérosité lactescente , mais sans flocons. On ne vide pas complètement l'épanchement , dans la crainte d'introduire de

(i) Les pensées qui servent de base à la doctrine exposce dans cet article, se rattachent h une foule de questions fondamentales, qui seront exposées succcfsivement dans ce journal, à mesure que l'occasion en sera fournie par les faits.

l'air dans la cavité : on retire le stylet , on rapproche les bords de la piqûre , et on les assujettit par une longue bandelette de sparadrap. Le malade eut de meilleures nuits ; la fièvre diminua ; mais la collection purulente se reproduisit rapidement. {Six bouillons gras , dont trois avec un Jaune d'œuf, deux verres infusion de quina , avec quinze gouttes de laudanum liquide, de Sydenham, le matin.)

Le 6 novembre : nouvelle ponction , avec les mêmes précautions : la quantité de pus évacuée est momdre de moitié; le soulagement est plus marqué; la fièvre n'a plus de redoublement le soir.

Le 12 novembre : nouvelle ponction : la quantité de pus n'est pas le quart de ce qu'elle avait été la première fois. 11 reste une masse à la partie supérieure , vers l'os coxal , qui ne se dissipe pas par l'évacuation et qui paraît solide.

Le i6 : une partie de l'épanchement parait renouvelée ; mais il na dislend pas , il ne fatigue pas les parties ; il paraît môme avoir une consistance moins élastique et plus pâteuse qu'à l'ordinaire. On diffère de piquer de nouveau. Les deux jours suivans, cette dernière tuméfaction a diminué , la résorption l'a fait évidemment disparaître : la cavité de l'abcès s'oblitère par l'épanchement d'une masse organique.

Le 20 novembre : malgré l'heureux changement que l'on vient d'obtenir , le malade éprouve dans le genou droit , des douleurs intolérables et qui rendent tout repos impossible. ( Un grain d'extrait gommeux d'opium de trois en trois heures : deux grains le soir. — Suppression de finfusion de quina. ) On propose l'amputation au malade : il s'y soumet avec d'aulant plus de confiance, qu'il la désirait, et qu'on lui fait concevoir que le délai auquel on l'a soumis, avait un but utile qui se trouve

MEMORIAL

atteint : la guét Ison de l'abcès de la cuisse gauche,

« Il est plus important que jamais, dit le î'rofesseur , de mettre la fin la plus prompte aux conséquences de l'amputation. Nous avons diiTéré ro^-éralioi^ dans la errante de l'épuisenuînt qtie ^l'îitiraii pas manqué d'entraîner la suppuraiiou abondante de la cuisse gauche. A quoi pourrait profiter un soin dont les résultats ont été aussi heureux , si nous reproduisions les conditions d'un éîat aussi périlleux que celui de cet abcès, en li/rant à la suppuration la grande çurfa;c nouvelle qui résulterait de l'amputation , si nous la laissions à découvert ? I.a réunion immédiate esi ici de la plus grande importance, ci il est tiès - désirable , pour le «accès du douloureux sacrifice que le malade s'impose , qu'elle réussisse dans la plus grande étendue possible. »

L'opération l'ut pratiquée le 22 novembre : ïa peau fut d'ajcrd coupée circulairement , disséquée dans l'étendue d'un pouce , et relevée comme un parement de manche,

La section de tous les muscles jusqu'à l'os, fut pratiquée en deux coups de couteau , au niveau de la peau relevée. A ce moment , l'opérateur suspendit la mutilation pour pratiquer aussitôt la ligature de l'artère crurale , à la faveur de la rétraction des muscles du côté interne, et en la soulevant par le ienacidum , de manière à la mettre bien à la portée d'un aide. Ce soin a l'avan'age de soulager celui qui comprime l'artère contre le corps de l'os pulis , de préserver le malade d'une hémorrhagie fâcheuse, et de mettre l'esprit de l'opérateur eu lepos.

Alors , plusieurs coups donnés obliquement sur l'insertion des muscles adducteurs et de l'aponévrose fémorale à la ligne âpre du fémur

ayant détaché ces parties , donnèrent la liberté de dénuder î'02 dans une grande étendue, de refouler les chairs en haut par une compresse fendue à deux chefs, et de scier l'os à la hauteur convenable.

Malgré le soin déjà accompli de lier l'artère principale , on n'en rechercha pas moins avec une grande sollicitude , tous les vaisseaux sanguins capables de fournir du sang pour les lier séparément , quoique le sang n'en coulât pas actuellement.

Le moignon étant tout-à-fait à sec , on rapprocha mutuellement toules les parties molles , en les disposant en deux masses: une antérieure, une postérieure , dont le contact mutuel avait lieu selon une ligne transversale ; et les bords de la peau ainsi coaptés , furent traversés seuls, de pciice en pouce, par une aiguille à suture qui plaça des jâis cirés simples. Ceux des ligatures des artères, réduits chacun à un seid chef, furent distribués sur les points parallèles de la plaie; et cette dernière fut fermée complètement , après en avoir abstergé soigneusement même le sang coagulé qu'elle présentait. Il ne fut laissé aucun point de la plaie ouvert pour servir d'égoùt au reste, comme on le fait presque généralement. « Ce soiri puéril , que nous omettons à dessein, dit le Professeur, est merveilleusement propre à faire manquer la réunion immédiate dans toute la plaie coaptée : en effet , dans le point laissé ouvert , l'inflammation suppurative ne peut manquer de s'établir ; et ce serait un grand et très-heureux hasard, si cette in Oammation ne se propageait pas au reste de la plaie. Le véritable moyen de n'être pas embarrassé des collections purulentes , consiste dans les soins propres à éviter qu'il n'en soit formé ; et le soia dont il s'agit est propre à déterminer des effets tout opposés. » Les suites de celle opération furent, en effet, très-simples, comme on le veiTa dans la suite. Nous allons d'abord

MÈMOmAL.

rendre compte de ce qui a été trouvé par la dissection du membre, faite sans désemparer, et en présence de« témoins de l'opération.

L'inclinaison de la Jambe et de la rotule en dehors , la saillie du condyle interne du fémur qui semble avoir été mis à nu par l'inclinaison de la jambe , les mouvemens insolites de côté et de rotation , que la jambe peut exécuter , sont très-remarquables; la rotule est évidemment soutenue et isolée au-devant des os du genou , par une grande collection liquide.

Les muscles , sur-tout ceux de la cuisse , sont atrophiés et décolorés. Le tissu cellulaire infiltré de sérosité jaunâtre et comme gélatineuse. Les feuillets aponévrotiques du genou plus distincts par cette infiltration.

La capsule distendue par une collection liquide abondante : cette dernière formée de synovie et de pus , dans lesquels nageaient des flocons faciles à reconnaître pour de lambeaux de pseudo-membranes , mortifiés.

Les ligamens latéraux et croisés , injectés , rougeâtres , moins consistans que dans l'état naturel , et manifestement allongés.

La totalité des fibro-cartilages de revêtement, couverte dans leur surface libre d'une membrane épaisse, rougeâtre, vasculaire, très-adhérente dans certains points , notamment à la rotule , beaucoup moins à d'autres , comme les condylesdu fémur, pulpeuse et tomenteuse à sa surface libre , dense et comme fibreuse dans ses couches profondes, notamment dans les points les plus adhérens. Cette menjbrane fut reconnue pour l'appareil puogéniquc : en la séparant de toutes les surfaces de l'articulation , on s'assura qu'elle existait par- tout sans interruption, qu'elle formait un véritable sac sans ouverture , mais qu'elle n'avait pas par-tout m la même

force d'adhérence , ni la même épaisseur : elle tenait bien plus fortement là où son organisation était la plus avancée et sa vascularilé plus prononcée. Il est probable que les points les plus minces correspondaient à ceux où avaient péri les lambeaux qui flottaient dans le liquide. Il existait plusieurs points d'adhérence entre les feuillets opposés de ce sac de nouvelle formation: explication sensible de la formation de certains ligamens insolites ; de quelques productions organiques, libres ou pédiculées; et de certaines liniilos dans les mouvemens , à la suite des maladies graves des articulations. Enfin , la séparation complète de cette pseudo~ capsule , a montré à nu , et dans un état d'intégrité parfaite , les fibro-cartilages de revêtement, même ceux appelés semi-lunaires, à quelques légères exceptions près : les fibro-cartilages in ter-articulaires étaient un peu épaissis et plus colorés en rouge; sur le revers de la rotule, quelques points fort étroits du cartilage diarthrodial avaient disparu par l'absorption , et la membrane synoviale y était unie à la surface osseuse sous-jacente , par un tissu cellulaire assez lâche, mais très - sain ; en enfonçant le tranchant d'un scalpel obliquement dans l'épaîsseur des fibro-cartilages de revêtement, r instrument abandonné à lui-même ne fut repoussé par r élasticité de t organe que dans très - peu de points; presque partout il resta engagé sans résistance , comme dans la substance d'un muscle, par exemple (i).

Dans cette épreuve , on remarqua un phénomène curieux, dont on trouva bientôt la raison : les fibro-cartilages de revêtement qui se laissaient pénétrer le mieux par l'instrument tranchant, semblaient se mouvoir sur les surfaces

(i) Cette épreuve est employée depuis long-temps, par le professeur Delpech , comme propre à faire rrconnaitre l'infiltration, le ramoUisseinent des fibrecartilages.

MÉMORIAL

osseuses qui en étaient recouvertes. Oii crut que ces organes étaient isolés en partie et sur le point d'abandonner les os sous-jacens, et par conséquent de se nécroser ; mais , en y regardant de plus près , on trouva qu'une couche organique pulpeuse, rouge, vasculaire, dans quelques points fort épaisse , s'était interposée entre le fibro-carlilage et l'os , et formait un nouveau mode d'union entre l'un et l'autre. Ainsi , un organe qui a presque été regardé comme un corps inorganique , en dernier lieu, par des analomistes de réputation , s'est trouvé jouir d'assez de vie pour participer à une lésion inflammatoire grave , profonde , et contribuer pour sa part à la procréation de deux produits organiques nouveaux , un sur chacune de ses faces , et dont la vascularité atteste l'énergie vitale. On dira, peut-être, que la membrane synoviale a présidé seule à la formation de la membrane puogénique. Mais si l'argument est valable pour la surface libre du cartilage , il n'en est pas ainsi pour l'organisation de la surface profonde : ici l'organe voisin a une texture encore plus grande , une vitalité encore plus obscure.

