EXTRAIT DES JOURNAUX

Il ne nous arrivera de faire des emprunts aux autres journaux, que lorsque nous y trouverons des faits propres à suggérer des réflexions d'une influence évidente sur la pratique ou sur certaines doctrines. Nos lecteurs n'auront jamais à se plaindre d'une froide compilation, bonne seulement à remplir une place.

Extrait du Journal Hebdomadaire, K 54.

Nous avons arrêté depuis long-lomps, l'aflontion des praticiens sur un fait iinpoitant

qui se fait remarquer avec une grande constance, à la suite de rinflammation suppuralive (i). Passant en revue les divers cas de pathologie et de thérapeutique opératoire , dans lesquels on trouve matière à l'application des vues auxquelles les faits conduisent naturellement, nous avions cité la brûlure comme celle de toutes les causes d'inflammation qui était le plus propre à conduire aux productions modulaires qui rendent les cicatrices difformes; et nous avions été conduit à conclure que , dans les cas de difformités produites par des cicatrices , l'art ne peut intervenir avec utilité , qu'autant que l'on peut enlever la totalité de la cicatrice difforme , c'est-à-dire , la masse entière du tissu inoduîaire , et rapprocher, pour en solliciter la réunion immédiate, les bords de la nouvelle plaie, selon une ligne parallèle à la direction des mouvemens que l'on a l'inlenlion de rétablir , et dont la difformité avait détruit la possibilité. Nous avions cité des faits heureux et des faits malheureux , les uns et les autres propres à démontrer la solidité de nos conclusions. Celui que nous allons emprunter au Journal Hebdomadaire , est bien propre à confirmer nos opinions sur ce point et sur quelques autres, que nous rappellerons en analysant celui-là succinctement.

Une enfant de cinq mois est brûlée à la paume de la main, au point de perdre, sans doute par la gangrène, une partie des tégumens de la paume de la main , de la région palmaire du carpe, de celle des quatre derniers doigts, et du côté radial du pouce. La preuve en est évidemment dans les cicatrices bridées, dont une inclina le pouce sur le bord externe du carpe, et les autres assujettirent les doigts index, médius, a«nulaire et auriculaire dans la paume de la main.

A l'âge de dmize ans , tUe est admise à l'hô- (i) Voy. Clinique chirurgicale de Montpellier, t. H.

pilai de la Charité de Paris pour cetle difformité, et soumise à l'opération suivante.

« La main ayant été assujettie sur un plan

« solide , les brides du pouce et de l'indicateur

« furent divisées par des traits transversaux. ^.

« en fut fait deux au pouce : l'un au niveau de

« la racine de l'angle (i), près de l'articulation,

« et le deuxième vers la partie moyenne de la

« deuxième phalange. Trois incisions furent

« faites à l'indicateur: l'une, la plus étendue,

« la plus profonde, immédiatement au-dessus

« de l'articulation carpo - phalangienne ; les

et deax autres, dans l'espace compris entre ce

« dernier point et la pulpe du doigt. Les doigts

« médius, annulaire et auriculaire, furent sé-

« parés de la paume de la main par une dis-

« section atlcnîive. Les tendons des muscles

« fléchisseurs de l'annulaire furent un peu dé-

« nudés vers la base de ce doigt. Les divers

3 temps de Copéralion causèrent des douleurs

« atroces. On procéda au pansement de la

i< manière suivante : les doigts, dont les extré-

« mités avaient été enveloppées par des ban-

deletles de linge, furent étendus sur une

« palette, configurée en forme de main, et

« placée à la région dorsale. Ils furent soutenus

« dans cette position par des anses de ruban

« de fil, dont les chef^ traversaient de petites

« mortaises pratiquées , tout exprès , sur les

« côtés des prolongemens digiliformes de la

« palette , etc. «

Nous avons raconté avec les mêmes détails(2), une opération pratiquée dans le même hôpital, avec les mêmes soins , par un praticien dont l'habileté est sans comparaison supérieure à toute autre , et dont nous ne prononcerons jamais le nom sans la plus profonde vénéra'^;

(i) On voit que la bride du pouce s'e'tendait jos-^ qucs à son extrémité. D»

(a) Chirurgie clinique, etc., t. lî.

MEMORIAL

liou. Les résultats furent la mortification des deux dernières phalanges de chacun des doigts mis en liberté, les accidens les plus formidables, et la restitution des premières phalanges conservées , dans l'attitude vicieuse où la brûlure avait fixé les doigts. Ce fait nous fit une sensation d'autant plus profonde alors, que, loxîg-temps auparavant, nous étant livre avec confiance, dans des cas de la même espèce, aux préceptes répétés dans tous nos auteurs , sur ce point , nous avions eu des résultats tout aussi malheureux, et que nous avions rejetés sur notre maladresse; parce que la possibilité des revers que nous avions essuyés n'était pas même notée par les écrivains. Le fait dont nous venions d'être témoin nous releva de notre propre censure et nous fit soupçonner quelque défectuosité dans la science. De nouvelles études , sur-tout relativement à la structure anatomique des parties en cet état, nous ont fait , depuis , saisir le point de la difficulté. Tous les faits du même ordre en sont devenus bien intéressans à nos yeux ; et ce n'est pas sans un sentiment de satisfaction bien vif, que nous y retrouvons de nouvelles déntonstrations de la solidité des principes que nous professons à cet égard. Les résultats du fait que nous venons de transcrire sont d'autant plus curieux , qu'ils sont presque en tout , conformes à ceux du précédent : l'instruction qui en découle sera d'autant plus profitable , que l'un a été dirigé dans l'oubli complet de l'autre , lequel a déjà plus de vingt ans de date. Il est piquant de voir la nature répéter la môme leçon, dans le même lieu , dans les mêmes circonstances et à de longs intervalles. L'opération avait été pratiquée le i6 octobre. « Le 21 : on procéda au « pansement des plaies , sans qu'il fût touché à " la paleUe, qui était maintenue d'une ma- « nière solide. Les extrémités de l'ansiulaire , « de l'auriculaire et du médius, furent trouvées « froides et légèrement violacées. — Le 22 : « deux phalanges du- petit doigt et une pha-

« lange de l'annulaire étaient évidemment » sphacelées. — Le 25 : on dégagea la palette ; « la dernière phalange du médius était chaude « mais comme momifiée. Après le pansement, « la palette fut appliquée contre la paume de « la main ; et depuis, on la plaça toujours de la « sorte. »

Dans la soirée du 3i : il survint des symptômes de tétanos ; cette terrible maladie éclata d'une manière plus évidente le lendemain , et tous les soins que pouvaient suggérer les lumières d'un praticien habile et plein d'humanité, suffirent à peine pour sauver les jours de celte jeune infortunée.

'< L'inflammation , qui s'était emparée de la « main gauche, dès le 8 de novembre, em- « pécha d'exercer , sur les portions des doigts « que la gangrène avait respectées , une pres- « sion suffisante pour les maintenir dans l'ex- « tension. Aussi se fléchirent-elles peu à peu, « et ce i^ui restait des doigts annulaire , médius « et auriculaire , contracta «cec la paume de « la main des adhérences nou<^elles. De même " qu'à son entrée à l'hôpital, cette jeune fille « put se servir librement , après la guérison, « du pouce et de l'indicateur. Ce fut le 7 jan- « vier 1828 qu'elle quitta l'hôpital, a

Nous avons proclamé l'opinion que le traumatisme seul ne nous paraît pas apte à produire le tétanos; que les faits connus ne démontrent nul!em.ent que cette cause suffise le plus souvent ; mais que l'état pathologique général , la susceptibilité nerveuse , la tendance fiuxiotinaire qui accompagnent les grandes blessures et le travail suppuratoire qui les suit, disposent l'organisme tout entier, mais notamment l'appareil nerveux et ses centres , à des ébranlemens profonds et graves, poui- des causes légères dans toute autre condition ; que c'est ainsi que l'on peut entendre comment un accès de colère, de jalousie, un. chagrin, une indige?-

MEMOFJAL

tion , le coït , et sur-tout les courans cVair froi«l ou l'exposition de tout le corps à Tair libre par des nuits froides, l'opposition de la température du jour et de la nuit -dans les climats méridionaux, ont donné lieu souvent au tétanos à la suite de blessures plus ou moins importantes, à des périodes bien variées de leur durée, et nuhiie après leur guérison complète; tandis que les périodes les plus périlleuses de ces mêmes blessures s'étaient passées sans le moindre accident. Dans le cas qui nous occupe en ce moment , quoique l'on convienne que les dissections attentives qu'il failut (Are pour respecter ce qui devait être épargné causèrent des douleurs atroces, nous ne sommes nullement porté à rapporter à l'opération le tétanos qui Fa suivie. La remarque d'un carreau de viîre qui manquait dans la croisée voisine , et qui dirigeait un courant d'aii' froid sur la malade, nous paraît très-judicieuse et décèlerait toute seule un praticien fort expérimenté. Mais l'opération avait mis la constitution dans cette condition fragile, où les moindres causes peuvent; produire les plus grand3 effets.

C'est donc , on n'en saurait douter , une opération grave que celle qui entraîne la dissection d'une main , dans la région où sa structure est si complexe, où l'on ne peut avancer qu'avec circonspection, et où , comme on l'a vu, toute l'habileté d'un praticien consommé ne suffit pas pour éviter la dénudalion de quelques tendons. Les lumières anatomiquçs ne sont un guide fidèle , dans les opérations chirurgicales , qu'autant que les parties se trouvent à l'état normal : mais comment espérer d'en tirer parti dans la paume d'une main , où des escarres provenant d'une brûlure ont laissé pour long-temps des surfaces suppurantes ; où les conséquences d'une longue suppuration n'ont pu manquer d'être la formation de corps înodulaires épais et profonds , dont la réliaction a opéré la bridure des doigts?

Non-seulement on peut être conduit , par les brides de la peau soulevées , déplacées d'une manière plus ou moins bizarre , à dénuder des tendons, enveloppés comme ils le sont là , d'une membrane synoviale très-susceptible d'inflammation, mais encore quelques-^ uns des nerfs nonribreux dont la paume de la main est pourvue , les crosses palmaires artérielles, etc,

Une opération de - cette espèce a donc le vice capital de devoir être pratiquée sur une partie dont la structure est altérée , de telle sorte qu'il est impossible de former d'avance le plan de l'opération. Nous avons depuis long-tenips consacré ce précepte : toute opération dont on ne peut former d'avance le plan complot , ea sorte que , la part de toutes les éventualités étant faite, il reste encore une inconnue dont on ne puisse donner la solution d'avance , est impraliCiible ; car elle cesse d'avoir les carac« tères d'un secours médical ; et la solution de l'inconnue peut empirer le sort du malade , ou même rendre l'opération mortelle. On sent bien que l'opération dont il s'agit ici, se classe parfaitement d'après notre principe , que nous croyons d'une grande solidité.

Mais il y a plus : c'est sur-tout , à propos de faits de cette espèce , que nous avions dit : toutes les fois que l'on ne peut pas sx)ustraire la totalité du corps inodulaire , la cicatrice en entier , pour opérer ensuite une réunion immédiate des bords de la résection , l'opération n'est pas praticable. Tant qu'elle ne peut consister que dans des sections simples , des dissections plus ou moins étendues qui se réduisent à la même condition, elles ne peuvent améliorer le sort du malade ; elles doivent l'aggraver, elles peuvent même le perdre.

Des sections coupant p>^rpendiculairement les brides , ne peuvent jr,niais être assez nombreuses pour permettre un redressement entier,

facile, sans violence et sans danger : on vient d'en voir la preuve dans le fait «[ue nous analysons; ou en retrouvera de pareilles, nous pouvons le garantir, dans tous les cas analogues. Quand Lien même on pourrait atteindre à la possibilité d'un redressement facile en multipliant les sections perpendiculaires : chose que nous croyons dangereuse d'ailleurs, en ce qu'elle multiplie les obstacles à la circulation et les chances de la gangrène , que pourrait-on obtenir? L'inHarnmalion suppurativea donné lieu aux organisations insolites auxquelles est attachée la propriété rétractile dont on cherche à combattre les efiels: les seclions perpendiculaires de ces brides de formation nouvelle en mettent à nu le tissu ; elles soumettent de nouveau ce dernier à la suppuratioxi : celte épreuve estelle propre à en changer la nature? N'est-il pas évident , au contraire , que la force rétractile doit en être accrue ? Eh ! que l'on remarque bien que nous ne nous sommes pas élevé jusqu'à la prévision par une doctrine : nous sommes dans l'habitude de procéder en sens inverse. Conformément à notre usage , nous avons d'abord étudié les fails. On vient de voir la teneui^ et l'expression de celui dont il s'agit ici ; c'est par les analogues que nous avons appris que l'espérance de redresser les doigts d'une main déformée par des brûlures profondes est tout-àfait vaine. Nous avons cherché pourquoi; et après l'avoir trouvé, nous avons pu nous élever à des vues théoriques.

Certainement rien n'est reprochable dans l'opération telle qu'elle a été pratiquée. Notre témoignage n'est nullement nécessaire pour persuader qu'il n'a rien manqué non plus, de tout ce que pouvaient suggérer i'habilelé la plus émineiite et l'expérience la plus consommée , dans le fait que nous avons raconté ailleurs et dont nous avions été témoin dans le même hôpital ; et cependant , au tétanos près , les résullals ont été les mêmes. Bans l'un et dans

l'autre, on a fait des coupes perpendiculaires, des disseciions , un redressement soudain , violent et complet ; et de même , les dernières phalanges des doigts ont péri , et les restes ont été ramenés par la nature , par la rétractilité naturelle des tissus insolites, dans la situation première. Certainement , un redressement complet opéré à l'instant même , est pour beaucoup, par la violence qu'il nécessite , par la distension à laquelle tout est soumis , dans les causes de la mortification ; mais il est impossible de ne pas reconnaître aussi , que des sections perpendiculaires , multipliées, qui comprennent au moins la moitié de la circonférence d'un doigt , ne peuvent manquer de réduire la circulation à des ressources probablement insuffisantes. La preuve parait être dans la marche de la mortification ; elle a commencé aux extrémités des doigts et s'est étendue de-là vers la paume de la main.

Les erreurs répandues partout , sur ce point de doctrine, sont autant dans le langage usité , que dans le défaut de connaissance du véritable état des choses. On appelle adhérences cet état de bridure des doigts dans des mains ainsi déformées : chacun tire de ce mot l'idée d'un simple dépouillement du derme par l'effet du calorique ; ce qui constitue ce que l'on est convenu d'appeler le premier degré de la brûlure , et de l'union réciproque des surfaces dermoïdes en contact , dans cette condition. Que les choses ne se passent ainsi dans quelques cas rares , il est impossible d'en douter ; et les palmures accidentelles de la main ou du pied, exemptes d'ailleurs de toute déviation des doigts ou des orteils , sont dans ce cas : mais alors, il est aisé de constater qu'il n'existe pas de tissu fibreux de formation nouvelle ; qu'il n'y a pas de cicatrice proprement dite.

Mais quand la brûlure laisse des difformités graves, n'a-l-elie donc jamais pu être portée qu'à ce premier degré? Que i'oa prête une

attention suffisante au tissu blanc, d'une densité extrême, nullement extensible, ne présentant plus aucun des caractères de la peau et qui constitue les brides; et l'on aura bientôt la conviction qu'il ne s'agit point là d'adhe'rences, mais bien de procréations nouvelles , trèsrétracliles, de véritables cicatrices, de corps inodulaîres, auxquels il n'est pas possible de rien changer , à moins de les soustraire en entier. Mais que gagnerail-on à leur soustraction pure et simple , après laquelle on infligerait une situation nouvelle et normale aux parties que les inodules avaient déviées? Une surface nouvelle est soumise au contact des agcns extérieurs ; s'enflammer et suppurer sont pour elle une nécessité inévitable; les conséquences de celte f'preuve le sont tout autant; il est donc assuré fjue la même organisation va se reproduite, là où l'on vient d'en soustraire une semblable ; et sa coarctation ayant lieu dans tous les sens, elle ne peut manquer de rétablir l'attitude vicieuse que l'on prétend corriger. Mais, dira-t-on , on tiendra les doigts, par exemple étendus, jusqu'à l'entière guérison; et la distension (jue la plaie nouvelle eu subira dans îe même sens, donnera à la cicatrice une forme oblongue dans le sens de l'axë des doigts , qui ne gênera pas les mouvemens. Nous avons fait le m^nie calcul , nous y avons compté, et les résultats ont été tout contraires à ce que nous avions cru certain : après avoir laissé enfin les doigts en liberté, la coarctation progressive (Jes corps inodulaires lésa ramenés dans la position primitive, même lorsque nous avons continué la contrainte par les appareils, long-temps après la guérison. Il est donc bien démontré , comme nous l'avons l' Iabli en axiome que , partout où Ton ne pourra attaquer une cicatrice difforme , non-scuîcnient par la soustraction tout entière , mais encore par la réunion immédiate des bords de la nou- ^clîe plaie, en sorte que l'on puisse la soustraire à la suppuration, uïîc opération n'est 1 oint faisable, et la difformité est au-dessus des

ressources de l'art. Or, c'est précisément le cas<; pour les difformités qui dévient les doigts ou les orteils : elles sont ordinairement le résultat de brûlures profondes et de. la formation de cicatrices fibreuses; la perte de substance de lapeau doit avoir été grande pour que l'acheminement réciproque des bords de la plaie qui en est résultée, ait dévié notablement les doigtsou les orteils, au point de nuire aux fonctions de la main ou du pied; et il n'est pas possible d'espérer d'entraîner encore l'un vers l'auîre, jusqucs au point du contact, les bords d'une perle de substance nouvelle et plus étendue que la première.

