LUI
Nous terminerons ici des réflexions que nous nous sommes efforcé de rendre utiles. Nous croyons avoir suffisamment démontré que :
L'agent de l'un des plus admirables phcno~ mènes , l'oblitération de la poitrine , à l'occasioa de la pleurésie, sur-tout suppurée, est un organe nouveau, produit de l'inflammation parvenue à un degré déterminé;
Que cet organe nouveau qui se retrouve constamment dans les conditions identiques, el que l'on peut appeler pyogénique , puisqu'il fournit exclusivement le pus, tapisse entière-» ment la plèvre : circonstance qui nous a déterminé à l'appeler, dans cette espèce de cas, sac pseudo-pleural;
Que la production de ce nouveau corps éteînl réellement l'inflammation dans ia nlèvre : C8 qui conduit à la nécessité de grands soins pour sa conservation;
MEMORIAL
Qu'il est hors de doute que le sac pseudopleural doit jouir de la propriété absorbante , comme il jouit manifestement de la propriété exhalante ;
Que de-là doit venir la guérison d'un grand nombre de pleurésies, trop intenses pour n'être pas accompagnées d'épanchement purulent ;
Que cette propriété et les résultats qu'elle donne sans doute souvent, conduisent au précepte de ne point agir, si ce n'est pour favoriser l'absorption par les moyens connus, lorsque, à la suite d'une pleurésie , les signes d'un épanchement existent, et qu'ils sont accompagnés incessamment de ceux de l'oblitération de la poitruie; et de se mettre en devoir de vider la poitrine, lorsque ces signes d'oblitération manquent ou viennent à se démentir;
Que l'évacuation est bien plus urgente lorsque !a collection provient d'une caverne tuberculeuse , pulmonaire ou hépatique , ou d'une gangrène du poumon ;
Que de simples piqûres sont bien préférables à tout autre moyen, dans la plupart des cas, dûl-on être obligé de les réitérer fréquemment ;
Que ce procédé donne la possibilité d'un soulagement exempt de dangers, applicable aux cas d'hydrothorax , même symptoma tique;
Que les progrès que la médecine-pratique doit au professeur Laennec, les moyens d'investigation del'éiatde la poitrine, doivent être appliqués dans ces cas, et peuvent l'être avec une grande utilité ;
Que ces mêmes moyens peuvent seuls fixer toutes les incertitudes louchant le lieu ou il convient de pénétrer dans la poitrine pour vider un empyèmc; que ce n'est pas dans le voisinage de telle côte, qu'il s'agît de pénétrer, mais au centre du foyer connu ;
Que les piqûres ne seront qu'un moyen de soulagement, dans les cas où l'empyème se trouvera accompagné d'ossifications nécrosées, de nécroses des côtes , dont l'élimination renouvelle sans cesse l'inflammation de la plèvre, fait périr le sac pseudo-pleural, et détruit ainsi le principal agent de guérison;
Que dans les cas de cette espèce , aussi bien que dans ceux où déjà l'ouverture de la poitrine aura été faite amplement, le procédé du docteur Billerey peut être mis à profit.
CLINIQUE CHIRURGICALE
Amputation de la cuisse, nécessitée par des tubercules disséminés dans les parties molles et dans les os du membre inférieur;
Par le professeur Delpech.
Nous poursuivrons incessamment l'exposidon du résultat de nos recherches touchant les produits morbides organiques; en attendant, lorsque nous publierons des faits relatifs à cette question , nous aurons soin de faire ressortir les circonstances qui s'y rapportent, en même Ixîmps que ce qu'ils pourront avoir de remarquable sous d'autres rapports.
Celui que nous allons placer ici est digne d'attention par la prodigieuse multitude de corps tuberculaires qui se sont développés spontanément dans la totalité du membre inférieur, par la marche uniforme qu'ils ont tous tenue , leur fonte successive , le nombre immense d'abcès froids qu'ils ont tous formés, l'état fistuleux et long-temps prolongé de chacune de leurs ou-
MEMORIAL
vertures , rcpuiscmcnt progressif des forces qui en est résulté , les dangers que le malade a courus; enfin , sa perte évidemment inévitable et dont il n'a pu être racheté que par i'amputalion. On trouvera dans cette histoire plus d'une analogie avec la phthisie pulmonaire, sorte de coiisomplion dont les causes , la marche et les conséquences sont absolument les mêmes.
Ohseri>aiion recueillie par M. CosTE, Chef de Clinique en si âge.
•< Despucch , cultivateur, natif d'Arbepière , déparlement du Cantal , âgé de cinquante ans, d'un tempérament lymphatique , fut atteint , à 1 âge de douze ans , d'une tumeur à la cuisse droite , dont l'ouverture laissa échapper une grande quantité de pus et plusieurs pièces d'os. Cette tumeur s'étendit à l'articulation du geno» et à la jambe ; elle persista pendant quinze mois , au bout desquels elle s'effaça , mais le membre conserva de la roideur et un peu d'engorgement : la flexion de la jambe sur la cuisse était impossible. Le malade pouvait, cependant, se livrer à ses travaux ordinaires, et sa santé fut assez bonne jusqu'en i8i4- ; époque à laquelle «ne nouvelle tumeur se manifesta dans le jarret droit, sans beaucoup de douleur, comme la première. Elle n'était d'abord pasplus grosse qu'une .nmande; elle envahit bientôt toute l'arliculalion, qui prit un très-grand volume : la jambe et les •trois quarts inférieurs de la cuisse ne lardèrent pas à participer à la maladie. Trois ans entiers s'écoulèrent dans cet état, et le malade se livrant toujours à ses pénibles occupations, lorsqu'un jour un abcès s'ouvrit au jarret du membre affecté et devint fisluleux. Un nombre infini de fistules se formèrent ainsi dans toute l'étendue de la jambe et de la cuisse. Celles du jarret seulement, donnèrent issue à des lames osseuses ; les autres ne donnaient qu'une très-petite quantité de pus. Toutes ces choses ne causèrent aucun accident grave jusqu'en 1825. Le mcmlirc tout
entier devint alors le siège d'une douleur profonde que les variations atmosphériques aggra-' vaient. Pour la première fois , Despuech fut obligé de suspendre ses travaux. On l'envoya aux bauis de Chaudes-Aiguës , après l'usage desquels il put reprendre ses occupations. Mais ce soulagement ne fut que très-passager ; car, un mois après, le malade s'étant exposé à la pluie , le membre devint si volumineux et la douleur si vive, qu'il fut obligé de garder le lit jusqu'à ce qu'enfin la misère le forçât d'entrer à l'hôpital St.-EIoi de Montpellier, le i5 août 1829, pour se conficraux soins de M. Delpech,
« Eu ce moment , voici l'état des choses :
« Le membre malade est très-volumineux, \l ne peut exécuter aucun mouvement ; le quart supérieur de la cuisse paraît seul étranger à l'affection. Un grand nombre de fistules est répandu dâns la longueur de la cuisse : leur orifice est profond , rétracté ; leur trajet se plonge plus ou moins perpendiculairement vers le fémur ; et un stylet pénètre partout jusqu'«i l'os, que l'on sent dénudé. LTn plus grand nombre de cicatrices règne partout , depuis la Irauteur du grand trochanter, jusques * à la partie supérieure de la jambe. 11 est évident qu'il y a eu un grand nombre de nécroses du fémur ; qu'un'grand nombre existe encore ; que des lésions organiques dont il est impossible de déterminer la nature , mais qui proviennent , sans doute , des mêmes causes , ont lieu dans l'articulation du genou; que la résistance que la constitution pourrait opposer aux dégradations que ces affections locales étaient propres à produire s'épuise , et que le malade périrait incessamment de consomption. Le quart supérieur àu fémur paraissait sain , quoique gonHé : l'amputation parut inévitable et praticable dans la continuité du membre. Cette opération fut exécutée , en effet , le 3i août, à trois heure? du soir.
MEMORIAL
a On fait une incision circulaire aux tégumens , à cinq pouces au-dessous du ligament de Fallope ; on dissèque la peau ; on la relève en forme de parement , dans une longueur d'un pouce et demi ; on fait en deux fois la section de toutes les parties molles, qui , devenues lardacées, opposent de la résistance au couteau qui lès divise ; on arrive à l'os , dont le volume singulièrement accru fait craindre un instant que la désarticulation de la cuisse n'eût été un moyen plu^ convenable que celui qu'Cn a choisi; cependant on est rassuré par la solidité des cicatrices de toutes les fistules correspondantes au quart supérieur de la cuisse. On relève les parties molles coupées , aussi haut qu'il se peut, en divisant au fur et à mesure l'attache de l'aponévrose fascia laio, et celle des muscles adducteurs, sur la ligne âpre du fémur. L'os étant scié, on pratique un grand nombre de ligatures que nécessite l'exagération insolite de plusieurs vaisseaux ; on coapte exactement les lèvres de la plaie selon une ligne transversale , au moyen de dix points de suture ne comprenant que la peau, et que des bandelettes agglutinatives fort longues servent à soulager : des plumasseaux , des compresses et une bande roulée, achèvent le pansement. Immédiatement après l'opération , le malade prend une potion avec trente gouttes de laudanum liquide de Sydenham.
« La nuit a été calme , trois heures de sommeil; et le i" septembre, pas de fièvre; lapeaii est naturelle , la langue humide ; les urmes ont coulé.
« Le 2 : six heures de sommeil ; la soif est assez vive. ( Tisane d'orge. — Un bouillon.)
« Le 3 :1e malade est bien et désire des alimens.
« Le 4 '• levée du premier appareil , il n'est point adhérent ; le moignon est sans eiigorge- Torn. L
ment : on applique un cataplasme pour le prévenir.
« Le 5 et le 6 : le malade est incommodé par. une douleur lombaire provenant du décubitus.
« Le 7 : la réunion est parfaite et solide ; on. enlève six points de suture ; trois ligatures tombent. Le malade peut désormais être considéré comme guéri. ( t/« quart matin et soir. )
«Le g: on enlève le reste des points de suture. Le malade est fort bien , il se plaint de l'exiguité des alimens ; on lui accorde les ( trois- quarts. — Tisane amère ).
«Du II au 2o: les autres ligatures sont tombées. Le a?). , il a assez de forces pour se servir ' des béquilles.