Les os ayant été fendus , ils furent trouvés amincis dans la substance compacte de leurs parois ; leur consistance un peu moindre dans le voisinage de l'articulation seulement ; l'appareil médullaire plus injecté qu'à Fordinaire , sous les surfaces articulaires, dans les extrémités correspondantes du fémur et du tibia , dans l'épaisseur de la rotule ; ce même argane chargé d'une sécrétion moins oléagineuse et plus gélatineuse , mais exempte de toute espèce d'odeur.

« En résumant ces faits anatomiques, dit le Professeur, on est conduit à conclure que les témoignages organiques les plus authentiques viennent confirmer ce qui avait été déduit de l'observation. jSous avions douté de l'existence de iésious organiques , par la raison que l'in- Torn. 1.

flammation avait eu trop d'intensité et de persévérance. Nous avions pensé que l'inflammation faisait le caractère dominant de la maladie , et cette conclusion se trouve pleinement confirmée. Le mode, la perfection, le siège des productions nouvelles , sont en harmonie parfaite avec l'histoire et les incidens de la maladie : point de tubercules ; point d'érosion ; point d'ulcération ; à peine quelques points d'atrophie dans les fibrocarlilages.

«Qu'est-ce, dira-t-on, que ce ramollissement osseux , celte diminution de la masse ? Et le mot de carie sera sur toutes les lèvres." Avant de dénommer les objets anatomiques , il faut les étudier et tâcher d'en connaître la nature. Or, nous ferons d'abord remarquer que le fbrocartilage pré-rotulien a aussi perdu de sa masse. Quelqu'un sera-t-il tenté de concevoir de ce phénomène les idées que l'on a généralement de la carie ? N'est-il pas évident qu'il s'agit là d'une atrophie, des résultais d'une absorption ? Cette organisation nouvelle placée entre l'os et les fibro-cartilages ramollis , témoigne assez haut que la vie est commune et dans une dépendance réciproque et assez étroite , dans les deux sortes d'organes normaux ; et si un certain degré d'inflammation a pu conduire à des procréations nouvelles, un degré différent peut bien conduire à une altération de nutrition qui ait l'atrophie pour résultat , comme un degré plus élevé encore peut conduire à la mortification.

« Les mêmes argumens sont admissibles en ce qui concerne un appareil médullaire et l'os correspondant: il est indubitable que tout corps médullaire est , comme les périostes , un appareil de nutrition des os , les uns exerçant leurs fonctions au-dedans , les autres au-dehors des os. Il n'est certainement pas douteux que , pour remplir intégralement leurs fonctions, ces organes doivent être à l'état sain , nt qu'un état de maladie peut les y rendre impropres : or j

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MÈMORIAî..

dans le cas actuel, l'organe médullaire esl trouvé malade ; son état n'est pas altéré à une grande distance ; ses altérations sont Lien plus légères que celles qui se sont trouvées dans l'arliculalion , siège manifestement primitif de la maladie du genou ; cependant l'organe médullaire n'a pas déposé , dans ses propres cellules, le suc oléagineux ordinaire ; ce suc a été remplacé par un produit manifeste d'inflammation. Si l'organe médullaiw-e s'est trouvé impropre à la sécrétion dont il renferme ordinairement le produit, acte essentiellement nutritif, il a pu être impropre aussi à la sécrétion osseuse, acte du. même ordre que le précédent ; et cependant les veines n'auront pas cessé d'absorber, ce qui devait donner pour résultat l'atrophie. ïel est , en cffel, le véritable caractère de l'affection des os ; et tout porte à croire qu'elle y est locale , accidentelle , et produite par l'inflammation rliumatique de l'articulation, communiquée aux organes médullaires. •>

Conformément à l'usage , après avoir rapproché par des sutures les parties antérieures cl postérieures du moignon , l'appareil dont il fut recouvert était fort léger. D'abord , des bandelettes longues et étroites de sparadrap fait avec le diachilon gommé, furent placées dans les intervalles des sutures, de manière à soutenir celles-ci et soulager la peau que les fils traversaient , sans faire la moindre violence : aussi , les parties étant tenues intimement affrontées parles fils, les bant^eiettcs furent appliquées simplement , et sans exiger le moindre effort. I.a température du corps ne tarde pas à ra- , mollir l'emplâtre ; il s'attache alors à la peau , dans l'état de rapprochement où elle se trouve ; et si, plus tard , quelque cliose venait à changer dansTétat des sutures, les bandelettes suffiraient pour tout maintenir en l'état. Des plumasseaux, chargés d'une couche légère de céral , rerouyrirent la ligne horizontale selon laquelle les bords de la plaie avaient été rapprochés; les

ligatures , réduites à un seul chef, et qui avaient été disséminées dans la longueur de la plaie , furent rassemblées en un seul point de la face antérieure du moignon , et fixées par un bout de bandelette de diachilon. Quelques légers gâleaux de charpie , quelques compresses longuettes étalées de derrière en devant , et une bande de deux aunes , complétèrent l'appareil , que l'on fait à dessein fort léger : soit pour ne pas surcharger le moignon et ne pas trop élever sa température ; soit afin de pouvoir juger sainement de ce qui s'y passe, par l'abondance et la nature des suintemens qu'il fournit et qui pénètrent l'appareil.

Le malade placé dans son lit , on prit trois précautions dont l'observation a bien démontré l'importance. La première consiste à coucher le malade horizontalement , et à donner la même attitude au moignon ; en sorte que ce dernier repose sur le même plan que le reste du corps, sans l'interposition du moindre coussin. On est dans l'usage de placer au-dessous , quelques serviettes que l'on puisse renouveler fréquemment , dans un but de propi-eté ; mais on a grand soin qu'il n'en résulte pas une épaisseur notable. L'intention est d'éviter que la section des muscles biceps, demi-tendineux et demini;:mbraneux, ne s'éloigne pas du bout de l'os tronqué : il est fort important que ces muscles s'unissent d'abord solidement , à la masse des muscles antérieurs; les premiers étant libres dans toute leur longueur , ils ne manquent pas, dans la suite, de se rétracter; et si les nouveaux rapports que l'on cherche à leur procurer de la sorte, sont établis, ils entraînent en arrière, dans leur rétraction , la région de la plaie tout entière. Il s'ensuit que le bout de l'os , qui demeure long-temps nu, quoique enfoui cl qui en cet état , et en attendant l'exfolialion ou l'ab- Sorpllon de ce que la scie a mortifié , est longtemps un corps étranger capable de nuire par sa dureté et ses inégalilés , ne répondant plus h

la plaie fraîchement réunie et par conséquent très-délicale , mais bien aux parties molles de là région antérieure du moignon , qui sont contraintes de se laisser distendre par les postérieures, attendu que leurs fibres musculaires sont plus courtes : il s'ensuit , disons-nous , que le bout de l'os ne peut presque pas fatiguer d'une manière dangereuse , les parties qu'il ne peut éviter de fouler; que sa saillie consécutive est presque impossible ; et que le moignon une fois guéri , la déambulation ne risque point d'offenser la cicatrice, laquelle se trouve, alors, toujours en arrière , et jamais en bas.

La seconde précaution consiste à faire contenir , pendant les premiers jours , le moignon constamment appuyé par une force étrangère , contre le plan du coucher. Ce soin peut être pris au moyen d'un oreiller un peu lourd, appliqué sur le moignon, par-dessus les couvertures; mais la méthode la plus utile, et dont on fait usage à l'hôpital St.-Eloi , consiste à se servir de la main d^un aide , qui piresse légèrement le moignon, que l'on relève fréquemment. Le but est d'empêcher les secousses que les muscles mutilés impriment fréquemment au moignon. Elles ont de graves inconvéniens ; parmi lesquels nous pouvons citer, sur-tout, le danger des hémorrhagies consécutives, et celui de la déchirure des points de réunion déjà accomplis. Quelque soin que l'on prenne , et l'on est dans l'habitude d'en donner de grands à cet objet , à l'hôpital St.- Eloi, on ne peut être assuré d'avoir lié tous les vaisseaux capables de fournir du sang, après que le sentiment de la douleur est calmé : ces vaisseaux sont fermés par des caillots; et s'il ne survient pas de violence, cette barrière provisoire peut suffire , en attendant l'oblitération. Mais des secousses fortes et fréquentes peuvent déplacer le bouchon , et causer une hémorrhagie consécutive , le plus redoutable de tous les accidens. Que l'on ne croie pas qu'il faille

exercer un effort considérable sur le moignon pour le maintenir dans le repos : le seul poids delà main suffit pour éviter ces soubresauts, pour les rendre bien plus rares et plus légers d'abord; et il y a même, de bonnes raisons pour croire que le sentiment de sûreté que le malade en éprouve , contribue beaucoup au repos du moignon que l'on recherche avec tant de soin.

La troisième précaution consiste à faire cesser au plutôt le sentiment de la douleur. C'est, assurément , une indication générale dont l'u'ilité ne saurait être contestée : car les effeSs d'un traumatisme aussi grave que la mutilation d'un grand membre, sont d'abord tout entiers dans la douleur ; et la douleur est à craindre , dans ses effets sur l'appareil nerveux et ses centres, dans ses effets sur les autres systèmes, et dans ceux qu'elle peut produire ^txr les parties lésées elles-mêmes.

Ceux qui pensent que la réunion immédiate est un lésultat de l'inflammation , pour être conséquens admettent le besoin de cette dernière ; et prenant la douleur pour un témoignage des préliminaires de l'inflammation qu'ils souhaitent , ils n'ont garde en attaquant celte dernière , de s'exposer à manquer du travail auquel elle doit conduire. « Nous sommes en possession de démonstrations suffisantes, dit le professeur Delpech , que V inflammation adhésive, dont nous n'avons garde de méconnaître l'existence , n'est pas le procédé par lequel la nature réunit les plaies récentes. » Quelle que soit la solidité de ses observations à cet égard , que nous le laisserons exposer lui-même , à la première occasion , toujours est -il qu'il ne manque jamais , à la suite d'une opération grave , sur-tout lorsqu'il a tenté la réunion immédiate, de faire tous ses efforts pour faire cesser au plutôt le sentiment de la douleur : il y emploie l'opium ; il en varie les formes , mai§

MÉMORIAL

il augmente et réitère sur-tout les doses, jusqu'à ce que son but soit rempli; et les réi5ulla(s ordinaires de ses efforts, prouvent qu'ils sont fondés sur de bonnes raisons. Le fait dont il s'agit ici , et dont on va lire la suite , fournira sa part des preuves de cette sorte.