En vérité, nous avons bien de la peine à cou' cevoir comment les faits de ce genre, qui fourmillent et dont le témoignage est unanime, n'ont pas fait une sensation plus profonde sur l'esprit des praticiens ! Il en est un dont nous avons fait usage et dont l'histoire nous a bien vivement frappé ; nous ne pouvons résister audésir d'en insérer ici le sommaire.

Un jeune médecin se livrait à des recherches ciiimiques, quoique dépourvu de tous les usten* silcs nécessaires : son zèle suffisait et suppléait à tout. Un )Our que ses poumons faisaient office de soufflet, une fiole remplie d'acide nitrique éclata, et le visage du souffleur en fut outrageusement offensé. Un œil en fut détruit ; la conjonctive de l'autre fut raortifiée, tant sur le bulbe qu'au revers des paupières; et les suites de cet accident étant terminées, les paupières de l'œil conservé se trouvèrent fixées sur le bulbe et à une très-petite dislance l'une de l'autre. Tséanmoins, un point de la cornée qui s'était conservé lucide adurettait un rayon de lumière : on espéra, dans une ville où l'habileté chirurgicale est héréditaire, de donner à la vision plus d'étendue , en détruisant fmr la dissection l'adhéreiice des paupières et du hulb^. Un homme très - distingué par ses talens fait ropcralion ; on place ensuite des bandeluitCS

MEMOMAL.

de linge entre les parties qui ont été séparées ; mais les adhérences se restilueat , et l'élève qui a fait les pansemens est taxé d'incurie. L'opération est i-^faite ; l'opérateur se charge lui-même des soins consécutifs, et n'est pas plus heureux. Usant alors de tout le courage du malade, l'opérateur recommence, et celle fois il pousse la dissection beaucoup plus loin ; puis , on interpose en Ire le bulbe et les paupières une coque d'émail, un œil artificiel, que l'on assujettit chaque jour par le bandage monocle: majs chaque jour aussi, l'incommode et inutile corps étranger est r«ielé par la nature. Tous les efforts sont vains : l'état primitif est rétabli en entier, à cela près d'une taie sur le point de la cornée qui avait conservé auparavant sa lucidité.

Veut-on connaître l'invincible puissance des préjugés, et combien les meilleurs esprits ont de la peine à s'y soustraire ? Un homme d'un mérite incontestable, duquel ce fait était connu et qui en a fait usage dans un ouvrage estimable (i) , après l'avoir exposé dans son entier, conclut que ce même fait démontre que l'on peut, dans certains cas semblables, tirer parti de l'œil d'émail.

Les réflexions auxquelles nous venons de nous livrer intéressent purement la science : il ne saurait y avoir rien de désobligeant pour le praticien qui en a loyrni le texte, dans l'analyse d'un fait qui déraonlre un point faible dans l'art. Nous professons , en particulier, la plus parfaite estime pour notre collègue de la Charité : mais nous avions posé des principes sur ce point, dont la solidité nous paraît incontestable ; nous croyons nous apei'cevoir que leurs motifs ne sont pas assez sentis , et nous croyons user d'un droit que nous donnons nous-mêmes, en argumentant d'un fait tombé dans le domaine public, par cela miîme qu'il est publié.

(0 Le docteur Le'vcille'.

Mnterremcns de vivans,

«En 1798, une enfant israclite polonaise, morte subitement en apparence de la coqueluche, fut enterrée après un trajet d'un mille et demi fait en voiture. Elle était morte avant midi, âgée de 7 aris; elle fut exhumée à sis heures du soir de ce même jour.. Des affusions froides sur la région du cœur et de l'épigastre contribuèrent sur-tout à la rappeler à 'a vie au bout de deux heures un quart de soins. La coqueluche ne revint pas, et celle petite fiHe fut rétablie entièrement au bout de quatre jours. Elle est aujourd'hui mère de cinq enfans. Un ordre de l'autorité prussienne de Bialystock défendit alors d'enterrer les juifs avant trois jours.

— En 1824, une femme de chambre est frappée de la foudre dans la matinée, près d'un village. Contre l'usage, elle est enterrée le lendemain. On ne fit malheureusement qu'au bout de huit jours l'exhumation. L'infortunée avait vécu dans la tombe. Ses ongles étaient déchirés, son sein gauche blessé, le cercueil était rongé et teint de sang, et il y avait eu hémorrhagie par la bouche , le nez et les organes génitaux. Quatre doigts de la main droite étaient enfoncés aussi avant que possible dans la bouche, sans doute pour hâter sa fin dans son désespoir. Elle était couchée sur le côté gauche, ses yeux étaient ouverts, sa chemise en lambeaux et teinte de son sang. Cette malheureuse jeune fille était sujette depuis son enfance à des sueurs fétides des pieds et des aisselles.

— La fille d'un tisserand , morte , disait-on , d'apoplexie , fut enterrée le quatrième jour suivant l'usage. Quatre heures après la sépulture, un chasseur s'aperçut qu'il avait perdu son chien qui l'avait suivi jusque près de la petite ville au retour de la chasse. On le trouva le lendemain matin sur la tombe de la jeune fille , qu'il n'avait pourtant pas connue, fouillant la terre et poussant des hurlemens. Le bourg-

MÉMORIAL

mestre, pour ouvrir la loniLe, voulut alleniire deux jours l'arrivée du médecîu du cercle. On trouva la malheureuse jeune fille couchée sur le venue, baignant dans son sang et écorchée en plusieurs endroits. Que n'avait-elle pas souffert ! Le bourgmestre fut enfernaé dans une forteresse.

— L'auteur de ces observations, qui ne se nomme pas , en conclnt que l'inspection des tadavres ne suffit pas, et qu'il i:e faudrait donner lieu à la sépulture que lorsque la putréfaction commence à se faire (i). »

Nous ne partageons ni les craintes ni l'opinion exagérée de l'auteur de ces observations [frayantes. Il nous paraît bien démontré par les faits, que la mort peut être constatée par la roideur des muscles et la flétrissure du bulbe oculaire; que si, dans certains cas, comme ceux ♦le mort par un typhus , par la déflagration de la foudre, les muscles ne sont pas roidis après la mort, dans ces cas aussi, la putréfaction est j)lus hâtive. Que les esprits timides se rassurent donc : il est difficile d'être enterré vivant, dans ïin pays où les lumières sont répandues. Mais que l'autorité ne néglige pas d'user des lumières et de leur facile application h un objet aussi important. En France , par exemple , la Capitale est à peu près la seule ville où la police ait organisé une surveillance exercée par les gens de l'art, pour constater la mort et ses causes : cet objet est autant nécessaire pour découvrir certains crimes, pour éclairer l'hygiène, que pour préserver les citoyens du danger d'être enterrés vivans. Les citoyens des provinces paraîtraient-ils moins précieux que ceux de la Capitale? Nous avons cru devoir appeler l'al- Icntion de l'autorité sur cet objet important, ca citant les faits qu'on vient de lire. D.

(l) Magazin fiir TleilkiiniJe imd Nalurivissfnschaft in PoJileU , von D. Lco. W arschaxi, i Jalirgang, 2 Ihfi.

La Clinique, Annales de Médecine riniverselle , du samedi 1 9 septembre 1829.

Oîî annonce datis ce Journal , la publicatioa d'une Lettre du dorieiir Chrestlen à M. Magendie, sur les préparations d'or , ete. En donnant une idée de la substance de ce petit écrit, le rédacteur de l'article ajoute que , M. Ghrestien

<( pense que l'or a l'avantage d'expulser le

« mercure antérieurement ingéré. » Nous avons cherché cette assertion dans la lettre de M. le docteur Ghrestien , que nous avons sous les yeux : ne l'y ayant pas trouvée , nous devons croire que le rédacteur de l'article l'a prise dans une lettre d'envoi de l'auteur de la brochure. Nous eussions gardé le si'ence, encore, touchant une propriété que nous avons pressentie et reconnue par voie d'induction : nous l'avons constatée par les résultats de faits intéressans de pratique qui nous ont conduit à mettre en usage à dessein les préparations d'or , dans les cas où l'usage du mercure a été poussé jusqu'à l'abus. Nous étions d.ir.s l'inlenllou d'attendre que des faits noaiLieux nous missent en mesure de démontre'' bien clairement aux autres, ce qui est évident pour nous. Cependant, depuis plus de huit ans , nous avions souvent , dans nos leçons, dans nos exercices de clinique , fait part de nos idées aux disciples dont nous sommes entouré ; nous avons publié , dans le premier tome de la Clinique chirurgicale, quelques-uns des faits qui nous avaient inspiré l'opinion que nous professons , mais nous n'avions pas pressenti alors les conséquences que nous étions autorisé à en déduire. Enfin , nous avons fait part sans réserve de nos idées , à ce sujet, au docteur Ghrestien lui-même ; et nous voyons j avec une grande satisfaction , qu'il les a trouvées assez solides pour les adopter. Puisqu'il nous en fournit ainsi l'occasion, nous reviendrons incessamment sur ce sujet important. D.

MEMORIAL

CLINIQUE MÉDICALE

Suite des Obsetvations sur l'emploi de l'émetique dans le traitement des inf animations . et sa propriété antiphlogistique ;

Par le Professeur DelpecH, ( Voj. pag. 492.)

SEPTIÈME OBSERVATION

^Recueillie par M. Lafosse , Chef de Clinique en exercice.

iHniinatisme articulaire sub-aign , compliqué d'hystérie et d'affection abdominale. — Succès incomplet de l'e'métique, à cause des complications. — On renonce à l'émetique. — Sangsues. -- Mixtures antispasmodiques. — Ouérison imparfaite et lente.

Constance Teissier, âgée de 21 ans, douée d'un tempérament sanguin , née de paï ens sains, à St.-Chrislophe en Champagne, fut alleinle, en mars 1826, d'une maladie grave que l'on qualifia de fièvre adynamique, et dont elle fut guérie au bout de deux mois. A celle époque, et pendant qu'elle était soumise à l'écoulement menstruel, elle éprouva une vive frayeur, à la vue d'un homme qui s'introduisit furtivement dans sa chambre : les règles cessèrent sur-le-champ de couler, et depuis ce moment la malade est sujelle à des attaques hystériques. Dans le principe, elle en éprouvait tous les jours; dans la suite, elles sont devenues beaucoup plus rares.

Constance, qui servait alors dans un hôtel à Tarascon, se fil transporter à l'hôpital de cette ville. Le 3*^ jour de son entrée , on pratiqua une saignée copieuse qui amena du soulagement; mais, au bout de trois semaines, la malade sortit de l'hôpital sans être guérie , et se livra Tom. I.

à ses occupations ordinaires. Il y a environ deur mois (mars 1827) , Constance entra de nouveau h l'hôpital de Tarascon , pour une fièvre intermittente et pour des douleurs de rhumatisme articulaire fixées aux membres inférieurs. La fièvre intermillenle céda au bout de quinze jours à l'usage du quinquina; mais les douleurs rhumatismales persistèrent, et c'est pour ces dernières que la malade est entrée à l'îlô tel-Dieu Sl.-Eloi de Montpellier, le 8 mai 1827. Un vésicatoire à chaque mollet et des bains de jambe sont les seuls moyens qu'on eût opposés jusque-là, à ces douleurs; la malade n'en a retiré aucun effet avantageux.

Constance, examinée le jour de son entrée, présentait l'étal suivant : elle éprouvait , dans les deux articulations tibio-fémorales , des douleurs vives, continues, qui, s'exaspéraul le soir et dans la nuit , l'empêchaient de se livrer au sommeil ; les arlicuia lions n'étaient nuiiement engorgées ; la progression était impossible ; les membres supérieurs étaient aussi le siège de quelques douleurs. I^a température du corps était légèrement élevée ; il y avait un peu d'émotion dans le pouls : les autres fonctions étaient d'ailleurs en très-bon état.

Le 10 mai : M. le Prof."" Delpech prescrit : (une saignée au pied de dix onces. — Six grains tartre stihiè dans six onces eau distillée , à prendre une cuillerée de trois en trois heures dans une tasse infusion de tilleul. — Deux houiltons. — Infusion de tilleul et de feuilles d'oranger pour l/oisson.)

Immédiatement après la première cuillerée qui a été administrée à neuf heures du rnatin , vomissement de matières bilieuses ; douleur à l'épigastre et coliques ; chaleur, sueur; point de seiles. Après la deuxième cuillerée , iéçère douleur à l'épigastre, quelques nausées , point de vomissemens. Après la troisième, nausées et attaque d'hyslérie. Après h quatrième , vo-

MEMORIAL

iRissemens comaie après )a première. Après la cinquième et les suivantes, la malade n'éprouve plus rien.

Le lendemain 1 1 mai : le ponis est mou , la peau halitueuse , la bouche amère ; la langue plate , large , humectée et couverte d'une couche jaunâtre. Les douleurs des membres sont les mêmes ; il n'y a eu ni selles , ni vomissemens depuis la veille. ( Trois LouiUons. — Six grains lartre stibié ut suprà. — Bain de siège. )

Le soir : sueur générale, point de coliques, point de selles , point de vomissemens.

Le 12 : même état ; le pouls à 5o puisalions par minute ; la langue n'est pas rouge , elle est large et humide ; la température du corps est basse; la malade n'a pu se livrer au sommeil à cause des douleurs rhumatismales qui ont la même intensité.

L'extinction de la fièvre peut être attribuée .T l'émétique; aussi l'usage va en être continué. {J)ix grains tartre stibié dans six onces d'eau. — Un grain extrait gommetix d'opium. — Bain de siège. — Quatre bouillons,') Immédiatement après la première cuillerée , douleur à l'épigastre; elle augmente après les autres cuillerées.

Le lendemain i3 : la douleur était trèsvive , le pouls accéléré , la température élevée , la langue jaunâtre sur le milieu et rouge sur ses bords. ÇDiète. — Emétique suspendu. — Un grain d'opium iilicô , un grain à midi , un autre grain le soir. — Douze sangsues à l'èpigastre — Fomentations émollientes sur l'abdomen. — Tisane d'orge édulcorée avec le sirop de gomme.')

Le soir : la douleur de l'épigastre était moins vive , la langue moins rouge , le pouls plus lent , la température naturelle»

Le i4 : la malade est mieux , les douleurs des membres et celle de l'épigastre ont diminué. ( Deux bouillons. — Douze sangsues à l'épigastre. — Bain général après leur chute. — Trois grains d'opium.)

Le i5 : la malade est beaucoup mieux. {Trois grains d^opium.)

Le i6 : elle est bien ; les règles ont paru. {Deux soupes. — Opium suspendu.)

Le ig : bien. Quelques douleurs vagues dans l'abdomen ; constipation. {Deux lavemens. — Pain et œuj le matin. — Pruneaux et riz le soir.)

Le 20 : les douleurs abdominales ont cédé aux lavemens ; celles des membres sont moins intenses. {^Demi-quart.)

Le 23 : attaque d'hystérie qui dure plusieurs heures. On prescrit : {une potion antispasmodique ; — et le soir , un sinapisme à chaque bras). Ces moyens amènent un soulagement bien marqué.

Les jours suivans : la malade est assez bien, mais les douleurs rhumatismales persistent. Les symptômes d'un embarras gastrique se manîl'cslent; ils disparaissent par l'emploi de {vingt grains ipècacuanha et d'un laxatif).

Le 28 : nouvelle attaque d'hystérie.

Le i*^"^ juin : l'épigastre est encore le siège de quelques douleurs. {Douze sangsues sur le point douloureux. — Deux lavemens émolUens.)

Les 2 , 3 : la malade est mieux , mais les douleurs des membres persistent.

Le g : l'épigastre est de nouveau douloureux. On applique douze sangsues qui produisent un effet avantageux.

MÉMOR^^L.

Le i5 : les douleurs arliculaires sont vives ; le soir, aUaque d'hyslérie. {Vésicaloire sur le côté interne des genoux.')

