CHIRURGIE CLINIQUE

Par le Professeur Delpech.

(Tome II.)

Bans un des derniers numéros des Ëphémérides médicales , nous avions analysé une partie du volume que nous annonçons ici de

ME^ÎORÎâL.

nouveau. Un trop long espace de temps s'est ccoulé s.iîis tîoule depuis cette époque ; vainement nous attendions que des loisirs plus complets nous permissent de nous livrer à un travail digne de l'ouvrage qui en devait être l'objet. Nous nous hâtons donc de profiter des Instans que nous pouvons y consacrer maintenant, quelque insuffisans qu'ils soient , pour apprécier et faire apprécier cet œuvre important. Une opération gigantesque pour une énorme intumescence du scrotum, des observations curieuses et multipliées de kystes diversifiés par leur forme, leur siège, leur étendue, des exemples nombreux de réparation du nez ou des lèvres ont été passés en revue dans notre première analyse : celle-ci aura sur-tout pour objet un mémoire fort étendu sur quelques phénomènes de r injlainmaf ion , et sur les conséquences qu'on en peut déduire, les applications qu'on en peut faire dans l'étiologie , le diagnostic et le traitement d'un grand nombre de maladies chirurgicales. Nous suivrons pas à pas l'auteur dans l'exposé de ces applications; seulement nous parlerons en dernier lieu du trichiasis, auquel il a consacré un mémoire à part , et qui, dans l'ouvrage même, précède celui que nous venons d'indiquer. Il nous semble plus convenable de mettre en première ligne les principes généraux, dont le trichiasis offre une ^ipplicalioa des plus remarquables.

U inflammation suppiiraiive est celle qui paraît à l'auteur plus particulièrement digne d'attention : non moins constamment que celle qu'on a nommée adhésive , elle offre une fausse membrane adhérente à la surface de l'organe enflammé; bien plus, celle fausse membrane en est la condition essentielle, c'est le véritable organe sécréteur du pus (memhrane pyogénique) ; elle existe partout où il y a suppuration , et il n'y a point de supparatioa sans elle. Les ulcères qui en sont dépourvus ne fournissent point un pus véritable; et s'ils viennent à sécréter une

humeur qui mérite véritablement ce nom, c'est qu'alors est née cette fausse membrane à laquelle Bichat avait déjà attribué la formation des botirgeons charnus, c'est qu'ils ont pris les conditions d'une plaie suppurante , c'est enfin qu'ils tendent à la cicatrisation.

Toute suppuration dans les cavités spîanchniques ou dans le tissu des organes présente la mcme circonstance; toujours une pseudo-membrane environne le foyer; on la trouve à la surface des membranes sdrcuses : du péritoine , de la plèvre, de l'arachnoïde. Au sujet de cette dernière, l'auteur rapporte plusieurs observalions intéressantes à plus d'un titre. Dans trois cas d'amaurose traitée par le moxa appliqué sur la peau du crâne , on vit les malades succomber à une arachnitis développée plusieurs semaines après la chute des escarres. Un pus grisâtre et coulant était répandu à la surface des hémisphères dans des espaces circonscrits par des adhérences pseudo-membraneuses, dont une lame mince se propageait de part et d'autre sur les parois du foyer, en partie dû à la dépression de la substance cérébrale.

Les membranes muqueuses même sont souvent tapissées d'une production membraniforme; et dans un cas très-remarquable, M. Delpech a vu, à la surface de cette couche concrète , une couche de pus liquide. Toute l'étendue du tube alimentaire offrait cette disposition.

Diverses productions morbides fournissent encore à l'auteur, des faits à l'appui de son assertion; ainsi les tubercules, selon lui, ne sont jamais enkystés à l'état de crudité; ils ne le sont que quand la matière est devenue déliquescente par son mélange avec le pus, résultat d'une inflammation , dont le premier produit a été une fausse membrane , un kyste sécréteur du pus. Il faut excepter pourtant de cette règle, les tubercuies du système osseux

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qui r.e s'enlourcnt point d'une membrane, même lors de leur complète déliquescence. De ces particularités, notre savant collègue conclut en passant que la fonnation des tubercules ne saurait être attribuée à l'inflammation , puisque celle-ci ne se manifeste qu'à l'époque de leur destruction avec ses résultats et ses produits ordinaires. Ce n'est pas là au reste le seul point sur lequel il diffère du sentiment général sur les attributions de l'état inflammatoire : l'ulcération est - elle un effet àe l'inflammation ? L'affirmative lui paraît au moins douteuse, et les caractères inflammatoires qu'on invoque pour l'établir, lui semblent généralement être j;!utôt effets que causes de cette destruction moléculaire des organes; il pense en un mot que, « si les conditions morbifiques qui conduisent à l'ulcéraiion sont inflammatoires , au moins celle inflammation diffère totalement des au- Ires, et mérile bien d'en être distinguée. » On en pourrait dire autant de la gangrène, selon M. Dclpech.

