XXVIII

Ce qui doit paraître bien évident dans les détails de celte observalion , c'est les heureux effets d'une ou plusieurs ouvertures fort étroites, ou de toute autre précaution propre à s'opposer à la pénétration de l'air. Il n'a nullement pénétré dans le cas que nous venons de rapporter; car le fluide élastique qui a été reconnu dans la tumeur supérieure , ne s''est montré que lorsque déjà, les plaies se refusaient au passage du pus , quoiqu'il ne fût pas entièrement épuisé ; et d'un autre coté , quoique le maintien de l'inflammation à la surface du poumon soit bien suffisant pour déterminer la perforation d'une bronche , l'absence totale de la toux ne permet pas d'a,dmettre que l'air extérieur ait pénétré par cette voie. Nous n'hésitons pas à considérer ce phénomène comme un exemple d'exhalation gazeuse et de son absorption , ce qui est bien plus innocent que la pénétration de l'air atmosphérique.

Si nous avons pu nous défendre de cet accident formidable , nous le devons sans doute , en grande partie , à l'obliquité du trajet qui régnait profondément entre chaque piqûre extérieure et la perforation des parois de la poitrine : mais nous croyons qu'il est possible d'obtenir des conditions pareilles en déplaçant la peau; précaution facile, à laquelle il est fort important et tout aussi aisé d'ajouter celle de faire une piqûre étroite. On pourrait croire qu'il serait bien plus simple d'attendre que les choses fussent mises par l'événement lui-même, dans l'état qui nous a été si utile. Nous serions bien éloigné d'adopter une semblable opinion : quelle garantie pourrait-on avoir de retrouver avec le temps une chance aussi favorable ? Quelle certitude que , pour obtenir une aussi heureuse disposition , on ne laissera pas former des désordres plus graves ? La nécrose des côtes, entre autres , est un des accidens possibles; et nous démontrerons que cet accident et ceux qui lui sont analogues, peuvent avoir les conséquences les plus graves ! Un accident bien plus naturel et qui ne peut guère manquer d'avoir lieu en attendant la chance favorable dont il s'agit , c'est l'amincissement et la perforation spontanée de la peau : l'ouverture ne peut manquer alors de devenir ample , de permettre sans restriction l'introduction de l'air , accident presque toujours funeste. On voit bien que nous faisons abstraction ici , de la pneumonie , des autres accidens inflammatoires que la sympathie peut déterminer , considérations qui ont pourtant aussi leur poids.

Nous regardons donc , comme bien démontré, que la collection purulente doit être vidée. Quant au moyen par lequel la poilrine doit être perforée , nous croyons que la lame d'un bistouri étroit, poussée jusqu'à la collection , est bien préférable à tout autre. Le troisquarls, par exemple, qui a été proposé, n'a pas les mêmes avantages : l'étroitesse de sa canule

MÈMOBîAL.

se prête difficilement au passage du pus, surtout s'il entraîne, ce qui arrive communément alors, des lambeaux de pseudo-membranes mortifiés. Mais en outre une étoile à trois pointes n'est pas susceptible de réunion immédiate , et ce défaut est capital.

Au reste , quand nous parlons d'une piqûre étroite , nous n'entendons pas qu'elle doive être capillaire , à moins que l'on ne puisse espérer de la fermer aussitôt. Dans le cas où, comme celui de la première observation , on doit réunir immédiatement , on peut faire une plaie de quatre à cinq lignes : mais il est bien important , alors , que la peau ait été fortement déplacée , afin que le trajet soit aussi oblique qu'il se peut. Une autre précaution très-importante, est de n'exiger aucun effort du malade , et de n'exercer aucune pression, ni sur la poitrine, ni sur l'abdomen , dans la vue de hâter l'évacuation : ces violences mettent les parties dans un état qui ne saurait être durable ; en se restituant elles risquent d'exercer un effort mécanique d'absorption qui peut altérer l'air extérieur. Il est plus rationnel , comme nous l'avons fait , d'attendre l'évacuation de la seule élasticité des parties : elle sera incomplète , il est vrai ; mais on a fait cesser quelques motifs d'irritation, le travail d'oblitération commence; et si l'on n'ajourne pas trop les piqûres subséquentes, on trouve la collection moindre, et les choses disposées chaque fois plus favorablement pour l'oblitération de la cavité , puisque l'inflammation doit décroître comme la masse du corps étranger qu'elle engendre , et qui l'entretient à son tour.