<f EXAMEN DE LA. PIÈCE ÂNATOMIQUE,
« La peau est percée de petites ouvertures fistuieuses qui correspondent à des tubercules situés en dessous d'elle , dans les muscles ou même dans l'épaisseur du fémur. Les muscles ont perdu leur couleur naturelle ; ils sont durs, lardacés , et se laissen t diviser avec peine ; ila sont , ainsi que les aponévroses , criblés de tubercules : ces derniers , dans quelque point qu'on les examine , sont logés dans des cavités parfaitement circonscrites. On peut les en extraire avec facilité , sans qu'ils laissent aucune portion de leur tissu à l'alvéole qui les contient, et sans qu'ils entraînent avec eux aucune portion des tissus au milieu desquels ils vivent et auxquels ils ne sont point adhérens.
«La plupart de ces tubercules sont extrêmement rouges , et il est aisé de voir qu'ils sont parcourus par une infinité de vaisseaux trèsapparens qui rampent à leur surface externe et pénètrent dans leur épaisseur. Dans ceux qui se sont conservés en l'état normal , les vaisseaux soiil moins viiibles; mais il S'viffil d'une iiiflain.-
lHoo
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mation légère dans leur pourtour pour les manifester.
*D'autres tubercules offrent des foyers blancs qui sont , comme plusieurs témoins l'ont constaté , du véritable pus. Ces foyers sont , dans les uns , à la surface externe ; dans les autres , au centre ou à divers points de l'épaisseur.
n II est d'autres tubercules qu'une inflammation trop forte a frappés de mort ; ceux-là sont ensevelis dans un foyer purulent , mais toujours dans une cavité parfaitement circonscrite ; et si, avec une pince, on en saisit les parois , elles se déploient en membranes.
« Le périoste du fémur, celui du tibia, sont extrêmement épaissis, et, comme les autres parties molles , criblés de masses tuberculeuses (|ui offrent les mêmes particularités. Ces périostes , par leur face interne , et à la faveur de l'inflammation dont ils ont été le siège , ont sécrété des productions nouvelles , qui sont , dans certains points , peu avancées en organisalion, et dans d'autres , ont atteint l'organisation osseuse ; de manière que la face externe des os du membre malade est parsemée d'éminences osseuses qui lui donnent un aspect particulier, mais qui n'y sont que superposées. En détachant le périoste des os, auxquels il adhère plus faiblement que dans l'état normal , on voit la membrane médullaire passant par les ouvertures exagérées de l'os qui livrent passage aux vaisseaux qui s'y rendent ou qui en parteni ; on la voit, dis- je , aller s'insérer à la face interne du périoste , car on la déchire à mesure qu'on détache ce dernier de l'os. Ainsi donc , il exiile une liaison plus directe que jamais entre le périoste et la membrane médullaire.
«< La face externe des os est , comme nous venons de le voir , criblée d'ouvertures plus ou moins grandes : elle est aussi encroûtée d'un ^rapd nombre de productions osseuses , fournies
par le périoste. On y voit aussi des cavités profondes , creusées par des tubercules en tout semblables à ceux que nous avons étudiés dans les parties molles. Les cavités qui les renferment ne font sentir au doigt qui les explore aucune aspérité. Les os étant divisés , il a été bien facile de constater , dans l'épaisseur de la membrane médullaire , un assez grand nombre de tubercules , que chacim peut examiner encore dans les cabinets de l'École, où ils ont été déposés, ' ,
« La membrane médullaire contient partout de la graisse , excepté dans quelques points extrêmement colorés. Cette coloration est due à la dilatation des veines , et l'absence de graisse à l'action, exagérée de ces mêmes veines.
«Dans l'articulation du genou, on trouve que le fibro -cartilage d'encroûtement est malade tout entier et à divers degrés ; nulle part il ne repousse l'instrument tranchant , comme il le fait dans l'état normal. Dans certains points, il est moins dense que dans l'état de santé , et on pourrait le comparer à un état particulier du cristallin dans la cataracte ; dans d'autres points , il a tellement perdu de sa force de cohésion , qu'il suffit du plus léger effort pour le détruire ; enfin , il est des points où il est transformé en un tissu fongueux , rouge , trèsfacile à déchirer. Malgré cet «tat de désorganisation du fibro-cartilage , il est à remarquer que la membrane synoviale existe partout , même aux endroits où elle est prêle à reposer sur l'os ; cependant , à la partie antérieure et moyenne du tibia, une masse tuberculeuse l'a détruite en se creusant une cavité dans l'épaisseur de l'os.»
La constitution du malade était débile, c'està-dire, de celles où l'excitation peut être vive, mais passagère; de celles où, lorsqu'une fluxion
MÉMORIAL
inflammatoire a eu lieu , il est rare qu'elle se termine complètement; où la résolution semble ne point s'achever faute de forces suffisantes pour en soutenir le travail jusques au bout. Avec ces dispositions fondamentales , il est fort commun que l'on voie naître la plithisie pulmonaire , c'est-à-dire, les tubercules qui en sont la cause unique (i), et les cavernes que leur fonte ou leur mort détermine. Qu'il faille une occasion inflammatoire et qu'il suffise du plus léger degré d'inflammation pour fournir celle du développement des tubercules , dans ces conditions organiques , c'est ce qu'il nous paraît difficile de décider et ce que nous ne pouvons rechercher ici : nous dirons seulement qu'il semble que , dans ces constitutions , où certainement la débilité a des causes tout aussi importantes dans l'état des humeurs que dans celui des solides , il soit plus facile à la nature d'arriver à la formation de corps concrets défectueux et peu durables, que d'obtenir l'ac-» complissement régulier d'un acte inflammatoire. Dans des conditions de cette espèce, les irritations accidentelles sont si fugaces, qu'elles se dérobent le plus souvent à l'observation ; et qu'il faut plutôt en juger par les produits , les
(i) Il y a plus de vingt ans , dès la publication de» recherches de Bajle sur la pl)thisie, nous n'avons cessé de démontrer que la dénomination de phthisie pulmonaire, laquelle emporte l'idée de formation de cavernes suppurantes dans le tissu du poumon, ne peut être appliquée qu'aux cas de consomption déterminée parles conséquences ordinaires et inévitables de la formation des tubercules srrofuleux. Bien d'autres maladies du poumon peuvent entraîner la consomption plus ou moins lente j mais il n^y a point alors formation de cavernes suppurantes dans le poumon; et nous regardons cette condition comme cs-^cntiellement dépendante de la formation et de la ruine des tubercules: par conséquent , cette même condition doit être prise pour caractéristique, parce qu'elle peut toujours être cousiatée ; tandis que la présence des tubercules, à l'état cru, ne peut pas toujours rèlre , quoique ces derniers soient l'origine nécessaire dos cavernes pulmonaires,
altérations organiques qu'elles ont laissés, que par les symptômes qui auraient pu les signaler.
Le sujet de celte observation avait éminemment en partage une constitution de cette espèce : il avait peu de forces physiques ; ses muscles avaient peu de développement ; sa sensibilité était grande ; il avait peu d'énergie morale, etc. ; aussi , dès son enfance , on voit se manifester chez lui des abcès qu'aucune cause ne semble avoir provoqués : la lenteur de la marche de ces accideiis , l'étendue des parties qu'ils ont intéressées , s'accordent pour annoncer leur caractère dominant. Pendant quinze mois entiers , la cuisse , la jambe , le genou , sont engagés dans un travail morbide qui aboutit à la suppuration , et qui laisse une grande roideur de tout le membre, une grande gene dans ses mouvensens. Si tout cela devait être pris pour le tableau d'une inflammation aiguë , le malade.n'y aurait pas résisté , sur-tout à l'âge de douze ans. On sait , nous l'avons démontré naguère , ce qu'il y a de grave dans un foyer inflammatoire légitime , c'est-à-dire complet : il n'en faut pas autant pour le rendre funeste. On peut donc assurer que l'inflammation , dans cet énorme abcès, a été chronique: elle a donc été en harmonie avec l'état de ?a constitution ; et en rapport aussi , comme on le verra plus loin , avec la suite de la maladie,.
Des lames osseuses sont éliminées long-temps après , par des abcès qui se forment au même membre ; et alors commence une série presque interminable d'accidens de la même espèce, qui I se répandent à la cuisse , au genou et à la ) jambe. Quinze ans après, la totalité du membre se trouve criblée de cicatrices profondes el adhérentes , de fistules rétractées et par lesquelles on arrive plus ou moins direclemcnt à la surface ou à l'intérieur du fémur : tout est engorgé , dur, peu douloureux , mais rolde el privé de toute sorte de mouyemens.
So2
MEMOÏÏTÂL.
ïl est évident quù le fémur, ses diverses régions , sa membrane médullaire , l'appareil articulaire du genou , ont été le siège primitif des divers accidens qui sont survenus, aussi-bien que les parties molles que tous les abcès ont percées; et cependant, tous ces abcès ont eu lieu presque sans priver le malade de l'usage de ses facultés physiques. Livré aux travaux de la terre, il a pu pourvoir à sa subsistance jusques en i8i5 : c'est-à-dire que pendant plus de dix ans, et tandis que le membre inférieur tout entier se laissait pénétrer dans tous les sens par des abcès dont les ouvertures restaient presque toutes fistuleuses, le malade a pu continuer les travaux les plus rudes auxquels un malheureux mortel puisse être condamné. On peut donc Lien assurer que tous ces accidens étaient chroniques dans leur marche et que leur cause cpmmune devait en donner la raison : on l'a vue , eu effet , dans les restes de tubercules qui se trouvaient partout, au .fond des fistules qui n'en avaient pas encore été nettoyées.