Mais revenons à ce produit remarquable de l'inflammation suppurative , à celte fausse membrane organisée qui, après avoir joué le rôle d'organe sécréteur, prend une densité de plus en plus grande , une texture manifeslcmenl fibreuse, et devient la base de presque toutes les cicatrices. Ce tissu fibreux accidentel ou inodulai're est d'un blanc mat, sans reflet satiné comme les tendons, sans teinte jaunâtre comme les ligamens jaunes; ses fibres, irrégulièrement enchevêtrées, jouissent d'une force de rétraction très-puissante , mais qui agit avec lenteur et dans tous les sens. De là, toutes ces difformités, contorsions, coarctation, oblitérations, que produisent diverses maladies , que l'art même cherche aussi à obtenir dans certains cas particuliers.

Les cicatrices obtenues par réunion imniédiaie seraient les seules cseîniUes de la forma-

tion des modules ; mais il est rare que , dans une plaie de'quelque étendue, la réunion ait ainsi lieu dans tous les points de la division. Le moindre espace occupé par un corps étranger, une ligature, un caillot, suffit pour détenniner un point de suppuration dont le produit pourra bien ne pas être apparent, s'il est absorbé; mais qui laissera inévitablement à sa suite quelque corps inodulaire qui pourra déformer la cicatrice en raison de son étendue et de son volume. C'est ainsi , qu'après l'amputa fiou de la cuisse , le faisceau des ligatures, ordinairement placé en arrière, détermine vers ce point la formation d'inodoles qui , en rapport avec le reste de la cicatrice, ne manqueront pas à la longue de l'attirer de ce côté. Voilà pourquoi notre collègue réunit d'avânl en arrière la plaie du moignon, afin que la cicatrice, entraînée dans ce dernier sens, soit plus à l'abri dcâ^ frollemens et de la compression.

A plus forte raison les plaies en suppuration, sur-tout si celle-ci a duré long-temps , si l'inflammation a été fréquemment avivée par l'emploi du caustique, ne produiront-elles qu'une cicatrice fibreuse et difforme, par fois même très-genante. De larges pertes de substance à l'aine par suite de bubons syphilitiques, à la joue par suite de gangrène, ont laissé des cicatrices difformes et rigides, telles que les mouvemens de la mâchoire inférieure, ceux de la cuisse devenaient fort douloureux et fort difficiles : il a faUu emporter toute la cicatrice , rapprocher dans un sens opposé et réunir immédiatement les lèvres de la plaie nouvelle, pour obvier à cet inconvénient. Des exemples nombreux avaient en effet appris , que vainement on compterait alors sur une section simple ou multiple du tissu fibreux ; bientôt sa contraclllilé aurait compensé la liberté obtenue d'abord. C'est ce qu'on a vu fréquemment après des bn\lures, et l'auteur en cite plusieurs exemples: nul n'est plus remarquable que celui d'un

MEMOBîAL.

enfant de treize ans dont . les doigts renversés et retenus sur le dos de la main se sont gangrenés en partie , et sont en partie revenus à ]eur situation vicieuse, malgré les efforts les «lieux entendus que l'art ait pu opposer à celle fikheuse tendance.

Ce qui se passe dans le tissu cellulaire souscutané se voit aussi à l'intérieur même des viscères, k l'intérieur des cavités spîanchniques. Ainsi s'expliquent ces froncemens et ces atrophies du sommet des poumons , au milieu desquels on trouve des brides fibreuses, considérées non sans raison, comme la cicatiice de cavernes ducs à la fonte , à la suppuration des tubercules, et certaines atrophies du globe de l'œil et du testicule, et les rétrécissemens du canal nasal, et ceux de l'urètre, etc. Ainsi s'explique même l'affaissement de l'un des côtés du thorax à la suite de certains empyèmes ou pleurésies suppurées, dans lesquelles les fausses membranes se sont changées en couches fibreuses épaisses , denses et assez contractiles pour attirer les côtes vers le centre du thorax , pour infléchir }e rachis du côté malade.

Cette force de rétraction n'est pas le seul effet fâcheux que produise la formaliou inodulaire; dans le tissu du derme, à la suite de brûlures superficielles, de plaies souvent cautérisées avec le nitrate d'argent, il s'établit des boursoufflures , des bouirelets, des protubérances dures, douloureuses ou accompagnées de démangeaisons importunes. Ces nodosités s'affaissent parfois à la longue, ou bien elles cèdent aux applications relâchantes , émoilien les; mais quelquefois elles nécessitent une ablation totale suivie d'une réunion immédiate.