Après l'opération , le malade commença l'usage de la prescription suivante. {Potion at^ec lin grain d'ucélate de morphine , à prendre en trois fois, de trois en trois heures. — Diète. — Limonade sucrée , deux pots.)

Le 23 novembre : la douleur ne s'est pas prolongée au-delà de trois heures , à la suite de l'opération. Le malade a eu trois heures de iommeil dans la nuit. Le matin : il n'y a pas de douleurs dans le moignon , à moins de mouvemcns. Il y a eu fort peu de secousses. Les urines n'ont pas cessé de couler abondamment et librement. La température du corps est naturelle. Le pouls à 86 , sans dureté. La langue humide et plate. L'appareil est pénétré de sérosilé pure. {Diète. — Potion réitérée, à prendre en quatre fois , de trois en trois heures, Même boisson.)

Le 24 : dans la journée d'hier, réaction léî;(^re. Dans la nuit , six heures de sommeil à plusieurs reprises. Peau souple et halitueuse. Langue humide et nette. Pouls à 80. L'appareil desséché et durci paraît fatiguer le moignon : on coupe les bandes pour mettre le moignon à l'aise. On fait des fomentations émol- Uentes , autant pour ramollir l'appareil , que pour combattre un fort léger engorgement du moignon. (Mêmes prescriptions , excepté V opium.)

Le : on renouvelle l'appareil, sans toucher aux bandelettes ni aux sutures : on exprime par les voies des ligatures quelque peu de sang décomposé. {Mêmes prescriptions, Fomentations suspendues. )

Le i6 : Uuit'lieures de sommeil dans la nuit.

Langue humide et nette. Moignon dégorgé. ( Deux bouillons gras. — Deux crèmes de riz,, — Eau d'orge édulcorée, )

Le 27 : le pansement est renouvelé. Les bandelettes et les points de suture étant enlevés, les parties se soutiennent seules dans le degré de rapprochement où elles en étaient tenues. La réunion n'a manqué que dans les voies des ligatures , et notamment de la principale , où il s'est fait un épanchement de sang veineux non coagulé qm s'écoule, spontanément, au pansement et dans les intervalles. Le malade est très-calme. On soutient les parties par trois bandelettes. Pansement avec un cataplasme. ( Trois bouillons gras. — Trois crèmes de riz. )

Les 28 et 29 : très-bien. {Vermicelles , matin et soir. — Quatre bouillons. )

Le 3o : au pansement du soir , un caillot est expulsé par la voie des ligatures. Dans la nuit , légère hémorrhagie qui cesse bientôt.

i^' Décembre : un peu de sang décomposé s'écoule par la voie des ligatures. Le malade est bien. {Deur, soupes. — Quatre bouillons. — Eau vineuse pour boisson. )

Le 2 : le moignon est sans engorgement. Chute de deux ligatures. {Demi-quart , côtelette , le matin ; demi-quart , pruneaux, le soir. — Eau vineuse.)

Le 4 : tout est réuni, excepté la voie des ligatures. Le sentiment de la faim est pressant : les alimens sont bien digérés. ( Le quart , matin ei soir. )

Le 6 : on supprime les bandelettes. »Chute de trois ligatures : pansement à plat.

Le 8 : chute de la ligature principale : tout est cicatrisé , excepté la voie que la ligature vient d'abandonner , et un sinus étroit qui se dirige

MEMORIAL

sur l'extrémilé de l'os. La cicatrice est déjà très-notablement entraînée en arrière : elle ne répond plus à l'extrémité de l'os.

Le 10 : le malade est guéri : on le lève ; il promène dans la salle sur un fauteuil à roulettes. Il séjournera dans l'hôpital pour y attendre le retour des forces. Il n'y a pas la moindre apparence de récidive de l'abcès de la cuisse gauche.

Certainement il ne manque pas d'exemples de gucrison , même rapide , à la suite de l'amputation de la cuisse ; et ce n'est pas sous ce rapport que celui-ci se recommande : mais il offrira quelque intérêt aux praticiens , sous le rapport du diagnostic de la maladie pour laquelle l'amputation a été pratiquée , et sous celui du mode de traitement consécutif qui a été adopté. Nous allons laisser parler ici , le professeur Delpech lui-même,

« Depuis que l'attention des praticiens a été fixée par quelques faits importans , sur les affections graves des articulations , on a donné une même dénomination à toutes les maladies sérieuses et persévérantes de ces mêmes parties. 11 s'ensuit que l'on trouve partout , dans les travaux des observateurs les plus estimables , confondues sous le nom de tumeur blanche, fongus articulaire , carie des articulations , des maladies qui peuvent avoir été fort différentes entre elles , et qui n'ont eu de commun que quelques formes extérieures. L'observation attentive , exercée publiquement comme elle l'est à l'hôpital St.-Eloi, et contrôlée par l'anatomie pathologique , a souvent démontré qu'un grand nombre de faits précieux ont du être perdus pour l'étude , et que des distinctions importantes sont encore à faire sur ce point.

« Daps l'analyse que nous avons donnée précédemment du fait qui nous occupe , on a du voir que l'inflammation d'origine rhumatismale est tout ce qui a pu être signalé, et par l'élude

des symptômes , et par l'autopsie du membre , sans qu'il se soit trouvé la moindre lésion organique dans les parties intéressées. Nous avons prévu les réflexions et les argumens des gens prévenus, et sur-tOHt de ceux qui pensent que l'inflammation est l'unique source des lésions organiques, quo-l'on trouve dans ce que nous appellerions volontiers tumeurs blanches.^ousy avons répondu en analysant les lésions trouvées dans le cas actuel ; et dans d'autres occasions, qui ne sont pas fort rares , nous ferons voir les différences essentielles des cas d'une autre nature , et qu'ils peuvent être distingués , à priori, par les moyens ordinaires d'investigation.

« Quant aux procédés que l'on a suivis pour obtenir le plus promptement possible laguérison de la plaie qui résulte d'une amputation, quoique cet objet paraisse trivial , il n'en mérite pas moins l'attention des praticiens. Il règne , à cet égard, des préventions que le temps et des démonstrations réitérées pourront seuls détruire. Propose-t-on , en thèse générale , de réunir immédiatement les parties divisées dans une grande opération ? on déclare que ces tfentatives ne peuvent pas réussir et qu'elles sont dangereuses. Cito-t-on des exemples de succès ? on trouve qu'il n'y a rien d'étrange. Mais s'agit-il de choisir, entre les moyens d'exécution , ceux qui sont propres à donner les résultats les plus sûrs ? on crie à la cruauté. La barbarie doit plutôt paraître la qualification de procédés thérapeutiques imparfaits , qui laissent des chances défavorables après des épreuves douloureuses et line grande débilitation. Quelques points de suture qui ne comprennent que la peau, qui ne peuvent faire aucune violence aux muscles que cependant ils entraînent , qu'ils assujettissent même suffisamment pour obtenir leur réunion mutuelle , sont un moyen bien précieux , s'ils peuvent assurer le succès dans des cas où il seiait fort douteux , et où , faute de réunion immédiate , le malade devTait succomber. Us

MEMORIAL

sont , en effet , un moyen bien précieux , surtout en ce qu'il assujettit les parties à rapprocher , au point de les garder dans l'immobililé la plus parfaite pendant tout le temps nécessaire à la gucrison. Quel autre moyen de rapprochement partage le même avantage avec celui-là? 11 n'y a pas d'appareil unissant qui ne nécessite la compression , avec tous ses défauts et ses inconvéniens , et qui ne se relâche, même avec une grande rapidité. Les emplâtres ne se collent pas immédiatement , à cause de l'humidité , et déjà les parties sont écartées lorsqu'ils s'attachent; humectés ou chauffés, ils se relâchent ou se détachent ; et ces deux occasions d'altération de l'appareil sont inévitables. Quel que soit le moyen d'union ou de rapprochement que l'on ail choisi , il faut faire des pansemens , et par conséquent réduire à une condition intermiltenle l'action du moyen employé , ce qui est une source des plus grands inconvéniens.

n On l'a vu par l'exemple dont il s'agit ici : on n'est pas toujours le maître de recourir à l'amputation , avant que les forces du malade soient tellement réduites que la suppuration du moignon soit la chance la plus dangereuse. La suppuration de la cuisse gauche , source de débilitation tellement grave qu'elle n'aurait pas laissé assez de résistance vitale pour la possibilité d'une amputation , était une contre-indication formelle: mais, en attendant que cette complication eût disparu , la maladie du genou s'aggravait; et le moment d'agir étant venu , on aurait reproduit toutes les chances sinistres , si l'on eût livre la plaie du moignon à la suppuralion. »

Nous aurons de si nombreuses occasions de traiter ce point important de pratique que nous sommes résolu d'approfondir , qu'il est inutile d'y insister davantage en ce moment.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Obserçation d'inçaginalion d'une portion de l'intestin grêle , suide de la séparation spontanée de la partie invaginée;

Par le docteur BoiLEAU DE G ASTELNA.U, Médecin en chef de la maison centrale de détention de Nîmes :

Suivie de Rrjlcocions ; Par le Professeur DuBRUElL.

Jean P***, de l'île de Corse , âgé de 28 ans, d'un teint brun-olivâtre, doué d'un système musculaire assez développé , mais affaibli par la détention , fut reçu à l'infirmerie de la maison centrale de Nîmes, le 2 mars 182g, pour un prolapsus de la paupière supérieure gauche. Le malade ne se plaignait d'aucune autre affection , et rien ne nous fit soupçonner qu'il en existât quelqu'une : les trois cavités étaient sans douleur. On employa dans l'intention de combattre le prolapsus ; le 3 , un émétique ; le 5 , un purgatif. Ces remèdes produisirent leur action ordinaire sans le moindre désordre.

Le 6: un vésicatoire fut appliqué au-dessus du sourcil gauche ; le nialade mangea la soupe ce jour-là.