Nous croyons avoir démontré le premier, que les masses tuberculeuses se forment dans les os comme dans les parties molles de toute sorte ; nous avons certainement démontré , avant tout autre que, parmi les affections organiques des os, sur-tout dans les articulations affectées des lésions confondues sous le nom de tumeurs blanches ou d'arlhrocaccs , un grand nombre n'est autre chose que le résultat de la formation et de la destruction successives des tubercules dans le tissu osseux le plus compacte , dans la cellulosilé osseuse qui forme Icsrenflemens articulaires, dans l'épaisseur des fsb'.o-cartilages d'encroûtement ou d'interposition , appartenant aux articulations diarthrodiales ; dans les ligamens fibreux ou fibroceîiuleux , intra ou extra -articulaires; nous avons prouvé , pour les plus incrédules, que les dévastations les plus graves, les plus élen- /3ues de la colonne vertébrale , et confondues
sous les noms de mal vertébral de Pott (i), de cophose , de carie profonde ou superficielle des vertèbres , ne sont autre chose que L? résultat des masses tuberculeuses nées dans les corps des vertèbres ou sous les couches fibreuses qui leur font comme une gaîne complète, et de leur destruction consécutive. Nous avons démontré ces propositions , prenant la nature pour texte , c'est-à-dire , des pièces anatomiques à la main et des malades sous les yeux. Mais , comme nos démonstrations orales ne pouvaient avoir qu'un nombre défini de témoins , il est tout simple que la chose soit encore peu connue : on nous passera donc de revenir sur ces démonstrations toutes les fois que l'occasion s'en présentera dans ce journal.
Nous sommes dans l'usage de nous défier de nos propres préventions , parce que nous cherchons la vérité de bonne foi : ainsi , nous proposons la détermination d'un tissu insolite à tous ceux qui nous entourent , avant de le déterminer nous-mcme ; c'est une sorte de contrôle, à priori, auquel nous aimons à soumettre notre jugement. Dans le cas actuel , la marche et les symptômes de la maladie tout entiers étaient propres à nous faire pressentir l'exislerice des tubercules , autant dans les os que dans les parties molles , puisque plusieurs exfoliations lamellaires avaient eu lieu ; mais nous laissâmes en juger ceux qui furent chargés de la dissection publique du membre.. On a vu ce qui fut trouvé, et combien les remarques dont nous étions parti pouvaient fournir des données sûres pour la formalion du diagnostic. Des tubercules ont élé trouvés à tous les étals : c'est-à-dire, d.iiis tous les degrés de leur existence, et dans tOLis les organes ou tous les tissus composant reosemble du membre , depuis la peau jusques à l'organe médullaire. Ils s'y sont trouvés en
(i) Voyez Précis élémentaire de pathologie chîrurgkîilc. Recherches, etc., sur l'ortiiomorphic.
asm
Tétat de crudité parfaite , denses , durs , élastiques -, dcmi-transparens , Irès-comparables au cartilage granulé de nouvelle formation ; en l'état de maculation jaunâtre , superficielle ou profonde ; en celui de ramollissement et aux divers degrés de ce dernier état; en celui de fonte plus ou moins complète , avec ou sans quelques traces de son tissu primitif.
Mais Une remarque d'une grande importance, c'est celle des vaisseaux sanguins , dont la présence à leur surface et dans leur épaisseur a été constatée par tous les témoins de la dissection du membre. Ce fait, qui n'est pas le seul de son espèce , trancherait seul toutes les contestations touchant l'origine et la nature anatomique des tubercules: Sont-ils un produit inorganique de la sécrétion des organes malades ; sont-ils un tissu anormal ? Là où des vaisseaux se renée/trent , il est dilficile de refuser ou de méconnaître les conditions de l'organisme : nous le croyons donc fermement et nous le déclarons hautement : les tubercules sont un tissu ; et la dernière remarque faite sur le malade qui nous occupe , est un des argumens que nous pouvons Caire valoir en faveur de notre opinion.
. Ce fait, avons-nous dit, n'est pas le seul dans lequel la vascularité s'est manifestée : il existe encore en ce moment, à l'hôpital Sl.-Eioi (i), un militaire doué d'une constitution éminemment lymphatique, qui vient d'être dispensé du service pour ce motif, présentant tous les caractères physiques qui annoncent la propension à la formation des tubercules, et qui en présente, en effet, des masses très-nombreuses et très-volumineuses au cou. La plupart ont déterminé des abcès froids , qui les ont mises à nu; néanmoins elles ne se sont pas montrées déjà fondues et déliquescentes , mais seulement dénudées dans leur face superficielle ,
(i) Octobre 1829.
adhérentes par leur face profonde, recouvertes d'une couche de letir propre tissu déjà morti^ fiée et passant à l'état de flocons , présentant plus profondément de ia rougeur et des vaisseaux bien manifestes; à la base adhérente de ces niémes tubcrcuies, on n'a pas besoin de c.eu2er profondément pour trouver des vaisseaux : on les voit à ia surface.
Cet état d'adhérence, tandis que les tubercules ont suscité autour d'eux la suppuration des parties normales , est déjà un fait propre à inspirer tout seul , des doutes sur leur conditioa inorganique : en effet, si leur déliquescence, la qualité de corps étranger fondant est ce qui détermine la formation de l'abcès froid , comment quelques parties d'une sécrétion inorganique qui en est venue à fatiguer les parties molles qui la renferment au point d'y déterminer la suppuration ; comment quelques parties , disons-nous, et il faut dire, comment la presque totalité a-t-elle gardé sa densité et ses adhérences avec des parties vivantes ? îl est trèsnotable que le travail morbide qui a mis à nu ces masses tuberculalres ne date pas d'hier; ce n'est pas un relard fortuit de quelques jours , dans la démolition spontanée d'un agrégat mort, dont les parties ne tiendraient entre elles que comme celles d'un mortier, d'un ciment, et qui n'attendrait que l'action de l'air pour se laisser dissoudre : il y a déjà plus de deux mois que les choses sont dans le même état; des masses blanc-mat dans le plus grand nombre , blancrosé dans quelques-unes, ont été découvertes par autant d'abcès froids assez vastes, et des* quels il a coulé plus de sérosité lactescente que de pus ; la peau , après sa perforation spontanée ou artificielle, s'est laissée détruire par ulcération ou par gangrène , dans une assez grande étendue , en sorte que la partie culminante de ces masses est totalement à découvert. Tandis qu'elles sont isolées de la sorte dans leur sommet, dans leur contour latéral , dans leur base
rlles sont adhérentes à tel point, que pour rxaiîiin'T commodément la texluie Iniérieure, là où des apparences vasculaires se montraient, il n'a pas été possible d'en séparer quelquesunes : il a fallu en séparer quelques fragmens par des incisions, (i).
Quelle puissance aurait pu allier de la sorte la vie et la mort? Partout où !a vie n'est pas en pleine possession de la matière, celle-ci ne saurait subsister un instant en communication, en continuité avec la matière organisée. On peut voir si un point d'os nécrosé manque jamais d'être cerné, séparé, rejeté ! En al tendant , le cadavre conserve les formes de l'os ; mais c'est à cause de sa densité qui le défend de l'action des .agens externes. H n'en est pas ainsi d'une escarre fies parties înolles : séparée par le fait même de Ja cessation de la vie , sa continuité est attaquée incessamment par l'absorption , de la part des parties limitrophes virantes , comme empressées de se séparer entièrcriient de ce qui ne peut plus yivre comme elles : mais en attendant, la densité «tant moindre que celle d'un os, ce lambeau cadavérique , rentré sous l'empire des lois de la chimie morte , livré à l'action de tous les réactifs, se flétrit, se décompose, exhale des gaz f('tides, disparaît en partie ou même en totalité, .Tvai.t d'avoir été mis en liberté. Ainsi, la continuité, la conservation de la masse des tubercules pendant un temps notable, sont toutes seules des circonstances capables de démentir la condition inorganique des tubercules; et si Ton peut joindre à cela la vascularilé de leur pourtour, de leur substance propre, on n'hésitera pas à leur reconnaître une organisation débile, il est vrai, mais bien incontestable (2).
(i) Ce malade est encore présent à l'iiôpîfai: en ce Biomciit les symptômes annoncent un nouvel orajje, dont le ttiorax va être le llieatre; cet incident peut offrir de l'intérél : il sera étudié et publié s'il j a lieu.
(a) Nous reprundroiiS bientôt celte question intéressante j il propos de l'étude dos tissus morbides.
Les bornes dans lesquelles nous sommes contraint de nous renfermer ici , ne nous permettent pas d'y multiplier les exemples de tubercules trouvés dans le sein des os : ces faits renferment une instruction étendue et solide touchant la nalure de ces productions morbides, et nous prenons l'engagement d'y revenir incessamment. Qu'il nous soit permis de constater en attendant l'existence des tubercules, à tous les états possibles , dans le sein des tissus osseux. A ce propos , nous présenterons ici une réflexion que nous recommandons à l'attention de nos lecteurs.
Les tubercules une fois nés, et l'on vient de voir qu'ils peuvent naître partout, même dans les organes les plus denses, ne manquent jamais de se creuser un espace proportionné à leur volume. Qu'un tubercule soit né au sein de la diaphyse d'un os long, dans le rocher même de l'os temporal (i), il ne manquera pas de s'y creuser un espace suffisant. Un phénomène semblable a lieu, de la part de l'anévrysme, et de celle des tumeurs cancéreuses ou enkystées : mais, dans les cas de la dernière espèce, c'est l'aecroissement de la masse par les résultats de l'acte nutritif; dans ceux de la première , c'est le développement progressif de la tumeur anévrysmale par l'impulsion de l'agent primitif de la circulation, qui écartent toutes les résistances et triomphent de toutes , même de la force avec laquelle chaque molécule osseuse est maintenue ou remise à sa place , même par Tacte nutritif.
(i) Les recueils académiques sont remplis d'histoires de céphalées opiniâtres, d'accidcus nerveux ou même convulsifs, très-variés, etc. Après la mort, on a trouvé souvent des perforations du rocher, des épanrhemcns purulens, des méningites chroniques et des restes de tubercules Irès-reconnaissables, que les écrivains ont décrits dans des termes d'autant plus authentiques j ((u'ils ne se doutaient pas de l'iiup rtance de ce qu'ils racontaient. Li- dorteur Irard, dans un travail fort csli.nabie tnuehant les maladies de l'oreille, a rappelé quelques-uns de ces laits.
MEMOmAïi.
La force avec laquelle une masse tuberculeuse, uae fois née, s'accroît, doit donc être Lien grande ; et puisqu'elle égale celles que nous renons de comparer à la leur, elle doit tirer, comme elles, sa source d'un motif important et capable de lutter avec l'organisme lui-même, ïl est difficile de ne pas songer à la force progressive de la nutrition , lors sur-tout que ces réflexions peuvent être appuyées sur les considérations précédentes.