Sans connaître esactement la nature et les causes de ces phénomènes, les praticiens ont souvent empiriquement déterminé l'utile formation de ces inodules; la cautérisation des fisl-uies, le traitement de l'eclropion, l'épaissis-

sement, l'arrondissement du lambeau de peau destiné à réparer la perle du nez, en voiià quelques exemples. C'est pour s'opposer à ces effets qu'ont été inventées bien des opérations qui n'atteignent pas toujours le but qu'on s'est proposé; ainsi, la présence d'une canule à demeure a paru le seul moyen de prévenir le retour du rétrécissement dans le canal nasal; mais souvent cette canule est expulsée, ou bien les replis du sac lacrymal viennent l'obstruer;, c'est encore ainsi que, dans certains rétrécissemens du rectum , de simples débridemens sont suivis de la récidive, maigre la présence d'une mèche, etc.; c'est l'ablation du bourrelet, de la valvule , en tout ou en grande partie , qu'il faut pratiquer, comme l'auteur en rapporte plusieurs exemples. De même encore certains rétrécisse-, mens , avec induration du méat urinaire , résistent aux dilatans, aux caustiques, aux incisions, et ne guérissent que quand on a excisé la partie indurée tout entière. Dans ces circonstances, on cherche à cicatriser le plus promptement possible les divisions nouvelles; il en est d'autres où la suppuration doit être excitée pour obtenir la formaiion des inodules; c'est pour cela que l'on doit, après l'opération de la hernie^ préférer le pansemerst par tamponnement à là réunion immédiate.

lies mêmes considérations sont applicables au traitement des fractures non consolidées.'^ L'auteur nomme ainsi celles dans lesquelles les fragmens , quoique unis en contact, ne se sont pas réunis par un cal osseux, mais seulement par quelques faisceaux inodulaires. Produire la plus grande abondance possible de ce tissu fibreux accidentel, y exciter uiî travail inflammatoire qui puisse le faire passer à l'état osseux, tel est le but que doit, en pareil cas, se proposer le chirurgien. La possibilité d'obtenir ces résultats est prouvée par les faits mêmes, elle est prouvée par des faits analogues ; ainsi , les deux bouts d'une mâchoire réséquée sont sus-

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CcptiLîes de réunion, d'aLonî à l'aide d'une substance fibreuse, puis d'un tissu fibro-carlilagineux plus épais, et qui prend enfin Ja consistance osseuse. Pour arriver à des résultats aussi avantageux dans les fractures non consolidées, il faut traverser le corps fibreux sans le détruire et y exciter, aussi bien que dans son voisinage, une iriflamnialion suppuralive. C'est ce que i'auleur a obtenu par l'emploi d'un séton fort jnince, conduit avec beaucoup de soin et gardé pendant un temps assez long. C'est, en effet, à la trop coui le durée de l'iiîtlanintalion qu'il attribue rinsuffisance des inodulcs pour la consolidation et leur pcricacence à l'état niou , soit dans les cas dont il vient d'être question, soit dans ceux de résections des sui faces articulaires, etc. : c'est, au contraire, la continuité de rinflammation qu'il assigne pour cause à l'ossification des ligainens , à la soudui-e des surfaces articulaires dans les ankyloses complètes : si cette inflammation n'a qu'ime durée et une intensité modérées, elle peut, comme pour les fractures, se borner à la production d'inodules fibreuses qui, peu à peu, pourraient acquérir quelque extensibilité et rendre à l'articulation une partie de la mobilité qu'elle avait perdue. Plusieurs fois celle heureuse terminaison a été obtenue dans des cas de tumeurs blanches bien reconnues pour telles; des observations détaillées viennent à l'appui de cette assertion de M. Delpech; et comme on a déjà pu le remarquer, le reste du mémoire n'est pas moins nourri de fails, dont la plupart sont d'un grand intérêt, indépendamment mêaie des considérations qu'ils sont destinés à soutenir. Vainement aurionsnous voulu nous restreindre dans le choix des observations intéressantes pour en donner le sommaire à nos lecteurs , il eût fallu les analyser toutes et dépasser de beaucoup les bornes d'un article de journal. Dans la crainle même «ic lui donner trop d'étendue et sur-tout de rompre le fil des idées que nous a laissées la lecture de ce méir.oire, nous avons négligé queiques opi-

nions ou remarques importantes, mais qui ne se rallachaient qu'indirectement au sujet principal; il est une de ces remarques qui me parait cependant d'un Irop haut intérêt pour la passer sous silence; elle ati-ait à ces engorgemens chroniques du tarse et du carpe, qui bientôt accompagnés d'abcès, donnent naissance à de nombreuses fist!ileset qui sont généralement regardés comme exemples de carie, comme cas d'ampulalion. M. Delpech a rencontré plusieurs de ces prétendues caries qui ne méritaient que le non» de nécroses, et dans lesquelles l'extraction des séquestres reconnus par la sonde a suffi pour obtenir la guérison, malgré l'ampleur dé la cavité commune qui recélait les os mortifiés. Ici encore des inodules viennent remplir et rétrécir, comme dans les nécroses ordinaires, la cavité osseuse qui servait d'enveloppe , d'étui à l'ancien os et de réservoir au pus qui s'écoulait par les fistules.