Dans le cas de notre seconde observation, nous n'avons pas eu l'intention de réunir immédiatement, parce que les sinus qui conduisaient à la cavité pleurale , étaient évidemment très-obliques. Dans ce cas , nous pouvions permettre la distillation permanente du pus : la peau était soulevée par l'effort que ce dernier

exerçait sur elle ; elle devait s'affaisser , revenir sur elle-même par sa propre élasticité, aussitôt que cet effort cesserait; la pression de l'atmosphère devait oblitérer la communication, plutôt que de favoriser sa propre introduction. Malgré ces dispositions rassurantes , nous ne fîines qu'une ouverture fort étroite , et avec la lame d'une lancette seulement. Ainsi, le pus seul pouvait y être admis , et même avec un certain effort ; mais poussé incessamment par l'élas-r' ticlté des parties, sa présence à l'ouverture devait être continue , et par conséquent exclure l'air. Nous pratiquâmes une semblable ouverture en arrière pour deux motifs : le premier , que le pus s'étant frayé à moitié une issue de ce côté , il ne tarderait pas à ulcérer, peut-être fort amplement , les légumens qu'il soulevait; tandis qu'on pouvait encce faire une ouverture étroite , qui devait se conserver telle, en faisant cesser la distension. Le second motif consistait en ce que les parties perforées étroitement étant encore épaisses, il était évident que lorsque l'inflammation s'emparerait d'une ouverture , celle-ci en serait rétrécie ; qu'elle se refuserait à l'issue du pus, que sa quantité rendait urgente; et que les violences auxquelles cette voie serait exposée, pourraient y déterminer un agrandissement toujours redoutable. Deux ouvertures existant ensemble , l'une pouv ait suppléer l'autre , et chacune être préservée de violences: et c'est, comme on a pu le voir, ce qui est arrivé. Nous croyons solides les modfs d'après lesquels nous nous sommes guidé dans cette occasion ; le succès les justifie; et nous pouvons assurer que la dégradation à laquelle était parvenue la malheureuse enfant que nous avons sauvée de la sorte , fait hautement l'éloge de la supériorité de la conduite à laquelle nous nous sommes arrêté. Il nous parait hors de doute que ce fait , aussi bien que le précédent , dont les analogues sont faciles à obtenir , peuvent fournir les normes thérapeutiques suivantes : en cas d'empyème général ou partiel , bien connu, si

la coUerHon ne se montre pas à l'extérieur , déplacer fortement la peau vis-à-vis le centre du Joyer et plonger jusqjûà ce dernier, la lame d\m List owi étroit ; laisser couler le pus sans violence; fermer immédiatement la piqûre ; renouveler celle-ci le plus fréquemment quil se pourra , avec les mêmes soins, et de plus celui d'éloigner les piqûres entre elles, afin que l'une n'enflamme pas et ne détruise pas la cicatrice des autres. Dans les cas oîi Vempycme s'est manifesté à P extérieur, sous la peau, si la perforation des muscles intercostaux répond au même point, s'' abstenir de toucher à la tumeur , y combattre l'inflammation pour retarder autant quil se pourra l'ulcération , choisir un autre point qui réponde également au foyer et y faire les piqûres , comme il est dit cidessus. Dans les cas de cette dernière espèce, où Von pourra constater une grande distance entre la situation de la tumeur externe et la perforation des muscles intercostaux , percer la tumeur ellemême, mais d'une piqûre très-étroite et que Von laisse libre. Enfin, s'il existe plusieurs tumeurs semblables, SANS INFLAMMATION A LA PEAU , en percer au moins deux , et s'il se peut un plus Srand nombre , avec les mêmes précautions.