Les jours suivans : les douleurs n'ont pas diminué.

Le 23 juin: la malade sort de l'hôpital. L'irrilation gastrique a complètemeat cessé ; les douleurs des membres sont un peu moins vives que dans le principe, mais elles rendent néanmoins la progression très-pénible.

On voit dans les variations nombreuses que ce fait a présentées , quelle différence il y a entre un rhumatisme simple et celui qui est maintenu , aggravé par quelque complication. L'appareil digestif avait éprouvé une première atteinte par la fièvre intermittente et par le traitement qu'elle entraîna ; à propos de menstrues troublées et d'une forte frayeur , l'appareil sexuel est mis dans une excitation morbide et les viscères abdominaux ont à souffrir du reflux sanguin qui en est le résultat final. Avec ces précédons , le rhumatisme éclate ; et la susceptibilité que l'abdomen avait dû conserver , n'était nullement propre à promettre l'espèce d'impassibilité viscérale à la faveur de laquelle l'émétique peut pénétrer l'organisme et exercer sur lui les effets qui lui sont propres.

Une seconde source de difficultés devait venir de ce que la fièvre n'avait presque pas lieu, et que la maladie était à peu près à l'état chronique. Nous avons déjà eu occasion de faire remarquer que l'émétique est bien iîioins utile dans les cas de ceile nature , que dans ceuï où le rhumatisme est à l'état aigu. On peut dire , en réfléchissant sur les circonstances de ce fait , qu'il y a eu névralgie rhumatoïde , plutôt que rhumatisme proprement dit : or, s'il est vrai , comme noas sommes porté à Je

croire , et comme nous en donnerons peut-être des preuves avant de terminer cet article, que la principale propriété de l'émétique à hautes doses, consiste à combattre , à effacer les conditions fondamentales de l'état inflammatoire , il ne serait pas fort étrange qu'il n'eût plus de propriétés utiles à exercer, du moment que le rhumatisme cesse d'être aigu : c'est-à-dae , du moment qu'il ne consiste plus que dans des sensations névralgiques , qui sont peut-être son étal élémentaire ; et qu'il ne donne plus lieu à l'inflammation , laquelle n'est vraisemblablement qu'une complication , qu'une association accessoire et qui ne lui est nullement essentielle. L'hystérie à laquelle la malade était sujète et dont elle avait des attaques fréquentes, s'accorde avec ce S te élioiogie : ce témoignage manifeste de névralgie de l'appareil nervîux ganglionnaire , est uii grand préjugé en faveur du caractère purement névralgique du rhumatisme lui-même.

Il y a eu des symptômes de gastralgie et même de gastrite proprement dite ; et il faudrait de la mauvaise foi pour nier que l'émétique n'ait pu y avoir une part évidente. C'est ici le cas de faire remarquer que , dans les cas où l'émétique peut être utile, donné à hautes doses , il réussit d'autant mieux que sa solution est plus rapprochée et mieux retenue par l'estomac et les intestins. S'il survient des évacualions l'effet est manqué : celte observation est constante et elle est d'une grande importance. Ces remarques nous ont porté , depuis longtemps , à considérer la propriété anti-phlogistique de l'émétique donné à hautes doses , comme dépendante de son passage dans les voies de la circulation ; par conséquent comme nécessitant une absorption complète : de là, l'utilité du laudanum associé à la solution stibiéc , surtout lorsque par cette combinaison, on suspend ou des voiiissemens ou des selles, qui en expulsant le remède presq-ie aussitôt après son in-

MEMORIAL

geslion , ne lui laissent pas le loisir d'alleindre sa destination : le sang lui-même, où probablement doit se consommer son action anti-phlogislique , laquelle est peut-être toute chimique.

Les faits qui suivent démontreront que les spécialités de pneumonie , de rhumatisme , ne sont pas celles auxquelles serait réservée la propriété anli-phlogistique de l'émétique à hautes doses , administré à l'intérieur ; mais que cette propriété peut être exercée envers des inflammations d'une origine Lien différente. Si les heureux effets d'une semblable médication peuvent être obtenus dans des cas d'inflammation aussi dissemblables sous ce rapport , il faudra Lien admettre d'autres parités ; et nous nous efforcerons de les trouver et de les indiquer.

HUITIÈME OBSERVATION , Recueillie par M. Lafosse , Chef de Clinique.

lîrjsipèle de la face et du crâne, survenu pendant l'emploi du piper, pour le traitement d'une gonoriIiée.--Ventre douloureux, langue sèche et rouge. — Application de sangsues a l'anus. — Fomentations emollientes sur l'abdomen. — En même temps, «juinze grains émétique en quatre doses, — Quelques nausées sans évacuations. — Mêmes doses. — Ces- SAlion des douleurs du ventre. -- Abaissement de la température du corps. — Pouls ralenti. — L'érysipèle se termine. --Continuation des mêmes prescriptions.

— Lenteur du pouls, — Faiblesse extrême. Difficulté d'articuler les mois. — Deux selles. — Suspension de l'cme'li(jue. — Vc&if.aloirc aux jambes,

— Autre .T la nuque. — Guérison,

Jean-Marie Earrué , âgé de 21 ans, d'une assez bonne constitiUion , entra à l'Hôtel-Dieu St.-Eioi , quartier des vénériens , le 6 février 1829., pour y être traité d'une gonorrhée qu'il avait depuis quatre ou cinq jours : il fut soumis à l'usage du piper ; et après huit jours de l'emploi de ce remède , il se trouvait prosqi'.e enliéremcut guéri , lorsqu'un crysipèle

se manifeste à la face , au niveau du nez. Les jours suivans , l'érysipèlc s'étend.

Le 21 février, quatrième jour de l'éruption , le malade passe dans les salles des blessés : là nous observâmes que le pouls était serré , la langue sèche sur ses bords et à sa pointe, rouge sur la ligne médiane ; l'abdomen était douloureux. L'érysipcle avait atteint le cuir chevelu : le malade éprouvait des douleurs crâniennes assez vives.

Le professeur Delpech prescrit: (trente sangsues à Fanus. — Des fomentations émoliientes sur r abdomen. — L'eau de riz gommée. — Quinze grains tartre stibié dans quatre onces d'eau , à prendre une cuillerée de trois en trois heures, dans trois onces infusion de tilleul. — Quinze gouttes laudanum dans chaque dose.)

Le 22 : le malade n'a eu que quelques nausées après les premières doses ; il a eu deux selles. L'abdomen est moins douloureux ; le pouls est moins serré ; la langue moins sèche et moins rouge ; l'érysipèle n'a pas fait de nouveaux progrès. (Quinze grains ut suprà sans laudanum, — Eau de riz gommée.)

Le 23 : la langue est rouge à sa pointe , mais elle n'est point sèche ; le ventre n'est pas douloureux ; la température du corps e^t moins haute ; le pouls ne donne que 80 pulsations, La desquamation s'opère en plusieurs points. Il existe quelques pustules au cuir chevelu. ( Quinze grains sans laudanum. — Deux crèmes de riz.)

Le 24. : le pouls est lent et petit ; le malade se sent très-faible ; il parle avec difficulté ; étonnement. La desquamation continue à s'opérer, îl n'a pris que deux doses de sa potion ; il a eu deux selles. ( Émétique suspendu. — Laoemens ému/liens. )

Le 25 : le pouls est petit, lent ; le malade

MEMORIAL

est toujours très-faible. ( Tisane amère et limonade aliernativement, — Un vésicatoire a chaque jambe. — Deux soupes, — Çhiaire crèmes de riz.)

Le 26 : le pouls est encore déprimé ; la langue sèche et rétractée ; l'expression étonnée de la faee persiste. {Six louillons dont deux avec un jaune d'œuf. — Deux soupes. — Limonade vineuse, — Vésicatoire à la nuque.)

Le 27 : le malade est mieux ; le pouls a plus de consistance ; la langue se dépouille ; la physionomie est la même. (Deux soupes. — Six bouillons. )

Le 28 : le malade se sent mieux , il est moins faible ; il demande des alimens ; il existe moins d'altération dans les facultés intellectuelles. ( Même régime. )

Le i" mars: le pouls relevé ; tout rentre dans l'état naturel. (Demi-quart.— Deux soupes.)

Les jours suivans , le malade est très-bien.

Le 5 mars : il ressent une vive douleur au côté droit de la poitrine ; la respiration est gênée ; la peau est chaude et sèche. ( Une saignée et l'application de douze sangsues sur le point douloureux font tout disparaître.)

Le 12 mars : le malade passe dans les salles des fiévreux en pleine convalescence.

II n'est pas aussi aisé qu'on l'a cru à diverses époques , et qu'on le croit même encore aujourd'hui , d'assigner la cause d'un érysipèle ! Qu'il soit bien entendu d'abord que nous ne donnons celte dénomination , ni à l'inflammation accidentelle du tissu réticulaire de la peau que l'insolation produit , ni à celle que détermine l'application des corps gras altérés, etc., mais bien à une inflammation de ce même corps

vasculaire , spontanée , précédée d'une fièvre d'incubation plus ou moins prolongée, et suivie d'une fièvre symptomatique , en rapport avec l'étendue et Tintensité de rinflammalioa. Cet état morbide , en tout comparable aux exanthèmes aigus, et qui nous paraît en mériter la dénomination, ne peut pas plus être abrégé par les procédés de l'art , que nous ne pouvons réduire à de plus étroites limites la variole , la varioloïde , la rougeole, la scarlatine, etc. Mais ces exanthèmes sont redoutables par leurs complications, et sur-tout par les inflammations sympathiques auxquelles ils peuvent donner lieu consécutivemeiil. Sous ce dernier rapport , l'érysipèle proprement dit leur est encore com-. plèSement comparable ; et ce sont là les objets les plus sérieux de l'attention des praticiens dans les espèces de tout ce genre. Nous avons souvent montré , dans nos leçons de cii ùque, dans les cas où les complications et les affections sympathiques sont nulles , qu'il était impossible d'indiquer une médication que l'élude de la maladie et son analyse pussent légitimer ; que la maladie tend à une terminaison spontanée, par une marche régulière , à peu près constante et que l'art doit respecter. Nous avons démontré aussi que, s'il existe quelquefois des indications bien fondées, dans le temps qui précède i'eriiption ou pendant la durée de cette dernière, elles sont toutes relatives aux complications dont la maladie est susceptible : de-là , la diversité des méthodes qui ont été proclamées tour -à -tour , et dont on a abusé <:« les. généralisant : vice dont les meilleurs esprits ont bien de la peine à se défendre! Nous avons démontré encore que , comme dans toutes les maladies exanthématiques , les affections sympathiques sont à craindre pendant la durée de l'éruption, et qu'elles sont , le plus souvent, de nature inflammatoire.

Dans le fait dont on vient de lire l'histoire, l'éruption érysipélateuse étant étendue à la face

MÉMORIAL

et au cuir cheveiu , il était à craindre que l'inflammation s'irradiât ou s'étendît par voie de sympathie aux méninges ou à la masse encéphalique. C'est dans celle vue que, après nous être mis en garde contre le danger d'une irritation concomitante des voies alimentaires , nous employâmes l'émélique à hautes doses , pour comballre l'intensité de l'inflammation dans la peau de la tcle , région où celte affection est plus dangereuse que dans beaucoup d'autres , à cause des difficultés que l'engorgement éprouve par l'effet de la structure des parties.

L'état douloureux du ventre nous fit plus de sensation que l'aspect de la langue : une sensibilité des entrailles que l'on augmente par la pression est, en effet, un phénomène démonstratif concernant l'ctal véritable d'organes dont la sensibilité est assez obscure dans l'état normal, pour que des maladies même graves ne s'y décèlent pas toujours par la douleur , malgré la dcslructioa dont elles les menacent. Mais la rougeur de la langue , sa sécheresse même , nous avons bien appris à ne pas les prendre pour le témoignage fidèle de l'état d'irritation ou d'inflammation des voies digesllves, comme on a voulu l'établir. Nous sommes convaincu, par un grand nombre de faits , que la langue prend ces caractères à l'occasion de toute inflammation, même de toute douleur soutenue, prolongée , quels qu'en soient les foyers. Il exisîtiit un foyer évident d'inflammation au tégument de la téle ; rintensité de la fièvre était en rapport avec celle de l'inflammation connue; et si la douleur de l'abdomen avait pu exprimer un état inflammatoire assez grave pour donner Heu à l'étal de la langue , le pouls et la caloricilé du corps n'auraient pu acquérir un aussi grand développement. C'est en nous appuyant sur ces données , que nous avons pu conclure que ce qui était vraiment à craindre , était l'irritation de la peau de la tcle , el l'estcnsion

qu'elle pouvait prendre par rapport aux méninges ; que celle de l'intestin était de pea d'importance , et qu'une fois attaquée par le dégorgement des vaisseaux abdominaux que des sangsues appliquées à '.'anus pouvaient opérer, nous pouvions nous livrer en toute sécurité à une médication puissante et véritablement indiquée par l'état des choses.

Notre confiance était entière et nous n'avons pas craint de nous y livrer ; et, comme on l'a vu, quinze grains de tartre slibié, pris en quatre doses, c'est-à-dire, plus de trois grains chaque fois et réitérés de trois en trois heures, loin d'aggraver les douleurs du vçnlre, d'ajouter aux symptômes tant redoutés que la langue paraissait indiquer, ont été supportés sans difficulté, et beaucoup mieux que ne l'ont été des doses bien moindres , dans quelques-uns des cas qui précèdent. En effet, à quelques légères nausées près, qui n'ont pas amené d'évacuations et qui n'ont eu lieu qu'à la suite des premières doses, le remède n'a produit d'autres effets sensibles, que l'abaissement de la température , le ralentissement du pouls , et la diminution de la sécheresse et de la rougeur de la langue. Dès le second jour de celle médication , les symptômes inflammatoires de la peau de la tête sont moindres ; la desquamation de l'épiderme annonce la terminaison delà maladie principale; et l'on aura remarqué , sans doute, qu'il n'est point survenu d'évacuation, que l'abdomen n'est pas plus douloureux , que les douleurs y sont même entièrement effacées : en sorte qu'il n'est pas possible de rapporter la guérison de l'érysipèle et de l'inflammation grave dont il était l'occasion , ni à une crise naturelle , ni à des sécrétions arlificiellement provoquées, ni à une excitation pratiquée par le médicament et qui eût pu exercer une dérivation salutaire. Ceci échappe nécessairement à toutes les explications communément admises : il faut une clef insolite pour entendre des phénomcncs de cette espèce.

Un épisode important s'est présenté en dernier lieu : le malade est tombé dans une sorte de stupeur qui a coïncidé avec la dépressiosi du pouls et l'abaissement de la chaleur. Si la rougeur et la sécheresse de la langue avaient encore subsisté alors , on aurait pu penser aux sympathies de celte sorte , que l'on sait provenir ordinairement des affections abdominales, et notamment celles qui intéressent les glandes agminées de Payer et de Brurmer, et les ganglions lymphatiques du mésentère. Ceux qui ont été témoins de ce fait se montrèrent un instant disposés à Tinlerprétcr de la sorte. Mais, d'un côté, l'état de la langue ; d'un autre côté , la cessation totale des douleurs de l'abdomen ; et plus que tout les heureux effets obtenus rapidement par des vésicatoires appliqués aux jambes et à la nuque , ne permirent plus de douter que l'érysipèle avait un peu agi sur les méninges , et qu'en même temps le sUbium avait produit un grand abaissement de l'activité vitale et un affaiblissement proportionné. On voit , en effet , que les fonctions cérébrales ont recouvré leur activité du moment que l'exutoire cervical a obtenu ses effets ordinaires , et que l'émétique a été supprimé. Nous reviendrons sur les réflexions importantes que ce dernier fait peut suggérer : pour le moment, il nous suffit d'avoir fourni l'occasion de constater l'innocuité de l'usage intérieur de l'émétique donné à hautes doses, et la dépression manifeste des principaux phénomènes de la vie qu'il a produite.

Dans le fait qui va suivre , on trouvera l'inflammation dans des conditions bien différentes, soit pour son origine, soit pour l'intensité de ses causes , soit pour l'état concomitant du système nerveux; et pourtant la médication stibiée a exercé une iofluence heureuse , puis» santé et rapide.

NEUVIÈME OBSERVATION

Recueillie par MM. Lafosse et. Co.STE , Chefs de Clinique, et GlliOU, premier Elève inlerne.