Le 7 : il mangea le quart.

Le 8 au matin : douleur dont le certrc se trouve sur la limite que l'on doxine au flanc gauche et à la région iliaque du môme côté, dans l'étendue d'environ deux pouces de diamètre : celte partie est peu tendue ; la pression augmente peu la douleur; pouls accéléré; peau chaude et s«che. {Bouill'ins. — Deux, demi-lave:'

MÎ^MORIÂL;

mens avec la graine de Un. — Cataplasme sur la partie : ces deux derniers moyens ont été continués jusqiies à la fin de la maladie, excepté lorsque le malade indocile les a refusés.)

Le g : la douleur est moindre , mais il y a un peu plus de tension ; même état fébrile. {Diète, — Eau de veau. — Ventouse sèche, sur t empreinte de laquelle on applique à Vinstant huit sangsues. — Bains de siège. — Les moyens cidessus.')

Le lo : la tuméfaction est circonscrite comme la douleur, et semble former une tumeur interne d'environ quatre à cinq ponces de diamètre, et s'étendant sur l'hypogastré; la douleur est vive , sur-tout par la pression ; le corps plié en avant ; les cuisses fléchies vers l'abdomen et les jambes sur les cuisses ; les extrémités un peu froides; la peau chaude; pouls accéléré, petit. Le malade a conservé constamment l'attitude que nous venons de décrire, soit couché sur l'un ou l'autre côté, soit sur le dos; il ne s'est mu , dès cette époque , qu'avec beaucoup de difficulté. {Deux laits. — Eau de veau. — Ventouse scarifiée sur le lieu souffrant, etc.)

Le II : à plusieurs reprises dans la nuit, vomissement d'une matière fluide d'un vert-brun. Le malade se plaint peu de la douleur jusqu'au s g. {Dix grains magnésie calcinée, matin et soir. • — Les demi-laoemens et les cataplasmes — Eau d'orge.)

Les 12 et i3 : les vomissemens continuent , ainsi que le i5. {Les prescriptions ci-dessus sont maintenues.)

Le 17 : la constipation persiste depuis le commencement de la maladie; les lavemens sortent presque purs , peu de temps après leur injection. {Quatre prises de deux grains mercure doux et demi-grain extrait de jusquiame , à prendre une chaque heure. — Les mêmes lai'emens et les cataplasmes^

Le 18: point de selles. {Continuation.^ Bouillons. ) ' ,

Le ig : point de sc'Ics ; augmcntalion de îa douleur et de îa tension ; des gaz se meuvent sous les ioigts qui compriment la tumeur; peau très-sèche, terreuse, chaude ; pouls petit: vomissemens des mêmes matières. Le malade s'excite à vomir en mettant les doigts dans le gosier. . {Ventouse scarifiée. — ■ Bouillon.)

Le 20: persévérance de la douleur. {Ventouse sèche, suivie de 6 sangsues.)

Le 21 : la douleur est moins vive ; elle reste gravative jusqu'au 7 du mois suivant ; l'abattement est grand ; les nuits sont sans sommeil ; le malade est assoupi dans le jour : il est lenu aux bouillons simples ou avec un jaune d'œuf, et au lait , etc.

Le 25 : on lui donne encore quatre prises de deux grains mercure doux ; demi-grain extrait de jusquiame. Point de selles ; il exhale une odeur cadavéreuse ; les traits contractés.

Le 3 avril: diarrhée abondante, fétide, noirâtre. {Bouillon. — Eau vineuse. — Potion avec deux onces de thériaque.) La diarrhée continue jusqu'au 7.

Le 7 : à trois heures de l'après-midi, issue par l'anus d'une portion d'intestin, dont seize pouces présentent le tube de l'intestin intégralement conservé, sauf quelques perforations: celte partie est continuée par une autre de sept pouces, qui présente l'intestin divisé selon sa longueur; elles sont terminées enfin par un filament de onze pouces provenant des débris du tube intestinal (i).

(i) Le docteur Castcln.TU nous a confie les pièces analomiques relatives à cette intéresjante observation,

MÉMORIAL

Le g : l'indocilité du malade est à son comble ; il ne veut pas sa potion , à peine prend-il un peu de bouillon ; la diarrhée continue ; les matières en sont noirâtres, d'une fétidité extrême ; odeur cadavéreuse émanant de tout le corps ; gencives fongueuses, ulcérées. {Bouillons, dont un avec un jaune (Tœuf. — Sa potion, dont il ne prend que quelques cuillerées^

Le même traitement fut continué , et la diarrhée persista jusqu'au 21. Le malade finit par aller à la selle sans le sentir; une o^eur infecte se répandait au loin de son lit ; la faiblesse devient extrême: il succombe le 21 , à cinq heures du matin , le 45' jour après l'apparition de la douleur abdominale, i4- jours après l'expulsion 4es parties d'intestin qu'il a rendues.

Nécropsie pratiquée le 22.

A l'ouverture du ventre on trouva les intestins de couleur noire à l'extérieur, réunis entre eux et avec les parois abdominales par des adhérences gélatineuses. Une collection purulente existait dans la région iliaque gauche ; le pus était renfermé dans une sorte de sac pseudomembraneux; le tissu cellulaire pelvien était dans toute son étendue imbibé de pus. M. le docteur Castelnau enleva les portions d'intestin qui étalent en rapport avec celle qui avait été expulsée par les selles , et les envoya conservées dans l'alcool au professeur Delpech. Nous allons décrire la pièce anatomico-pathologique que nous avons examinée avec soin.

Au premier coup-d'œii , la portion intestinale présentait une masse où tout était confondu et réuni par de nombreuses adhérences celluleuses de facile destruction. Nous reconnûmes bientôt que les circonvolutions intestinales se composaient d'une portion étendue appartenant

à l'intestin grcle , et qui avait été le siège du mal. Une autre partie intestinale très-courte et étrangère à l'invagination , était formée par quatre travers de doigt du gros intestin ; c'était une partie du colon dont la face péritonéale était en rapport avec celle de l'intestin grêle , par des adhérences charnues que l'on ne détruisait que difficilement. La dissection de la masse appartenant à l'intestin grêle, nous fit voir deux orifices peu éloignés et mis en rapport par des adhérences morbides. Trois travers de doigt de l'intestin jéjunum , facile à reconnaître par le nombre et le développement des valvules conniventes, étaient invaginésdans le même intestin et avaient entraîné une portion du mésentère. Au point correspondant à cette invagination, on voyait le mésentère fortement épaissi, comme rétracté sur lui-même, se porter de la portion intestinale supérieure à l'inférieure , en formant autour d'elle une espèce d'anneau, au centre duquel on reconnaissait , en procédant de dehors en dedans, une membrane séreuse, deux membranes muqueuses, deux séreuses , et enfin , une autre muqueuse. Celle-ci se trouvait la plus interne et faisait suite à celle qui tapissait l'intérieur du duodénum. La séreuse extérieure avait contracté, dans plusieurs points, des adhérences avec les portions mésentériques voisines ; à l'endroit où les deux membranes muqueuses commençaient à être en rapport, on remarquait un cul-de-sac formé par l'intestin, au moment où il se repliait de dehors en dedans pour pénétrer dans lui-même. Comme la presque totalité de la portion invaginée avait été rendue par les selles, quelque temps avant la mort, nous ne pûmes voir le second cul-de-sac que formaient à la partie inférieure de l'invagination, les parois des intestins , et au moyen duquel les deux séreuses internes se trouvaient en contact. O» remarquait seulement , dans la courte portion de l'intestin invaginé qui restait encore, que ces deux membranes avaient adhéré dans plusieurs points de leur contour d'une manière très-in-

MÉMORIAL

time Tune avec l'autre. Il résultait de cette dernière disposition que , malgré les trente pouces d'intestin qui manquaient, la continuité du tube intestinal n'était pourtant pas interrompue.

Les débris d'intestin rendus par les selles étaient d'une couleur noire tirant sur le jaune. On pouvait distinguer les tuniques qui les formaient; "elles étaient encore adhérentes entre elles. La membrane muqueuse avait été le siège de nombreuses et profondes ulcérations; elle était même détruite dans certaines parties , où l'on distinguait le tissu cellulaire au fond des ulcérations.

Les viscères thoraciques étaient dans l'état sain.

La tête n'a point été ouverte.

RÉFLEXIONS

Les faits que possède la science sur les invaginations intestinales sont nombreux ; tous attestent la gravité du mal , trop souvent la difficulté du diagnostic et presque toujours l'impuissance de l'art. Nous n'entendons parler ici que de ces invaginations morbides, que l'on peut définir : l'introduction avec renversement d'une portion plus ou moins considérable du tube digestif, dans la partie de ce tube qui lui succède ou qui lui est supérieure ; invaginations qui , par une sorte d'étranglement interne, produisent l'interception du tube intestinal.