On a pu voir aussi les altérations que les tubercules ont exercées sur les moyens articulaires : dans les fibro-cartilages d'encroûtement, la transformation en tissu pulpeux rouge ; dans lespoints voisins de leur action immédiate sur les mêmes organes, le ramollissement et la perte de leur élasticité, premier degré d'altération reconnaissable (i) ; dans les ligamens fibreux, la contracture , le racornissement : tous pàénomènes dépendant de l'état inflammatoire suscité par les tubercules dans les parties qui les environnent, dans les vicissitudes qu'ils ont éprouvées.
Ces mêmes traces se retrouvent aussi, et plus évidentes encore , dans les parties molles du membre, plus capables que les os et les organes articulaires de se prêter à l'épreuve de l'inflammation : aussi voit-ou des cicatrices ridées , rétractées , denses , des fistules organi-
(i) Il j a long-temps que nous avons démontré clans nos leçons , que les cartilages pouvaient déjà être alte'rés dans leur tcsture,$aus qo'iis eussent rien perdu de leur éclat ni de toute autre propriété appréciable; mais nous avons fait voir qu'alors, un instrument tranchant, introduit dans leur tissu per])endiculairemeut ou obliquement, n'en est pas repoussé avec force par l'élasticité de l'organe, comme il arrive toujours dans l'état naturel de ce dernier. Cette altération de l'élaslicité dans un cartilage , est le signe certain d'ua commencement d'altération dans la texture, et par conséquent dans la mixtion de cet organe, tandis que tout y est encore sensiblement dans l'état normal.
sées, tapissées de membranes puogéniques dont l'organisation est assez avancée pour que la coarctescibllsté y ail été mise en jeu , et pour que leur trajet en ait été raccourci et rétréci. On y voit aussi , l'augmentation de volume et de densité de la peau et du tissu cellulaire, tandis que les muscles ont été atropîiiés : témoignages certains d'une sorte de déviation de la nutrition , accrue dans les premiers de ces organes , diminuée dans les seconds.
L'ensemble de ces altérations a conduit à la consomption : qu'importe quelle cause amène une disproportion entre ce qui est fourni à cliaque organe et ce qui est dépensé par lui ?Le résultat final doit toujours être zéro. Mais ce qui doit paraître intéressant sous ce rapport, dans le cas actuel, c'est la parité complète de la cause qui a conduit à ces conséquences, et de celle qui mène à la raine du corps par ia pbthisie pulmonaire. Nous l'avons annoncée en commençant cet article, et l'on peut la voir maintenant. Dans l'une et l'autre espèce de cas, ce sont des tubercules qui, cessant de vivre , en totalité ou en partie , deviennent des corps étrangers , offensent les parties vivantes environnantes , s'en séparent et les soumettent par cela même à l'inflammation , etc. Cet événement se renouvelant souvent , un nombre égal de foyers inflammatoires a lieu, et une consommation proportionnelle de forces s'ensuit. On voit , dans l'étude de l'état du membre , comment la guérison , dans quelques points isolés, peut être opérée à la faveur de cet isolement lui-même ; comment le voisinage d'ua point qui ne pouvait guérir encore, a entravé la guérison de plusieurs autres , entièrement débarrassés de matière tuberculeuse , et où des cicatrices n'out pu s'accomplir ou se raffermir : tableau fidèle et instructif de ce qui se passe dans le tissu pulmonaire en pareil cas, comme nous le montrerons ailleurs. Il résulte donc de ce fait que , dans les cas de consamp-
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iîon iulerculeuse , catégorie qu'il faut introduire d<:sorm:'!S dans les cadres et dans le langage pathologiques , consomption ayant son foyer dans un raenjbre, l'ainpuîation est une dernière ressource , et dont on ne peut jouir dans les cas où le foyer est dans un viscère; que celle ressource ne peut être invoquée que lorsque le foyer morbide a produit la consomption ; que la consomption n'est pas la cachexie : état plus avancé d'altération , qui intéresse la crase des humeurs , et qui peut se trouver sans remède ; que cette dernière condition ne doit pas être atlendue , non plus que celle d'une complication étrangère mais sy: ..ptomatique, si l'on veut pouvoir compter sur le succès d'un douloureux sacrifice , elc.
Deux dernières considérations doivent encore trouver place ici, pour que Pulililé du fait que nous devions y étudier soit complète.
1° La section fémur esi tombée sur son quart supérieur, à peu de distance du petit jrochanter, lieu où nous avions pensé que les lésions organiques finissaient et que l'os devait .se trouver sain, à en juger par la déturnescence compièle du périoste : condition dont nous avions pris soin de nous informer exactement, on nous assurant que tous les reliefs naturels • ic l'os pouvaient être distingués par le tou- <her, même à travers l'épaisseur des parties înolles interposées, lesquelles étaient aussi totalement dégorgées. Cependant, nous eûu^es un instant quelques regrets de n'avoir pas préféré !n désarticulation de la cuisse : nous reconnûmes, en effet, après la section des muscles, que le volume de l'os était bien au-dessus de ce qu'il devait être dans ce lieu et dans l'ordre nonnal. Cependant, nous étions parti, dans la formation du diagnostic, de données dont la .'àrclé nous est démontrée par une assez longue expérience : nous avions même prêté d'autant plus d'attention aux motifs qui nous détermi-
nent d'ordinaire , que le cas sortait un peu de la règle commune , que l'engorgement générai des parties molles formait un voile propre à dissimuler en partie le véritable état des choses^ que le jugement en devait être rendu plus difficile qu'à l'ordinaire. Notre esprit n'est pa& du tout susceptible de se laisser intimider par la grandeur d'une entreprise , quand sa nécessité et sa possibilité sont clairement démontrées i nous avons moins à nous laisser intimider qu'un autre par l'idée du besoin de désarticuler la cuisse, puisque la nature a prouvé deux fois par nos mains , qu'à la faveur des soins de conserver un seul et grand lambeau et de l'adapter exactement par la suture, on peut compter sur le succès, s'il est possible d'ailleurs; mais nous n'opérons pas pour notre gloire , l'humanité est notre règle et notre but, et nous avions cru , tout bien pesé , que l'amputation dans la continuité , opération bien moins grave, était praticable. Nos doutes ont tous été éclaircis et nos scrupules levés r il s'agissait de l'hypertrophie de l'os; son volume extérieur était augmenté; les aréoles de son tissu spongieux étaient comblées; les espaces intérieurs réservés à l'appareil médullaire , considérablement réduits : tous phénomènes analogues à l'endurcissement des parties molles extérieures ; état consécutif de l'inflammation, qui ne nous avait pas dissuadé de compter sur les chairs ainsi disposées pour former le moignon dans ce itiêmc cas, et pour former le lambeau opercu^ laire dans les deux désarticulations de la cuisse qne nous avons pratiquées. Pourquoi ne pourrions-nous pas compter sur la coupe d'un os hypertrophié , pour sa part dans le travail de l'oblitération d'un moignon ? Nous savions, il est vrai, comme nous le démontrerons ailleurs, qu'en l'état d'hypertrophie , les parties molies et sur-tout les os passent plus aisément h l* mortification, par une inflammation démesurée: mais c'était une grande raison de plus pour reli courir à la reuDion imuicdiate, et pour nous
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faire sentir le prix des soins que nous prenons depuis long-temps pour en assurer le succès.
2° Nous le sentons bien , nous avons besoin de ne pas nous lasser de proclamer les succès de la réunion immédiate : nos travaux ont !ieu dans un point éloigné du centre de l'empire ; les préventions sincères ou non , que semblent avoir autorisées même par rapport aux sciences, les efforts centralisateurs da pouvoir , nuisent au crédit des principes d'une Ecole éloignée, où l'on étudie la nature de bonne foi. Nous sommes incapable de sentir ce qu'il y a de désobligeant dans cette espèce de dédain ; mais nous sommes aussi peu capable de perdre de vue les progrès de la science ; et nous en appellerons à la nature , de l'erreur de jugement de nos pairs. L'auteur de l'observation dont il s'agit ici, a raconté que les parties molles ayant été inclinées les unes vers les autres, les postérieures en devant, les antérieures en arrière, la peau a été fixée avec elle-même, suivant une ligne 'transversale par dix points de suture ; il a ajouté que le neuvième jour, les points de suture ont été définitivement supprimés : nous pouvons ajouter qu'à cette époque toutes les parties molles étaient réunies, à l'exception de la voie parcourue par les ligatures; que la solidité de la réunion était dès-lors telle , que l'on pouvait en entraînant la peau antérieure, par exemple , entraîner toute la cicatrice; et qu'il est resté un seul point, celui par lequel passait la ligature principale, qui a fourni une goutte de pus, jusqu'à l'entière résorption du trait de scie de i'os, où la nouvelle surface osseuse a été mortifiée par l'instrument qui a divisé l'os, comme -il arrive toujours; que cet état des choses n'en mérite pas moins la qualification de guérison complète, puisqu'il n'empêche nullement le malade de porter un membre artificiel et de se mouvoir comme en pleine santé. Si une seule voix peut s'élever contre l'exactitude scrupuleuse de ces faits, qui se sont toos passés pubiique- Torn. 1.
mént , nous l'adjurons de nous démentir hautement.
Certes , l'avantage d'acquérir en peu de jours l'assurance que toutes les chances défavorables d'une opération grave , d'une amputation de la cuisse dans son quart supérieur , sont rachetées, vaut bien la peine de quelques soins qui n'ont rien de trop minutieux , et qui sont d'une grande importance. Si la réunion immédiate n'eût pas été tentée , si elle n'eût pas réussi, le moignon de cette amputation eût suppuré pendant au moins trois mois ; il est même probable que l'os hypertrophié n'eût pu partager l'inflammation du périoste et du corps médullaire , qu'il en aurait été nécrosé , ce qui aurait pu prolonger l'existence de la plaie pendant plus d'un an. Qui aurait pu garantir aussi long-temps l'existence d'un amputé dont le moignon suppure ; qui aurait pu garantir sa conservation pendant une si longue durée de l'état morbide et fragile qui succède à toute grande opération? Un procédé opératoire qui peut donner un résultat aussi important, ne raérite-t-il pas quelque attention de la part des praticiens?
La réunion immédiate ne réussit pas, dit-on.