Fracture de la partie inférieure de la jambe avec luxation du pied et issue des os de la jambe par une plaie. — Re'duction. — Convulsions tout aussitôt. — Saigne'e et usage de l'acide liydro-cyanique. — Commeucement de fluxion très-grave. — Usage de Fëiuélique à quinze grains eu quatre doses. — Chute rapide des accidens, -- Guérison complète,

Jean Millau , garçon d'écurie , âgé de 4^o ans, d'une bonne constitution , d'un tempérameat nerveux, tombe, le -8 février 1829, du haut d'une étage qui avait environ douze pieds d'élévation. Il se fait une fracture de la jambe : on le transporte à l'Hôtel-Dieu St.-Eloi, à huit heures du soir, quelques heures après l'accident; et M. le'professeur Delpech reconnaît une fracture compliquée du bas de la jambe droite avec luxation du pied en-dedans, arrachement de la malléole interne , déchirure des parties molles, issue du tibia et du péroné dans une longueur de trois ponces. On procède à la réduction sans beaucoup d'efforts : immédiatement après que celle-ci est opérée, le malade éprouve un accès de convulsions épileptiformes. [^Saignée au Lras de aeize onces. — Dans la nuit, quatre pilules d'un quart de grain de cyanure de potassium. )

Le g : le pouls à g6 pulsations; il est rond, plein , dur, résistant à la pression; la face est injectée; point d'altération dans les traits; langue large, blanche, humide; ventre un peu rétracté, sans douleur; urines libres. Il n'y a point d'engorgement dans les lèvres de la plaie; comme elle éldit située plus haut que la malléole externe, sa lèvre inférieure recouvre complètement l'ouverture de l'articulation. Le bord inférieur de la piaic , qui est celui qui peut rendre ce bon office, paraît être réuni avec les

MÉMORIAI..

parties qu'il recouvre. Il n'y a point d'engorgement dans le pourtour de l'articulation. Les muscles de la jambe sont tendus, mais il n'y a pas de gonflement ; la jambe est enveloppée d'un cataplasme ; la plaie est couverte d'un morceau de linge enduit de cérat ; bandage de Scultct; attelles latérales; liens de cuir pour contenir le membre dans une gouttière brisée , et pour maintenir ainsi, la jambe légèrement fléchie. ( Douze grains tartre stibié dans six onces d'eau, à prendre une once de trois en trois heures dans deux onces infusion de su~ reau , acec dix grains laudanum dans chaque dose. — Infusion de tilleul pour boisson. — Saignée de seize onces sur-le-champ , réitérée le soir à trois heures , s'il y a lieu. )

Le lo : la saignée du soir n'a pas été pratiquée; pouls à 76; langue blanche, nette, hujnide; ventre souple; point de douleur à l'épigastre, ni de coliques; urines libres; sommeil de plusieurs heures, il y a eu un vomissement .seulement, après la première dose d'émélique. La tuméfaction de l'arliculalion est à peine sensible ; il n'y en a point dans la jambe ; le pied n'est point engorgé; la plaie paraît réunie. (Quinze grains.)

Le 1 1 : le pouls est à 80 ; point de vomissemens; point de selles; point de chaleur à la peau; traits affaissés; langue blanche , plate , humide ; urines libres ; ventre affaissé , sans douleur ; point de soif; point de douleur à la jambe ; point d'engorgement au pied ; presque point aulour de l'articulation; point du tout autour de la jambe; la plaie est réunie en grande partie. (Quinze grains.)

Le 12 : le malade est bien; il a dormi plusieurs heures; les urines sont libres; deuxselics solides; langue naturelle; pouls naturel ; ventre sans douleur; quelques douleurs légères à la jambe ; la plaie est en bon état, {Quinze grains.)

Le i3: très-bien; point de vomissemensï point de selles. (^Dix grains. — Trois bouillons.)

Le 1^: le malade n'a pas pris la potion; point de soif; point de douleur au veiilre ; celuici est souple, affaissé; langue et pouls naturels; deux selles; point d'engorgement dans l'articulation ; la réunion de la plaie est faite ; il n'y a qu'un peu de suppuration dans les bords. ( Eau vineuse. — Quatre bouillons. — Deux crèmes de riz, — Emétique suspendu.)

Le i5 : quelques douleurs à la jambe, très-^ bien d'ailleurs; le pouls est un pe\i plus fréquent. ( Même régime. — Limonade sucrée. )

Le 16: le malade est dans l'état le plus satis--

(s^h^^nt. (Deux soupes.)

Le 17 : très-bien. (Demi-quart.)

Les 18, 19, 20 : même état.

Le 21 : on renouvelle l'appareil; on ouvre un petit abcès au-dessus de la malléole externe.

(Quart.)

Les jours suivans, le malade continue d'être très-bien; on renouvelle l'appareil par intervalles ; la fracture se consolide ; tout est en bon état.

Le malade est sorti de l'hôpital au bout de soixante jours, marchant assez librement avec des béquilles. Deux mois plus tard, il pouvait se passer de tout secours étranger; il a rejîris ses occupations ordinaires.

On connaît le fâcheux pronostic que les praticiens ont toujours formé sur les cas de l'espèce de celui dont on vient de voir l'his- I toire : quoique le letnps ait bien modifié la

MEMORIAL

sévérité des sentences qui ont été prononcées sur ce sujet affligeant, il n'en demeure pas moins démontré que, dans les cas de cette espèce, le système nei veux reçoit aisément un ébranlement dangereux, et que le tétanos en est une complication familière. L'amputation du membre, ou la résection des os saillans sont presque passés en axiome dans les cas de cette sorte; et un chirurgien serait blâmable, s'il avait laissé éclater quelqu'une des formidables complications nerveuses, auxquelles il faut s'attendre, faute d'avoir su prendre à propos un parti dont l'urgence a si souvent été démontrée en pareil cas. A ces préjugés touchant la gravité des cas dont il s'agissait, il faut joindre l'accès de convulsions que le malade éprouva au moment même où la réduction venait d'être accomplie. La distension des parties molles qui venaient de subir une si grande violence, peut être considérée comme la principale cause de ce dernier phénomène; et en effet, les muscles de la jambe acquirent à l'instant même une tension permanente, qui donnait assez clairement la mesure de l'éréthisme de tous les solides , et de l'importance de la réaction à laquelle il fallait s'attendre de leur part.

Kotre esprit ne pouvait manquer d'être dans une grande perplexité, dans l'attente des évènemens sinistres dont l'avenir paraissait plein. Nous nous hâtâmes de pratiquer une première effusion sanguine, et de diminuer la sensibilité par l'agent le plus éminemment propre à obtenir un semblable résultat. Mais nous sentions d'avance toute la nullité dont seraient nos efforts, à moins de pouvoir disposer d'un moyen puissant à opposer à l'état inflammatoire. Déjà nous pressentions que le tartre stibié nous offrirait des ressources que nous chercherions en vain par-tout ailleurs.

L'état des choses, le lendemain, ne justifiait que trop toutes itos prévciilioas : il était évi- Torn. i.

dent que l'orage le plus terrible était inévitable, si nous ne sortions des routes battues, et que déjà la partie était engagée. Une seconde saignée prépare l'emploi du tartre stibié, el celuici est administré à la dose de douze grains en quatre doses, d'entrée de jeu. Les doses furent portées à quinze grains , à prendre en quatre fois , puis réduites à dix.

Il est impossible de voir rien de plus démonstratif que les effets de cette médication, qui peut, il est vrai , présenter quelque hardiesse, mais qui est exempte de témérité, en l'état présent de l'art. Il n'y a pas eu d'évacuations; l'émétique a été parfaitement toléré; et en même temps, on a vu cesser le spasme des muscles du membre blessé , la réaction fébrile , l'engorgen»ent même des environs de la plaie. Celleci, du plus haut degré de gravité possible, passe à l'état de simplicité le plus désirable : point d'engorgement, point de douleurs, la réunion immédiate a presque tout consolidé; à peine un petit abcès a-t-il eu lieu au niveau de l'arrachement de la inalléole interne. Il est iiîî^~~-^ possible de se méprendre sur les causes qui ont \ procuré une issue aussi simple à un accident aussi malheureux : il a été facile de constater le ralentissement rapide et progressif du pouls, l'abaissement de la température, et cette flétrissure des traits, cette pâleur de la peau, particulièrement de la face, qui sont des symptômes propres de celte médication , et sur lesquels nous reviendrons incessamment.

On sent bien qu'ici , toute spécialité morbifique disparaît : il s'agit de trauinausme ; de la cause la plus apte à produire Finflammation dans toute sa pureJ^; et si, comme il est difficile d'en douidr, i'émétique a empêché le développement des accideas auxquels il fallait s'atiendre, c'est bien un propriété anli-phiogistiqae puissante et bien précieuse , que ce médicament 3 dû exercer. C'est une ressource

nouvelle cl importaule à signaler aux chirurgiens , et qui peut être invoquée avec confiance dans les cas difficiles d'inflammation dangereuse, soit à la suite des grands traumatismes , soit à la suite des grandes opérations.

Ce fait n'est pas le seul de cette espèce que nous pourrions citer : nous ne voulons pas tomber dans l'inconvénient du dégoût que ne manquent guère d'inspirer les répétitions de choses semblables ; mais nous ne pouvons passer sous silence la mention rapide d'un autre cas du même genre, qui est aussi propre que le premier à entraîner la conviction.

DIXIÈME OBSERVATION

Ecrasement de la jambe et des os du tarse. -- Accidens inflammatoires formidables. — Les saignées ne les apaisent pas. — L'émëtiqne à six grains h prendre en quatre fois : il produit des vomissemens. — A douze forains, il réussit. -- Abcès peu nombreux. — Guérison complète.

Un soldat jeune et robuste , eut la jambe et les premiers os du tarse écrasés par la cliule d'une grosse pierre : les parties molles étaient fortement contuses et ecchymosces; quelques déchirures avaient eii lieu et avaient mis à nu de grands fragmens du tibia et le côté interne du calcanéuai. L'ébranlement de la constitution avait été grand : il survint aussitôt des vomissemens et de l'assoupissement. Cet état de stupeur ne fut pas de longue durée: le lendemain, l'assoupissement avait cessé, mais le malade éprouvait des douleurs atroces; le pouls était petit et serré ; les membres étaient froids; l'épigastre était chaud et la léle injectée. Une première saignée ne produisit presque pas de changement; le sang coula même avec peine. Une seconde , pratiquée six heures plus tard , réussit mieux , mais le soulagement qu'elle piocura ne fut pas de longue durée: les douleurs reparurent avec une grande intensité; seu-

lement, le pouls se développa, devint grand, plein, la chaleur se répandit , elle devint même exorbitante : une réaction fébrile violente succédait évidemment au spasme qui l'avait précédée; il était aisé de prévoir des accident formidables.

Nous fîmes contenir solidement les fragmens de la fracture par \m appareil convenable, sous lequel le membre était enveloppé d'un cataplasme de riz et d'acétate de plomb; et nous prescrivîmes à l'intérieur, une solution de six grains de tarire stibié prendre en quatre fois. 11 s'ensuivit des vomissemens après chaque dose, ét cependant un peu de calme; mais le malade avait souffert des mouvcmens qu'il n'avait pu éviter, et nous étions encore loin de l'amendement que nous souhaitions. Nous ne pûmes nous décider qu'avec peine à élever les doses : nous avions alors moins d'expérience qu'aujourd'hui ; et le malade était encore dans une agitation propre à intimider de plus hardis que nous.

Cependant, une analyse sérieuse de l'état des choses nous encouragea et nous fit prendre notre parti : nous prescrivîmes douze grains d'émélique à prendre en quatre doses. Cette fois , il y eut à peine quelques nausées après les deux premières doses ; les autres furent biea supportées. Elles furent continuées sans interruption pendant trois jours entiers, et les effets qu';-llcs produisirent remplirent parfaitement notre attente: le pouls devint rare et souple, la température s'abaissa, la suppuration s'établit dans les deux plaies, et le membre se dégorgea considérablement. Dans la suite , il survint deux abcès qui furent ouverts et qui orit rlcr.nd issue à ùe petits séquestres. Ces légers accidens sont les seuls qui aient traversé les suites d'une blessure aussi grave. Le malade a conservé le membre et la vie; et cette heureuse issue est due, en grande partie, à l'action de l'émé tique à hautes doses.

MÉMORIAL

ONZIÈME OBSERVATION

Forte contusion du crâne par une chute de cheval. — Commotion du cerveau. — Inflammation consécutive des méninges. — Saignées tardives et impuissantes. — Tartre stibié à douze grains. — Soulagement rapide,-- Symptômes consécutifs attribués à l'émétique. Guérison.

Dans l'hiver de Tannée 1826, nous fAines appelé dans une ville assez distante de Montpellier pour donner des soins à un homme jeune et rohuste, qui avait élé violemment précipité par un cheval fougueux qu'il montait. La chute eut lieu sur la partie supérieure et gauche du crâne, et celle partie heurta contre un monceau de pierres. Le malade perdit sur-le-champ l'usage de ses sens; il vomit à plusieurs reprises, et demeura plongé, pendant vingl-quaire heures, dans un assoupissement profond accompagné de froid des membres, et d'un pouls lent et inégal.

Le second jour: la scène changea. D'abord, le malade parut recouvrer l'usage de ses facultés; mais, en même temps, le pouls se relevait, il devenait vif, la température du corps s'élevait, la face se coîoraiT, le malade se plaignait de soif, de douleurs de léte, d'illusions d'optique et d'acoustique; bientôt la fièvre ne fut plus équivoque, et le délire la suivit de fort près. Ce dernier accident fut d'abord de peu d'importance; mais il devint rapidement bien plus intense et successivement furieux.

Nous vîmes le malade en cet état : il proférait des vociférations continuelles ; à peine plusieurs hommes robustes pouvaient le retenir dans son lit; la face et les yeux étaient injectés ; le pouls vif, fréquent et dur; la peau chaude et humide; le ventre soulevé , sonore et sans douleur; les urines rares, rouges et versées involontairement; point de selles depuis l'accident.

Depuis trois jours que cet état durait, on n'avait pu réussir à pratiquer une saignée suffisante; soit parce que le malade avait de l'embonpoint , soit à cause du tunmlte et de la violence de ses mouvemens. L'urgence de ce moyen nous fit tenter de l'employer nousmême; nous en vînmes à bout quoique avec difficulté, et nous obtînmes un calme passager bien marqué : il était évident que pour tirer parti des effusions sanguines seules, il était déjà bien tard ; nous ne pouvions nous arrêter long-temps auprès du malade , et le passé prouvait qu'autour de lui personne n'avait assez de résolution pour surmonter les difficultés véritablement grandes , que le délire du malade opposait à l'exécution de saignées fréquentes. Autant pour ce dernier motif que par la conviction 011 nous étions que , avec le tenr.ps déjà écoulé et l'intensité que la maladie avait acquise , les évacuations sanguines ne suffiraient pas , qu'elles conduiraient au collapsus et aux épanchemens , que les dérivations irritaiives étaient dangereuses en ce moment , qu'elles seraient d'une application délicate et difficile à confier à d'autres , quand le temps en serait venu : nous cherchâmes des ressources plus puissantes , mieux appropriées à l'étal des choses , qui pussent rendre la saignée plus aisée , plus efficace , plus siîlre ; et nous tournâmes nos vues vers l'émétique à hautes doses. Nous eûmes de la peine à vaincre les répugnances de nos confrères ; et nous fàmes contraint de prendre sur nous toute la responsabilité.

Douze grains d'émétique furent donnés en quatre fois , selon la méthode ordinaire , et ftirent bien supportés. Un amendement trèsmarqué en fut la conséquence ; il soutint là confiance des parens , sans laquelle la médication n'eût certainement pas été continuée ea notre absence, comme elle le fut pendant trois jours. Â-lors la raison était rcÉtituée ; le délire

MÉMORIAL

avait cnlièremcnl cessé ; les douleurs de la tete étaient tort amendées , et tout annonçait une résolution heureuse de l'inflammation des

Mais il survint de la dysurie, et le médecin ordinaire, qui ne s'était prêté qu'à regret aux prescriptions que nous avions laissées en nous éloignant, reprit toutes ses préventions, les fit parlagerau malade et à sa famille, et nous écrivit une lettre remplie d'alarmes. Heureusement que le sort du malade était décidé alors ; et que les faits consignés <lans la lettre de notre confrère, que nous pûmes séparer des témoignages de sa frayeur , nons préservèrent de toute erreur : nous pûmes répondre par l'assurance d'une guérison prochaine ; et la nature avait déjà latifié presque complètement notre pronostic.

Nous avons revu ce jeune homme plusieurs fois depuis ; il garde la reconnaissance la plus touchante du service qu'il croit avoir reçu de nous; tandis que son médecin ordinaire garde la plus ferme croyance de lui avoir sauvé la vie en lui faisant cesser l'usage d'un remède que , heureusement , il n'a supprimé que lorsque tous ses effets étaient consommés.

Ce fait -présente un grand intérêt et de l'instruction , en ce que : tandis qu'une inflammation des plus graves , tant par son intensité , la nature de sa cause , que par son siège , avait été abandonnée à clic —même , il a été possible de trouver , en dehors des saignées générales et locales , des évacuations ou des excitations alvines , des dérivations douloureuses , un moyen assez puissant pour agir sur elle et la faire rétrograder presque de vive force.