Il est un autre ordre d'invaginations ou d'intus-susceptions , que nous ne saurions regarder comme pathologique, se rencontrant fréquemment sur les cadavres d'individus qui n'ont offert , durant leur maladie , aucun signe d'atfection abdominale. Quel médecin n'a constaté, dans les nécropsies , sur-tout chez les enfaus , des invaginations souvent multiples, particulièrement à l'intestin grêle et sans aucune lésion Tom. 1,

de celte partie? Le célèbre Louis nous apprend que, sur trois cents enfans morts à l'hôpital de la Salpê trière , à la suite d'accidens vermineux ou de la dentition et dont il examina les cadavres , il a pu se convaincre que le plus grand nombre présentaient deux ou trois volvulus (i). Il est p/obable que ceux-ci se forment durant l'agonie, et résultent de l'inégalité dans la force contractile ou le mouvement vermiculaire intestinal. Dans les vivisections, on a pu prendre la nature sur le fait et être témoin de la formation de ces invaginations. Peyer (2) dit qu'il déterminait à volonté des invaginati(;ms intestinales sur des grenouilles vivantes. En sacrifiant des lapins par la section de la moelle épinière et les ouvrant immédiatement après la mort, on remarque un mouvement rapide dans certains points du tube digestif. Si , sous l'influence de quelque excitant , et l'air extérieur peut même suffire , le mouvement est encore accéléré , on voit l'invagination se former. Au reste, les vivisections , qui ont d'ailleurs un degré d'utilité qu'on ne saurait contester , ne donneraient ici qu'une fausse idée de ce mouvement ondulatoire et lent qui doit avoir lieu dans l'état normal. Si le mouvement périslaltique intestinal s'opérait avec cette rapidité et ce désordre qu'on observe sur les animaux vivans, ou sur ceux qui viennent de succomber à une mort violente , comment l'absorption chyleuse, qui doit se faire , pour

(1) N'est-ce point mëconnaîti^e la valeur des mois, que de regarder les de'nojiiinalions ^invagination et de volvulus comme sjnonjmes? En invoquant ici les caraetf'res anatomiques, nous dirons qu'ils sont ea rapport avecl'e'tjinologie du mot volvuhis , dérive du verbe latin volvere , rouler, entortiller; et en ed'et, dans le volvulus , l'intestin est entortille , serré coinuie dans un nœud coulant. Il faut avoir vu les pièces anatomico-pathologiques à la suite de cette aiTection , po'ir se faire une idée de la force de constrictioa exercée sur l'intestin étranglé,

(2) Exercitatio anatomico medica de gîandulii iiv iestinorum,

MÈlMORïAL.

ainsi dire , molécule à molécule , pourraitelle s'opérer ? Mais , pour ne nous occuper que des invaginations intestinales morbides , rapprochons de l'obscrvalion du docteur Castelnau celles qui ont le plus d'analogie avec elle , et où des portions d'intestins étranglées , à la suite de l'invagination ou par elle, ont été expulsées par les selles.

Fauchon , chirurgien à Melun , envoya à l'Académie l'intestin cœcum', six pouces du colon et autant de l'iléon , qui furent rendus par l'anus : le malade succomba quatre jours après l'expulsion de ces portions intestinales. L'ouverture du cadavre démontra que c'était bien des portions d'intestin qui avaient été rejetées , comme on l'avait , au reste , reconnu avant la mort , et non des productions pseudo-membraiieuses , de ces membranes dites couenneuses , qui peuvent en imposer , parce qu'elles se moulent sur l'intérieur du tube digestif. La maladie principale était en voie de guérison , et il paraît que le sujet succomba à une psoïte. Il est digne de remarque qu'à la suite des invaginations qui se terminent par l'expulsion d'une partie de l'intestin, des dépôts existant dans les fosses iliaques et formés dans le tissu cellulaire fcous-péritonéal , amènent la fin du malade.

Dans le cas d'invagination rapporté par Sabaux,et cité avec détail par Hévin (i), le malade rendit par i'anus une portion de colon étendue de vingt-trois pouces, et la partie du mésocolon à laquelle il était attaché : la guérison fut parfaite.

Ce fut en 1752 que Saignes , maître en chirurgie à Sens , communiqua à l'Académie un fait du même géni e : il est relatif à un jeune homme de quinze ans, en proie depuis treize

(i) Ar.ndéraie de rliirurgie , t. IV : Mémoire sur la gajklroloinie dans k toIvuIus.

jours à de cruelles douleurs, dont le principal siège était le pourtour de l'ombilic. Le malade vomissait des matières stercorales , quand , sous l'influence d'un traitement anti-phlogistique , le mouvement péristallique se rétablit : les accidens cessèrent; le malade recouvra la santé, après avoir rendu à deux reprises, par les selles , deux portions appartenant à l'intestin grêle : la première de la longueur de vingt pouces , la" seconde seulement de huit.

M. le docteur Thuillier et M. le professeur Cruveilhier ont inséré, dans le neuvième bulletin de la faculté de médecine de Paris, l'observation d'un iléus terminé par l'expulsion d'une anse d'intestin de dix-huit pouces de long , avec le mésentère correspondant : le malade a guéri.

M. le professeur Andral (i) dit avoir eu occasion d'examiner une pièce adressée à l'Académie royale de médecine, par MM. Bouniol et Rigal. Il a reconnu une portion d'intestin grêle d'environ trente pouces de long , et à laquelle adhérait une partie du mésentère. Le sujet de cette observation présenta, à la suite d'une violente inflammation abdominale, les signes d'un étranglement interne ; une tumeur bosselée , douloureuse au toucher, existait dans la région iliaque droite. Ce fut après douze jours de souf-; frauce et de dangers, que le malade expulsa par l'anus des débris d'intestin et de mésentère , conservant toujours un sentiment douloureux dans la région iliaque droite. Après avoir niangé une grande quantité de cerises , il succomba à une péritonite. Il est à regretter que l'ouverture du cadavre n'ait pu être pratiquée.

Dans un cas consigné dans le deuxième tome des bulletins de la Société phylomatique , il est fait mention d'un homme qui périt 44 jours après avoir expulsé par l'anus, une partie d'ia-

(i) Précis d'anatomie pathologique, t. II, p. i25.

MÈMORlAt.

testirï grêle longue de seize pouces , provenant du jéjunum et de l'iléon. La pièce soumise à l'examen du professeur Duméril , montra que les deux portions de l'intestin étaient exactement réunies ; on aurait dit qu'elles avaient été coupées en bec de flûte. Au point de réunion existaient des adhérences avec le péritoine; mais ce qui mérite s,ur-tout de fixer l'attention, c'est que la cavité de l'intestin , à l'endroit même de ia cicatrice , n'était pas sensiblement rétrécie.

Enfin , un des faits les plus curieux , et dont l'intérêt semble encore augmenter par la précision des détails, est celui rapporté par le V' Lobstein (i). Une paysanne d'une trentaine d'années éprouva , sans cause connue, les symp^ tômes de l'iléus ; en vain , le médecin habile auquel elle s'adressa, mit-il en usage les moyens qui , en pareil cas, sont les plus rationnels : au bout de quinze jours , la malade rendit , avec des évacuations alvines, une portion intestinale de trois pieds de long et garnie de son mésentère. On isolait facilement , sur la portion expulsée , les trois tuniques qui constituent l'intestin. Le professeur de Strasbourg fait observer que, quoique la pièce fût de couleur noire , elle n'était point sphacelée ; ses parois avaient une certaine solidité, seulement quelques ulcérations de la tunique interne laissaient voir à nu le tissu cellulaire qui l'unit à la tunique musculaire. La blancheur du mésentère contrastait avec la couleur noirâtre de l'intestin. La malade rétablie en peu de temps , reprit les travaux des champs. Quatre mois après, M. Lobsteir^ apprit qu'elle était morte d'indigestion , ayant éprouvé des accidens semblables à ceux qui avaient signalé la première maladie. Le zèle de M. Lobstein ne connaît point d'obstacles ; et quoique le cadavi-e fût inhumé depuis trois jours, il demanda et en obtint l'exhumation : il reconnut une rupture de l'intestin grêle

(i) Anatomie patholog. géaër. ,liy. I, pag. 146.

vers le côté gauche de la région ombilicale ; par cette rupture, des matières fécales et des noyaux de cerises s'étaient épanchés dans la cavité péritonéale : c'était l'iléon qui s'était rompu. Au point où avait eu lieu la séparation, on distingua des adhérences contre-nature du mésentère avec l'intestin ; une sorte de bourrelet, avec rétrécissement, semblait indiquer la région d'où s'était détachée la portion d'intestin précédemment expulsée. La partie inférieure de l'intestin avait une capacité moindre que la supérieure ; des lambeaux membraneux flotlans étaient le résultat d'une déchirure récente : un seul caché dans l'intestin , et de la longueur du petit doigt , avait appartenu à la portion intestinale rejetée par les selles.

Le mécanisme de la fornvation des invaginations , sous l'influence de causes que nous chercherons plus tard à apprécier , semble assez facile à saisir. Qu'une anse intestinale ou une plus grande étendue du tube digestif soit agiléo de mouvemens spasmodiques ou convulsifs , portant spécialement sur le plan charnu qui l'enveloppe , tandis que la portion qui lui succède est soumise à un mouvement vermiculaire à peine sensible ; ou en d'autres termes encore , qu'une anse d'intestin grêle se contracte comme quatre, et que la portion qui vient immédiatement après ne le fasse que comme un ; il en résultera que la portion accidentellement réuécie pourra s'insinuer dans celle qui conserve un plus grand diamètre , à peu près comme un cône plus petit serait reçu dans un cône plus grand. De là, une invagination formée de haut en bas , ou progressive , pour me servir de l'expression de Samuel Cooper. Dans des circonstances plus rares , elle peut avoir lieu de bas en haut et être ainsi rétrograde. Pour pro.^ duire l'invagination , la contraction des fibres circulaires est souvent tellement active que , par exemple, le diamètre de l'intestin grêle, qui est pour l'ordinaire de trois quarts de pouce

3io

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à un pouce, se resserre au point de simuler une colonne pleine.

L'invagination' n'est point une maladie essentielle ; elle succède , elle est le symptôme d'une autre affection, dont elle constitue souvent l'accident le plus grave. Combien ne sont pas variées, les causes qui entraînent l'invagination morbide des intestins? Elles peuvent être l'effet des phlegmasics sur-aiguës de l'abdomen , se manifestant sous la forme de péritonites et d'entérites. Le ténesme dysentérique, où la tunique musculaire semble participer de i'clat inflammatoire de la muqueuse , peut la produire. On la voit survenir à la suite de quelques empoisonnemens , de violentes indigestions, de superpurgations, comme après l'administration intempestive du vomi-purgatif de Leroy. Si l'irrilation est une des affections les plus fréquentes du tube digestif, il ne faut pas réduire les allcrations intestinales à cette sorte d'unilé morbide : en nous étayant de l'autorité des faits , nous dirons que les invaginations intestinales sont plus souvent peut-être, provoquées par des affections nerveuses spasmodiques qu'essentiellement inflammatoires. Parmi les premières , nous placerons au premier rang i'iléus , névrose dont un des caractères est le mouvement anti - péristaltique des intestins , comme l'a fait remarquer Barihez, dans ses observations sur les coliques iliaques , qui sont essentiellement nerveuses. Les coliques saturnines ne rentrent-elles pas aussi dans la même catégorie , et même celles de Madrid ? En attendant que de nouvelles observations confirment l'idée récemment émise , que cette dernière maladie a pour cause prochaine l'inflammation des ganglions nerveux abdominaux , nous devons nous abstenir de prononcer : il n'y a pas loin d'ailleurs de certaines névroses aux phlcgmasies. Quelques affections rhumaloïdes , vagues , ambulantes , se fixant sur la tuniquç musculaire des inltslins, y détermi-

nant de violentes entéralgies, amènent aussi des invaginations. Les corps étrangers ingérés , les vers, les matières retenues à la suite d'une constipation opiniâtre, produisent souvent un semblable accident. Nous avons vu au Fort-Royal de la Martinique , sur le cadavre d'une vieille négresse qui avait présenté , pendant les derniers jours de sa vie , les symptômes d'un étranglement interne, un polype volumineux et dont le pédicule tenait à la membrane muqueuse de l'iléon : ce polype avait déterminé une invagination étendue de six à sept pouces. Des tumeurs formées par une sorte d'hypertrophie du tissu lamineux , qui unit la membrane muqueuse intestinale à la musculaire , tumeurs si vaguement décrites sous le nom de squirrhe, ne peuvent-elles, dans certaines circonstances, occasioner des invaginations , comme toutes les tumeurs qui se développent dans les parois du tube digestif? Un médecin de New-HTork, le docteur Lee (i), a donné des observations relatives à l'invagination comme liée à l'hydrocéphale : il rapporte plusieurs cas dans lesquels l'on trouva, à l'ouverture du cadavre, les deux altérations réunies. C'est particulièrement dansi l'intestin grêle qu'existaient les intus-susceplions.