On s'abuserait étrangement , si l'on pensait que les faits de cette espèce que nous publions fussent choisis , afin de ne montrer que des succès : nos actions sont publiques ; nos opinions sont fond' es sur des faits nombreux et dont chacun peut vérifier i'exactitmle ; nos disciples emportent toujours une conviction entière. Nous pourrions produire plusieurs centaines de faits, tous conformes à celui que nous venons d'analyser, qui a été placé ici pour d'autres motifs , et dans letpjel nous n'avons fait ressortir que par occasion le méiite relatif à la réunion immédiate. L'objeclion de l'insuccès ne s'applique donc qu'aux tentatives faites par ceux qui nous l'opposent.
fi?
MEMOnîAL.
On cherche des raisons de la différence, dans celles du climat dans lequel nous pratiquons : nous ne savons jusques à quel point le climat justifierait un aussi grand mérite; mais, en attendant la solution d'une question aussi intéressante , nous ne pouvons nous empêcher de signaler deux circonstances auxquelles nous attachons un grand prix , et qui ne paraissent pas être autant estimées de la part de ceux qui ne pensent pas comme nous sur ce point.
i" Nous croyons très-important de lier surle-champ la totalité des vaisseaux que l'on peut apercevoir ; ils peuvent tous fournir du sang quand la douleur est apaisée ; et ce liquide interposé, s'il devient corps étranger, fera manquer la réunion. Livrer long-temps le moignon au contact de l'air , pour mieux découvrir les vaisseaux , est un soin abusif , et qui crée gratuitement une chance très-puissante d'inflammation.
2" Il est recommandé partout dans les livt es de l'art , et tous les praticiens se conforment k ce précepte, de laisser, dans la circonférence d'un moignon , d'une plaie où l'on tente la réunion Immédiate , un angle ouvert, étalé, pour l'écoulement du pus , s'il s'en forme. Nous pouvons assurer que ce soin, parfaitement inutile, est plein d'înconvéniens : le moindre est de rendre l'inflammation et la suppuration inévitables. Les faits démontrent , pour tout observateur de bonne foi et sans préventions , ainsi que nous l'avons avancé dans ce même journal, que l'inflammation n'est nullement nécessaire pour le succès de la réunion immédiate ; qu'elle peut ne pas nuire à celte opération , pourvu qu'elle soit légère: mais l'inflammation suppurative ne peut y être innocente ; et comment empêcher qu'elle ne se propage à la totalité d'un moignon , lorsqu'on en établit à dessein l'indispensable nécessité dans un point ? Nous avons abandonné le précepte; nous réunissons tout, et nous féussissons : que les plus habiles prononcent.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Sur la Mélanose; Par le Professeur DuBRtJEIL.
Occupés de faits de détails , les premiers observateurs qui consacrèrent leurs travaux à l'étude de ran;!.tomie pathologique , semblent avoir, à l'envi, multiplié le nombre des tissus dits accidp ntels et hétérologues : tant il est vrai qu'il es'., plus facile d'apprécier les caractères qui différencient les tissus , que ceux qui les rapprochent. Après avoir colligé une immensité de iaits isolés, on sentit le besoin de les réunir, iic les grouper , en leur appliquant la méthode synthétique. Bientôt l'anatomie pathologique devint une science à part , ayant ses lois et ses principes. Ceux qui la cultivent aujoui'd'hui ne se bornent pas à étudier sur le cadavre , les productions morbides , mais ils cherchent à saisir sur l'homme malade , les diverses phases ou transformations successives qu'elles éprouvent. Convenons , toutefois , que les noms imposés par les modernes à quelques produits pathologiques , noms tirés de caractères insignifians pour une classification , la couleur, par exemple , introduisent de la confusion dans l'éiude , en réunissant des objets qui n'ont de commun que la couleur : telle est la rpélanose, ainsi désignée par Laennec et d'abord signalée par le professeur Dupuytren.
La lecture d'une observation pleine d'intérêt, eî publiée par M. le professeur Delpech, dans le précédent N" du Mémorial , provoque la controverse, relativement à la mélanose. Nous nous empressons de répondre à l'appel de notre savant collègue. Ayant eu de fréquentes occasions d'observer la mélanose dans divers états, dans des parties différentes , nous raconterons
MÉMORIAL
ce que nous avons vu , et nous dirons ce que nous pensons de ce produit morbide.
Les données scientifiques que nous possédons sur la mélanose sont assez peu positives pour autoriser à proposer les questions suivantes : Doit-on la classer parmi les tissus ? Ne seraitelle, au contraire, qu'une substance inorganique , une sécrétion , ou même une déperdition sanguine à l'état morbide ?
Une masse mélanique , divisée par le scalpel , n'offre à l'œil aucun vestige de fibres ou de cellules (1). En vain y cherche-t-on quelque apparence de vaisseaux sanguins , qui sont une des conditions de la vie ; on ne voit qu'une substance homogène, dont les caractères semblent négatifs de l'organisation. Quand les tumeurs mélaniques sont volumineuses, bosselées à l'extérieur et contenues dans des kystes , il ne faut point s'en laisser imposer et prendre pour des vaisseaux des brins , des appendices du Ityste , qui se piolongent dans les tumeurs el les cloisonnent même quelquefois. L'existence du kyste , qui n'est qu'une circonstance accidentelle , la mélanose étant fréquemment akystique , seraitelîc une probabilité en faveur de son organisation? Cette supposition réclame quelques détails dans lesquels nous entrerons d'autant plus volontiers , que , dans le fait rapporté par le professeur Delpech , en signalant la présence d'un kyste de nature fibreuse ou scléreuse , développé dans l'orbite et renfermant de la mélanose , il insiste avec raison sur ce trait de structure anatomique , qu'il croit destiné à un rôle important. Examinons d'abord si ce revêtement extérieur a été formé de touîes pièces (2) , ou s'il est dû à un tissu fibreux
(i) Nous crojons notre collègue dans une erreur complèfe, à cet égard. D,
(□) La plupart des tissus de l'état normal peuvent , sous l'influence morbide , être procréés aux dépens
existant à l'éial normal dans la cavité orbilaire. Les périostes sont trop éloignés de la tumeur , je parle ici de celle qui embrassait la région postérieure du bulbe oculaire et occupait la place du paquet adipeux logé dans le fond de l'orbite , pour que l'enveloppe mélanique ait été formée à leurs dépens. Serait-elle le résullat de l'expansion d'une membrane de l'oeil , de nature essenlieliement fibreuse , et décrite par Tenon sous le nom d'albuginée ? Mais celle-ci , qui paraît n'être que l'épanouissement aponévrotique des muscles droits et obliques, n'existe visiblement que sur le globe oculaire. L'on ne saurait considérer le kyste comme provenaut des attaches fibreuses postérieures des muscles de l'œil au pourtour du trou optique , insertions formant le ligament de Zinn. Gn lit, dans l'observation qui fait le sujet de nos réflexions , qne la masse graisseuse du fond de l'orbite n'existait plus (i) et était remplacée par la matière mélanique. Nous pensons que le tissu cellaiofibreux , qui dans ses vacuoles contient la graisse , est devenu accidenlelîement le kyste mélanique. M< Breschct , auteur d'un travail estimé et relatif à la mélanose , a démontré comment , cette production déposée dans le tissu adipeux, celui-ci venant à être absorbé, les utricules qui renferment la graisse sont transformées en kystes mélaniques. Que si l'on nous
du tissu cellulaire qui se transforme en chacun d'eux. Le tissu cellulaire est comme le canevas des autres tissus.
(i) Notre collègue s'est mépris , ou bien nous avons mal exprimé un fait anatomique dont il a été témoin. Nous avons dit que la portion de la tumeur qui en- Teloppait la région postérieure du bulbe oculaire occupait la place du tissu adipeux post-oculairc : c'està-dire , la région qu'occupe celte masse; mais nous n'avons pu ni voulu dire que ce paquet adipeux manquait et que la mélanose en tenait lieu : I'uti et l'autre se partageaient ce même espace. Le tissu adipeux y était encore distinct lors de la rechute et même après la mort, £),
5io g?"
objecte que les vacuoles qui, dans l'élat naturel, contiennent la graisse , sont de nature celluleuse ou cellulo- fibre use , nous répondrons que le tissu scléreux n'est que du tissu cellulaire modifié et à un degré de condensation plus considérable , et que le kyste était ici scléreux.
Quand un organe, dans la composition duquel on retrouve la trame cellulo-fibreuse , devient le siège de produits mélaniques , ceux-ci ont ordinairement une enveloppe solide, scléreuse. Nous avons rencontré deux fois , chez des femmes âgées et dans les ovaires , des productions mélaniques occupant de larges vacuoles , dont les parois étaient formées par une membrane solide , albuginée , qui contient le parenchyme de l'ovaire.
D'ailleurs , en admettant que le kyste scléreux de l'orbite soit formé de toute pièce , doit-on en inférer qu'il préexiste à la mélauose ou qu'il en est l'organe sécréteur ? L'on sait que tout corps étranger, doué oupiivé de l'organisation, déposé au sein de nos parties , provoque par l'irritation qu'il détermine sur celles qui l'environnent, ou par un autre mécanisme , la formation d'un kyste qui l'isole (i). A la suite d'une ou de plusieurs attaques d'apoplexie cérébrale , l'absorption de la partie séreuse du sang a lieu; des caillots de fibrine qui ne sont pas absorbés et qui deviennent de véritables corps étrangers , sont enveloppés d'une sorte de kyste et peuvent séjourner long-temps dans le cerveau. Nous choisissons cet exemple, parce que , comme nous allons Je voir , la mélauose pourrait bien être une sécrétion, un épanchement de sang.