On sait bien que l'une des causes qui rendent si redoutable l'inflammation de l'encéphale ou de ses enveloppes à la suite des traumatismes ,

est sur-tout la comniolion , la stupeur et la stase sanguine qui en sont les conséquences. La surcharge dans laquelle sont surpris les vaisseaux , sur-tout les veines , lorsque l'inflammation s'allume à la suite de la commotion , est une condition qui , quoique étrangère à la fluxion , en est l'équivalent dès le premier pas de l'état inflammatoire. Aussi est-il bien connu que, dès les premiers indices de l'inflammation en pareil cas , il est à craindre qu'il n'existe déjà des désordres graves, comme l'ont prouvé les travaux des observateurs de tous les temps, particulièrement ceux de Pott. Dans l'esprit de cet habile praticien, la conviction, à cet égard, était portée à tel point , qu'il en était venu à ne voir de voie de salut que dans la prompte application du trépan , dès les premiers signes d'affection inflannnatoire des méninges. Nous rappelons cette conclusion exagérée, pour faire sentir tout ce que devaient nous inspirer dè craintes légitimes , les symptômes d'une inflammation aussi intense , survenue à la suite d'mic profonde commotion du cerveau , et -abandonnée à elle-même pendant si long-temps.

La médication capable de nous rendre l'espérance dans un pareil danger , devait être biea puissante ! et son précieux pouvoir est clairement démontré par un résultat aussi important. Quels rapports la dysurie qui est survenue à la suite a-t-c!ie eus avec l'emploi de l'émélique à hautes doses ? C'est ce que nous ne rechercherons pas; nous dirons seulement, que ce fait est le seul dans lequel nous ayons observé un semblable phénomène , qu'il n'a eu que quelques jours de durée , et que le malade , que nous avons revu depuis , nous a attesté qu'il n'ea avait conservé aucune trace.

Ce phénomène est propre à suggérer des réflexions d'une autre espèce. Le médecin qui dirigeait le malade [après nous , est bien convaincu que celui-ci a subi un empoisonne-^

MEMORIAL

ment par l'craélique, et que les émulsions qu'il lui a prescrites à cette époque lui ont sauvé la vie. Si le malade avait succombé et que ce même confrère eût été appelé à donner son avis en justice sur les causes de la mort , il n'eût pas hésifé à prononcer selon sa conviction ; il aurait eu pour autorités les préventions de presque tous les écrivains ; et il n'eût pas manqué de quelques plaques rouges , violacées , etc. , à la membrane muqueuse de l'estomac ou de l'intestin , qui auraient servi de démonstration. On voit maintenant, ce qu'il aurait fallu penser d'un pareil jugement. On doit trembler , lorsque l'on est appelé pour diriger les coups de la justice humaine , d'après les lumières d'une science où des préventions , des vraisemblances, tiennent encore la place de tant de vérités ignorées !

Pour exposer le fait qui va suivre , nous avons besoin de rappeler d'abord qu'il a été démontré que l'introduction rapide de grandes quantités de mercure dans l'organisme , tend à ruiner rapidement aussi l'état inflammatoire lorsqu'il a le péritoine pour siège : c'est-à-dire, lorsque cet état intéresse l'organe le plus apte de tous à le concevoir. Celte remarque suffirait pour justifier la conséquence à laquelle nous avons cru pouvoir nous élever: que le mercure coulant, divisé, introduit en grandes masses et le plus rapidement possible dans les voies de l'organisme , est anti-phlogistique , dans l'acception la plus essentielle du mot. Nous reviendrons sur cette pensée, que nous croyons d'une haute importance : examinons d'abord le fait qui a rendu nécessaire une semblable préparation.

CLINIQUE CHÏRURGiCALE.

HOPITAL SAINT-ELOI

Service du Professeur Delpech.

IS écrase du Calcaneum:

Observation recueillie par M. Lafosse , Chef de Clinique.

Le nommé Garnier (P") , chasseur au 1 3"'* régiment , âgé de 22 ans , d'une taille haute , d'un physique agréable , est entré à l'hôpital St.-Eloi le i4 novembre 1828.

Il est né de parens sains et a joui lui-même d'une bonne santé jusqu'à l'inoculation de la vaccine , qu'il a subie depuis six mois seulement : sa constitution paraît assez forte.

Le i5 août de cette même année , il reçut un coup de pied de cheval , qui atteignit le côté externe du talon , entre la malléole externe et le tendon d'Achille. Quoique le coup eût été reçu à travers l'épaisseur d'une forte botle , il y eut à l'instant même de vives douleurs et un engorgement considérable. Garnier ne fit pas un grand cas des suites de cet accident et ne discontinua pas son service. Cependant l'engorgement s'accrut ; il survint plusieurs abcès qui s'ouvrirent spontanément : les uns sur l'une et l'autre faces latérales du talon, d'autres à son sommet , au-dessous de l'attache du tendon d'Achille. A son entrée à l'hôpital St.-Éloi , le malade venait de celui de Brives : ce long voyage , qui avait duré un mois , avait beaucoup ajouté à l'engorgement et aux douleurs. Garnier avait de la fièvre , et l'ensemble de son état était assez fâcheux. Cette position

MÉMORIAL

paraissait déjà ancienne ; car à Brives , on l'avait jugée assez grave pour lui proposer l'amputation de la jambe , à laquelle il s'était refusé.

M. le Prof. Delpech fit appliquer des sangsues autour du pied engorgé , le fit panser avec un cataplasme émollient , prescrivit un bain local sédatif et mucilagineux , deux fois par jour , et accorda quelque temps au repos du malade et à l'examen attentif de sa maladie.

Le 24 novembre, ces soins ont diminué l'engorgement et les souffrances du malade : il repose la nuit ; il a de l'appétit ; il digère ses alimens. On examine son pied attentivement. Trois fistules existent autour de l'extrémité postérieure du calcanéuin: une de chaque côté, une en arrière ; leur trajet se dirige vers le pourtour de l'os; une sonde qui les parcourt, touche partout le calcanéum à nu , mais partout il est consistant, sonore, et peut être parcouru dans de grandes surfaces , en inclinant l'instrument dans diverses directions. L'engorgement des parties molles est borné autour de la moitié postérieure de l'os ; il ne s'étend ni vers l'articulation tibio-tarsienne , ni vers celles des os du tarse ; mais cet engorgement parait avoir une consistance et une indolence remarquables; en exerçant des pressions variées et considérables sur toute son étendue , on n'exprime pas du pus par ces fistules , quoique la suppuration soit considérable. Ce même phénomène ne résulte pas non plus des divers mouvemens que l'on peut faire exécuter au pied.

Le Professeur, en résumant ces faits, cherche à s'élever à la formation du diagnostic : i( C'est en étudiant à pr'wii les symptômes et la marche de la maladie , dit -il , qu'il faut s'habituer à la reconnaître. On s'accoutume trop à l'idée que, dans la pratique chiiuigicalc, ce jugement peut être porté d'après le témoignage immédiat des sens : il s'ensuit que l'on

néglige les opérations intellectuelles par lesquelles on procède le plus souvent , dans la pratique de l'art de guérir ; et lorsqu'une scène morbifiquc se passe loin de la superficie du corps, on désespère de former un diagnostic exact. Cette manière de faire a beaucoup nui à l'étude des points inconnus ou difficiles de la science ; elle nuit tous les jours à la considération de l'art et à l'humanité.

«La maladie est le résultat d'un traumatisme, elle lui a succédé immédiatement ; cet accident n'a que trois mois et demi de date ; ses conséquences ont eu , sans interruption , le caractère aigu. Ces quatre circonstances ne permettent pas de concevoir l'idée d'une lésion organique dans l'os que les fistules recouvrent : il faut beaucoup de temps pour altérer d'une manière durable les propriétés vitales , surtout dans les os. Dans la longue durée des conditions morbifiques , l'organisme ne peut soutenir que pendant des périodes courtes et définies, le soulèvement des facultés qui constitue l'inflammation aiguë : l'inflammation de la conjonctive , quoique partagée souvent par les parties intérieures de l'œil , retombe bientôt dans l'état chronique , lorsque les conditions cachectiques qui constituent l'état scrofuleux donnent lieu à l'ophlhalmie ; une pierre urinaire même, le corps étranger le plus fâcheux, ne peut mamtenir que par intervalles et pour peu de temps , du moins le plus souvent , l'inflammalion aiguë de la membrane muqueuse de la vessie. Le maintien constant , l'accroissement sans interrupt'on de rindammation aiguë dans les parties molles, jusqu'à l'ouverture de plusieurs abcès au fond desquels l'os se trouve à nu, et qui ne tendent point à la guérison , annoncent un besoin urgent d'élimination : quelque corps étranger fatigue les orcanes affectés. Mais cette condition vient de résulter soudainement d'une violente percussion ; elle peut avoir frappé de morlificaliou

MÉMORIAL

Vos qui l'a soufferte: cette cause est une fies plus efficaces ; et en effet , une sonde touche l'os à nu de toutes parts; sa surface n'a rien d'insolite ; il a sa consistance naturelle ; il est sonore : il jouit donc de toutes ses propriétés physiques. La mortification d'un os y détruit les propriétés organiques ; celles-ci n'y peuvent donc pas éprouver de modification morbide : et puisque les caractères physiques résultent de la nutrition, elles ne peuvent avoir été altérées , la nutrition ayant cessé. Une nécrose peut donc seule avoir mis les choses en l'état où elles sont ; et une violente percussion était apte à la produire.

« Mais d'où viennent , maintenant que l'état aigu de l'inflammation a cessé , la dureté et l'indolence de l'engorgement? Pourquoi, tandis que les accidens se sont soutenus sans interruption , qu'ils n'ont pu même être amendés jusqu'à l'ouverture de plusieurs abcès ; tandis que l'évacuation du pus s'est montrée si urgente, qu'une seule ouverture n'a pu lui suffire , que plusieurs fistules se maintiennent, que même avec cette condition la suppuration est abondante ; pourquoi la pression ne peut expulser un flot de pus par les ouvertures ; pourquoi un changement d'attitude , des mouvemens variés et étendus ne produisent-ils pas des effets pareils? Ceci se rattache à des conditions d'une autre espèce , auxquefles il faut s'arrêter , parce qu'elles vont réclamer une grande part dans la détermination à prendre.

<' Toutes les fois que la surface extérieure d'un os , et à plus forte raison toute son épaisseur , est frappée de mortification , le périoste s'en sépare. Appareil de nutrition chargé de maintenir îù vie et la constitution propre , dans l'organe sous- jacent , il ne peut plus garder de relations avec un corps mort. Mais pour en être mis en liberté > ce périoste n'a rien perdu de ses propriétés : destiné à sécréter sans cesse la matière osseuse avec ses deux principaux

é!éinens , parce qu'il faut que l'un et l'autre soient incessamment renouvelés , le périoste d 'pose à sa propre surface libre , d'abord la matière cartilagineuse , et bientôt après , le sel calcaire solidifiant , dans les mailles de la première. La membrane placentaire s'unit à ce nouveau produit de ses propriétés organiques , cl recouvre ainsi, sans interruption, ses rapports habituels et la liberté de ses fonctions.

" Ce phénomène, important à constater, est inévitable dans les cas dont il s'agit, à moins que le périoste n'ait partagé le sort de l'os , et qu'il ait péri avec lui. îl s'ensuit que toute nécrose est bientôt accompagnée d'un travail réparateur; et si rien ne s'y oppose, !'os mortifié sera bientôt enveloppé de toutes parts d'un os nouveau. Cependant l'os mortifié est un corps étranger: il doit susciter, à ce tiae, un travail inflammatoire ; dès-lors , une collection purulente aura lieu; il faut qu'elle soit logée, en attendant son élimination. L'os ne saurait céder : le périoste et la matière organique cartilagînescente le peuvent; ils sont distendus, mais avec peine et très-douloureusement. Malgré cette perturbation , l'organisation nouvelle se poursuit, s'accomplit: ce n'est pas elle qui doit fournir le pus, un organe spécial en est chargé (i); son accomplissement en est d'autant moins troublé; seulement, sa masse, qui en est distendue, peut en être aussi laréfiéc, disséminée sur un plus grand espace, ce qui peut y faire des jours, des sortes d'ouvertures, ou la rendre plus ou moins mince dans certains points. C'est dans ces points ouverts, rompus, que le pus peut fatiguer les parties molles correspondantes, le périoste lui-même, et se frayer ainsi, et par la rupture successive des

(i) M. le professeur Delpech a démontre^ dans le tom. Il de sa Chirurgie cliDique et .ailleurs, que le pus est toujours fourni par un organe nouveau, identique dans toutes les régions et au milieu de teus le» tissus j et qu'il a appelé rnemhiane puogénique.

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parties molles enflammées et attendries par cela même, «ne voie d'élimination jusqucs à la surface extérieure. Mais que l'on note Lien que des violences mécaniques, l'accumulation du pus et ses conséquences , ont seules mis des entraves passagères à la formation d'une sorte de boîte continue compacte , épaisse et solide , autour de l'os ou de la portion mortifiée ; que du moment que ces violences auront cessé, ce qui a lieu aussitôt après l'évacuation du pus, ce travail reprendra toute la plénitude de son activité : il pourra suffire alors de quelques conduits presque capillaires, pour Finslillalion du pus; et les progrès ultérieurs de l'organisation nouvelle ne manqueront pas de porter les choses à ce point, par l'unique raison que rien ne s'y oppose mécaniquement, et que les limites d'une puissance organique, essenlieilernent aveugle , ne peuvent être que mécaniques. Il arrivera donc indubitablement que, dans les premiers temps de la formation d'une nécrose, il y aura tout à la fois un travail d'organisation osseuse continu qui tend à envelopper le séquestre , et un violent orage inflammatoire qui tend à interrompre ce travail en quelques points ; que lors de Vouvei ture , sur-tout spontanée, des abcès par lesquels l'orage se termine, le travail reproducteur est le moins avancé , le plus perforé , plus distant que jamais de la surface du séquestre, et moins osseux qu'il ne le sera dans la suite; que plus tard, et lorsque le calme sera complet depuis long-temps, le séquestre pourra se trouver en liberté par l'effet d'un travail éliminateur qui agit sans cesse, dès le premier moment; mais qu'alors aussi, la cavité qui le renferme sera plus resserrée, moins accessible, et ses parois seront plus osseuses, plus denses et plus épaisses.

« En ce moment, l'orage vient de cesser; les ouvertures des parties molles viennent de se prêter à l'évacuation du pus; celles de la boîre aouveJle doivcnl être graudes ; ses parois doi-

vent être en partie cartilagineuses. L'organisation des parois de cette cavité doit être plus avancée dans les points qui ont le moins souffert pour l'ouverture des abcès ; c'est-à-dire , dans les lieux les plus éloignés de ces ouvertures : de là vient la densité et l'indolence de l'engorgement qui a lieu aux limites de la maladie; ce sont les parois d'une boite osseuse que l'on comprime ; elles sont inflexibles ; on ne peut en exprimer le pus. Puisque la collection purulente est renfermée dans une cavité à parois solides, on ne peut aider son évacuation par les changemcns de rapports des parties molles, qui ne peuvent manquer de résulter des mou-, vernens. Nous pouvons prédire que , dans peu, les ouvertures fistuleuses seront rétrécies; que les progrès de la boîte osseuse contribueront pour leur part , à ce rétrécissement.

« Cependant , le séquestre n'est pas libre : son isolement est l'ouvrage de la nature , auquel l'art ne peut rien , ou que peu de chose. Faut-il tout laisser en l'étal , jusqu'à la mise en liberté de l'os mort? Tels sont les préceptes fondés par Waidman , lesquels ont force de loi partout. Nous ne croyons pas qu'il soit médical d'agir ainsi , lorsqu'il est aisé de prévoir pour l'avenir, des difficultés qui peuvent devenir très-graves. Le corps étranger suscitera de l'inflammation, jusques à son élimination ; des fistules peuvent se resserrer , se cicatriser même, et de nouveaux abcès seront inévitables; on sera, un jour, obligé de se frayer un chemin jusques au séquestre , pour l'enlever. Dans ces occasions , il peut survenir quelque sympathie dangereuse ou laorlelle; on peut se voir entraîné à la nécessité de sacrifier ua membre: tout cela pourrait être évité, si, lorsque la chose est possible, on préparait, coumie on le peut à peu de frais, une voie suffisante pour l'eliminalion du corps lorsqu'il sera libre. Ce précepte, nous l'avons fondé; r.ouh l'avons hjouycuI mis ea pratique avec suc-

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ces ; et nous allons nous y conformer dâns le cas actuel. »>

En effet , une sonde cannele'e ayant ôtc portée dans les trois fistules, leurs voies furent réunies par autant d'incisions: et une quatrième eection ayant été dirigée en bas , les quatre lambeaiix étant écartés laissèrent à nu la moitié postérieure du calcanéum mortifiée dans toule son épaisseur. Dans cette opération, il fallut diviser, non-seulement les tégumens épais «lu talon et une couche fort épaisse de tissu cellulaire , fort accrue par l'engorgement , mais encore les parois d'une cavité en partie osseuse , en partie cartilagineuse, mais dans lesquelles celte dernière substance dominait encore : en sorte qu'il ne fut pas difficile de la diviser fort avant, et d'en incliner les parties en dehors. L'attache du tendon d'Achille s'est trouvée séparée du sommet du calcanéum; mais elle est fixée au point correspondant de la boîte nouvelle. Celle substitution, qui ne manque jamais d'avoir Heu , dans les cas analogues , conserve toute l'utilité des organes: dans le cas actuel, lorsque la séparation du séquestre étant accomplie, on aura pu l'extraire à la faveur de la voie que l'on a préparée , d'autres causes , qu'il serait déplacé de mentionner ici, rétabliront les rapports naturels du tendon d'Achille , en oblitérant la cavité dans laquelle le séquestre se trouve maintenant.