Tous les intestins sont-ils susceptibles d'invagination? En songeant à la fixité du tube digestif dans certaines régions, on serait lente de répondre négativement; cependant, on a trouvé l'iléon , le cœcum , les portions ascendantes, transverses et descendantes du colon , invaginées dans la portion iliaque de ce dernier intestin. Des faits authentiques démontrent qu'une grande partie du tube digestif invaginée est venue sortir par l'anus sous forme de hernie; il y a plus, une partie de l'intestin duodénum était comprise dans une intus-susception étendue. Nous avons vu à l'École de médecine navale

(i) The mcdic»! recorder, etc., July iSa;,

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du port de Brest, où noire respectable maître, le savant chirurgien et l'habile profess"^ Durct , faisait dessiner les cas les plus rares, une figure représentant ane invagination bien remarquable , et peut-être la seule de ce genre. La pièce fut recueillie et l'observation publiée dans le temps par le Baud , alors chirurgien de la marine et aujourd'hui professeur à l'Université de Louvain. Le malade, âgé de 2 5 ans, présenta les signes d'un iléus , qui devint mortel le septième jour: quatre ou cinq pouces d'intestin tuméfié, noirâtre , ayant de dix - huit à vingt centimètres de circonférence , faisaient saillie à travers l'anus. La partie droite de l'abdomen ne présentait que des circonvolutions enflammées et appartenant à l'intestin grcle ; elles adhéraient entre elles et au péritoine de la fosse iliaque. A gauche , le colon descendant et le reclum formaient une colonne ferme, ridée et ressemblant à une andouille de quarante centimètres de longueur sur vingt-sept de circonférence , étendue de bas en haut , et de droite à gauche , du fond du bassin à l'ombilic; la portion gauche du duodénum, celle qui, après s'être portée , du côté gauche, de la deuxième à la troisième vertèbre lombaire , se continue avec le jéjunum , était invaginée avec le pancréas, le commencement du jéjunum, le mésocolon transverse , et la partie droite du grand épiploon, dans le colon descendant: il contournait , ainsi que le rectum , la fin de l'iléon , le cœcum, le colon ascendant et transverse ; enfin , il n'y avait d'intestin libre que les circonvolutions placées dans le côté droit de l'abdomen.

A raison de sa mobilité , l'intestin grêle , qui a une longueur plus considérable que l'étendue qu'il doit parcourir, est plus exposé aux invaginations que les gros intestins. Ici, si elles sont moins fréquentes, elles sont plus graves, et l'on en trouve la raison dans l'organisation des parties. Une anse intestinale , introduite dans la cavité de l'inlcstin grêle , se désinvagine

plus facilement que si l'intus-susceplion s'opérait dans une partie des gros intestins.

L'on ne peut être que fort incertain relativement à la symptomatologie des invaginations intestinales. Pour la plupart équivoques, les signes de cette affection se confondent avec ceux des élranglemens internes. Une bride accidentelle comprimant, étranglant une portion du tube digestif; l'adhérence morbide d'un de ces diverliculum ou appendice intestinale , comme ceux que l'on rencontre quelquefois sur l'iléon ; l'espèce d'arcade mor bide que peut former l'appendice cœcal autour d'une anse intestinale ; le passage de l'intestin à travers l'épiploon déchiré ; la coaptalion de l'intestin lui-même , sur-tout à la suite d'une entérite chronique, accompagnée de nombreuses ulcérations avec destruction de sa muqueuse, et permettant ainsi l'adhérence des parois internes de l'intestin , sont autant d'affections accompagnées d'une série de symptômes indiquant l'obstruction ou l'occlusion du tube digestif. Cependant, dans quelques espèces d'invagination oîi il y a déplacement des gros intestins, il semble que l'exploration attentive de l'abdomen , faisant rencontrer une cavité plus ou moins profonde à l'endroit où la présence des intestins donne lieu ordinairement à une sorte de résistance élastique ; il semble , disons-nous , que ce signe , joint à l'appréciation des symptômes généraux, puisse éclairer le diagnostic , s'il ne le rend certain ; mais, dans les cas d'invagination de l'intestin grêle, on est privé de cette ressource qui n'a quelque valeur que lorsque les gros intestins ont changé de domicile. On a aussi avancé que les invaginations graves et étendues pouvaient se reconnaître à la présence de tumeurs saillantes , bosselées et développées dans l'abdomen ; mais ce signe est fort illusoire et manque souvent.

L'incertitude de la symptomatologie fait prévoir d'avance l'insuffisance des ressources de

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l'art contre les invagînalions. En supposant même que l'on fût conduit à l'aide de données certaines , à ne plus douter du caractère et du siège de la maladie , quel moyen médical ou chirurgical pourrait -on rationnellement employer ? Que penser de ceux autrefois préconisés , comme le meixure coulant et les balles de plomb que l'on faisait avaler aux malades ? Van-Helmont regarde ce dernier moyen comme d'un succès presque certain. Peut-on ajouter une plus grande confiance à l'insufflation de l'air par l'anus ? Quant à la saignée , souvent indiquée dans les invaginations , elle peut aussi , à une certaine époque , débiliter le malade et tout au plus combattre les symptômes d'une cause mécanique qui n'en persistera pas moins ; Car si, comme nous l'avons fait observer, la ca'*je des invaginations est loin d'être toujours inflammatoire par elle-même , une invagination étendue entraîne bientôt une violente phlegmasie qui peut se terminer par gangrène , si l'excès de rinflanmiation même n'amène pas plus lot la mort.

Dans un des beaux mémoires qui figurent parmi ceux de l'Académie royale de chirurgie, ttévin a démontré que la gastrotomie ne saurait sans témérité être tentée dans le cas d'invagination intestinale. Mais , dira-t-on , si le succès justifie tout , et s'il est avéré que l'opération ait réussi une fois seulement, pourquoi donc la proscrire ? Qui ne connaît l'observation si souvent citée , qui nous a été transmise par Bonnet, dans son ScpulchreUtm analomicum (i). 11 est question d'une baronne de Lanti qui, étant à toute extrémité par une passion iliaque , fut guérie par un jeune chirurgien militaire , et au moyen d'une opération qui consistait à ouvrir le ventre, à en tirer beaucoup d'intestin, à dénouer celui qui était étranglé (itodos dissohit), à le remettre à sa place et pratiquer la gastroraphie.

(l) Lib, 2, sect. i4, dolore iliaco.

Ce fait a été très-différemment expliqué, suivant les divers commentateurs. Quant à nous , nous partageons l'interprétation d'Hévin , qui pense qu'il n'est question que d'une herniotomie , pratiquée avec succès. Ajoutez que l'observation a été communiquée à Bonnet par ua ecclésiastique dont l'opinion, fort respectable d'ailleurs, ne peut être qu'insignifiante, quand il s'agit d'une science à laquelle il est étranger. Mentionnerons-nous une opération de gastrotomie faite , dit-on , avec succès et d'après le conseil de Nuck ? Mais l'observation est incomplète. Que si, enfin, le hasard ou une de ces heureuses inspirations sur lesquelles on ne peut pas toujours compter , quand il s'agit d'une opération chirurgicale grave par elle-même, faisait tomber directement sur le lieu de l'invagination, on ne pourrait peut-être pas toujours parvenir à désinvaginer les intestins , tant les parties étranglées sont intimement unies les unes aux autres, au moyen d'adhérences solides, presque indestructibles. D'ailleurs, les invaginations s'opèrent-elles donc toujours d'une 'manière soudaine, et ne peuvent-elles pas se faire à la longue? A l'occasion de l'observation du docteur Gastehiau, nous fûmes conduits k examiner, avec notre collègue le professeur Delpech , une pièce anatomico - pathologique représentant une invagination de la fin de l'iléon et du cœcum dans le colon lombaire droit. Nous possédions cette pièce depuis cinq ans , sans y attacher un grand intérêt , privés que nous étions de toute espèce de renseignemens sur l'individu dont elle nous venait et sur les circonstances qui avaient accompagné sa mort. Nous ne pûmes pas, en employant une certaine force , parvenir à détruire l'invagination , tant les adhérences étaient solides; nous fûmes contraints de recourir à l'instrument tranchant. Observons aussi que la pièce avait long-temps macéré dans de l'alcool étendu d'eau.

Si l'on pratiquait la gastrotomie pour un c.\*

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d'invagination intestinale, ne pourrait-il pas arriver comme il advint , dit le savant auteur du mot ile'us (i) , à un des plus grands chirurgiens de notre époque ? Ouvrant l'abdomen dans un cas d'étranglement interne, il trouva ce qu'il ne cherchait pas , mais il ne trouva pas ce qu'il cherchait.