Ce qui a porté à considérer la mélanose
(i) Jamais on ne trouve des fibre* clan» la striictnre de» kystes tic cette origine, non ))lii3 que flans ceux q«i enveloppent le produit des héniorrhagies cérc- Jjralcs, D,
comme jouissant de l'organisation , c'est l'analogie qu'on a cru trouver entre elle et les ganglions bronchiques , analogie à laquelle ont été favorables les recherches d'un de nos plus habiles chimistes : en effet, M. Thénard a tiouvé également du carbone dans les mélanoses et dans les ganglions bronchiques. Mais toutes les substances animales contiemient du carbone: la différence serait ici dans les proportions diverses. Un caractère physique sujet à varier, car la mélanose est loin d'offrir toujours une couleur noire , de même que les ganglions bronchiques sont plutôt d'un brun obscur que vraiment noirs, est devenu une cause d'erreur. Faut-il donc admettre que des tissus sont analogues , parce que leur coloration est la même? Un médecin , doué d'une profonde sagacité , ajouta aux espèces de phthisie que quelques auteurs ont peut-être trop multipliées, en établissant comme espèces ce qui n'appartient qu'aux variétés , la phthisie mélanée. Bien que la mélanose se manifeste dans les poumons , on a cni souvent l'y apercevoir, sur-tout chez les vieillards , tandis que la coloration noire du poumon est un phénomène physiologique se développant avec l'âge. Combien de prétendues phthisies pulmonaires mélanées n'étaient réellement que des phthisies tuberculeuses , avec injection des organes pulmonaires par le pigrnenium noir [
Là où le scalpel de l'anatomiste ne lui permet de distinguer aucun des caractères propres à établir l'organisation dans une partie , il est coadnit à invoquer les lumières de la chimie. Des travaux relatifs à la mélanose ont occupé des analystes distingués; et si les résultats qu'ils ont obtenus diffèrent en quelques points, ils démontrent, comme constituant la mélanose , quclqncs-un? des principes du sang. On y retrouve , suivant M. Jîarruel, et entre autres produits , de la fibdiie et de la matière coloraulc, toutes deux dans un état particulier. Pour
'MÉMORIAL
obtenir Jes portions mélaniques isolées et sans mélange des organes au sein desquels elles se déposent, nous en avons, par une sorte d'énucléation , enlevé plusieurs sur le sujet même de l'observation publiée par M. Delpech , et c'est à l'obligeance de M. Balard que nous sommes redevable de l'analyse suivante. Nous transcrivons Ja note qu'il nous a adressée.
« J'ai examiné l€ produit pathologique qui « m'a été remis sous le nom de méîanose. « Les chiiiiistes qui se sont déjà occupés de <f cette substance , ont agi sur la matière noire « isolée ; c'est aussi sur elle que j'ai dirigé mes « recherches. J'ai écrasé entre les doigts ce «f qui m'avait été envoyé , et j'ai pu ainsi ex- « traire une petite quantité de matière noire , « sur laquelle j'ai opéré. Cette matière se dé- « layait aisément dans l'eau, sans pouvoir s'y « dissoudre même à chaud. Ce liquide ne s'est « point coloré en le faisant bouillir pendant « quelque temps sur la matière noire. L'alcool « et l'éther bouillans ne peuvent la dissoudre , « ils ne peuvent même la délayer. j
K La matière noire est décolorée par le « chlore , ce qui prouve qu'elle doit sa teinte à « une matière colorante , d'origine organique , « et non à du charbon, comme on le supposait.
« Traitée par l'acide sulfurique étendu d'eau,
« la matière noire s'est dissoute en partie et a
« coloré le liquide , mais d'une teinte faible.
« La solution sulfurique filtrée a été traitée
« par l'ammoniaque ; il s'est produit un léger
« louche. Cette matière colorante paraît doue
« insoluble dans l'eau et soluble dans les acide?,
« J'ai traité une partie de la matière noire > par le carbonate de soufle ; elle s'est déco- "lorée en partie, et le liquide alcalin a pris « une teinte brunâtre. La matière colorante de « ï substance noire est donc soluble dans les « acalis.
« La portion de la matière noire , qui n'avait « pu se dissoudre dans la solution alcaline , 3 « été traitée par l'acide acétique qui l'a dis* " soute en partie. Celte expérience me faill " présumer que cette portion n'est autre chose « que de la fibrine.
•f Une partie de la matière noire a été câl- « cinée dans un petit creuset de platine. Les « cendres étaient presque entièrement formées <t d'oxide de fer ; elles étaient en proportions <' assez grandes , pour qu'on pût conclure que « ce composé ferrugineux faisait une portion '< notable , du poids de la matière noire em- « pîoyée.
« En résumé , la matière noire paraît con- « tenir de la fibrine ; elle renferme une matière « colorante organique , d'un brun noirâtre qui « se dissout dans les acides , les alcalis , et « ressemble ainsi à la matière colorante du sang « plus qu'à tout autre principe immédiat orga- « nique ; elle contient une grande proportion « de fer, et, jusqu'à présent du moins, cette « matière colorante du sang est le seul composé « organique qui en renferme une quantité aussi « notable. Je crois, dès-lors, pouvoir déduire « de ces quelques expériences , et notamment « de la dernière , que la matière noire n'est « que du caillot du sang profondément altéré. «
Nous comparons cette analyse de la mélanose à plusieurs autres de la même matière , prise tantôt à l'état solide , tantôt liquide. Les conclusions des chimistes sont à peu près les mêmes sur la nature des principes constituans de la mélanose ; on y retrouva sur-îoutde la fibrine ei. une matière colorante. Un doute nous occupe relativement à celle-ci : Est-elle bien la matière colorante du sang modifiée, altérée? Mais cette matière , considérée dans l'état de santé même , et examinée par de célèbres chimistes , a donné des résultats qui ne sont pas identiques. Cependant, puisque la matière colorante du sang, dit
Sl2
MEMORIAL
M. Tiiétiard , possède les mêmes propriéle's que U fibrine , qu'elle n'en diffère que par sa couleur, sa solabilitc dans l'eau, et la grande quanliié de fer que contient sa cendre , et dont la fibrine incinéscc offre à peine quelques traces , tout porte à penser que la matière colorante du sang concourt à la formaiion de la mélanose. Ce produit est donc dans le sang lui-même. Ainsi, chaque jour un humorisme raisonné prend crédit et démontre la nécessité d'étudier , d'anatomiser , pour ainsi dire , les humeurs , pour tâcher d'apprécier leurs altérations. Serait-ce trop supposer des progrès de la chimie animale, que d'espérer qu'elle parviendra peut-être à trouver dans le sang le produit des sécrétions morbides, comme elle a découvert les matériaux des sécrétions h l'état sain? Contentons- nous , en attendant, de considérer la mélanose comme un dépôt , une sécrétion de quelques-uns des principes du sang malade , et disons qu'elle paraît être l'effet d'un travail pathologique éliminant du sang des matériaux morbides. Nous croyons qu'ici ce liquide une fois hors des vaisseaux perd bientôt ses droits à la vie, quoique la mélanose soit en grande partie composée de fibrine , substance qui déposée se vascularise et jouit de la vitalité. La fibrine est même la seule partie du sang susceptible de se déposer spontanément et d'offrir , en cet état , des phénomènes d'organisation ; mais altérée , la fibrine , quand elle se dépose , ne perd-elle point la faculté de s'organiser; n'est-elle point piivée de ses matériaux de réparation ?
On a demandé dans quel ordre de vaisseaux sanguins est engendrée la mélanose , et on assure l'avoir trouvée dans les capillaires artériels et dans les veines. Nous avons plus d'une fois porté notre attention sur les vaisseaux placés dans les limites et même dans les foyers mélaniques , sans apercevoir la plus légère altération dans la structure des artères ou des
veines. Cependant , faisons remarquer que là où se développe la mélanose , il y a asseîî ordinairement prédominance du système vasculaire à sang noir. L'affection qui nous occupe atteint de préférence l'âge adulte et sur-tout la vieillesse, époque à laquelle la pléthore veineuse se manifeste , plutôt que dans la jeunesse.
Si tout ce que nous venons d'examiner ^ comme relatif à la mélanose , est obscur , onprévoit que sa pathogénie ne peut qu'être aussi hypothétique. En effet , l'on ne sait si c'esÊ dans le sang , dans les instrumens variés de la nutrition, qu'il faut rechercher la cause du maL Peut-on la supposer dans l'innervation ? Cette opinion n'est pas dénuée de vraisemblance , quand on se rappelle les observations de Tré viranus : Expérimentant sur des grenouilles il déterminait l'asphyxie en détruisant le cerveau ou la moelle épinière, et voyait se former des taches noires recouvrant la sui face de plusieurs organes. Vues à la loupe , elles semblaient de même nature que l'enduit noir de la choroïde. ïréviranus attribue cette coloralion mélanique , à la surabondance de carbone qui , ne pouvant se dégager sous forme d'acide carbonique , se fixait dans le réseau capillaire , alors que la suspension de l'influx nerveux avait affaibli et ralenti la circulation du sang. Le mode d'innervation des vaisseaux sanguins peut donc exercer quelque h)fluence sur la génération de la mélanose. Aujourd'hui que les fluides impondérables jouent un si grand rôle dans les phénomènes vitaux , que les expériences de Plaff et de Vassali-Eandi ne permettent plus de douter que le sang développe de l'électricité , ce fluide existant , par suite d'un état pathologique , en plus ou moindre quantité qu'à l'état normal , doit avoir une influence sur le sang et l'association des élémei^ qui le composent. Enfin , la formation de a mclanose peut tenir à une sorte de spéciaKé (j'emploie ce mot faute d'eu trouver un iiïil-
MÊMOÏÏÎAL.
ieur) de l'organisme, qui , pour âlre inexplicable , n'en est pas moins réelle ; ce qui fait que sous l'influence des causes identiques , du inoins en apparence , l'on voit chez l'un la matière cérébriforme se développer , chez l'autre les tubercules , tandis qu'on observe des productions mélaniques chez un troisième.
Quand la mélanose envahit nos organes , csl-il des symptômes qui puissent indiquer son existence ? Il n'en est pas qui lui soit propre. Déposée au sein de nos parties , elle y séjourne quelquefois long-temps avec une sorte d'innocuité. Si elle est abondante au point de léser les parties voisines , de les comprimer, elles deviennent le siège d'un travail éliminatoire , enlraînant des accidcns dont la gravité est en lapport avec l'importance des organes affectés. La mélanose passe à l'état liquide par suite du travail qui s'opère dans les parties environnantes. Ce n'est point dans une production qui , comme la mélanose, nous semble inorganique, qu'il faut rechercher la cause de son éliminalion. La mélanose vient -elle à être sécrétée abondamment, il se manifeste alors une cachexie que nous appellerons mélanique , qui est presque toujours mortelle. Nous avons observé quelques sujets qui en ont été victimes , et nous avons été ffrappé de l'analogie des symptômes de cette affection avec ceux du scorbut. Cette maladie tient aussi , par son essence, à une altération profonde de l'assimilation et par suite , du sang lui-même. Dans la cachexie mélanique , la peau se décolore , les jambes s'infiltrent , le pouls est accéléré , la fièvre n'existe cependant que d'une manière irrégulière, et par intervalles; le malade est anémique, et il s'éteint après un affaiblissement graduel des forces vitales. On a cra trouver quelque affinité morbide entre le cancer et la mélanose ; de-là le nom de cancer mélané (Alibert) ; cancer anthracine (Jurinc). Un fâcheux caractère qui semble rapprocher ces deux affections, c'est
la facilité avec laquelle elles se reproduisent , sur-tout après leur ablation.