L'opération que Garnier a subie n'a causé que quelques jours de fièvre, laquelle a cédé, ainsi que l'infiammation nouvelle qui en était cause , à une saignée et au régime. Les pansemens se font par l'interposition de la charpie au-dessous des lambeaux, que l'on tient ainsi renversés en dehors , et par un cataplasme émollient. Aujourd'hui (26 décembre) , le malade est calme, et peut attendre en toute sécurité la séparation du séquestre : la source des accidtns auxquels il deiaeurait exposé, est dét fiormais tarie.

Tom. L

Deux mois plus tard , Garnier a qaitté l'hôpital complètement guéri : le séquestre comprenant la moitié postérieure du caîcanéum avait été extrait en entier et avec peu de violence , par le malade lui-même ; la boîte osseuse était affaissée, et une cicatrice profoiide et dense avait ramené les uns vers les autres, les quatre lambeaux qui avaient été formés lors de l'opération. D.

Sut' les fractures comminutwes mec commotion, et les résultats de l'amputation tardive;

Par te Professeur Delpech,

Au temps le plus brillant de la chirurgie française , où la plus respectable des Académies qui aient existé , soit par les élémens qui la composaient et qui ne comprenaient pas moins que toutes les notabiliiés du monde, soit par la probité qui présidait aux travaux ; au temps, disons-nous, où cette illustre conipagnie agrandissait le domaine de l'art , des règles foiKlamentaîes ont été consacrées ; elles ont eu le sort que le temps réserve à toutes les œuvres de la main de l'homme : peu d'entre elles ont résisté à son épreuve ; quelques-unes , fondées sur des vérités que l'observation a confirmées , subsistent encore ; d'autres ont été modifiées ou renversées par les progrès de la science. îl en est qui ont accrédité des erreurs dangereuses, et que le temps n'a pu déraciner encore , taat est grande l'autorité de l'éiite des hommes. Nous allons reproduire ici , par l'observation , l'une de ces questions que l'Académis de chirurgie passe pour avoir résolues ; ei peut-^tre parviendrons-nous à établir quelque modification dans les idées généralement accréditées sur ce point.

Uue fracture comminuîive ayant lieu , l'im-

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poMibilili': de la restauration étant ti-ès-probable, convient-il d'amputer sur-le-champ ; ou Lien, «2oIt-on attendre que la nature épuisée ait fait preuve d'impuissance ; jusqu'à quand peut être prolongée l'époque réputée premier moment « sous le rapport de l'amputation immédiate ? On se rappelle toutes les discussions qui s'élevèrent diir.s l'Académie, à propos de celte question. Dos guerres memtrtères venaient d'avoir lieu; lies avantages solides , des distinctions flatteuses avaient attiré et fixé dans le service des armées, des hommes éclairés ; des méthodes diverses furent mises en comparaison ; et l'on obtint pour résultat la démonstration que: en pratiquant sur-le-champ l'amputation du membre , lorsque le désordre paraît assez grand pour nécessiter une pareille ressource, on est assuré de prévenir tous les accidens dont la blessure devait être la source, et l'on a de grandes probabiîilés de salut pour le malade ; qu'en faisant ainsi, cependant, on agit d'après des probabilités, et l'on est exposé à faire quelques mutilations qui n'étaient pas indispensables ; qu'en laissant éclater les accidens , on s'interdit pendant toute leur Jurée l'usage de cette ressource, et l'on se met dans l'impossibilité de sauver ceux que ces mêmes accidens peuvent entraîner; que parvenu à l'époque où la fougue des premiers événemens est tombée , époque où il se fait assez généralement une trêve de courte durée , pendant laquelle la sensibilité est moins grande, on peut recourir de nouveau à l'amputation : elle est alors praticable , quoiqu'elle soit beaucoup moins innocente que le premier jour ; qu'alors encore, il est possible d'amputer quelques membres qui pourraient se conserver ; que si l'on attend plus tard encore, si la blessure n'est pas susceptible de guérir, la chose est fort clairement démontrée par la colliquation , la consomption; que le degré de faiblesse auquel le malade est réduit est favorable , jusqu'à un certain point , au succès de l'opéraliou; mais que des complications qu'il est quelquefois dif-

ficile de reconnaître , et qui dépendent de la trop longue durée des suites d'une blessure grave , peuvent rendre le succès impossible.

Choisir, en pareil cas, le parti qu'il faut prendre , est difficile et délicat ; c'est un véritable arrêt à prononcer, et qui engage toujours d'une manière grave la responsabilité morale d'un praticien de probité. Mais toute la difficulté n'est pas là , quelque grande qu'elle doive paraître ! Sur quoi se fonder pour se décider d'abord? Quelle acception convient-il de donner à la foi mule Amputation sur-le-champ F ^ous allons tâcher de répondre à ces questions , ea invoquant le témoignage de l'observatiou.

OBSERVATION

Recueillie par M. Lafosse, Chef de Clinique.

Fracture comminutive de la jambe, avec engorgement considérable et imminence de gangrène. Atnpntalion d\i membre. -- Guérison complète de la plaie le neuvième jour de l'opération,

« Le nommé Ginet, âgé de dix-neuf ans, tailleur de pierres, d'un tempérament lymphatique , n'ayant jamais eu de maladies graves , fat blessé, le 20 juin 182g , à la jambe droite , par la chute d'un bloc de pierre pesant enviroa quatre cents livres. Il en résulta un très-grancl délabrement, et le malade fut transporté, le 24, de Frontignan à l'hôpital St.-Eloi. Une saignée copieuse avait été pratiquée , et le meiabre couvert de cataplasmes émolliens. Immédiatement après l'accident, on avait pu faire l'extraction de deux esquilles volumineuses.

« M. Delpech, considérant l'état de division dans lequel se trouvaient les parties molles , l'atirition des os , Timminence de la gangrène, pensa que le sacrifice du membre était inévitable. Il n'y avait point d'bémorrhagie , mais celte particulariLé s'explique par le genre de la blessure.

mèmortâl.

« L'opération est pratiquée le 25 juin, suivant la méthode ordinaire de M. le professeur Delpech. On fait la ligature de six vaisseaux, «t l'on réunit exactement la plaie au moyen de \ huit poinis de suture. {Diète. — Un grain et demi d'opium illicô. — Application de glace sur le moignon. )

« Dans la journée , la douleur n'a pas duré long-temps ; à six heures du soir, la réaction Vâsculaire s'annonce : on pratique une saignée de douze onces. A dix heures , la réaction est déjà établie. Point de sommeil la nuit, malgré un grain d.' opium»

« Le 26 : le pouls est fréquent et dur ; la langue plate, blanche , exceplé à la pointe où elle est rouge , mais humide partout ; le ventre est souple; les urines sont libres et abondantes; la soif est inteiise , la température du corps légèrement élevée. Le moignon est indolent; point de suintement ; point de soubresauts. {Saignée au hras de douze onces. — IJejni-grain de digitale en poudre toutes les deux heures. — Application de glace continuée.') ♦

« Le 27 : les traits de la face sont calmes; la respiration est ample et égale ; le ventre souple et indolent ; la température du corps fraîche ; le pouls fréquent , mais sans dureté et sans vivacité ; la langue naturelle et humide. Les urines coulent librement. L'appareil n'est point coloré ; le, moignon est totalement indolent; il n'y a point de soubresauts. {Un grain de digitale de deux en deux heures. — Applica~ tion de glace suspendue. )

« Le 28 : dans la journée d'hier, élancemens dans le moignon et la cuisse ; le malade les représente par des traits de feu. Point de sommeil dans la nuit.

« Ce matin, on découvre le moignon ; on le peut sans la moindre vlolciicj i il est kj^èrement

ongorgé ; en le pressant on exprime un peu de sérositç par la voie des ligatures. L'engorgement s'étend à la cuisse. On enveloppe le moignon d'un grand cataplasme. L'expression de la face est calme , mais il y a un peu d'injection ; le pouls est grand , fréquent et consistant ; le reste est comme la veille. {Saignée au bras de douze onces, — Un grain extrait gommam d'opium , réitéré de quatre en quatre heures. — Limonade frappée de glace.— Digitale suspendue.)

tt Le 29 : le malade a dormi trois heures; il ne souffre que très-peu ; la température et le pouls sont naturels ; point de soubresauts dans le moignon. ( Opium continué. — Bouillons. )

" Le 3o: le malade est très-bien sous tous les rapports ; le moignon est beaucoup moins engorge; îâ cuisse ne l'est nullement. Aujourd'hui, le cinquième jour de l'opération, on peut supprimer les trois points de suture postérieurs ; les parties se soutiennent très-bien. ( Un grain d'opium de six en six heures. — Limonade à la glace. — Deux bouillons. — Deux soupes. )

«Le ï" juillet, sixième jour de l'opération : il n'y a de suppuration du naoigriOn que par la. voie de la ligature principale ; toute la moitié postérieure de la plaie est oblitérée ; la partie antérieure l'est aussi , quoiqu'elle comprenne une partie de la plaie contuse. Le dégorgement du moignon est avancé ; une ligature est tombée ; le malade est bien , il a dormi quatre heures. Constipation. {Lavement avec décoction de dews gros de follicules de séné. — Opium et limonade glacée suspendus.)

« Le 2 : le malade est bien , il demande à manger ; il a reposé ; le dégorgement du moignon s'athève. îl ne reste que trois points de suture. ( Quatre bouillons. — Deux soupes.)

« Le 3 : le dégorgement est complet ; les

MEMOrjAL,

parties sont dans le rapport le plus exact. ( Demi-quart, )

« Le 4 : le malade est très-bien ; les dernières ligatures sont tombées.

« La guérison peut être considérée comme coinpiète , le neuvième jour de l'opération.

<f Les jours suivans , on augmente la quantité des aiimens ; l'état du malade est très-satisfaisant <

« Le i5 : on fait l'ouverture d'un abcès situé dans le jarret , et qui fouinissait du pus par le moignon.

« Quelques jours après , on ouvie plusieurs autres abcès sur les côtés du moignon et à la face postérieure de la cuisse ; la suppuration diminue peu à peu, et le malade ue tarde pas à être complètement guéri. »

Le temps déjà écoulé depuis l'accident , lorsque le blessé a été confié à nos soins , était une circonstance bien défavorable : l'inflamluation des parties molles avait commencé ; die avait même fait de fort notables progrès , et il «n était résulté un retentissement grave de l'ensemble de la conslilution. La fièvre était vive , les douleurs fort aigui;s , le repos impossible , et la perturbation de l'ensemble des fonctions profonde. Un tel état de choses avec une lésion locale que l'on ne pouvait se promellre de guérir, et qui devait enlraîuer évidemment la perte du malade , étaient des circonstances bien fdcbeuses. Selon les préceptes reçus , le temps de l'amputation était passé ; il fallait encourir les événemens et renoncer à l'espérance de les maîtriser ; il eût fallu attendre que l'orage fut passé pour prendre un parti , et il était fort douteux qu'il fût encore temps alors , d'en prendre un bon, La jambe

éiait dans un état d'attrition, étendu jusqu'au plus prochain voisinage du genou: il était bien difficile que l'inflammation des parties molles et sur-tout celle de l'organe médullaire , ne se propageât pas jusques à l'intérieur de cette articulation. Le mode de la blessure devait entraîner un grand engorgement, comme nous l'avons démontré ailleurs (i); et la surcharge humorale devait ajouter beaucoup aux motifs d'inflammation fournis par la solution de continuité en elle-même. Si une grande articulation venait à être prise , quelle espérance de salut pouvait- il rester? L'amputation de la cuisse elle-même pouvait-elle suffire dans ce cas et plus tard ; gerait-elle praticable alors ? Les suites inévitables d'une complication aussi forr/iidable ne pouvaient-elles , ne devaienteiles pas entiaîner presque nécessairement le malade avant que d'obtenir la trêve qui seule pourrait permettre d'agir ?

Ces considérations mises en comparaison avec les chances probables d'une amputation pratiquée pendant la durée des premiers accidens , nous parurent promettre un avenir plus heureux que celui que nous pouvions espérer ea prolongeant l'expectation. Nous pouvions encore couper le niembre dans la continuité de la jambe ; à la vérité , en nous tenant dans une partie du champ de la blessure: en effet, la plaie des parties molles , sur la face interne du tibia , s'étendait si haut , que nous fûmes olîiigé de la laisser subsister au-dessus de la seclion circulaire ; en sorte qu'elle se trouva , après le pansement , faire suite aux deux bords formés par le rapprochement d'un côté àl'autre, de la section des tégumens. 11 devait s'ensuivre qu'une partie de la réunion immédiate ne réussirait pas ; que nous aurions des abcès , dont la limite dépendrait de celle de la stupeur pro-

(i) Nouveau précis ëlém. des mal. réputées cliirurgicalcs , t. I, Des solution» de conl. par écrasement.

MEMORIAL

duite dans le tissu cellulaire (i) ; que la fièvre Symptomaùque se prolongerait autant que ces î^ccidens. Mais au moins , nous interceptions la communication entre des parties molles et dures, écrasées, et l'ensemble de la constitution; nous faisions cesser la participation de l'appareil \ nerveux aux conséquences naturelles d'un semi fiable état ; nous pouvions espérer , ii en était çncore temps, de prévenir les sympathies dangereuses qui devaient atteindre incessamment les divers systèmes d'organes , les viscères surtout. Cette dernière chance était grande ; elle çtait importante , et nous pouvions nous la promettre avec de grandes probabilités ; parce que l'état présent des choses n'avait pas assez duré pour produire un tel effet , et qu'aucun symptôme n'infirmait encore ce calcul.

L'opération étant pratiquée , on a vu , qu'en

(i) Nous ne pouvons choisir une expression plus claire, pour designer un phénomène assez commun et auquel les écrivains ont prêté fort peu d'attention. A la suite d'un coup de l'eu , comme à la suite des plaies par écrasement, qui ont avec eux de grandes analogies, ou qui , plutôt , sont identiques , il y a d'abord peu ou point de douleur dans le membre Llessé , ou même mutilé ; la sensibilité y est même souvent obtuse , ou nulle , pendant un temps plus ou moins long. Cet état s'effare assez lentement, imparfaitement, lorsque l'inflammation survient; alors luèrae , l'engorgement l'emporte de beaucoup sur la douleur. Tantôt immédiatemenl après, tantôt au bout d'un certain temps, on voit survenir des abcès au voisinage delà blessure, quelquefois à de grandes distances, et dans des poiuts où il n'y a pas d'inflanirnntion très- notable d'abord : lorsqu'on les ouvre, on ne trouve dans leur foyer, ni épanchement sanguin, ni débris osseux, ni corps étranger introduit du dehors, mais une escarre celluleuse. On ne peut guère se refuser à croire que certaines portions de ^ tissu cellulaire profondément altérées dans leur vita- \ ïilé seulement par l'effet de la commotion, c'est-à- ' dire , de la vitesse du mouvement qui a fait la bles- »ure, n'ont pu se réhabilitçr et ont péri consécutivement. Devenues alors des corps étrangers, elles ont provoqué des abcès pouf leur élinxination.

effet , ïine partie de la blessure des parties molles Seulement , a pu être laissée attachée au moignon ; que nous y avons même été contraint , pour pouvoir amputer a la jambe et n'élre pas obligé de couper dans la continuité de la cuisse : différence qui en entraîne de bien grandes par rapport à la gravité de l'opération.