Si l'art échoue dans le traitement des invagiualions , ici la nature déploie quelquefois ses merveilleuses ressources. Une longue étendue d'intestin est frappée de gangrène , est expulsée par les selles : comment la portion d'intestin iuvaginée peut-elle se séparer sans entraîner un épanchement mortel? Pour concevoir le mode de réunion des intestins après leur perte de substance, rappelons-nous les rapports et la disposition des parties dans les cas d'invagina- *ion. Le docteur Dance , auteur d'un mémoire sur les invaginations morbides des intestins (2) , a exposé, de la manière la plus précise, les caractères ana forniques de l'invagination. On voit , dit cet habile observateur , qu'une membrane muqueuse tapisse d'abord le canal le plus central de l'invagination jusqu'à son extrémité inférieure, où elle se replie de bas en haut pour remonter jusqu'à son extrémité supérieure : là , elle se continue avec la muqueuse <le l'intestin qui reçoit l'invagination. Ainsi donc deux muqueuses se trouvent en contact. Quant à la surface séreuse, voici comment elle se comporte : elle pénètre dans la cavité de l'intestin recevant l'invagination , se prolonge jusqu'à la partie inférieure pour former un culde-sac séreux circulaire, et se reployant de bas en haut, elle s'adosse à elle-même, et ressort par ïe point où elle était entrée. C'est dans les deux surfaces séreuses adossées et placées en dehors , que sont arrêtés les épanehemens , qui ne peu-

(1) Dictionnaire des sciences me'dicales.

(2) Répertoire général d'anatomie et de phj-siologie pathologique, lei volume.

vent ainsi pénétrer dans la cavité del'abdomeni c'est entre ces deux séreuses réunies que se forment des adhérences salutaires.

Il ne serait pds sans intérêt d'observer, chez les individus qui ont survécu à la perte d'une grande longueur d'intestin grêle , si , dans la digestion , la brièveté accidentelle ou la perle de longueur d'une partie du tube digestif , où s'opère la chylificalion , doit rendre nécessaire une alimentation plus fréquente ou tout au moins plus animaiisée.

VARIETES

BES PROJETS DE REFORME TOUCHANT l'exercice DE liA MÉDECINE.

Lorsque la loi maintenant en vigueur louchant l'exercice de la médecine , fut portée , un cri unanime s'éleva contre l'institution d'une classe de guérisseurs que l'on dispensait de toute sorte d'instruction, et auxquels , pour plus de commodité , des commissaires ambulans des facultés devaient apporter et distribuer à domicile , des brevets d'impunité pour un peu d'argent. Les facultés , les administrations , les médecins honnêtes ., les journaux du temps , réclamèrent , comme de concert, contre une aussi cruelle absurdité. Depuis , la tribune nationale elle-même a retenti souvent des plaintes et du biâme décernés à cette même institution ; et, comme à l'envi , par l'organe des orateurs les plus éloquens parmi les élus de la France , aussi-bien que par celui des plus beaux talcns honorés de la confiance du Irône.

En général , lés hommes ne délirent pas de concert : lorsqu'ils présentent le rare spectacle

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d'une sorle d'unanimité , il est très-probable que la vérité leur est apparue. Eh ! comment ne se serait-on pas accordé sur les dangers de la licence de pratiquer les deux branches réunies de l'art de guérir et tout à la fois la pharmacie elle-même , accordée à des hommes dépourvus de toutes lumières! La même loi qui consacrait un semblable abus , prescrivait en même temps des précautions nombreuses, mais nécessaires, pour constater des lumières étendues de la part des candidats aspirans au titre isolé de docteur en médecine, ou en chirurgie, ou en pharmacie: l'une ou l'autre de ces dispositions ne pouvait manquer d'être considérée comme dérisoire.

Qu'en est-il arrivé ? Des conséquences inévitables. Les officiers de santé, si plaisamment dénommés à la tribune , demi-médecins ou sousmèdecins , se sont crus affranchis de toute entrave : c'est en vain que la loi a prétendu leur imposer la ridicule suprématie des docteurs ; cet article était inexécutable et est demeuré sans application. Quel était , en effet , le moyen de coercion ? En second lieu , les candidats au doctorat , qui , pour la plupart , n'en font qu'un objet de vanité, estiment qu'ils en sauront toujours assez, puisqu'il suffit, pour prétendre aux honneurs de la pratique, d'en savoir autant qu'un officier de santé. En troisième lieu , un grand nombre d'aspirans se contentent du titre d'officier de santé , puisqu'il est plus facile et moins dispendieux à obtenir, et que , par abus, il donne les mêmes droits. En quatrième lieu, les facultés, menacées de désertion par la facilité de réception de la part des jurys , sont devenues bien plus et beaucoup trop faciles dans la collalion des grades. On a vu, en effet , une émulation d'avilissement des litres à conférer , de faculté à faculté , de jury à jury : il nous serait aisé de citer telle ville réputée pour son indulgence dans la réception des officiers de santé , et vers laquelle se dirigeait la foule des candidats , soit sans y être autorisés , soit avec des

autorisations illicites , surprises et peut-être même achetées dans quelques bureaux de préfecture. Les archives du Ministère de l'intérieur pourraient exhumer les preuves de cette honteuse concussion, que nous n'avons pu nous empêcher de faire connaître à l'autorité.

La source d'un pareil scandale et du préjudice qui doit en revenir à la société , est bien connue : elle a été signalée par ceux-là même qui étaient appelés à en profiter ; et ce n'est pas la faute des facultés , si de pareils abus subsistent encore. On a voulu que l'État ftit dédommagé des dépenses que les écoles occasionaient, par ceux-là même qui devaient en faire leur profit : de-là , un droit fiscal attaché aux preuves de capacité. Jusque-là il n'y a que justice: mais une partie de ces recettes est venue souiller les mains des professeurs eux-mêmes ; la fortune de ces derniers a été attachée au nombre des récipiendaires. Cette prime d'encouragement à l'abus n'a pu manquer son effet : hélas ! la trop fragile humanité n'a pas besoin de tentation ! Mais , si cette espèce d'impôt a une apparence de justice en ce qui concerne les docteurs , comment le justifier envers les officiers de santé ? Il ne peut point passer pour l'équitable dédommagement de l'instruction qu'on aurait pu et peut-être dû mettre à leur portée , puisque ' ce soin a été totalement omis. Nous ne pouvons considérer les écoles secondaires comme ayant ce caractère et cette destination : elles ne seraient pas assez nombreuses ; le Ministère sait bien que des écoles que l'on ne dédommage ni en argent , ni en considération , ne peuvent remplir leur destinée ; enfin , les aspirans au titre d'officier de santé ne sont nullement astreints à les suivre , et rien n'égale les abus qui régnent , touchant la nature des pièces à produire , pour être admis aux examens. Le jury d'une grande ville n'a pu refuser d'admettre aux examens , un candidat qui a produit le certificat d'un docteur , attestant que ce même candidat

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^'tait son disciple , et qu'il suivait sa pratique depuis six ans : selon la loi , cette pièce devait tenir lieu de tout. Le titre d'officier de santé fut décerné ; le titulaire se trouva l'exécuteur des hautes œuvres d'une Cour royale , à laquelle il était attaché depuis plus de dix ans ; et le complaisant docteur , signataire du certificat , n'avait pas deux ans de résidence dans la villa où siégeait la Cour royale , et d'auprès de laquelle l'exécuteur n'avait pu s'éloigner !

Ce serait pousser loin l'amour de l'égalité et de la liberté des professions , que de prétendre qu'une faculté de droit , de médecine , des sciences , ne pourrait s'empêcher de laisser des bourreaux suivre ses cours publics : certainement nos lois écrites ne s'y opposent nullement et ne pouvaient faire d'exclusion pour personne. Mais il est des lois plus puissantes , et dont la garde est dans tous les cœurs humains : l'horreur de tout meurtrier , même de celui que la loi couvre de son égide pour la sûreté de la société , est un sentiment trop légitime pour qu'il puisse être ni blâmé ni effacé. Sans rien préjuger sur l'opportunité de la peine de mort chez des nations jouissant d'une haute civilisation , nous sentons vivement que, tant que l'effusion du sang sera commandée par les lois, il sera politique , il sera moral , de vouer à l'exécration la main qui en devra être souillée. Il est très-probable que des sentimens si dignes de dominer dans de jeunes cœurs , ne permettraient pas aux disciples d'une école de souffrir long - temps parmi eux de semblables condisciples : les uns ou les autres déserteraient incessamment les bancs , et l'on ne saurait trouver la chose blâmable. Si donc , au lieu de certificats toujours trop faciles à obtenir , même dans une pareille abjection, les candidats officiers de santé eussent été tenus de fréquenter les leçons d'une école, d'y subir , même , des examens périodiques et fnr conséquent d'y résider inévitablement pendant plusieurs années, on n'aurait pas vu le 2om. I.

scandale d'un bourreau breveté par un jury de médecine.

Le mal que font les officiers de santé et qui, comme on le voit , n'est pas tout de leur fait ^ agite depuis long-temps les esprits. Dans ces derniers temps, quelques personnes honnêtes ont songé à des associations de médecins qui exerceraient une surveillance et une censure bienveillante envers les officiers de santé. Ce projet, que l'on po.ut appeler, comme d'autres , le rêve de gens de bien, n'aurait point obtenu son effet parce que la loi n'a point institué de moyen coercitif, et que, hors des lois, il n'y a que tyrannie. Mais l'application de ce même projet aux docteurs a souri à l'autorité, qui a perdu de vue que les abus , dans l'exercice de la médecine , qui mettent en péril les mœurs et tous les grinds intérêts de la société, n'existent pas parmi les médecins , mais bien parmi les officiels de santé. Les docteurs ont senti qu'ils pourraient bien devenir les grenouilles de la fable ; et , dans les réunions qu'ils ont formées partout à cette occasion , ils ne se sont accordés que sur ce seul point: «Pas de chambres de discipline!» Que pouvaient-ils résoudre d'ailleurs , en effet? Des rè^lemens à faire étaient le seul point de vue d'où l'on partait, et la chose sur laquelle le Gouvernement faisait une sorte d'enquête. La manie de tout régir, reste beaucoup trop sensible encore de l'état de barbarie et des premiers efforts de civilisation , est trop profondément empreinte parmi nous : elle a détourné les esprits de l'élude du fond de la question. Tous les règlemens imaginables ne donneroni pas des lumières aux officiers de santé : leur ignorance Cbl la source de tout le mal. Il faut choisir entre ces deux partis: ou de les instruire, ou de renoncer entièrement à leur usage.