Abandonnons ces considérations générales pour en venir à l'observation publiée par notre collègue. Plusieurs faits de masses mélaniques occupant l'orbite, peuvent être rapprochés de celui qu'il cite ; nombre de cancers à l'œil avec coloration noire,. et que l'on croyait due au pigmentum choroïdien , n'éiaient que de la mélanose. Quand elle a chassé l'œil de l'orbite, il est rare que l'affection ne soit que locale; elle a affecté l'organisme, et l'opération la mieux indiquée en apparence , la plus habilement exécutée, peut devenir l'occasion d'accidens graves. Dans des cas plus heureux, l'opération n'est qu'une ressource momentanée.
Rappelons à cette occasion un cas intéressant inséré dans la Revue médico-chirurgicale de Londres , et rapporté dans le Journal des progrès des sciences et institutions médicales. De la matière mélanique se développa dans l'œil d'un homme de trente ans, qui jouissait d'une constitution vigoureuse. Après l'emploi inutile de plusieurs moyens médicaux, le D"^ Wilson, chirurgien de l'hôpital de Manchester, se décida à enlever l'œil et les parties contenues dans l'orbite. Le malade guérit très-bien des suites de son opération. Les signes d'une cachexie mélanique ne tardèrent pas à se manifester, et au bout de quelques mois, il succomba. Les systèmes cellulaire et adipeux contenaient une grande quantité de masses mélaniques enkystées; le foie, le pancréas, la rate , les reins et le péritoine étaient remplis de corps mélaniques; on en trouvait aussi sur la plèvre et les viscères thoraciques.
Dans l'observation du professeur Delpech, on ne pouvait, avant l'opération , être conduit à soupçonner l'existante de la mélanose , et l'opération était cependant l'unique moyen à employer. L'exorbitisme pouvait être la suite
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(l'une hypertrophie du tissu adipeux de l'orbite, d'un foiigus hœmalodes , d'une tumeur cancéreuse, d'une masse tuberculeuse, enfin, d'un kyste se'reux ou séro-mugueux, comme il s'en forme dans l'orbite, La dissection de l'œil, en faisant reconnaître la nature de la maladie, dut faire porter un fâcheux pronostic. Ce qui nous frappa, c'est que, trois ou quatre jouis après l'opération, à laquelle nous assistâmes, la mélanose colorait le périorbite. Cependant , après l'extirpation de l'œil , portant nous-même le doigt dans la cavité orbitaire , nous acquîmes la certitude qu'elle avait été entièrement vidée» Des symptômes cérébraux éclatèrent avec violence. L'inflammation traumatique se propagea aux méninges , au cerveau , et entraîna bientôt la mort.
En définitive , ne pourrait-il on être de la mélanose, comme de certains autres produits morbides , que l'on est aujourd'hui tenté de déposséder de la vie qui leur fut gratuitement accordée ? Elle n'est pour nous qu'un produit de sécrétion d'un travail morbide , que nous appellerons, avec le professeur Lobstein, pléihoro'plasique.
Nous ne saurions mieux réportdre aux objections de notre honorable collaborateur, contre les opinions que nous avons émises dans ce journal touchant la mélanose, qu'en transcrivant d'abord ici, le résultat de l'autopsie cadavérique du fait pratique qu'il a cilé liii-mt-me, rt qui est emprunté à la Revue médico-chirurgicale de Londres : on pourra y remarquer , entre autres choses, que la mélanose s'y est montrée enkystée dans un grand nombre de points et dsins des lieux tellement divers, qu'il est impossible que partout , la texture normale adt dû se prêter également à la formation d'un kyste identique , par simple extension et sans organisation nouvelle.
" Autopsie , neuf heures après la mort. Une incision fut faite à la peau, depuis la partie supérieure du sternum, jusqu'à la symphyse du pubis; la peau fut ensuite disséquée de chaque côté : on mit par là à découvert des portions considérables de tissu cellulaire et adipeux, contenant une grande quantité de masses mélaniques, renfermées dans des kystes transparens, de la grosseur de petits pois et situés à des distances variées. Plusieurs des plus grandes s'étendaient dans l'épaisseur du tissu de la praxi, mais y tenaient par des adhérences si légères, que la pointe du scalpel les isolait Jacilcment, Le tissu cellulaire, placé entre les muscles superficiels , ne présentait aucune trace de cette production accidentelle. Le reste des parois fut alors incisé, pour examiner la cavité abdominale.
«On trouva, dans la cavité du petit bassin, environ deux pintes de sérosité sanguinolente, mêlée à quelques flocons albumineux. Le foie, altéré dans sa conformation, et quatre fois plus volumineux qu'à l'ordinaire, s'étendait latéralement jusqu'aux dernières limites de la cavité, recouvrant tous les autres viscères, à l'exception de quelques circonvolutions de l'iléon , couvertes elles-mêmes par l'épiploon. La surface de ce viscère était en grande partie bosselée, inégale , par suite de l'existence de tumeurs d'un bleu foncé, dont les plus volumineuses pouvaient avoir de quatre à cinq pnaccs de la base au sommet: quelques-unes semblaient formées par l'agglomération de tumeurs plus petites; d'autres, quoique très-grosses, étaient uniques, et semblaient avoir été ainsi dès leur origine. Les espaces placés entre ces tumeurs , montraient la surface du foie, dont la couleur était d'un brun rougeâtre, tacheté de noir; dans les cavités que formaient les intervalles existant entre les tumeurs, le péritoine était opaque, el çà et là plus vasculaire qu'à l'ordinaire , mais cependant d'une manière peii prononcée.
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La substance du foie était tendre , facile à déchirer; on eut de ia peine à ne point endommager ce viscère, en le séparant des organes voisins , auxquels il adhérait légèrement. En faisant la section du foie, sur un point qui contenait une des principales tumeurs , il s'écoula plusieurs onces d'un liquide homogène, semblable,, pour la couleur et la consistance, à du chocolat. Ce produit avait été engendré , ou au moins contenu dans de petits kysies minces , dont un seul aoait trois pouces de diamètre; la substance de l'organe était remplie de kystes semblables : la matière qu'ils contenaient était d'autant plus ramollie qu'ils élaient plus près du centre ; mais les tumeurs très-petites , qui étaient en grand nombre, contenaient toutes une matière épaisse; presque toutes ces tumeurs étaient contenues dans des kystes distincts. Dans quelques points seulement, il y avait une transformation partielle de la substance du foie ; l'étendue eu paraissait circor^scrite par la formation spontanée d'une membrane accideatelle. Dans d'autres points, la matière noire était infiltrée et confondue avec la substance propre du foie. En général , dans tous les points où son parenchyme était encore reconnaissabie , il était d'une couleur brune foncée , et tachetée d'une multitude de points noirs.
« La vésicule du fiel était comme perdue au milieu de ce désordre, cependant elle contenait la quantité ordinaire de Ouide, dont ia composition semblait être de la nature de !a bile dans l'état de santé ; ses tuniques paraissaient saines.
« Le feuillet pariétal du péritoine était malade, couvert de points noirs, épaissi et foritiant des enveloppes nombreuses à de petits tubercules ronds, semblables à ceux de la peau. Partout ailleurs le péritoine était sain et exempt de méîanose , quoique le tissu cellulaire qni l'unissait aux parties voisines, et même celui
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contenu dans ses replis, en fût généralement pénétré; ainsi, le long du rachis et de chaque coté, sur le trajet du nerf grand sympathique, à la face concave du diaphragme , dans le tissu adipeux qui entoure les reins, entre les feuillets du mésentère et du méso-rectum, dans l'épiploon, il y avait une quantité considérable de matière noire, prenant diverses formes, mais revêtant principalement l'ovoïde et la granuleuse.
«Le pancréas, la raie, les reins étaient remplis de corps mélaniques, dont quelques-uns, sur-tout dans le pancréas, avaient la grosseur d'une noix ; plusieurs corps semblables existaient entre les tuniques séreuse et musculeuse de l'estomac et de l'intestin; ces organes avaient conservé leur conformation extérieure, mais étaient augmentés de volume; les reins étaient plus pâles qu'à l'ordinaire, sur-tout au centre; la substance corticale et la tubuleuse semblaient confondues, et la corticale parut ramollie ; la substance tubuleuse était saine en un point, le seul que la mélanose n'eût point envahi.
« Le système nerveux parut sain , ainsi que le vasculaire.
« Le thorax fut ensuite examiné ; le sternum étant enlevé, on observa d'abord <]ue sa face postérieure était tachetée superficiellement en j noir; on trouva une grande quantité de tuberi cules mélaniques dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur et sur le feuillet externe de la plèvre ; à la surface interne de cette membrane, aussi-bien que sur le péricarde , la matière noire avait une disposition particulière ; elle afiectaii la forme de stries, et était si décidément infiltrée dans le tissu, qu'elle ne faisait à ! sa surface aucune saillie appréciable au loucher. La plèvre pulmonaire était autrement affecîée: un grand iiombre de tubercules aplatis, clrcu-
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îaîres ou ovales, placés dans une membrane transparente, et tenant par un pédicule extrê- Tnemcnt fin à la membrane sous-jacenle, étaient places à la surface des poumons , rassemblés en masse dans quelques points , et ressemblant à des grappes de raisin de Corynthe, dans d'autres, ces grains étaient entièrement isolés; c'était sur ces derniers que les pédicules étaient sur-tout appréciables. Cette plèvre était aussi tachetée de mélanose, infiltrée dans son propre tîssu, et un peu soulevée par de petits corps niélaniques, placés au-dessous d'elle.