Cependant , la réunion n'a pas manqué , même dans ce point où la solution de continuité provenait , non pas de l'action de l'instrument tranchant qui avait fait la section des parties molles , dans l'opération , mais bien de celle du corps orbe qui avait fait la blessure et de la pression qu'il avait exercée sur la peau contre le tibia. Ce mode de soluiion dè continuité , que nous avons appelé par écrasemeni t ne désorganise pas toujours les j)arlies molles , et il ne se refuse que par celte circonstance à la réunion immédiate. Si , comme dans la division proprement dite , les parties y sont en plein pouvoir de la vie , elles peuvent se prêter , à la faveur d'une coaptalioa immédiate , du repos exact et d'une compression léf^ire , à l'effusion du sérum et à l'orga^ nisation de la fibrine qu'il contient: conditions suffisantes, sans le concours de l'inflammation.

Cette dernière , on le sent , peut nuire à la réunion immédiate : parce qu'elle se borne rarement à ce léger degré qui amène i'exlravasation du sérum et l'organisation de l'éiénient concrescible de cette humeur ; et que pour peu qu'elle s'élève au-delà , ses produits deviennent des organes sécrélcurs , des sacs pyogéintjues. Mais des solutions de continuité faites parla pression de corps contondans , sont ac^ compagnées de la suspension de la sensibilité. La stupeur ralentit la circulation ; eîle permet une stase, une surcharge passive des vaisseaux î le gonflement froid qui en est la conséquence , est même un caractère propre et distioctif ; mais elle ne se prête pas à ua état fluxioanaire , né-

MEMOBIAL.

cessaire à rinflaminalion (i). Celie-ci est donc retardée par la slupeur , le décroissement passager de vitalité qui accompagne toujours les plaies contuses. L'engorgement, il est vrai, lorsque l'inflammation éclate , est une condition qui peut donner à celle-ci plus d'intensité , ou compromettre l'existence des organes lésés où il est le plus prononcé ; mais on peut , par la compression , prévenir la formation de ce symptôme purement passif, et laisser courir ainsi tous les délais que l'état des choses permet.

On peut donc ajourner un peu plus , les secours qui consistent dans une mutilation , lorsqu'il s'agit de plaies contuses , que lorsqu'il s'agit de lésions d'une autre sorte ; on peut se promettre le succès alors , même après quelque temps pei du ; et lorsque l'on prend , en pareil cas , un parti décisif et qui ne paraît pas toujours exempt de quelque cruauté , on le fait au moins en pleine connaissance de cause, si déjà les premières réactions ont manifesté une partie de la gravité du désordre.

On a pu voir par les symptômes qui s'étaient déjà manifestés , dans le cas dont on vient de lire l'histoire, que les conséquences n'auraient pu manquer de devenir très-graves : ces premiers indices d'un orage formidable ont justifié pleinement le parti qu'on a pris , et n'ont pourtant pas nui au succès. Qu'est-ce , en effet , que quelques abcès de peu d'étendue , formés secondairement autour du moignon et

(i) Nous profiterons d'une occasion prochaine pour «lévelopper des pensées que nous avons souvent émises dans les exercices de clinique : Quelles sont les conditions physiologiques élémentaires de l'inflammalion? En attendant, nous nous bornerons .h dire ici , qu'il y a une grande dilïércncc entre la surcharge vasculairect une (luxion. Des causes purement mécaniques suffisent pour produire la première, qui n'a rien de commun avec l'inflammation; des agens dont la vie organique dispose, sont nécessaires à la production «le l'autre, sans la participation de Inquslle l'innauimiilion ne saurait exister.

jusques au bas de la cuisse , lorsque déjà le sort de l'opération était décidé ? Des portions de tissu cellulaire ont été violemment ébranlées par le traumatisme : elles sont tombées dans la stupeur; surchargées d'injection capillaire par le ralentissement que la circulation a éprouvéy elles ont péri , et ieyr éliminatioa par autant d'abcès est devenue inévitable. Mais déjà le rapprochement , le repos parfait des surfaces nouvelles en avaient décidé la continuité; ces abcès tardifs qui se seraient montrés également/ quand même l'amputation n'eût pas été pratiquée , ne pouvaient pas troubler cette opéralion organique déjà consommée ; et de tous les événemens qui pouvaient succéder à un accident aussi grave , les uns avaient été éludés en entier par la mutilation , les autres survenant après coup ne pouvaient plus avoir que des conséquences légères. En effet , ces abcès qui n'ont eu lieu que lorsque tout était terminé , n'ont presque pas produit de la fièvre et n'ont apporté aucun trouble dans les fonctions déjà rétablies.

Mais que l'on se figure ces abcès secondaires survenant à la même époque , mais aa milieu des accidcns qu'auraient nécessairement dû entraîner les conditions morbifiques de la suppuration de la surface du moignon : ils auraient ajouté des perlurbalions bien plus grandes à celles qui sont inséparables d'un travail aussi important , par sa durée et par le mode de participation de tous les appareils organiques. Un accident très-simple eût donc pu ajouler une grande gravité à un état déjà grave par luimême ; et ces conséquences se seraient aggravées mutuellement, de manière à rendre trèsproblématique le salut du malade. Le rappro-'^ chement mutuel des parties molles , les soins que nous prenons ordinairement dans l'intention d'obtenir la réunion immédiate , et le suc- | cès de cette entreprise , ont donc beaucoup contribué à l'hcuieusie issue de ce cas, lequel

MEMORIAL

jurait prob ibiement eu une terminaison bien xlifférente, si nous avions procédé autrement,

II est fort ordinaire , lorsque tout est heureusement terminé , que Ton regarde la fin comme une chose toute simple : mais il faut avoir eu le loisir de contempler des faits du môme ordre , conduits d'après d'autres principes et terminés d'une manière moins heureuse , pour apprécier l'utilité des soins auxquels les résultats sont dus. Prétendre à la réunion immédiate , rapprocher les parties molles divisées , dans cette intention, sont des choses fort communes; mais il est fort commun aussi que l'inflammation survienne et que le but soit manqué; que conclut-on alors? Que la réunion immédiate n'est pas possible; fine l'espérance d'un pareil triomplie est chimél'ique. Mais on ne prête pas assez d'attention à l'importance d'une condition sans l'accomplissement de laquelle le succès est en effet impossible. Pour obtenir la fibrine que le sérum tient en suspension, il faut du repos : de même, le repos est indispensable pour que la fibrine du sérum qui s'extravase entre les lèvres d'une plaie rapprochées, se précipite et s'organise, en i'attachant, se confondant poui- jamais avec les parties environnantes : les bords de la plaie. / Or, comment faire régner le repos entre les I parties que l'extravasation concrescible doit j unir certainement, si elles ne troublent pas \ l'opération parle mouvement? Un seul moyen ' en est capable : c'est la suture!

Ce moyen , que l'ancienne et célèbre Académie de chirurgie de Paris a tant anathématisé, ce moyen , on vient de le voir, ne méritait pas toutes les malédictions dont il fut l'objet. Depuis dix-huit ans nous l'employons constamment à la suite de toutes les plaies, de toutes les opérations ; et nous pouvons invoquer en témoignage de sa parfaite innocence et de sa précieuse utilité, celui des disciples de toute une école, qui, pour exister à l'extrénulé du royaume,

n'en mérite pas moins de confiance. En présentant ici le tableau analytique de sa manière d'agir, il nous serait aisé d'établir sur des démonstrations évidentes, la supériorité de ce moyen de rapprochement sur tout autre. Nous aimons mieux nous fonder seulement sur l'étude des faits; et ili est indubitable que ceux de l'ordre dont il s'agit ici , sont les plus propres à démontrer une grande supériorité dans les moyens qui les ont rendus d'une simplicité si désirable.

Nous avons dans d'autres ouvrages (i) raconté deux faits, l'un de fracture comminulive de la cuisse, l'autre de blessure de la même espèce à la jambe, l'une et l'autre provenant de coups de fusils tirés de très-près et chargés de plusieurs balles, qui ont guéri par l'amputation du membre pratiquée dans l'étendue même de la blessure, et à une époque beaucoup trop avancée : quatre jours après l'accident, pour l'un , à un intervalle de cinq jours pour l'autre; et dont la guérison n'a point été démentie par des abcès qui ont servi à l'élimination de débris d'os, de balles déformées , de lambeaux de vctemens, abcès qui sont survenus successivement et jusques à des époques fort éloignées. La réunion immédiate avait été recherchée par un rapprochement soigneux, assuré par des points de suture multipliés, ne comprenant que la peau et secondés par des bandelettes agglutinativcs.

Que l'on ne pense pas que nous ayons pu nous en laisser imposer par l'efficacité des bandelettes d'emplâtre adhésif, et attribuer ce qui était dû à leur intervention aux points de suture, qui auraient pu n'avoir que le mérite de ne pas nuire. Nous avons , à dessein de prévenir une pareille objection, dans des cas d'amputation de cuisse , où la masse à rapprocher et à contenir est toujours grande et pesante, supprimé

(0 Chir. clinique de Montpellier, t. I.

MEMORIAL

tout appareil , et quelquefois les bandelettes agglutinatives elles-même ; en sorte que les points de suture ayant été le seul moyen de rapprochement, il est inévitable de leur faire honneur du succès. Eh bien! il a été tout aussi complet dans ces cas que dans ceux où nous nous sommes aidé des bandelettes.

Au reste, il est une réflexion bien simple et que nous croyons d'écisive. Noùs sommes pleinement convaincu que les bandages appelés unissans, ne peuvent tllre d'aucune utilité et peuvent être fort nuisibles ; parce qu'iîs ne peuvent agir qu'à la faveur d'une pression perpendiculaire, laquelle étant inséparable de violence envers les parties molles, ne peut manquer de donner lieu à l'inflammation , et de faire manquer ainsi la réunion immédiate : nous sommes dans la persuasion que les préventions que des praticiens très-rccommandablcs conservent de bonne foi contre la réunion immédiate, viennent de ce qu'ils n'y ont employé que ce moyen. Eh bien! nous y avons renoncé depuis dix-huit ans; nous n'associons que les bandelettes agglutinatives aux points de suture: par conséquent, cous ne pouvons rien devoir pour la réunion , que nous obtenons âi fréquemment, à des appareils que nous faisons à dessein fort légers , qui ne se composent jamais que de plumasseaux fort minces chargés de cérat, d'une compresse cl de quelques tours de bande, afin d'être averti dès le premier moment si le sang coulait le moins du monde, et pour qu'un pansement, s'il devenait nécessaire , fut extrêmement facile.

Nous ne craignons pas d'èlre démenti en assurant que, depuis 1816, ce mode de pansement lui-même, inspiré par la prévoyance, est devenu /a précaution inutile; mais nous soraiiies heureux de pouvoir nous en servir aujourd'hui pour prouver que, en effet, les points de suture sont le seul moyen par lequel nous assurons le succès de la rcunioa iuiraédiate. Nous soula-

geons, il est vrai, la suture par des bandelettes agglutinatives; mais nous avons été appris par l'expérience à ne pas leur donner la moindre tension : avec cette cccdition, elles fouleraient les parties molles aussi bien que les bandages unissans; parce qu'il leur faut alors, comme à ces derniers, un point d'appui perpendiculaire- Or, nous avons grand soin que nos bandelettes soient bien confectionnées; que l'emplâtre (diachylon gommé) soit assez tenace, et nullement irritant; qu'il soit étendu en quantité suffisante et sans excès, sur une étoffe de coton et non de lin ou de chanvre , afin que les barbes de la toile préservent l'emplâtre de toute dégradation. Mais nous sommes aussi soigneux de placer ces bandelettes comme si elles devaient recouvrir simplement les intervalles des sutures : elles sont véritablement déposées sur la peau desséchée, perpendiculairement aux bords de la plaie, et à dessein sans la moindre tension. Nous comptons sur la température de la surface cutanée pour l'agglutination consécutive des bandelettes, par la fusion incomplète de l'emplâtre. Alors seulement, les lèvres de la plaie peuvent en être assujetties ; mais jusque-là , elles n'ont pu l'être que par la sutui e.

Il y a plus encore : les bandelettes agglutinatives ne peuvent s'unir à la peau , et servir par - là au rapprochement des bords d'une plaie , qu'autant que la peau est sèche. Or, cette condition est très-difficile à obtenir, soit an moment même du pansement, à la suite d'une opération, soit consécutivement. Dans le premier moment, le suintement du sang, celui du I si'rum, s'interposent et empêchent l'agglulina- 1 tion d'un corps gras et résineux. Consécutive- ■ ment, des suintemcns ont lieu ; ils sont inévi- ' tables, et tout à la fois souhaitables: caria I réunion ne peut être opérée que par la précii pilalion, et successivensonl l'organisation de la i filjrinc du sérum. Mais la sérosité de ce liquide i no peut manquer de se répondre; elle humecte

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ies pièces d'appareil ; elle ne peut manquer de s'interposer entre la peau et les bandeleltes agglulinatives ; la température s'éVive , l'emplâtre en est fondu , décollé , et les lèvres de la plaie mises en liberté. Si elles ne se trouvaient maintenues alors, par un moyen moins variable: lespointsde suture, le plus souvent elles seraient désunies , fort distantes entre elles , et la réunion manquée. Les bandeleltes sont donc pour nous, comme pour tout autre , une ressource précaire j sur laquelle nous savons bien que nous ne devons pas compter. Lorsque les circonstances sont favorables, à la levée du premier appareil : du troisième au cinquième jour, nous pouvons couper et soustraire tous les points de suture , en laissant les lèvres de la plaie rapprochées, maintenues par les bandelettes agglutinatives que nous laissons intactes. Mais dans un bien plus grand nombre de cas , les bandelettes ne tiennent pas , nous pouvons supprimer l'un et l'autre ensemble ; et la réunion est déjà assez solide alors, pour que nous puissions souvent nous passer de tout autre secours pour soutenir ies parties.

Il y a long-temps que des succès éclalans obtenus au milieu d'une Ecole flont les disciples visitent ordinairement la Capitale et les y ont proclamés , auraient dA donner plus de poids à l'opinion de l'un de nos honorables collègues, qui avait importé d'Angleterre l'estime que mérite la réunion immédiate. Nous sorames heureux d'avoir uni nos efforts aux siens pour le succès d'une pratique dont nous^ donnions l'exemple, avant qu'il allât en étudier les avantages de l'autre côté de la Manche; et si nous partageons fraternellement avec le professeur Roux, l'avantage d'avoir réhabilité en France, la réunion immédiate à la suite des grandes opérations, nous pouvons sans trop d'orgueil revendiquer pour nous seul , celui d'avoir laborieusement démontré que la suture y est indispensable,

xom. 1,

Au reste, les faits que nous avons insérés ou mentionnés dans cet article , serviront à démontrer que, si dans les suites des fractures comminutives , compliquées , on peut apporter à l'amputation immédiate quelques délais propres à faire juger plus sainement du besoin indispensable de l'opération , ce doit être surtout , avec la réserve de l'emploi des procédés les plus propres à procurer la réunion immédiate de la plaie faite pour la mutilation ; que sans cette condition, tout délai est une imprudence qui peut avoir les plus funestes résultats.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

MONSTRUOSITÉ SINGULIÈRE { Par le Professeur DuGÊS.

Cyanopalhie. — VcnfrîcuJe aorliqxie à dioUe et pulmonaire à gauche.

L'ÉTUDE des monstruosités ou difformiléà^ congéniales n'a long -temps été qu'un objet d'admiration irréfléchie , qu'un aliment à la superstition , et ce n'est guère que de nos jours qu'on a cherché à la faire concourir aux progrès de la physiologie générale. Devenue ainsi l'émule de la physiologie expérimentale et de l'anatoraie comparée , cette étude a pris une importance toute nouvelle , et ce n'est plus seulement comme objet de pure curiosité que l«s faits qui s'y rattachent attirent l'attention des amis de la science. L'observation suivante pourra présenter quelque intérêt, relativement aux questions physiologiques qu'elle soulève ; elle a trait d'ailleurs à un cas assez rare , puis-,

ne

MÉMORIAL

Iju'il n'en exislait jusqu'ici que quatre Lien constatés (i).

Dans les premiers jours d'août 1827, j'assistai avec le docteur Rech , médecin des aliénés de l'hopiial-générai de Montpellier , à l'ouverture du cadavre d'un enfant du sexe fémmin, déposé récemment et mort peu après dans les salles de ïnédecine du même hôpital.

Pendant la vie, cet enfant avait offert une teinte bleue très-marquée de toute la surface du corps, et sa mort ne paraissait due qu'à un vice de conformation du cœur ou des gros vaisseaux qui s'opposait à l'hématose : notre attention se dirigea donc spécialement du côté des organes circulatoires ; mais nous observâmes aussi quelques autres lésions dont nous parlerons d'abord.