Ce dernier parti est celui auquel se sont arrêtées bien des assemblées de médecins ; mais est-il praticable? L'autorité en a douté; et l'Acadcuiie de médecine paraîtrait avoir partagé

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ce doulc, puisqu'elle a provoqué des recherches officielles touchant le nombre et la répartition respective des docteurs et des officiers de sauté, et qu'elle denaande des renseignemens sur la possibilité d'établir des médecins cantonnaux stipendiés. Si celte sorte d'emploi était instituée , ce serait un à-cornple sur la lèpre politique de la taxe des pauvres : les médecins cantonnaux seraient d'abord adoptés pour les pays improductifs et de difficile accès ; mais bientôt chaque jeune docteur prétendrait à un emploi semblable , très-propre à aider un début ; et comme partout il y a des pauvres , les prétextes ne manqueraient pas pour placer partout des médecins canlonnaux. Si un recensement de bonne foi démontre qu'en effet, et contre toute attente, le nombre des médecins ne suffirait pas à la population , l'institution des médecins cantonnaux ne pourrait remédier à cette disproportion : il faudrait bien les prendre où ils seraient ; et quand on les aurait ainsi distribués un peu moins inégalement , on ne saurait faire qu'ils mulliplient , et qu'un seul suffise pour un canton. Les conseils d'un praticien habile peuvent faire un grand bien au milieu d'une population disséminée , lorsqu'il trouve auprès des malades des praticiens assez éclairés pour sentir le prix d'un bon conseil, et assez dociles pour le suivre : mais on retombe ainsi dans le besoin des sous-ordres ; et s'ils ne sont pas l'équivalent des officiers de santé , ce sera des apothicaires, comme il arrive en Angleterre, des commères , ou pis encore.

L'usage des officiers de santé, ou de quelque chose qui leur ressemble , peut donc se trouver indispensable : il faut donc songer sérieusement à leur donner l'instruction nécessaire. C'est là qu'est toute la question ; elle ne peut pas avoir une solution plus légitime. Or , il faut que l'instruction que devront recevoir ces ministrans soit suffisante ; il faut qu'elle soit inévitable ; elle doit faire un fonds de lumières que la pra-

tique ou l'étude ultérieure puissent accroître aisément ; il faut qu'elle puisse fournir à un homme de génie déshérité de la fortune , les moyens de grandir et de tourner ses talens an profit de la société : on sait que le célèbre Hunter fut charpentier , et que la science aurait perdu les belles acquisitions qu'elle lui doit , si son frère n'eût été médecin. Enfin , il faut attacher à la mission de ceux qui seront chargés de les instruire , la considération nécessaire pour qu'ils ne manquent pas de zèle et qu'ils puissent être dédommagés de leurs soins. Nous allons reproduire ici des idées conformes à ces rues , telles que nous les avions déjà communiquées à l'autorité (i). On ne perdra pas de vue que nous raisonnons dans l'hypothèse de la conservation des officiers de santé , auxquels nous voudrions donner le nom de médecins ministrans, pour consacrer par lui leur véritable rang dans l'ordre médical.

Il faudrait instituer dans les hôpitaux de certaines villes : par exemple , celles de quinze à vingt mille âmes et au-dessus , des écoles qui porteraient le nom à Eculesdec/inique (2). Six professeurs y seraient suffisans : deux médecins, deux chirurgiens et deux pharmaciens. Ils seraient chargés gratuitement , chacun pour sa partie , du service des pauvres malades de l'hôpital. Ua médecin et un chirurgien feraient , à tour de ■rôle et pendant une fraction de l'année , la visite des malades et l'enseignement clinique ; le reste de l'enseignement se partagerait entre tous : l'enseignement entre les quatre médecins et chirurgiens se composerait de l'anafomie eï la physiologie, les deux palhologies et les deux

(i) Compte moral do la session des jurys de me'dccine pour l'année i8.i8 , présenlé à S, Etc. M.gi- le Ministre de l'intérieur, par le professuur Delpech ; commissaireprésident piMir la division de la faculté de médecine de Montp<.'Uier.

(2) Cette dénomination serait importante à foa^ SBci'crj oa verra plus loin, pourquoi.

thérapeutiques ; pour les deux pharmaciens , l'enseignement consisterait en chimie et pharmacie théorique et pratique.

Pour que ces places soient remplies dignement , utilement et avec zèle , il faut que les titulaires soient choisis par un concours devant une faculté. Le service même gratuit d'un hôpital devant être le partage des vainqueurs , on peut compter que les compétiteurs ne manqueront pas. Mais comme le zèle des hommes n'est pas à toute épreuve , il est nécessaire que l'investiture ait lieu pour un temps limité : dix ans par exemple. Le danger d'être effacé par un compétiteur à venir , oblige le titulaire présent à mettre à profit le temps qui lui est accordé , pour se recommander à la clienteile : véritable rémunération des travaux, dans la pratique et dans l'enseignement.

Rien n'est plus propre à soutenir le zèle que la réputation étendue au loin et un avenir qui promet la gloire et la fortune. Notre projet peut admettre ce genre d'encouragemens , pourvu que l'on n'objecte pas un argument banal et qui n'en vaut pas mieux : « Ce serait renverser l'ordre établi ! » Eh î pourquoi pas , s'il y a mieux à faire ? Le temps ne marche-t-il pas ; ne faut-il pas adopter les améliorations qu'il consacre , sur-tout dans les choses qui touchent au bonheur des hommes ?

L'étude médicale qui forme un praticien , un homme utile , est l'observation de la nature ; Tétude clinique : tout le reste est fait pour conduire là ; le reste n'est donc qu'une introduction ; ceci est véritablement l'étude médicale. Or, dans l'état actuel des choses , les élèves des facultés ne sont occupés que deux ans des études préparatoires et deux ans de celle de la clinique : cetîe durée , dans l'extension que les sciences ont acquise , est évidemment insuffisante ; et le litre de docteur est une déception , quand il

n'est pas acquis par d'autres étndes. Quatrè années ne sont pas trop pour se préparer à étudier la nature avec fruit ; et cette dernière étude aurait besoin de trots ans pour donner des résultats solides. Mais être guidé par un seul homme , dans cette étude difficile et où l'esprit de système se glisse si aisément , c'est s'exposer à jurer in verla magistri: c'est là qu il importe de voir faire le thème en plusieurs façons , afin de se désabuser de tout ce qui n'est pas solide. Si les candidats au doctorat étaient tenus, après leurs quatre années de cours pi éparatoires , de passer leurs trois années de clinique à visiter au moins dix hôpitaux , soit des facultés nationales ou étrangères, soit des écoles de clinique , on ferait une chose utile pour eux, on donnerait une grande importance à ces dernières écoles , on y entretiendrait le zèle dans les professeurs et l'émulation parmi les disciples, on établirait des communications avantageuses entre les écoles de clinique et les facultés.

La suppression des concours pour pourvoir les chaires de médecine vacantes , a fait déchoir les facultés de province : on n'a plus la liberté de s'approprier des spécialités célèbres , des réputations déjà faites. On pourrait avoir de ces spécialités , en faisant concourir entre eux , n'importe la manière , ceux des anciens professeurs des écoles de clinique qui manifesteraient le désir de devenir professeurs de faculté, et qui , au jugement de la faculté , en seraient jugés dignes.

On peut être assuré qu'avec une pareille perspective , quelque éloignée , quelque incertaine qu'elle fût ; avec les avantages attachés à un enseignement public , au service d'un grand hôpital ; avec celui d'être signalé à la confiance du public par un concours solennel et des succès de tous les jours dans l'enseignement et la pratique , on trouverait toujours un grand nombre de compétiteurs qui rempliraient gratuitement et avec zèle , les fonctions du ser-

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vice charitable et de l'enseignement ; on répandrait périodiquement dans le pays un grand nombre d'hommes instruits , qui propageraient le goût de l'élude ; et ton préparerait pour les facultés une agrégation vraiment utile.

Les ministrans devraient faire quatre ans d'études dans une ou plusieurs des écoles de clinique. Après cette scolarité, pendant laquelle ils devraieent subir des examens périodiques , au moins pour constater leur présence et leur aptitude , ils seraient tenus d'aller se faire recevoir devant une faculté , laquelle procéderait sans délai et sans frais : ce moyen est le seul par lequel on puisse s'affranchir des considérations locales ou personnelles, étrangères au mérite des candidats. Nous ne craignons pas d'invoquer là-dessus le témoignage de ceux de nos collègues qui ont présidé des jurys de médecine.

Pour retenir les ministrans dans les limites de leurs fonctions , il suffirait de statuer que leurs déclarations et leurs rapports ne pourraient faire foi en justice ; et qu'ils ne pouiraient actionner leurs cliens , en réclamation d'honoraires , pour des opérations , qu'autant qu'ils rapporteraient la preuve légale de l'assistance d'un docteur.

Après dix ans d'exercice d'un ministrant, sans forfaiture, il devrait pouvoir être admis à subir les examens pour le doctorat devant une faculté, et en recevoir le titre , s'il en était jugé digne. Pour favoriser un semblable affranchissement , il faut exiger des preuves de latinité de la part des candidats ministrans , avant de les admettre aux cours des écoles de clinique.

Enfin , si l'on exige des frais de la part des im'mslrans, durant le cours de leurs études : chose qui ne serait peut-être pas fort équitable , soit parce qu'ils seraient généralement pauvres, soit parce que leur enseignement ne coûterait rien à l'Etat ; au moins faudrait-il que les versemens fussent faits chez le receveur des finances du lieu,

et préserver les professeurs de celte corruption. On a souillé de cette manière les professeurs des facultés ; et il serait bien temps que , conformément à leurs propres vœux , on changeât de méthode à cet égard.

Nous croyons notre projet fort praticable ; nous le croyons propre à remédier à un grand mal que tout le monde sent ; il nous semble bien recommandable , d'ailleurs , en ce qu'il ne constitue pas l'Etat en un sou de dépense ; au contraire , son exécution peut bonnifier aux administrations les honoraires qu'elles accordent aux médecins et chirurgiens chargés du service des pauvres ; et ces économies peuvent être employées à l'amélioration de quelque autre partie du service. D.