« La substance pulmonaire était crépitantç , et n'avait su])i d'autre changement que d'être surchargée d'une teinte noirâtre, et semée de quelques kystes remplis de matière mélanique : il n'y avait aucune adhérence entre les organes contenus dans le tJiorax; à peine y avait-il trois onces d'un liquide séreux, limpide, dans les sacs pulmonaires. La trachée -artère et ses divisions' étaient irès-saincs.
<c La surface presque entière du cœur était tachetée de matière mélanique qui, «lans certains points, était luisante et soulevait le péricarde; dans d'autres, elle était infiltrée dans cette membrane. Le cœur nous parut avoir conservé sa composition ordinaire ; seulement ses fibres étaient séparées, çà et là, par l'interposition d'une petite quantité de mélanose , faisant saillie d'une ou deux lignes à sa surface. La membrane qui tapisse les oreillettes et les ventricules était parfaitement saine , et les gros vaisseaux ne présentaient aucune trace de maladie. Le cerveau ne fut point examiné.
« Le tissu mélanique avait une couleur chocolat foncé, sa texture était légèrement fibreuse; agi lé dans l'eau ou l'alcool, il déposait un sédiment pulvérulent , et l'eau acquérait une teinte foncée, que l'alcool présentait à un plus faible degré ; ce tissu avait une consistance semblable flj çelk du cerveau, mais vari^ible, suivant les
points où on l'observait; ainsi, elle était beaucoup moindre dans le centre des grosses tumeurs : dans celle-ci, la circonférence interne du kyste était comme frangée par l'existence de flocons de matière mélanique, qui lui étaient unis par du tissu cellulaire fin : c'était le moyen d'union du kyste avec son contenu. Les kystes ne présentèrent aucune trace de vaisseaux, et on n'aperçut non plus aucune turgescence dans les vaisseaux qui entouraient ces kystes.»
n est bien à regretter que l'auteur de l'his-» foire d'un fait aussi intéressant, n'ait pas examiné avec plus de soin , les détails curieux dont il se compose : rien n'est indifférent dans l'élude d'une pièce anatomique d'une telle importance. La mélanose existait au milieu de tous les tissus organiques ; la face profonde du sternum elle-même était semée d'un grand nombre de grains de celte singulière production : c'était une belle et précieuse occasion de constater les rapports qu'elle avait avec les os eux-mêmes, et de quelle nature était la variété de structure respective. Des membranes fibreuses, des membranes séreuses, des parenchymes variés, des périostes, de périchondres, des muscles, du tissu cellulaire sous -séreux, sous -miujueux, sous-cutané, etc., se sont trouvés pénétrés de toutes les manières, par la matière mélanique: l'auteur répèle dans vingt endroit*, la mention dos kystes qui enveloppaient les mélanoses.
La prévention de l'état inorganique des mélanoses ne paraît pas avoir atteint le docteur Wilson qui raconte ce fait : il entreprend la description de ce qu'il appelle , non pas la matière, mais le tissu des mélanoses. texture de ce tissu était, dit-il, légèrement fibreuse. On doit regretter que le langage de l'écrivain n'ait pas plus d'exaciitude pour nous donner à connaître si cette structure fibreuse concerne I4 totalité ou l'enveloppe seulement des masses mélaniqucs. 11 est probable qu'il n'est questioa là(][ue de la superficie, puisque l'auteur ajoute,
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bientôt après : * La circonférence interne du « kyste était comme frangée par l'existence « de flocons de matière mélanique qni lui « étaient unis par du tissu cellulaire fin : c'étaîl « le moyen d'union du kysie wec son contenu. »
Ces expressions nous paraissent fort peu susceptibles d'équivoque: il n'y a pas moyen de douter que les masses mélaniques avaient une enveloppe fibreuse, comme celles que nous avons examinées ; que leur intérieur était cloisonné, cclluleux, et qu'il présentait les mêmes traces d'organisation que nous avions observées. Il paraît encore que cet le description convenait à toutes les masses mélaniques que l'auleur de l'observation avait examinées, puisque, après avoir indiqué les variations de forme et de situation que chacune d'elles présentait, c'est en commun et pour toutes ensemble qu'il en décrit la structure.
Nous ferons remarquer qu'il a décrit aussi en commun et pour toutes en masse, le mode de rapport de celles qui formaient des masses distinctes et des organes normaux au milieu desquels elles étaient plongées : ce rapport était tel , qu'il n'y avait presque pas d'adhérence et que les masses se laissaient facilement isoler, a-t-il dit expressément, a^^ec la lame du scalpel. C'est à propos des tubercules mélaniques développés sous la peau de l'abdomen , que se trouve celle remarque. «Les kystes fibreux, dira-t-on, « étaient formés là par les utricules graisseux. » Mais nous deniamlcrons si ces utricules sont aussi libres, même ceux qui pénètrent le plus avant entre les mailles du tissu dermique. D'un autre côté, est-ce encore les utricules graisseux qui ont foui'ni les kystes fibrcu'î, ne tenant presque pas aux parties environuanics, dans le tissu cellulaire sous-pleural , sous-péricardiqne, sous-péritonéal , sous-rauqueux , interstitiel des fibres du cœur, du diaphragme, de l'estornùc, etc.? Partout même structure, et cependant
une origine si variée, si différente! Nous eussions été bien curieux de la structure des mélanoses développées à la face profonde du sternum ; au défaut de ce renseigiiemcnt , nous avons celui de notre propre observation : des masses mélaniques reproduites rapidement et par une véritable récidive, logées dans une bruche osseuse provoquée par elles - mûmes , dans les cellules de l'os plumun , dans le sinus sphénoïdal , dans la cavité crânienne où elles étaient parvenues à la faveur d'inie perforation de la voûte orbitaire , se soui trouvées uniformément envcloppiics dun kyste fibreux, et contenir un tissu pulpeux , lamelleux , pénétré de matière colorante noire.
Nous ferons encore remarquer que, dans une multitude aussi grande de masses mélaniques, dont quelques-unes étaient assez volumineuses pour n'avoir pas moins de cinq pouces dans leur grand diamètre, il ne s'est pas trouvé un seul point où l'on ail pu signaler quelques traces d'épanchement sanguin. S'il est vrai que cette altération anatomique reconnaît pour origine des extravasations de sang, lequel dégénérerait pour se présenter ensuite sous la forme noire, comment se fait-il que l'on n'ait jamais rencontré quelqu'une de ces masses assez récemment formées pour y surprendre le sang épanché dans un étal assez voisin de la nonne et pour y cire reconnu ? Il y a bien plus : après noire opération , nous nous sommes assuré qu'il n'existait plus de traces de niélanose dans l'orbilc ; elle s'est reproduite sous nos yeux; nous avons nécessairement assisté h sa formation ; et dans le court espace de quelques jours, déjà le» caractères du sang, qui aurait constitué la base de la nouvelle comme de l'ancienne alléralloil organique, eussent été méconnaissables!
C'est, dit-on, la matière colorante du san^ dans un élal d'alu-i ailon , qui tonslitue les mélanoscs : inais nous demanderons comiucnf on
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peut comparer un objet inconnu avec un objet moins connu encore ? Pour reconnaître une identité, il faut comparer, non-seulemeut des caracières, mais encore la nature propre des objets comparés : or, on ne sait ce que c^est que la matière colorante du sang ; comment constater son état normal et son état anormal?
Nous répéterons un argument que nous croyons d'une grande valeur : si la mélanose n'est autre chose que l'estravasaiion du sang , comment se fait-il que les maladies qui ont pour sjTTiplômes des hémorrhagies interstitielles, le scorbut, par exemple, ne présentent jamais rien de semblable? On y voit bien des extra vasations de sang , mais quelle différence ! Dans le scorbut , une vive douleur précède et accompagne un point hémorrhagique ; rien n'est plus parfaitement indolent et clandestin que l'origine de la mélanose. Dans le scorbut, la tumeur hémorrhagique est dure dès le principe : elle est iTioîle d'abord, légèrement rénitente ensuite, dans la mélanose. Les tumeurs sanguines scorbutiques sont diffuses , leur noyau seul est distinct; elles tendent à la résorption, et les douleurs y disparaissent dans la proportion de l'accomplissement de ce phénomène ; cette terminaison s'accomplit en maculant de jaune les raisseaux qui s'en chargent ; la tumeur décroît, disparaît et ne laisse aucune trace , sur- tout pas la moindre apparence de kyste. Dans les mélanoses, le kyste est manifeste dès le premier jour, la limite de la maladie est on ne peut p«s plus distincte, même quand la matière niélanique est infiltrée ; elles tendent incessamment à s'accroître et à se multiplier ; leur indolence primitive disparaît à mesure de l'accroissement du volume ; jamais la résorption ne les attaque , ne les fait disparaîlre ; jamais les vaisseaux voisins n'y sont marqués de jaune en signe d'absorption sanguine. Tous les symj> tomes du scorbut , les suites des hémon hagies intérieures elles-mêmes, ont, comaie l'eu&exubie de la maladie, vme
marche toute équivoque, l'abattement des forces et l'indolence en sont les caractères dominans; il faut arriver au dernier ternie de la décomposuion ou de la septicité humorale, potu- voir précipiter la catastrophe par quelque accident gangréneux ; dans les cas de mélanose , du moment que les masses morbides ont acquis un volume tel que les parties environnantes en sont fatiguées, on voit la maladie suivre la marche rapide et furieuse qui est si souvent le partage des cancers , sur - tout cérébroïdes , lorsque spontanément ou par l'effet d'une méprise on les a mis à nu.
Nous n'avons nullement nié que le sang ou sa matière colorante ne pût fournir celle des masses mélaniques : mais nous avons trouvé trop de conditions propres de structure , de mœurs, de terminaison , de résistance aux procédés de l'art, pour admettre l'hémorrhagie interstitielle comme l'unique cause. Nous persistons, après l'examen sérieux auquel cette discussion vient de donner lieu, à croire que la science anatomique est encore trop peu avancée sur ce point ; et que , si l'on parvient à former le diagnostic exact d'une mélanose , il faut s'abstenir de rien entreprendre : c'est le seul point de la question, sur lequel le témoignage de l'observation soit incontestable. D.
ANALYSES