L'embonpoint était assez remarquable ; la taille était celle d'un nouveau-né , savoir : dixhuit pouces du vertex à la plante des pieds , et neuf pouces et demi du vertex au centie de i'ombilic. Le cordon ombilical flétri , sec , mais adhérent, semblait indiquer trois ou quatre jours seulement de vie extra-utérine. La peau était généralement violacée , sur-tout vers le dos et la partie postérieure des membres. La face (à l'exception du nez qui était pâle et jaunâtre) participait à celte coloration; le front même présentait quelque chose de plus que le reste du corps, c'étaient de petites ecchymoses fort nombreuses et fort serrées. La graisse était ferme et d'un jaune assez foncé. Le crâne et son contenu ne nous offrirent de remarquable qu'une forte injection de l'arachnoïde , qui était rouge de toutes parts, mais principalement en arrière. La protubérance annulaire et les pédoncules cérébraux étaient aussi d'un rouge grisâtre dans toute leur profondeur. La consistance du cerveau

(i) Voyez Mémoire sur les vires de conformation du cœiirj Mcckel, Journal romplémcctiiirc , t. 111, p. 3iij et Manuel d'auatomie du même, art. Cœur.

et du cervelet, moindre que celle de l'adulte, ne pouvait pourtant passer pour diminuée palhologiqcement. Le prolongement rachidien était blanc, ferme et fibreux, comme c'est l'ordinaire à cet âge.

Dans le thorax, nous trouvâmes les poumons bien développés , bien crépitans , marqués de rouge brun et de rose. Le péricarde contenait un peu de sérosité jaune et visqueuse , mais limpide. Le cœur paraissait un peu plus volumineux que de coutume; sa surface était d'un rouge violet et parcourue de vaisseaux nombreux et saillans ; c'étaient les rameaux de la veine coronaire qui étaient ainsi distendus.

L'abdomen nous montra le péritoine abreuvé d'une sérosité trouble et floconneuse ; des fausses membranes minces , jaunes et opaques , unissaient mollement les viscères abdominaux entre eux. Le foie en était enveloppé. La membrane séreuse était cependant incolore et nullement épaissie. I^e foie et la rate fermes, gorgés de sang, de couleur violette et tirant sur le noir, paraissaient avoir été le siège d'une congestion sanguine. Pour l'estomac, sa face interne portait les traces d'une véritable inflammation, rougeur intense, vermeille, disposée en points serrés; il était contracté et fortement ridé à l'intérieur. Les intestins, au contraire, étaient distendus uniformément par des gaz ; leurs follicules étaient saillans , mais leurs parois pâles et minces. Le thymus , les reins , les organes génitaux internes, n'offraient rien de remarquable. Il coulait de la vulve une assez grande quantité de ce mucus blanc , que Palletla dit être sécrété par des lacunes vaginales, canaliformes et rameuses, décrites par Malpighi , Degraaf et autres.

Pvevenant ensuite à l'examen du cœur et des vaisseaux qui en parlent, nous vîmes que l'artère pulmonaire et l'aorte , au lieu de se croiser, comme c'est l'ordinaire, marchaient au con^

traire parallèlement , autant du moins que le péricarde permettait d'en juger. Après une préparation convenable , nous avons reconnu :

ï" Que les deux oreillettes , distendues par 'des caillots très-fibrineux et solides, avaient conservé la situation et le rapport muluei qu'elles ont dans l'état normal ; qu'elles recevaient , comme de coutume , la droite les veines-caves et la veine coronaire , la gauche les veines pulmonaires ; qu'elles étaient séparées par leur cloison ordinaire, percée du trou ovale et garnie de la valvule propre de ce trou, comme aussi de la valvule d'Eustachi , régulièrement disposées.

2° Que la pointe du cœur était tournée à gauche , comme à l'ordinaire ; que le ventricule droit avait des parois plus fermes, plus épaisses (îrois lignes environ), et offrait un peu plus de longueur que le gauche, et que ce dernier était plus injecté que l'autre; tous deux contenant aussi des caillots fibrineux.

3° Que ces deux ventricules , séparés par une cloison complète , garnis de leurs colonnes charnues, de leurs valvules auriculaires ( trois pointes à droite et deux à gauche) et artérielles, donnaient naissance: le droit à l'aorte, le gauche à l'artère pulmonaire.

4.° Que cette sorte d'échange avait produit la disposition qui nous avait frappé à la première vue : l'aorle, en effet, n'était point courbée à sa première origine et s'élevait directement pour former la crosse , tanflis que d'ordinaire elle est fortement inclinée de gauche à droite pour croiser l'artère pulmonaire. Celle-ci, ordinairement inclinée en sens contraire , était aussi presque droite , et le canal artériel suivait la même direction pour s'insérer dans l'aorte , un peu plus bas que le lieu d'origine des vaisseaux brachio-céphaliques : ce canal avait le volume

qu'on lui trouve chez L'enfant naissant ; il admettait aisément la tête d'une très-grosse épingle. Le reste du système vasculaire n'offrait aucune anomalie visible , il faut en excepter cependant les artères coronaires du cœur. La dissection , en effet, fit voir :

5" Que ces artères naissaient de deux troncs : l'un, sorti de la face antérieure de l'aorte, se portait directement dans le sillon longitudinal de la face supérieure du viscère ; l'autre , plus gros , partait de la face postérieure de l'aorte et se divisait presque aussitôt en deux branches : la première passant derrière l'artère pulmonaire , se glissait ensuite entre l'oreillette et le ventricule gauches ; la deuxième s'enfonçait sur-le-champ à droite entre le ventricule et l'oreillette de ce côté , marchait ainsi jusqu'au sillon longitudinal de la face inférieure du cœur, dans lequel elle se détournait alors. La veine coronaire suivait son trajet accoutumé. Le cœur avec ses gros vaisseaux vides de sang pesait vingt grammes , ou cinq gros ; les deux poumons ensemble pesaient soixante grammes, ou quinze gros.

Mécanisme de la cirrulation, La transposition des deux troncs arléruis, aortique et pulmonaire, explique facilement comment un sang noir était incessamment versé dans le torrent de la circulation , puisque l'aorte ne recevait plus , après la naissance, que le sang de l'oreillette droite, celui des veines-caves. Le Cœur droit était ici sans relation de fonctions avec le cœur gauche; la circulation pulmonaire et la circulation générale étaient isolées et non croisées , combinées comme dans l'état sain. Le sang des veines-caves ne pouvait plus être transmis au poumon; celui des veines pulmonaires retournait au contraire à cet organe , sans avoir servi à la réparation , à l'accroissement du corps ou à l'entretien de la vie. Celle-ci n'a même pu durer quelques jours qu'à la faveur du jet de

MÉMORIAL

sang vivifié que le canal artériel lançait dans l'aorte inférieure, et que remplaçait une portion tic sang noir poussée à travers le trou de Botal dans roreillelle gauche, laquelle ne pouvait offrir à la valvule de ce trou aucune résistance. Le sang vivifié, dont un filet passait ainsi dans i'aorte, n'arrivait point à la téte ; celle-ci ne recevait que du sang veineux; de-là, la couleur violacée de la face et les ecchymoses du front; ce jet de sang excitait en pure perle les parties inférieures, peut-être même les excitait-il trop relativement à la torpeur des supérieures , et peut-être , enfin , de ce défaut d'équilibre sont nées les phlegmasies dont on a trouvé les traces dans l'estomac et le péritoine. C'est à la même cause qu'on peut rapporter, sans doute, l'injection des vaisseaux du cœur plus forte sur le ventricule gauche, et l'exsudalion que contenait la cavité du péricarde.

Pendant la vie intra-utérine , les choses ne se passaient pas ainsi : la majeure partie du sang de la veine-cave inférieure et de la veine ombilicale passait dans l'oreillette gauche, le ventricule du même côté, l'artère pulmonaire , le canal artériel et i'aorte inférieure ; cependant la valvule d'Eustachi n'était point assez grande pour empêcher qu'une partie du sang maternel apporté par la veine-cave inférieure ne passât dans l'oreillette droite , le veutricule droit et l'aorte supérieure.

On peut même s'appuyer sur ce fait pour prouver que la théorie de la circulation fœtale énoncée par Harvey, et précisée davantage par Sabatier , est au moins trop exclusive. Si , comme l'ont pensé ces physiologistes , tout le sang de la veine-care inférieure passait dans l'oreillette gauche ; si rien ue se répandait dans la droite , comment les parties supérieures de l'enfant dont nous parlons auraient-elles pu se nourrir ? Dira-t-on que !c sang charrié par le canal artériel refluait dans l'aorte ascendante ,

en même temps qu'il remplissait la descendante? Mais ce canal aurait dû avoir alors un calibre double de celui qu'il a d'ordinaire ; et le ventricule droit , devenu presque inutile , aurait dà s'atrophier, au lieu de prendre plus de force et de volume que dans l'état normal. Si ce que nous venons de dire est fondé , par cela même se trouve détruite l'explication que Sabatier et autres ont cherchée à la prépondérance des parties supérieures sur les inférieures dans le fœtus. Le sang qui arrose l«s dernières, disaientils , vient du canal artériel , et, médiatemenf , de la veine-cave supérieure ; il a déjà nourri la tête et les membres ihoraciques , et doit par conséquent fournir moins de matériaux nutritifs aux membres abdominaux. Chez le sujet de notre obLicrvation , les proportions ordinaires s'observaient entre les membres supérieurs et inférieurs, et pourtant l'aorte descendante ne pouvait contenir qu'un sang très-nutritif et tout récemment renouvelé dans le placenta.

Ce n'est pas là le seul point de physiologie que puisse éclairer notre observation. Un célèbre physiologiste récemment perdu pour la science, Chaussier, trouvait trop mécanique la théorie de l'oxygénation du sang, généralement admise aujourd'hui dans la respiration. Selon lui, l'oxygène mêlé aux mucosités bronchiques , emprisonné par elles, est absorbé par les lymphatiques et porté dans la veine-cave ; les vaisseaux pulmonaires ne &ont que dépuraloires ; ils exhalent l'acide carbonique et l'eau, qui résultent de la fixation de l'oxygène porté au sein du sang veineux par la voie que nous venons d'indiquer. Celte théorie, il faut en convenir , semblerait confirmée par la persistance de la vie pendant ui! temps qui quelquefois, dans des cas semblables, a été assez long après la naissance ; il a été de douze jours dans une observation de Tiedemann, de deux mois dans celle de Baillie, de deux et demi chez l'enfant vu par Langslaff , de cinq chez celui de Farrc. Ou conçoit que

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Ci'

l'oxygène a pu cire absorbé et porté dans la masse du sang veineux, malgré la disposition anormale des ventricules ; restait seulement la difficulté de révacualion des gaz et de l'eau formée dans le sang par la fixation de cet oxygène ; c'est à quoi pouvaient subvenir, jusqu'à un certain point , l'exhalation cutanée , la séci'élion des urines, etc. Dans la théorie ordinaire , on ne voit d'abord de ressource, pour soutenir la vie, que le passage d'un peu de sang veineux par le trou de Botal, et te retour d'un peu de sang artériel par le canal qui porte ce nom. Celte ressource est-elle suffisante pour faire vivre un enfant durant cinq mois ? C'est ce dont il est permis de douter, en réfléchissant sur-tout que le cerveau n^en recevait à peu près rien. A la vérité , on peut penser encore que, chez nos sujets , comme chez les reptiles, la respiration cutanée a pu suppléer à la pulmonaire ; mais c'est là un succédané bien faible chez les mammifères et sur-tout chez des enfans sans cesse environnés de vélemens qui empêchent le renouvellement de l'air en contact avec la peau. Ce que l'on peut dire de mieux ici, c'est de reconnaître , avec M. W. Edwards , que le sang veineux , quoique moins propre à soutenir la vie que l'artériel, n'est pas pourtant aussi' délétère que l'ont cru bon nombre de physiologistes.

Après ces réflexions sur les effets de la monstruosité qui nous occupe, dirigeons un moment notre attention sur ses causes pn^sumables et le mécanisme de sa production.

Cette sorte de monstruosité est peut-être celle dont les théories proposées jusqu'ici rendraient le plus difSciiement raison: une maladie pendant la vie in trà- utérine , un retard dans le développement des organes , un accroissement ou une diminution de Ja force formatrice , des adhérences , une disposilioa congcniale (qui doit toujours être jusqu'à un cej laia

point héréditaire) ; aucune de ces hypothèses ne me paraît pouvoir donner du problème une solution tant soit peu satisfaisante (i). li n'y a pas jusqu'à l'influence de l'imagination maternelle , qui ne soit dans le même cas , malgré toutes les facilités qu'elle donne pour l'explication de certains faits extraordinaires, à ceux qui veulent bien l'admettre. En effet, l'imagination maternelle ne peut transporter des organes qui ne sont connus que des Kiiatoraistes. Je ne chercherai donc pas à m'élaacer dans le champ des conjectures, qui peut-être deviendront plus faciles et plus fructueuses, quand on aura fait disparaître l'incertitude qui règne encore sur l'épigénèse de quelques parties du cœur et notamment du ventricule droit et de l'artère pulmonaire. Ce sont des points , en effet , sur lesquels ne s'accordent ni Malpighi , ni Haller, ni Meckel , ni P\.olando , etc., quoique tous aient fait des recherches nombreuses et les aient faites avee tout le soin et toute l'habileté qu'on pouvait attendre de pareils observateurs.

En renonçant ici à toute explication sur la production de celle monstruosité, je dois avertir qu'il ne faut pas confondre avec elle certains cas de transposition des artères aorte et pulmonaire , qui diffèrent sous beaucoup de rapports de celui que j'ai observé. Ainsi M. Breschet , dans son méxnoire sur Veciopie du cœur (i) ,

(i) La disposition anatomique de ce cœur si rcguli(;r en lui-même et pourtant si anormal, forme une exception singulière au principe des connexions et à l'affinité élective des éleraens orf^aniqucs , lois du reste si générales, si Lien reconnues et si bien développées par MM. Cuvier, Geoliroy St-Hi!aireet autres. En un mot, je le répète, cette organisation me parait une des plus paradoxales qu'on puisse observer sans maladie réelle; mais les faits en apparence les plus réfractaires aux théories reçues , deviennent souveiilles plus féconds en résultats lorsqu'ils ont lise l'attention des savons , et c'est ce dernier but que nous nous sommes particulièrement proposé ici.

(2} Répcrt. d'acat. pathol. , 3e trimestre de 182'.

MEMORIAL

décrit deux transpositions semblables ; mais dans les deux cas , les ventricules et les oreillettes, au lieu d'être réguliers dans leur forme et leur connexion , ou bien d'être séparés , comme dans le nôtre , par une cloison complète , étaient au contraire confondus ensemble , de sorte qu'il n'existait tout au plus que deux cavités , une oreillette et un ventricule ; en outre, dans l'un de ces cas, l'artère pulmonaire était oblitérée à son origine. Il en était absolument de même dans celui que vient de publier le journal de Philade!phie(i). Quand il n'existe ainsi qu'une seule cavité ventriculaire , il existe aussi d'autres anomalies qui donnent au cœur un aspect hétéroclite que n'avait point le nôtre. Il nous a paru précieux sur-tout à cause de la régularité de sa forme , du fini de sa structure , et de la justesse de ses proportions. On y voit évidemment un ventricule aortique né à droite , un ventricule pulmonaire né à gauche ; leurs rapports avec les oreillettes , la cloison entière qui les sépare ne permettent point d'admettre un déplacement ultérieur à une première formation ; une lorsion quelconque ne peut avoir produit cet effet. Dans les cas que je viens de citer, au contraire , une simple torsion de ce cœur à un seul ventricule et à une seule oreillette ( torsion opérée d'arrière en avant et de gauche à droite) , a pu ramener en avant et à droite l'orifice de l'aorte qui est ordinairement situé presque immédiatement derrière celui de l'artère pulmonaire. Ce qui semble prouver, dans les cas dont il s'agit , la réalité de ce mécanisme, c'est: 1° que la pointe du cœur s'était inclinée à droite , ce qui indique du moins un déplacement quelconque ; 2° que dans l'oreillette commune on trouvait une sorte de mélange ou d'interposition , de confusion pour l'Insertion des veines caves et pulmonaires , ce qui indiquait que i'oreillelte avait participé au

(i) Neiv Séries , nitmber 10;

déplacement du ventricule. Cette torsion, d'ailleurs , paraît évidente au premier coup-d'œil dans la pl. 1 , fig. i , de M. Breschet ; on y voit que le cœur présente en haut , à droite et en avant, sa face plate , celle qui est ordinairement appuyée sur le diaphragme , c'est-àdire, dirigée en bas et en arrière; aussi cette cause de monstruosité a-t-clle été bien reconr nue par l'auteur {p. 54-)

Rien de semblable n'existait chez notre individu , et à part le parallélisme, la non décussation de l'aorte et de l'artère pulmonaire, rien n'indiquait que les ventricules eussent été déplacés par une torsion à laquelle les oreillettes n'auraient, dans tous les cas, nullement participé.