Nous avons dit qu'un mémoire particulier était consacré à l'étude et au traileracnt da trichiasis. Par celte expression l'auteur désigne exclusivement la direction vicieuse des cils et du bord libre de la paupière , et il distingue soigneusement cet état de choses de celui qui seul lui paraît mériter le nom d'enti opium. Bans ce dernier, les téguineus boursoufflés poussent en dedans le bord ciiiaire de la paupière; l'eïcisiou d'un lambeau de peau remédie à l'engorgement et à l'excès de longueur de cette membrane; il ne remédierait point au Irichiasis proprement dit. Des ulcérations scrofuleuses , darireuses, varioliqiies , sont la cause la plus ordinaire du tricliiasis; ces ulcérations qui occupent la portion de la conjonctive la plus voisine du bord libre ne se guérissent qu'à la manière des plaies qui suppurent , c'est-à-dire en laissant des cicatrices fibreuses dont la rétraction tire en dedans la base des cils. Aucun des moyens jusqu'ici proposés ne tend à détruire ces inodules, ou bien à en coutrc-balaucer eJK-

MÉMORIAL

cacement l'action : c'est en leur opposant une cicatrice plus contractile encore que M. Delpech a cherché à y parvenir, et voici à cet effet comment il procède : un linge mouillé et ployé en plusieurs doubles est glissé entre la paupière supérieure et le globe de l'œil qu'il garantit en même temps que la paupière inférieure; un cautère en langue de carpe, rougi à blanc, est promené sur la peau tout auprès du bord ciliaire dont les poils ont été préalablement arrachés.On obtient ainsi une escarre linéaire, parallèle au bord libre du cartilage tarse, et dont la diule doit laisser une plaie suppurante favorable à la formation des inodules qui peuvent s«ules rendre la guérison durable. Des succès nmltipllés attestent les avantages de cette méthode dont l'application nous paraît requérir une grande liabileté de la part de i'opérateui". Nous ne pouvions mieux terminer que par ce bref énoncé des causes et du traitement du Irichiasis, l'exposition des idées fondamentales qui ont présidé à la rédaction du dernier mémoire de la chirurgie clinique ; nous avons cherché à présenter ces idées au lecteur avec le plus de netteté et de précision possibles, en mpl tant sous ses. yeux les principaux argumens de l'auleur; c'est dans l'ouvrage même qu'il faut chercher la masse de preuves qu'il ne nous était point permis de développer ici. Toutes ces preuves , sans doute , n'ont pas une valeur égale ; il en est même dont on pourrait, avec quelque avantage, contester la solirllté ; la réduction du thorax après l'enapyème pourrait bien être r<!pporlée uuiquement à l'aiiophie, à linutilité du poumon, etc.; mais la haute importance de l'idée même ne saurait être infirniée par la faiblesse de quelques détails accessoires. Les conséqueiices toutes f rati.ques qui en découlent n'en subsistent pas inoins noa plus, quelque sentiment qu'on adopte gur les op'nions de l'auleur relativement à la rature des tubercules et des ulcères. Nous n'hésherons même pas à avo'jer que sur cfs deux points , en qi^ielque sorte étrangers au sujet T'ont . 1,

essentiel du mémoire, notre opinion ne serait point celle de notre honorable collègue. Dans la matière tuberculeuse sur-tout nous ne pouvons voir, avec MM. Andral, Lallemand et autres, qu'une matière sécrétée par suite d'une inflammation chronique, et tantôt disséminée dans le tissu d'un organe, tantôt déposée à sa surface comme la matière albumineuse plus ou moints concrète des fausses membranes, etc.; dans le ramollissement des tubercules , nous ne voyons que l'effet d'une récrudescence , d'une phlegmasie nouvelle à l'état aigu, dont les produits liquides flélayent les produits concrets et quelquefois crayeux de l'ancienne phlegmasie chronique.

Quoi qu'il en soit au reste de ces discussions théoriques , leur importance n'est que trèssecondaire dans des ouvrages de la nature de celui que nous venons de faire connaître; un pareil recueil de tableaux tracés d'après nature, de préceptes fortifiés par l'exemple, doit obtenir les suffrages de tous ceux pour qui la médecine est par-dessus tout Vart de guérir, quelle que soit d'ailleurs la doctrine à laquelle ils aient donné la préférence. Ant. Dugès.